Модицина². Апология

скачать книгу бесплатно

1.1. Критика доказательной медицины

«Доказательная медицина – это такой бренд!»

Доказательная медицина (организация, запрещенная в РФ) – научная часть медицины, критикуемая невеждами за порицание работы непроверенными способами.

В некоторых банановых республиках врачи продолжают считать себя божьими посланниками, которые могут лечить все, что увидят, одним только своим желанием. Что интересно: люди считают себя вправе судить о ДМ, не удосужившись прочитать ни одной книги по ней, зато раздавая обвинения в невежестве направо и налево.

Сделай свой вклад в усугубление деградации российской медицины, критикуй научный подход!

Интересно – многим врачам неотвратимо помешали лечить те или иные evidence-based рекомендации или результаты многоцентровых исследований?

МэИ – красиво выглядящий в теории феномен, на практике же лишь прикрывающий некомпетентность, поскольку многим дохтурам просто легче высокохудожественно изображать лечение, чем говорить пациенту, что лечить нечего или нечем; да и больницам нужны больные, пускай даже надуманные. На этом основываются целые направления

околомедицинской деятельности, которые либо отвергают доказательный подход, либо прямо противоречат ему.

Когда человек считает здравоохранение искусством, а себя творцом, то все попытки объективизации он начинает называть коммерческими и бездуховными, что не мешает ему зарабатывать деньги на этом: не рядовые врачи, а вполне себе сытые специалисты с авторитетом и базой пациентов визжат о том, чтобы им «не мешали заниматься искусством», что они и так все знают и в новых данных не нуждаются.

«Вы сначала докажите, что это лекарство неэффективно, в то время как наш уважаемый профессор сказал, что эффективно, а потом мы будем решать применять его или нет!»

Стоит понимать, что в медицине, как и в науке в целом, действует своеобразная презумпция виновности: метод принимается, если доказана его эффективность, а не если она не опровергнута. Прямо как с чайником Рассела: если вы утверждаете, что где-то в космосе летает фарфоровый чайник, который невозможно засечь ни одним из существующих способов, то это вы должны как-то доказывать, что он существует, а не критики должны опровергать его существование.

Знания должны быть актуальными. От Гиппократа и 2500 лет дальше основными способами лечения были кровопускание и клистирная трубка. Ни одни другие методы лечения не имеют такой длительной истории. Выросли целые школы и академии на этом, написаны тонны литературы. И где это все сегодня? Верно, отвергнуто за отсутствием эффективности.

Как это работает

95 % людей не разбирается/не хочет разбираться, то есть вообще не принимает науку – думаете, по причине невежественности? Нет, это происходит из-за незрелости личности и инфантильного или магического мышления.

Рациональная категория «знание» в общем-то играет мало роли в большинстве сфер нашей жизни, поскольку жить можно вполне и без лишних раздумий, все и так получится. Ну и что, что со знанием получится проще/лучше, знание несет изменения, а это сложно, эрго, плохо. Есть один очень подходящий термин в психологии: сопротивление, то есть внутреннее нерациональное неприятие чего-либо полезного.

Конечно, отсутствие просвещенности в головах и мало-мальской грамотности способствует сопротивлению науке, но нежелание приобретать новые знания играет куда большую роль. Человеку намного удобнее и комфортнее верить в бога, душу, астрал и остальные свои или чужие фантазии, просто потому что так куда проще и безопаснее.

Существует набор простых вопросов, которые стоит задать себе и понять, что вам ближе – рациональное мышление или вера в чудеса: «Как же это – если бога нет, то кто же защитит меня и моих близких??», «Зачем я живу?» и «Если я умру – я не попаду ни в какой рай, а меня просто не будет существовать/я не буду вознагражден за свои страдания». Многие люди, к сожалению, просто неспособны ответить себе на эти вопросы в условиях суровой реальности.

«По мнению американских исследователей, одной из важных причин массового неприятия научных знаний и распространения суеверий в обществе является несоответствие многих выводов современной науки врожденным свойствам и наклонностям человеческой психики и устоявшимся стереотипам общественного сознания. В результате развивается феномен, получивший название "сопротивление науке"». – А. Марков, «Рождение сложности. Эволюционная биология сегодня: неожиданные открытия и новые вопросы»

Сие сопротивление присуще вообще всем культурам, поскольку растет оно из детской психики. Нет, дети рождаются не настолько тупыми, насколько можно подумать: они в курсе ощущения времени и, скажем, плотности предметов. Однако те же устойчивые «фундаментальные» знания до определенного момента мешают пониманию окружающего мира: для каждого ребенка становится открытием то, что Земля круглая и «висит» в космосе – как же так, ведь все предметы без поддержки падают?!

