Визуальный порог безопасности при холецистэктоми. Культура безопасной лапароскопической холецистэктомии

Наиболее часто к развитию синдрома короткого пузырного протока ведут хронические рубцово-воспалительные изменения желчного пузыря в результате перенесённых приступов острого холецистита.

Укорочение пузырного протока может быть обусловлено вариантом его хода относительно общего желчного протока. В эпоху открытой холецистэктомии хирурги нередко выделяли место слияния общего желчного и пузырного протоков для безопасного удаления желчного пузыря. В начале двадцатого века Уорреном был описан вариант, при котором пузырный проток проходит параллельно общему желчному, что предрасполагает к классической билиарной травме.

Классической билиарной травме способствует неправильная тракция хирургом желчного пузыря за карман Гартмана при ЛХЭ.

Тракция за карман Гартмана в краниальном направлении и несколько латерально приводит к тому, что пузырный проток становится непосредственным продолжением общего желчного протока. Пузырный и общий желчный протоки как бы выстраиваются в одну прямую линию, в результате чего не разделённая фиброзно-жировая ткань скрывает место слияния общего печёночного и пузырного протоков, что дезориентирует оперирующего хирурга и приводит к ошибке. Риск клипирования и иссечения части общего желчного протока возрастает при сочетании короткого пузырного протока и узкого (4—5 мм) подвижного общего желчного протока.

Именно классическая билиарная травма и понимание её механизма побудили Страсберга ещё в 1995 году создать технику CVS, которая позволяет избежать данной ошибки. При технике критического порога безопасности выполняется не только требование циркулярного выделения шейки желчного пузыря, но и, за счёт мобилизации дистальной трети желчного пузыря, хирург достигает выделения трубчатых структур в очищенном от жировых и фиброзных тканей треугольнике Кало. Без применения техники CVS избежать классической билиарной травмы невозможно.

Здесь показана правильная тракция кармана Гартмана: на себя. При этом меняется угол между пузырным протоком и общим желчным протоком. Он приближается к 90 градусам, что облегчает идентификацию.

Здесь так же нельзя не указать, что избыточная тракция за карман Гартмана опасна тем, что общий желчный и общий печёночный протоки складываются в виде дупликатуры, «втягивающейся» в клипсу. Поэтому в момент клипирования тракция за карман Гартмана в латеральном направлении должна быть ослаблена.

Необходимо помнить, что низкое наложение удерживающего зажима на желчный пузырь – когда инструмент накладывается не на стенку кармана Гартмана, а на зону шейки желчного пузыря – возрастает риск классической билиарной травмы, так как при этом препаровка происходит не в зоне шейки, области перехода желчного пузыря в пузырный проток, а заведомо проксимальнее – ближе к холедоху.

Продолжая разговор о классическом билиарном повреждении, нельзя не упомянуть синдром Мириззи как его причину. При этом синдроме воспалённый желчный пузырь с конкрементами в его просвете вызывает сначала сдавление общего желчного протока, а потом и образование свища между желчным пузырём и общим желчным протоком. Классификация этого синдрома предложеннная Mirizzi and Mc Sherry, была дополнена Csendes et al. (Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Nava O: Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classification. Br J Surg. 1989, 76: 1139—1143).Согласно ей, синдром Мириззи делится на четыре типа в зависимости от размера поражения общего желчного протока (см. рисунок ниже).

Синдром Мириззи – редкое осложнение желчнокаменной болезни, представляющее собой опасное анатомическое изменение, которое может привести к серьёзным осложнениям и повреждению желчевыводящих путей при холецистэктомии. При этом заболевании пузырный проток обычно проходит параллельно общему желчному протоку (10% случаев на холангиограммах). Важно выявить это отклонение до операции, чтобы избежать случайного повреждения общего желчного протока. Попытка диссекции в треугольнике Кало может привести к серьёзному повреждению желчных протоков.

Рисунок – классификация синдрома Мириззи.

До сих пор, по мнению ряда хирургов, ЛХЭ при данной патологии сопряжена с техническими трудностями и опасна. Хирургу следует отказаться от диссекции в области треугольника Кало и перейти к вскрытию желчного пузыря с последующим его частичным удалением.

Маленький склерозированный желчный пузырь, множественные приступы и длительный анамнеза – всё это должно насторожить хирурга перед ЛХЭ.

