скачать книгу бесплатно
Должны быть исключены болезнь Бехчета, вирус герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, употребление кислых пищевых продуктов.
IX. Серозит — воспаление серозных оболочек
Серозная оболочка – тонкая мембрана, которая выстилает полости в теле человека: брюшную, перикардиальную (окутывает сердце, создавая ему «сорочку»), плевральную. Обычно имеет два слоя, которые свободно двигаются относительно друг друга, позволяя сердцу сокращаться, легким – увеличиваться при вдохе, органам брюшной полости – двигаться, моторика кишечника, например.
Состоит серозная оболочка из соединительной ткани. При серозите гладкая и прозрачная серозная оболочка становится плотной, шероховатой, мутной. Может слипаться, разрастаться.
Плеврит – воспаление оболочки легких с появлением там жидкости. Терапевт или кардиолог могут услышать снижение громкости дыхания в нижних отделах легких из-за жидкости между листками плевры или шум трения плевры.
Перикардит — воспаление серозных оболочек вокруг сердца. Иногда перикардит болит. Перикардиальная боль возникает в положении лежа, уменьшается в положении сидя с наклоном вперед. При накоплении жидкости между листами работа сердца приглушается слоем жидкости вокруг него. При аускультации (выслушивании сердца фонендоскопом) врач может отметить приглушение сердечных шумов, самые чуткие – шум трения перикарда. На ЭКГ могут написать «снижение вольтажа».
При серозитах всегда исключаем инфекционные причины. Также серозит может давать уремия, онкологические процессы, аутовоспалительные заболевания – болезнь Стилла, периодическая болезнь, идиопатический рецидивирующий перикардит и др.
Перикардит может быть осложнением инфаркта миокарда, развивается через 2–6 недель после самого инфаркта.
X. Снижение уровня тромбоцитов (меньше 100 ? 10
) и лейкоцитов (менее 3,0 ? 10
)
Обязательно обязывает нас исключить другие причины, в том числе лекарственные.
За уровнем лейкоцитов и тромбоцитов наблюдают в динамике. После ОРВИ, например, мы часто можем наблюдать снижение и лейкоцитов, и тромбоцитов.
До этого мы обсуждали клинические признаки волчанки. Перейдем к иммунологическим критериям:
1) антинуклеарный фактор выше уровня диапазона референс-лаборатории;
2) антитела к двуспиральной ДНК выше уровня диапазона референс-лаборатории;
3) аnti-Sm (антитела к ядерному антигену Sm);
4) антифосфолипидные антитела положительные, определенные любым из следующих способов:
• положительный волчаночный антикоагулянт;
• ложноположительная реакция Вассермана;
• средний или высокий титр антител к кардиолипину IgG или IgM;
• положительный результат теста на бета-2-гликопротеин I (IgA, IgG или IgM);
5) низкий комплемент, низкий С3, С4 или низкий СH50. Комплемент – это каскад из двух десятков белков, которые активируются в ответ на контакт «антиген-антитело», компоненты С3 и С4 снижаются при активации этого каскада;
6) положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии.
Проба выполняется для обнаружения антител на поверхности эритроцитов пациента с гемолитической анемией. Гемолитическая анемия – снижение количества эритроцитов за счет их лизиса, разрушения. И это разрушение происходит быстрее, чем появление новых эритроцитов. Помимо аутоиммунных заболеваний, гемолитическая анемия встречается при инфекционных заболеваниях (например, малярия), воздействии химических агентов (отравление), лекарственных препаратов.
Диагноз «системная красная волчанка» устанавливается согласно рекомендациям Группы международных сотрудничающих клиник системной волчанки (The Systemic Lupus International Collaborating Clinics, SLISS, 2012.).
Необходимо не менее четырех критериев, один из которых – иммунологический (антитела к нативной ДНК, или антинуклеарный фактор, или Sm, или a-KL, или C3, или C4).
В случае если у пациента обнаружено менее четырех диагностических критериев, то диагноз СКВ вероятен. И, как правило, лечение тоже будет назначено. В этом отличие от более старых рекомендаций.
А если клинические признаки присутствуют, а иммунологические критерии не найдены?
Если тест на антинуклеарный фактор отрицательный, то у пациента очень низкая вероятность наличия СКВ. И если наоборот – АНФ положительный, а симптомов волчанки нет, – вероятность наличия СКВ тоже очень низкая.
Обратите внимание! Нигде нет 100 %-ной вероятности постановки диагноза.
О чем это говорит? Что есть масса нюансов:
• динамика заболевания;
• наличие прогрессирования или его отсутствие;
• другие причины, которые могут объяснить подозрительные на волчанку жалобы;
• реакция на терапию;
• сопутствующие заболевания.
После постановки диагноза очень важно оценить активность заболевания. Не разово – при диагностике, но и в динамике – чтобы понять, насколько эффективно лечение.
В заключение хочу сказать, что системная красная волчанка при надлежащей терапии дает возможность нашим пациенткам жить. Жить «долго» – и мы постоянно работаем над этим – и «счастливо», а вот тут многое зависит уже от самих пациенток. Об этом и будет моя следующая история.
История 2
Ничья девочка
Эта история относится к тому тревожному году, когда людям вдруг стало важно, какая у них температура.
Нет, я сейчас не про ковидный 20-й. Помните эпидемию свиного гриппа? Это была первая волна температурной паники среди населения.
