скачать книгу бесплатно
Через неделю – под расписку – она покинула отделение. Бежала, роняя тапки.
Рекомендации я дала. Лечение должно быть постоянным. Через два месяца – контроль эффективности нашей терапии.
Встретились мы спустя два месяца при драматических обстоятельствах.
Санавиация. Вертолеты с красным крестом за считаные минуты преодолевают огромные расстояния. Для них не помеха непреодолимые высоты и ущелья.
Такие ассоциации были у меня с этим словом лет 20 назад. На заре моей врачебной юности. А в реальности дело обстоит так.
– Здравствуйте, на проводе врач **ой районной больницы. У нас тяжелый/непонятный больной. Нам нужна ваша консультация.
Далее возможны варианты.
1. Консультация по телефону. Врач рассказывает симптомы пациента, присылает его снимки/анализы, и ты расписываешь дальнейшую тактику. Что нужно дообследовать. Чем лечить. Или выносишь вердикт, что пациент не твой, не ревматологический.
Когда звонят ревматологу и ситуация совсем непонятная, это значит, что уже несколько специалистов до этого сказали «не мое». Так что все страшное и непонятное, как правило, оседает у нас, ревматологов.
2. Выезд консультанта в ту самую районную больницу. Дальность марш-броска – до 450 километров, если брать все уголки Ростовской области. Едешь на спецтранспорте – «газелька», или как повезет.
Приехал – смотришь лично пациента, обследования. Расписываешь тактику, либо берешь «на себя» – увозишь к себе в отделение.
Был бы пациент транспортабелен – раз. И был бы смысл в перевозке. Есть манипуляции, которые можно сделать на любой койке. А везти непонятного и тяжелого за 200–400 километров – всегда риск.
3. И есть третий вариант. Когда санавиация уже везет к тебе пациента, особо не спрашивая твоего мнения.
В нашем случае был как раз третий вариант. Доклад санавиации: молодая женщина, 35 лет. Волчанка, выставленная вами, ревматологами. Состояние средней тяжести. Температура 39,5. Одышка даже в покое. Острая задержка мочи. Перенесла отек легких. Принимайте, распишитесь.
Не прошло и двух месяцев. Старая знакомая.
После выхода моей первой книги одна из читательниц блога в комментариях обвинила меня, что я нагоняю ужасов. Пугаю честной народ. Надо, мол, быть психологом. Нежнее надо быть. Последняя надежда, какая и была, и та пропала.
А я вот что скажу.
Я видела отказы от лечения. И видела их последствия.
Не кури – а я буду. Пей таблетки – а я не буду. Но ты же погибнешь! – А вот станет плохо – тогда и спасайте. И таблетки ваши – зло!
А ведь когда совсем плохо, можно и не спасти. Точка невозврата пройдена, и что бы ты ни делал…
Надеяться на хороший исход, долгую и счастливую жизнь можно. И нужно. Но надеждой ограничиваться нельзя. Любой успех наших пациентов, их ремиссия – это результат огромной ежедневной работы. Работы врача и пациента. В связке.
Мои больные знают, я не люблю пугать пациентов.
Но, видит бог, замазывать розовой гуашью последствия отказа от лечения я не умею.
Пациент свободен в своем выборе. Но он должен знать, какие последствия повлечет за собой отказ от лечения.
В моей практике был только один посмертный эпикриз, где в графе диагноз стояла системная красная волчанка. Наша история сейчас – не об этом случае.
Вернемся к нашей героине.
Тихо пиликают мониторы в реанимации. Я сижу с метровой простыней анализов и назначений моей пациентки. То, что она метровая, я не преувеличиваю – это огромная карта метр на полтора.
Количество препаратов, влитое в нее за неделю, подсчету не подлежит. Но это для нашей истории. А по факту, конечно, все они внесены в лицевой лист учета. Все до единой ампулки и таблеточки.
Гормоны. Много гормонов. Очень. Много.
Те, кто кричит в псевдомедицинских пабликах, что гормоны – зло… И наркотик… Как бы хотелось мне видеть вас волонтером в реанимации, где умирают ревматологические пациенты! Где выживают ревматологические пациенты.