Классическая билиарная травма. Последствия.

Если с повреждением желчевыводящих путей при классической билиарной травме всё ясно, то вопрос последствий повреждения правой печёночной артерии недостаточно описан в литературе. В замечательной монографии «Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях» (Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М. Издательство: Медицина, 1987) упоминается о риске фульминарного некроза печени, который можно предотвратить введением больших доз антибиотиков. О том же пишет и И. Литтманн в книге «Оперативная хирургия».

Исследования последних лет показали, что у 7% больных, перенёсших холецистэктомию, имело место клипирование или повреждение правой печёночной артерии. Установлено, что повреждение правой печёночной артерии без повреждения протоков практически всегда протекает бессимптомно. Помните, те неясные скачки общего билирубина в послеоперационном периоде, в сочетании с подъёмом печёночных трансаминаз? Не приходилось ли при этом вам клипировать достаточно крупный ствол пузырной артерии?

Сочетанное повреждение артерии возникает в 12 -40% случаев повреждения желчных протоков и может протекать тяжелее, в этом случае имеет место угроза инфаркта печени.

Почему так?

На этот вопрос отвечает анатомия коллатерального кровотока ворот печени.

Как мы можем видеть на рисунке выше, в воротах печени имеет место интенсивный коллатеральный кровоток за счёт перихоледохеального артериального сплетения и поперечной коллатеральной артерии, соединяющей между собой правую и левую печёночные артерии. При перевязке правой печёночной артерии, за счёт наличия поперечной краевой артерии, соединяющей между собой ветви правой и левой печёночных артерий, называемой так же сообщающейся дугой, и перихоледохеального артериального сплетения, инфаркт печени не развивается у подавляющего числа пациентов. Эти коллатерали способны поддерживать печёночный кровоток при других повреждениях общей и собственной печёночной артерии.

Рисунок А – пересечение правой печёночной артерии без повреждения желчных протоков не оказывает влияния на кровоток в печени. Рисунок В,С – работа шунтов.

При сочетанном повреждении холедоха или правой ветви печёночного протока с правой ветвью печёночной артерии кровоток может нарушаться.

Сосудисто-билиарное повреждение с вовлечением правой печёночной артерии. (A) При повреждениях, исключающих конфлюэнс общего желчного протока, воротный шунт остаётся открытым, но продольный шунт блокируется, что может привести к более выраженной ишемии печени, чем при окклюзии только правой печёночной артерии. (B) При сочетанных повреждениях правой печёночной артерии и конфлюэнса ишемия выражена сильнее, чем при повреждениях только правой печёночной артерии, из-за блокирования важного воротного и продольного шунтов.

В своей работе Vellar I.D. (The blood supply of the biliary ductal system and its relevance to vasculobiliary injuries following cholecystectomy. Aust N Z J Surg. 1999 Nov;69 (11):816—20) пережимал правую печёночную артерию (ППА) и общий печёночный проток в печени трупа и внутриартериально вводил окрашенный желатин ниже уровня пережатия. Перфузировалось всё эпихоледохиальное сплетение, в том числе и вдоль правого печёночного протока. Это открытие означало, что системы коллатералей оказалось достаточно для предотвращения ишемии даже при сочетании повреждения желчевыводящих путей и сосудов. Однако перфузионные жидкости и давление, использованные в таких исследованиях, не были физиологическими, поэтому сделать вывод о том, будет ли обеспечиваться достаточный кровоток для поддержания жизнеспособности протоков, трудно. Коллатерали не могут изначально обладать такой же пропускной способностью, как магистральные пути, сцинтиграфические исследования показали, что для восстановления кровотока после окклюзии печёночной артерии может потребоваться несколько дней.

Другой проблемой после ЛХЭ могут быть псевдоаневризмы печёночных артерий, встречающиеся ещё реже, чем её перевязки и клипирования. Они чреваты разрывами и кровотечениями. Примером может послужить рецидивирующая гемобилия, угрожающая жизни больного.