Для детей весьма характерен эгоцентризм, благодаря которому они считают себя (несознательно и не высказывая вслух) центром мира и причиной многих вещей: «мама пьет, потому что это я виноват», «папа создан только для меня и делает все только для меня». С возрастом, если не бороться с эгоизмом и эгоцентризмом, они перерастают в обыкновенное незрелое мышление уже взрослого человека, который продолжает искать в окружающем мире какой-то смысл и чью-то целенаправленную деятельность. Детское «Мама сказала, что я самый лучший!» перерастает в нежелание смириться с фактом, что мы не прекрасное божье творение по какому-то великому замыслу, а многотысячелетний продукт эволюции обезьян и в целом продолжаем оставаться приматами.

Маленькие дети твердо уверены в том, что все существует «для чего-то» (львы – чтобы смотреть на них в зоопарке, тучи – чтобы шел дождик). Взрослея, они продолжают эти ошибочные посылы на все сферы жизни: «Если звезды зажигают, значит, это кому-нибудь нужно», «Боженька послал мне испытание», «Раз рефлексотерапия существует, значит, она работает».

Все это умножается на детский дуализм, который принципиально разделяет тело и душу, материальное и духовное, в котором каждый видимый объект имеет некую душу – дети разговаривают с плюшевыми игрушками вполне серьезно, и это нормально, а вот когда взрослые руководствуются теми же мотивами «присутствия души» в любой соринке Вселенной для запретов на эксперименты со стволовыми клетками или эмбрионами, то это уже непроходимый инфантилизм.

В итоге мы получаем, что многие научные идеи не находят одобрения в детском сознании таких взрослых просто потому что они «противоречат здравому смыслу» – то есть тому, к которому привык человек; это усугубляется, когда есть антинаучные альтернативы, которые не противоречат прямолинейной детской интуиции, особенно подкрепляемые такими же не затуманенными анализом, но уверенными высказываниями «авторитетных» людей, вроде церковников и политиков. Повзрослевшие дети продолжают некритично относиться к сказанному «большими людьми», в противовес неточным словам вечно неуверенных в себе ученых. И ведь в самой научной среде все абсолютно так же: профессор на родной кафедре сказал «так надо», значит, так и должно быть, а какие-то новые сведения из других стран – это что-то маловажное, тем более если они противоречат догмату.

Фуфлофарма

Российские производители говорят: «Все эти ваши исследования – это очень дорого!», годами сгребая в карманы миллиарды рублей, из которых потратиться надо только на производство и на рекламу – это, конечно, очень честно. А их сторонники в лице врачей и пациентов только поддерживают этот мрак: «Наши великолепные лекарства не нужны Европам/Америкам, потому что сразу там всех вылечат!»

В СНГ обхаять ДМ – это просто честь для большинства населения: фармацевты считают это очередной «заказухой» (а их привычные рекламные буклетики, видимо, достоверны); пациенты имеют одно в голове «Я лечился, мне помогло, все ерунда!» без осознания, что препарат должен помогать всем и всегда, а не в зависимости от случайности, настроения или убежденности человека. Врачи, к примеру, говорят диабетику: «Вот, лечись мильгаммой и эспалипоном, точно полегчает!» – хотя надо говорить: «Если вы хотите какие-то препараты, то вот вам мильгамма и эспалипон, но от них вам легче станет только в голове. Без контроля над сахаром ноги отрежут все равно».

Одна старая, но ключевая для ситуации цитата:

В России клиническое исследование препарата законодательно не является необходимостью, поэтому его отсутствие не может быть для нас проблемой. Почему мы его не проводим? Потому что не испытываем потребности это делать». – Глава российского отделения фармацевтической компании «Никомед» Й. Дэвидсен

Доктор, что со мной будет?

«ДМ погубит медицину» – типичный российский доктор.

С вами все будет Ок, если отечественные врачи откроют глаза и поймут, что рободоктор, который руководствуется только принципами EBM, тыкает в монитор и не видит больного, это вымысел их собственного заскорузлого сознания. ДМ не учит пальпировать живот или общаться с больным и никогда не претендовала на это, поскольку она работает только когда это все уже есть. Бета-блокаторы достоверно нужны при сердечной недостаточности, но сначала эту самую сердечную недостаточность надо увидеть, услышать, пощупать, затем обосновать, потыкав пальцем в монитор, и только после этого назначить блокаторы из гайда. Поэтому споры о том, что ДМ убивает клиническое мышление, абсолютно беспочвенны.