Кроверазжижающие препараты.
Антибиотики. И не один. Пациентка уже поступила с пневмонией, застоем в легких. А уж на фоне подавления иммунитета радостно добавилась бактериальная инфекция.
Белок, аминокислоты. Пациентка была в жутком дефиците белка. И это было одной из причин ее отеков.
Белок удерживает жидкость внутри сосуда. Нет белка в сосудах – нет жидкости в сосудах. Жидкость уходит в ткани. Отеки голеней, бедер, живота, рук. Большое количество жидкости в животе, вокруг легких и сердца.
Нервная система и головной мозг тоже пострадали. Пациентка поначалу не узнавала меня и не понимала, где находится.
Базисную терапию – основу лечения – мы смогли подключить не сразу. Как только это позволили показатели крови и функция почек, базисная терапия стартовала.
Нефролог. Пульмонолог. Невролог. Кардиолог.
Каждый день они корректировали свои назначения. Как лечащий врач, я сводила это в одну систему со своими назначениями.
Неделя реанимации позади. Пациентка жива. Что уже само по себе победа. Но…
На утро восьмого дня меня ждал неприятный сюрприз.
Муж.
Нет, не мой, конечно, не подумайте. Хотя к тому моменту у моего мужа имелись все причины быть недовольным. Меня можно было смело «выписывать» из дома за непосещаемость. Уезжала я на работу на час раньше. Приезжала затемно.
Честно говоря, и глубокой ночью мысли мои были заняты тяжелой пациенткой. Титрование доз. А если попробовать так… Выдержит ли она эти дозы…
Погруженная в эти мысли, я шла по коридору отделения. Под дверями ординаторской меня ждал муж пациентки. Вид у него был крайне недовольный. Я бы даже сказала, боевой.
– Ну и как вы будете оправдываться? – начал он с ходу, в коридоре.
Оправдываться я не собиралась. Не за что. И времени нет. И сил.
– Вы о чем, простите?
– Довели ее своим лечением! До ручки!
– Каким. Именно. Лечением. Какие именно препараты пила ваша супруга?
– Да все, что вы прописали! По часам пила горсти таблеток.
– Названия помните?
– Да прям, зачем мне. Да вот же – схема ваша. – Он кинул мне через стол тетрадный листок в клеточку, исписанный красивым почерком. Не моим.
На листке была смесь гомеопатической ерунды с иммуностимуляторами в обнимку.
– Вы пришли не по тому адресу.
– Чего-о-о-о-о? – заревел медведь. То есть муж.
– Найдите того, кто это писал, и смело высказывайте ему все, что вывалили на меня, – подчеркнуто сухо продолжила я. – Если у вас все, то я пойду. В реанимацию. К вашей жене.
– Так, а… Подождите, доктор. А как она? Там…
– А, то есть этот вопрос вы оставили напоследок. Вернусь – расскажу.
Пока я шла в реанимацию, картинка в голове стала проясняться. Чудесный коктейль из тетрадного листочка не только не помогал нашей пациентке. Он ее убивал.
И тем, что заменил терапию. И тем, что в нем были иммунные стимуляторы.
Честно говоря, я бы с удовольствием посмотрела, как муж-медведь будет разбираться с горе-гомеопатом, или кто там писал эту ересь.
Пациентка была уже была в сознании и стала меня узнавать. Я радостно сообщила о том, что приехал муж и жаждет крови тех, кто ее загубил.
– Он меня убьет, – прошептала она.
Оказывается, мужу наша пациентка говорила, что выполняет все рекомендации областных специалистов (то есть мои). А сама тайком нашла ведьмака со множеством званий на табличке.
Дальше как в грустном анекдоте. Я пью, пью, а мне все хуже и хуже.
Восстановление заняло несколько месяцев. Пациентка училась заново ходить – ноги подкашивались от слабости. Координация давалась с трудом.
Отеки уходили медленно. Дозы гормонов еще долгое время оставались внушительными.
И конечно, муж простил несчастную. Девочки – три дочки – были рады вернувшейся маме.
А через год вы бы уже и не догадались, что перенесла эта женщина. Она гуляла в парке с младшей дочкой. Ездила на соревнования со старшими. Исправно пила таблетки. Ходила в бассейн.