Доказано, что сосудистые травмы в сочетании с билиарными утяжеляют течение послеоперационного периода и сопровождаются большим числом осложнений: холангиогенный абсцесс – 83,3% против 32,1% (р <0,001), рецидивирующий холангит – 66,67% против 14,81% (р <0,001) (Кодали Р., Ананд У., Парасар К., Приядарши Р. Н., Кумар Р., Сингх Б. Н., Кант К. Влияние сосудистых повреждений на лечение повреждений желчных протоков после лапароскопической холецистэктомии – результаты проспективного исследования. HPB (Оксфорд). 2025 Apr;27 (4):544—552).

Визуальный порог безопасности

На основании всего выше изложенного можно увидеть, как технология визуального порога безопасности позволяет избежать классической билиарной травмы. Не только теоретически, но и путём обобщения и анализа практического опыта доказано, что CVS предотвращает ятрогенную классическую сосудисто-билиарную травму (Aburayya BI, Al-Hayk AK, Toubasi AA, Ali A, Shahait AD. Critical view of safety approach vs. infundibular technique in laparoscopic cholecystectomy, which one is safer? A systematic review and meta-analysis. Updates Surg. 2025 Jan;77 (1):33—45. doi: 10.1007/s13304-024-02029-5. Epub 2024 Nov 11. PMID: 39527352).

Визуальный порог безопасности (CVS) и инфундибуллярную технику (IT) сравнили в метаанализе: применение CVS на практике даёт достоверно меньше ятрогенных повреждений желчных протоков при холецистэктомии.

По данным Brunt LM, Deziel DJ, Telem DA, Strasberg SM, Aggarwal R, Asbun H, et al. 2020; Safe cholecystectomy multi-society practice guideline and state of the art consensus conference on prevention of bile duct injury during cholecystectomy. Ann Surg. 272:3—23, метод CVS очень эффективен в предотвращении травм, связанных с ошибочной идентификацией трубчатых структур (классическая билиарная травма), по сравнению с другими методами анатомической идентификации во время операции. Совокупная частота случаев травм желчных протоков составляет 2 на миллион случаев при использовании метода CVS по сравнению с 1,5 на 1000 случаев при использовании метода инфундибулярного доступа.

Ограничения методики «визуального порога безопасности» при ЛХЭ

«Хирургические повреждения общего желчного протока часто становятся началом драмы. Неосторожное движение концами ножниц за одну секунду может привести к повреждению настолько серьёзному, что с его последствиями придётся бороться в течение всей жизни пациента».

Э. Итала (2008)

Представление о том, что при использовании CVS желчные протоки не повреждаются, наивно и ошибочно. Стивен Страсберг утверждал: «CVS – это не метод операции, а метод идентификации цели». CVS «был разработан не как способ проведения лапароскопической холецистэктомии», а как приложение, помогающее «избежать повреждения желчевыводящих путей».

В систематическом обзоре, включающем более 10 000 случаев, частота повреждений общего желчного протока при выполнении CVS составила 0,09%, при этом половина повреждений была вызвана техническими ошибками, а половина – ошибочной идентификацией структуры (Manatakis DK et al. Critical View of Safety in Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review of Current Evidence and Future Perspectives. World J Surg 2023;47:640—8).

В хирургии, как и в обычной жизни, следует знать, когда надо остановиться, не переходя границы собственных возможностей. В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных эндоскопических хирургов (SAGES) были определены наиболее важные факторы безопасности при ЛХЭ: 1) знание анатомии; 2) адекватное воздействие при использовании электрохирургии; 3) психологическая готовность вовремя пригласить старшего коллегу на помощь; 4) умение распознать ситуацию, требующую конверсии и отказа от лапароскопии.

Для оперирующего хирурга важно уметь распознавать во время операции признаки ситуации, когда попытки дальнейшего выделения пузырного протока и артерии с целью достижения CVS становятся небезопасными. То есть в ходе выполнения ЛХЭ возникает высокий риск повреждения желчевыводящих путей или сосудов. Хирургу необходимо уметь увидеть эту опасность до того, как она станет необратимой, и остановиться.

Возникает вопрос о признаках подобной опасности, то есть о маркерах «красной линии», которую не следует пересекать, чтобы избежать ятрогенных осложнений.

Хирург должен знать эти маркеры. Опасность выполнения ЛХЭ может быть обусловлена спайками, инфильтратом, вклиненным камнем в шейке желчного пузыря, синдромом Мириззи или хроническим воспалением с фиброзом или рубцеванием в треугольнике Кало. Такие состояния могут привести к анатомической дезориентации и затруднению визуализации операционного поля.