Паника – хорошо это или плохо?
С учетом того, что многие тогда кинулись обследоваться, я считаю, хорошо.
Итак, 2009 год. Ревматологическое отделение. Я устало шла по коридору.
Молодая женщина тихонько плакала на краешке кровати. Всхлипов не было слышно. Плечи вздрагивали беззвучно.
Я постучала в уже открытую дверь. Уходить было как-то… Нелепо, что ли.
– Добрый день, я ваш лечащий доктор. Я могу зайти попозже…
Женщина растерянно обернулась, вытирая ладонями слезы со щек.
– Заходите, доктор. Заходите. Я уже все равно никуда не успеваю.
– Ну, госпитализироваться вы как раз успели. Значит, у нас есть время помочь вам.
Пятница. Вечер. Мое любимое время. По какой-то неведомой магии вечером пятницы может случиться все.
Нет, не так. Вечером пятницы случается абсолютно ВСЕ.
• Флюс неожиданно раздует щеку.
• Придет анализ на страшное генетическое заболевание новорожденного ребенка.
• Падение, после которого раздувает коленку так, что не наступить.
• Рассеченные брови и подбородок со рвотой и тошнотой после травмы головы.
• Боли в животе с несбиваемой температурой.
Это все реальные ситуации последних шести месяцев, с которыми мне звонили близкие и очень близкие. Друзья. Коллеги. Родственники. Соседи. Пациенты.
Героиня нашей истории тоже легла в стационар вне плана. В пятницу. Ближе к концу рабочего дня. Еще утром в списках госпитализации не значилась. И раз уж заведующий взял ее «с колес», значит, на то были веские причины. Поэтому от новенькой я ждала, как бы это точнее сказать, «подвоха». Сложностей.
То, что она не горела желанием быть здесь, в ревматологическом отделении, было очевидно.
Но… Она здесь. И я тоже здесь.
Начинаю собирать жалобы.
– Доктор, да меня ничего особенно и не беспокоит. Вот только температура небольшая. И отеки иногда. И уставать я стала быстро. Но… Ничего такого.
У нее начали дрожать руки.
– И мне вообще надо быть завтра в другом месте… Как-то все… не вовремя! – И она снова вытерла мокрую щеку.
Зачем здоровую женщину заманили в пятницу в отделение против ее воли? Почему не отпустили домой с миром?
Лицо заплаканной женщины алело. Красные пятна на щеках.
– Да, щеки румяные уже несколько месяцев. На солнышке пятна становятся ярче и больше. И появляются не только на щеках, но и на лбу, и плечах.
Я быстро записывала важные симптомы.
– Лицо стало одутловатым, особенно с утра. Ноги тоже отекают, больше к вечеру. Сначала только лодыжки, теперь и стопы, и голени.
Двигаемся дальше.
– Суставы? Ну не так чтоб болят… Ну периодически ноют. Тот один, то другой. Кисти, стопы, голеностопные, колени…
Список периодически болящих суставов получился внушительный.
– Моча… Моча пенится. Как будто стирального порошка в нее добавили. Температура? Да не очень-то высокая. 37,3–37,4. Когда выше поднимается, я сбиваю парацетамолом.
У меня уже лист А4 исписан жалобами – и планом дообследования с учетом каждой из них.
– Усталость? Да, весь день, практически с утра. Вроде не сделала еще ничего, а уже устала. Но мне некогда лениться. Встаю и иду. И лечиться – некогда.
И действительно, как знакомо… Сильные и смелые наши женщины.
Муж. Дети. Работа.
И вторая работа.
– У девчонок моих соревнования в эти выходные. Надо с ними поехать.
Девчонки – старшие дочери нашей героини – занимались художественной гимнастикой. Соревнования предстояли очень важные. Какой-то кубок. Важный кубок. И шансы победить были высоки.
Но только шансы потерять свое здоровье и, может, даже жизнь у моей пациентки были ох какие немаленькие.
Пенящаяся моча – верный признак большого количества белка в моче. На фоне потери белка и нарушения функции почек появились отеки ног и лица.
Те самые высыпания на щеках, скулах, реагирующие на солнце, – классическая бабочка. Визитка системной красной волчанки.
Еще до прихода иммунологии – АНФ и антител к нативной ДНК – диагноз был у нас в кармане. Точнее, на лицевом листе истории болезни.
В ходе обследования всплыли неприятные находки.
Перикардит – воспалительная жидкость в околосердечной сумке.
Плеврит – аналогичная жидкость вокруг легких.
Асцит – жидкость в брюшной полости.
Итого мы имеем полисерозит – жидкость находится во всех серозных оболочках.
В крови у героини снижение лейкоцитов – еще одна характерная черта волчанки.
Системная красная волчанка – грозное ревматологическое заболевание. Через 10 лет после начала заболевания в живых останется 4 пациентки из 5. Через 20 лет волчанка убьет 3 пациенток из 10.
И шансы выжить у тех, кто выполняет назначения ревматолога – намного выше.
Нашей пациентке были назначены:
• базисный препарат;
• глюкокортикоиды (метипред);
• препараты, разжижающие кровь.
В диагноз она поверила не сразу. Каждый день на обходе были вопросы: «А может, с диагнозом ошиблись?», «Можно обойтись без гормонов?», «А если обратиться к гомеопату?»