Дозы гормонов, постепенно снижаемые, были минимальны. Базисная терапия дала возможность войти в ремиссию. Почки работали. Только метипредовые щечки[3 - Метипред централизует жировую ткань в организме. На фоне приема метипреда увеличиваются щеки и живот. – Примеч. ред.] напоминали о том, что наша героиня – пациентка ревматолога.
И мы все с облегчением выдохнули. А зря…
«Елена Александровна, кажется, опять обострение. Задыхаюсь. Слабость. Усталость. Как тогда…» – читаю в «Вотсапе». Строчу ответ: «Берите направление, ждем вас».
А сама к шефу. Это был тот случай, когда плановая госпитализация отодвигается, чтобы принять таких пациентов.
Буквально на следующий день мы сидим в палате напротив друг друга.
– Задыхаюсь. Начинаю говорить – и воздуха не хватает. Пройду метров пятьдесят – и останавливаюсь. Как рыба, хватаю воздух ртом.
Нехорошие жалобы. Жалобы женщины, которой 37 лет.
В течение часа пришли анализы из цитовой лаборатории. Напомню, цито (cito!) – срочно!
Почки удивили нас. В самом лучшем смысле. Работали исправно, потери белка были мизерные.
СОЭ – один из главных показателей воспалительного процесса – в норме. Лейкоциты – чуть ниже нормы. Для волчанки это не удивительно. С-реактивный белок слегка выше нормы. Иммунные показатели тоже спокойные.
А вот рентген легких расстроил. Пневмоторакс и какой-то очаг уплотнения (инфильтрат).
Что такое пневмоторакс? Каждое легкое окружает два листка плевры. Они образуют плевральную полость. Давление в ней меньше, чем в самом легком.
Пневмоторакс – воздух попал в плевральную полость. Воздух теперь сдавливает легкое. Сжимает его. Не дает раскрыться. Не дает человеку сделать полный вдох. Вот откуда одышка!
Но… Что это за инфильтрат в легких? Пневмония? Онкология?
Ни то ни другое. Это туберкулез.
Мама троих детей. Замечательная семья. Благополучный район благополучного города. Но… Цитостатики. Гормоны. Иммунитет споткнулся. В крепостной стене защиты появилась трещина.
И снова – слезы. Отчаяние. Обида. Страх.
Это у нашей пациентки. А у меня – головная боль.
Что делать с терапией волчанки, которая мешает иммунитету в борьбе с туберкулезом? Что страшнее – волчанка или туберкулез? На кого ставим? Шаг вправо – и волчанка проснется ото сна. Опять начнет есть почки нашей пациентки на завтрак. Мозг – на обед. И ее суставы – на ужин. А что уж она решит сожрать на десерт…
Шаг влево – и туберкулез возьмется за следующую дольку легкого. Одышка станет больше. Интоксикация организма усилится.
Доза гормонов, которые останавливали волчанку, была скрепя сердце снижена. Медленно и постепенно.
Каждую четвертушку мы уменьшали с замиранием сердца.
Базисный препарат был заменен на более слабый – мы дали возможность иммунитету молодой женщины бороться с туберкулезом. И продолжали слегка-слегка удерживать волчанку в узде. Пока она, волчанка, в спокойном состоянии, этих препаратов должно было хватить.
Но как долго это продлится… Даст ли волчанка нам фору – бесценное время для борьбы с туберкулезом?
Часть времени наша героиня провела в закрытом туберкулезном стационаре. Форма туберкулеза была с выделением палочки, и она была потенциально заразна для окружающих. Для семьи.
Детей и мужа обследовали самым тщательным образом. Все они не были больны. И не были даже инфицированы.
Так бывает.
В школе старшим девочкам устроили настоящую обструкцию. Дразнили. Избегали.
В один прекрасный день одна из девочек пришла из школы с фингалом и ссадинами на костяшках пальцев. Отца вызвали на ковер к директору.
– Твоя мать – зечка! – кричала ее одноклассница в столовой. – Уходи есть в другое место!
В итоге – драка. А кто бы удержался?