Хирургу надо взять тайм-аут и остановить операцию для решения вопроса о её продолжении при выявлении «красных линий» или ограничивающих красных флажков.

Опасными являются ситуации, когда хирург видит:

– Более двух трубчатых структур в треугольнике Кало, входящих в желчный пузырь.

– Необычайно крупная предполагаемая пузырная артерия (это может быть печёночная артерия).

– За предполагаемым пузырным протоком (это может быть общий печёночный/желчный проток) определяется пульсация крупной артерии.

– Клипса среднего (8 мм) или большого размера (10 мм) не перекрывает просвет протока (это может быть печёночный/желчный проток).

– Крупная протоковая структура, которую можно прощупать за двенадцатиперстной кишкой (это общий желчный проток).

– Вокруг предполагаемого пузырного протока (это может быть общий печёночный/желчный проток) обнаружена избыточная фиброзно-жировая/лимфатическая ткань.

– Желчь в зоне операции при неповреждённом желчном пузыре.

– Кровотечение, кровопотеря более 300 мл.

Gupta V, Jain G. Safe laparoscopic cholecystectomy: Adoption of universal culture of safety in cholecystectomy. World J Gastrointest Surg 2019; 11 (2): 62—84 [PMID: 30842813 DOI: 10.4240/wjgs. v11.i2.62]

Дельфийский консенсус (Iwashita Y et al. Delphi consensus on bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: An evolutionary cul-de-sac or the bith pangs of a new technical framework? Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2017 Nov;24 (11):591—602) предлагает следующие критерии остановки ЛХЭ:

Все эти признаки являются индикаторами опасной ЛХЭ. Задача хирурга – распознать эти признаки, остановить операцию и решить, стоит ли дальше добиваться реализации CVS или отказаться от этого пути. А при отказе выбрать стратегию для безопасного продолжения операции.

Остановка операции – тайм-аут. В ходе тайм-аута обратитесь за помощью коллег, спросите мнение эксперта. В случае неожиданного обнаружения чего-либо: необычной анатомии или трудного выделения желчного пузыря, рекомендуется пауза в ходе операции и привлечение помощи коллег для формулировки второго мнения относительно интраоперационной ситуации. Ошибочная идентификация является основной причиной повреждения желчевыводящих путей/сосудов, и чаще всего (в 65% случаев ятрогении) пузырный проток ошибочно принимают за общий желчный проток, а печёночную артерию – за пузырную артерию (10%).

В 18% случаев такая ошибочная идентификация может быть предотвращена с помощью консультации второго хирурга, что подчёркивает важность второго мнения. Хирург, проводящий операцию, не должен стесняться обращаться за вторым мнением, когда это необходимо, и это следует рассматривать как признак хорошей клинической практики, а не хирургической некомпетентности.

Пионер ЛХЭ в США Hunter J.G. (1991) писал о том, что необходимо установить предел времени для пробной мобилизации желчного пузыря. За 30 минут от начала его выделения, пузырный проток должен быть чётко определён и подготовлен к клипированию. Лапароскопическая операция не может быть в несколько раз продолжительнее «открытой». Если ЛХЭ длится более 2 часов, суммарный риск послеоперационных осложнений в четыре раза выше по сравнению с вмешательством, которое длится от 30 до 60 минут, независимо от личных навыков хирурга (Giger U.F. et al., 2009).

Таким образом, вышеописанные маркеры переводят ЛХЭ из сложной в опасную. Именно выраженный плотный фиброз и рубцевание – более чем 90% хирургов, считают основной причиной прекращения стандартной ЛХЭ.

Синдром «исчезающего» треугольника Кало

Хронически обтурированный воспалённый желчный пузырь с конкрементами может вызывать давление кармана Гартмана на общий желчный проток. Этот механизм приводит к синдрому Мириззи, формированию свища между желчным пузырём и холедохом. Возможен и другой сценарий: кармана Гартмана может не быть или он может прилежать к общему желчному протоку выше пузырного протока, при этом растянутый и воспалённый желчный пузырь будет сдавливать ткани, разрушая треугольник Кало.

Это предположение подтверждается исследованиями китайских хирургов в работе Шан П. и соавт. (Новая практическая стратегия предотвращения повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Опыт одного центра, включающий 5539 случаев. Acta Cir Bras. 2020;35 (6):e202000607).