Лично для меня вера дипломированных врачей в альтернативную медицину выглядит так, как если бы евреи стали молиться Гитлеру. Ау, ребят, вас чему учили-то? Где клиническое мышление и знание основ анатомии/физиологии? В какие такие рефлексы верят неврологи-рефлексотерапевты, которые официально обязаны назубок знать все доступные познанию рефлексы?

Это как кандидаты/доктора наук и люди с двумя и более высшими образованиями, которые в большинстве своем сильно гордятся этими типа достижениями, но продолжают верить в приметы и гороскопы, чем показывают свое тотальное невежество и косность вне рамок своей компетенции. Вам когда-нибудь рассказывали о критическом мышлении или только палкой били для тупой зубрежки статичной инфы?

Меня тут как-то упрекнули в том, что аморально критиковать отечественную науку. А как же ее не критиковать, когда обязательно приходится все сравнивать с западной? Да у нас в подавляющем большинстве публикаций бойко используют термин «рандомизация» в качестве синонима понятию «деление на группы», аккуратно забывая, что это далеко не синонимичные понятия. В итоге оказывается, что никакой рандомизации не было, а исследователи просто сами поделили подопытных на группы по только им ведомым критериям. Только вот это уже не РКИ, а просто случай-контроль, который не дает достоверных сведений об эффективности.

И что, мне стоит просто на слово верить родному рассейскому, которое втирает про исключительную пользу физиотерапии и акупунктуры? Увольте.

Маленький совет для коллег: в красивеньких буклетах от медпредов надо читать не основной яркий текст, а ссылки на исследования, которые обычно приведены в самом конце мелким шрифтом. Почитать, изучить, определить, насколько инфа там достоверна. Не все РКИ несут светлое и чистое.

Еще

• Биология медицины: http://www.medi.ru/doc/8760301.htm;

Что общего между теми, кто не доверяет науке, и маленькими детьми? (https://naked-science.ru/article/psy/chto-obshchego-mezhdu-temi-kto?page=1).

* * *

После того, как читатель узнал, что такое медицина и какое в ней место должна занимать наука, стоит понять, что же способствует цветению антинаучных направлений.

2.0. Почему мы так любим шарлатанов

Уверен, многие из вас, увидев название статьи, подумали: «Эй, мы-то уже не любим шарлатанов, мы ведь тебя читаем!» Но дело в том, что тему

обманывательства полностью все равно не охватишь – мошенники всегда идут на шаг впереди нас, зачастую используя свежие достижения науки в своих мерзких целях.

Вы слышали про заряженную воду? Как она, вкусная? Помогает? А торсионные поля?

Как вы относитесь к акупунктуре? Ну, это когда вам в какие-то неведомые энергетические точки тыкают иголками. Иголки достаточно тонкие, но все равно больно, мне не понравилось. На мой профильный взгляд невролога, единственный рефлекс, который вызывает рефлексотерапия, это защитный. А, иногда еще рвотный, но он чаще случается в следующем пункте.

Видели когда-нибудь пиявок, вам они нравятся? Мне – нет, так же как и другие черви и кровососущие гады.

Наверняка знаете про гомеопатию – это такие смешные маленькие шарики со смешными дозировками смешных веществ, типа экстракта головки бедренной кости какой-то варварской утки.

Все перечисленное не только не работает, но и в целом противоречит науке и здравому смыслу. Зато все эти штуки очень любят эксплуатировать научную лексику, мимикрируя под нечто серьезное. Почему в нашем просвещенном и цивилизованном мире все это продолжает цвести и пахнуть? Разве вам не хочется применять то, что гарантированно работает?

Приведу простой пример: если мне предложат выбрать между простым и надежным, но тяжелым и опасным ломом и детской лопаткой, про которую пообещают, что она исполнит мои желания, я все же однозначно выберу лом. В его эффективности сомневаться не приходится, она очевидно доказуема, хотя при неправильном применении можно покалечиться – точно так же, как и с настоящим медицинским лечением. А детская лопатка эффективна только на словах и вере, зато абсолютно безопасна, но, когда вы попытаетесь воткнуть ее с размаху в землю и она сломается, заплаканный владелец обвинит вас в том, что вы ничего не понимаете. Я постоянно слышу отзывы от критикуемых мною шарлатанов на тему того, что я слишком косный, узколобый и не могу постичь их высокие материи. Что ж, пусть так считают и дальше, на мой закосневший взгляд, в науке разбираться намного сложнее, чем выдумывать фантастические теории.

Как сказал Филип К. Дик: «Реальность – это то, что не исчезает, когда вы прекращаете в нее верить».

Шарлатанство всегда работает именно в тех областях, где его нельзя доказать или опровергнуть, где невозможна объективизация. Гомеопатические разведения ни один химический анализатор никогда не видел, а значит, прямо опровергнуть мы их не можем – ура, можно сказать, что это за пределами нашего понимания, как летающий макаронный монстр. Аналогично с рефлексотерапией: по ее мнению, в организме есть некие «энергии», которые связывают все ткани, и на это возможно воздействовать особым шаманством. Есть ли точное определение этих энергий? Нет. Возможно ли достоверно зарегистрировать эти энергии, посчитать их в циферках? Нет. Отлично! Говорим, что их может почувствовать только специально натасканный человек, и все, за работу, деньги не пахнут.

Дело в том, что если метод имеет саму возможность объективного измерения своей работы, то это не заставит себя ждать, и тогда мы получим или научное обоснование, или повесим ярлык «ненаучно». Да, многое науке пока неизвестно, но обосновывать чужие голословные обещания этой неизвестностью – большая ошибка, несовместимая с логикой адекватного человека. Например, остеопат говорит вам, что его метод точно-точно работает и обязательно поможет, правда, наука пока не может сказать как. Какой нелегкий выбор: на слово поверить человеку, который заглядывает в ваш кошелек, или решить, что раз в XXI веке все накопленные человечеством знания не могут обосновать его бред, то это действительно бред. Шарлатан обязательно пообещает вам именно то, что вам от него нужно, даже если это рак в терминальной стадии или профилактика несуществующего заболевания. Это обязательно будет подкреплено чем-то особенным, какой-то причастностью к избранным, которой, конечно, ни у кого другого нет.

По причине высокой субъективности можно наблюдать отсутствие популярных неаппаратных методик диагностики: даже обычные люди подсознательно понимают, что на снимке томографии мозг видно объективно, потому что его снимает непредвзятая машина, и поэтому они скорее выберут аппарат, чем бабку Вангу, которая (допустим) будет надиктовывать им то же самое заключение, но без картинки, просто делая какие-то пассы руками. Но и тут не обошлось: вера в объективность машин породила кучу различных «компьютерных» диагностик и лечений чудо-аппаратами, которые печатают многостраничные этюды с диагнозами просто по двум электродам на пальце или мазку либо имеют аналогичный многобуквенный список показаний, при которых аппарат точно-точно поможет, причем каждому. Люди верят, мол, «компутер же!», и бегут лечить десяток-другой несуществующих у них заболеваний. Это другая сторона доверия к объективным данным – мошенники смекнули, что намного удобнее свалить все обоснования на компьютер – ведь люди не станут разбираться, они просто поверят холодной и как бы неангажированной логике полупроводников. Нет, это лишь игровой автомат, запрограммированный немного подыгрывать вам, но в итоге всегда выигрывает казино.

Ответ на вопрос «Почему мы так любим шарлатанов?» исключительно прост: они много чего обещают. Шарлатаны без каких-либо угрызений совести дают нам надежды, которые подкреплены лишь их собственной верой в магию и вашей верой в то, что если человек уверенно разглагольствует, то ему можно доверять. Нет, нельзя, никому нельзя доверять, особенно когда вам предлагают все сразу и со стопроцентной гарантией. Стоит помнить, что в мышеловках бывает не только бесплатный сыр, но и весьма дорогой.

Что самое интересное, большинство последователей Остапа Бендера занимается своим обманным ремеслом неосознанно: это просто такой архаичный склад ума, древний, склонный верить в любые чудеса. Его также называют магическим мышлением, потому что он работает по принципу магии: «я хочу, чтобы так случилось, значит, это должно случиться». Экстрасенс думает, что у него есть какие-то сверхспособности, а значит, он может читать чужие мысли. Не-а. Желания материализуются в других Вселенных, вы попали немножко не туда.