Эти авторы считают важным определение расположения дивертикула желчного пузыря, традиционно именуемого карманом Гартмана, относительно пузырного протока. Согласно данным, карман Гартмана с определённой регулярностью располагается под разными углами по отношению к пузырному и общему жёлчному протоку. Когда пациент лежит на спине, а хирург стоит слева от него и смотрит слева направо, воображаемые часы, обращённые к хирургу, располагаются вертикально, а шейка желчного пузыря находится в центре циферблата. На этом воображаемом циферблате мешку Гартмана соответствует определённое положение, позволяющее различать его расположение (3 часа – краниально, 6 часов – дорсально, 9 часов – каудально, 12 часов – вентрально). Если воронкообразная часть равномерно расширена и мешок Гартмана отсутствует, они называют такое состояние осевым.

В своей работе китайские хирурги пропагандируют инфундибулярную технику при холецистэктомии, утверждая, что достижение критериев CVS не всегда возможно, так как это угрожает ятрогенными повреждениями. То есть то, ради чего выполняется процедура визуального порога безопасности, само по себе становится источником серьёзной проблемы. Они предлагают модифицированную инфундибулярную технику, основанную на положении кармана Гартмана относительно шейки желчного пузыря.

При этом выделяются два самых опасных положения кармана Гартмана – это положения 3 и 12 часов.

В положении «на 12 часов» пузырный проток скрыт карманом Гартмана, расположенным над общим желчным протоком, из-за чего хирург может принять общий желчный проток за пузырный и пересечь его. В положении «на 3 часа» карман Гартмана выступает в гепатобилиарный треугольник, вплотную примыкая к воротной вене.

Расположение дивертикула воспалённого желчного пузыря в треугольнике Кало ведёт к его разрушению, анатомическим изменениям (минус-ткань), склерозу, спаиванию его структур с дистальной третью желчного пузыря. А это – предпосылки к сосудисто-билиарной травме.

В англоязычной литературе разрушение треугольника Кало называется синдромом «исчезающего» треугольника Кало (Vanishing Calot syndrome).

Обзор случаев сосудисто-билиарной травмы показывает, что многие случаи этого осложнения, вызваны именно этим состоянием (синдромом исчезающего Кало).

Синдром исчезающего Кало включает интенсивное воспаление, облитерирующее треугольник Кало, что делает невозможным достижение визуального порога безопасности (CVS) и приводит к неправильной идентификации общего желчного протока во время рассечения. При синдроме «исчезающего» треугольника Кало при тракции желчного пузыря анатомически важные структуры втягиваются в плоскость диссекции, а при рубцовом сращении их со стенкой желчного пузыря их повреждения избежать сложно.

Синдром исчезающего треугольника Кало (Vanishing Calot syndrome) – важная причина повреждения желчных протоков во время холецистэктомии. Хотя синдром Мириззи называют наиболее частой причиной ятрогенной билиарной травмы, статистика показывает, что многие травмы обусловлены именно «синдромом исчезающего треугольника Кало». Он включает в себя интенсивное воспаление, облитерирующее треугольник Кало, что делает невозможным достижение критериев визуального порога безопасности (CVS) и приводит к неправильной идентификации общего желчного протока. При этом тракция за карман Гартмана передаётся на общий желчный проток, подтягивая его до положения, когда он вытягивается в одну линию с пузырным протоком. Это ведёт к ошибкам идентификации и классической билиарной травме.

Этому синдрому посвящены всего 2 работы:

Mercado MA, Rueda De Leon A, Cisneros-Correa J. Vanishing Calot Syndrome: Pseudo-Mirizzi Syndrome. J Am Coll Surg. 2020 May;230 (5):841—842. doi: 10.1016/j. jamcollsurg.2020.01.036. Epub 2020 Mar 18. PMID: 32199706.

Gupta V. Vanishing Calot Syndrome: Common Face of Many Problems. J Am Coll Surg. 2020 Jul;231 (1):187—188. doi: 10.1016/j. jamcollsurg.2020.04.002. Epub 2020 May 7. PMID: 32389576.

Кстати, именно сдавление общего желчного протока с желтухой и увеличенным желчным пузырём и есть тот самый синдром псевдо-Мириззи, описанный в литературе.