Я предлагаю вам взглянуть на все это, взяв на вооружение бритву Оккама: самое простое работающее объяснение самое лучшее, не стоит плодить сущности. Допустим, есть какой-то метод, он в целом работает в рамках ожиданий, и его можно описать огромной теорией с кучей красивых формулировок (психоэнергетический метод лечения биологической обратной связью через формирование дополнительного информационного канала для управления вегетативными функциями), НО без сколько-нибудь точных определений/объяснений действия/доказательств/прочего. Одновременно все это прогнозируемое действие вполне можно описать чем-то чуть более проверенным и простым, без лишних пафосных слов: психотерапия.

Значит, первая теория предлагает нам объяснение через множество неизвестных, лишних сущностей, которые вполне можно отсечь и получить более простое и не менее хорошо работающее объяснение. Это как выбирать объяснение дождя между гневом непостижимых богов и циклоном из прогноза погоды.

Шарлатаны очень любят прикрываться тем, что их методы очень древние, все эти восточные штучки и прочее, однако почему ж до сих пор никто не открыл их секрет, если он реально есть? Знаете, большинство из существующих сект тоже может похвастаться вековой историей, но как-то этот факт не находит широкого отклика в сердцах здравомыслящих людей.

Расскажу вам пару историй из мира животных. В смысле, из мира шарлатанов.

Моя естествоиспытательская природа не дает мне покоя (одними теориями сыт не будешь, приходится ставить эксперименты на себе), так что мне, как простому рядовому врачу, пришлось прогуляться в обители суперлекарей. Только знали бы вы, как это прикольно. Я пришел к иглорефлексотерапевту, пожаловался на боль в пояснице, меня выслушали, осмотрели и выдали страшный вердикт: дисбаланс энергии ци.

– Доктор, а что такое энергия ци? – живо поинтересовался я. Профессионал своего дела очень обрадовался моей заинтересованности и пустился в пространные баллады, далеко оторвавшись от реальности. Терпеливо выслушав его до конца, всеми силами скрывая улыбку, я решил продолжить:

– Мне было очень интересно, но, увы, боль меньше не стала.

– Конечно, вот вам лист назначений еще на 10 процедур, после этого точно полегчает! Увидимся через неделю! А если будет сильно болеть – выпейте ибупрофен.

Стоило ли потребовать у него распечатку с картой нарушений этой моей ци и спросить, как это вообще можно проверить? Думаю, мне бы сказали, что не все так просто, что тончайшие материи древнего знания выше всяких проверок.

Второй раз я ходил под видом обычного пациента в гости к неврологу-остеопату в платную клинику, имея при себе классические жалобы самой частой головной боли (тензионной), и мне был выдан листок с назначениями: МРТ, дуплексное сканирование сосудов, электроэнцефалография, кардиограмма, анализы крови, мочи и кала… В общем, то, без чего невозможно поставить диагноз умирающему пациенту без сознания. Поясню: при жалобах на обычную головную боль ни одно из перечисленных исследований не требуется.

Стоит ли говорить, что, когда я пришел на повторный прием с абсолютно нормальными результатами всех обследований (ясное дело, я их сам себе нарисовал), мне не сказали: «Вы здоровы!», мне сказали, что у меня венозный застой в голове из-за нестабильности шейного отдела позвоночника. Откуда? Никто никогда не узнает. Аналогично никто никогда не узнает, зачем мне выписали курс из девяти бесполезных препаратов два раза в год в дополнение к адскому остеопатическому массажу. Серьезно, не очень-то он и приятный. Знаете, если бы постулаты остеопатии имели хоть какую-то связь с реальностью, то боксеры уже после первого боя получали бы необратимые изменения в организме, вряд ли совместимые с жизнью.

Третий пример всепоглощающей некомпетентности, но уже среди нормальных специалистов.

– Здрасьте! Я записан на МРТ головы, что-то сильно болит, со всех сторон, 2–3 раза в неделю. 25 минут в туннеле сканера с еле слышимой через удары адской наковальни классической музыкой, 40 минут ожидания бумажки, и вуаля: дисциркуляторная энцефалопатия, нормотензивная гидроцефалия.

– Постойте, но ведь мне всего 27 лет! Я молодой и даже относительно спортивный! Я не хочу деменцию раньше пенсии!

А весь прикол в том, что сами врачи-МРТшники не верят в эти свои отписки, поскольку они неверифицируемы – их невозможно подтвердить или опровергнуть без люмбальной пункции (это когда вам глубоко в позвоночник вонзают толстенную иглу). Просто их начальство не погладит по головке, если они будут слишком много писать «без патологии» или «вариант нормы». Больницам ведь нужны больные, пусть даже надуманные. Но ведь это тоже мошенничество, причем официально одобренное.