скачать книгу бесплатно
На всю представленную цепочку влияют три дополнительные категории, также входящие в МКФ. Первая – это факторы здоровья, которые могут нарушить любой из представленных элементов и таким образом повлиять на все остальные. Например, мою близорукость вполне можно охарактеризовать как фактор здоровья, который может быть представлен диагнозом и даже подвержен медицинскому лечению. Вторая категория – это индивидуальные особенности человека, его характер, привычки, убеждения и опыт. И, наконец, третья – факторы среды, такие как семья, жилищные условия, социальное окружение и финансовое положение.
Представленная схема (рис. 3) изначально строится для здорового человека и составляет определенное упорядоченное представление о его нормальном функционировании и здоровье. Понятно, что на практике анализ здорового человека по МКФ обычно не проводится, хотя в контексте моего утверждения о том, что каждый из нас в некотором роде инвалид, это может быть вполне обоснованно и полезно. Изучение базовой схемы МКФ становится очень актуальным при возникновении серьезной проблемы со здоровьем, меняющей все компоненты схемы. Структура и функция превращаются в нарушения, аналогично старой концепции, рассмотренной в прошлой главе. Активности становятся ограниченными и формулируются как ограничение активности, а участие трансформируется в ограничение участия.
Важно оценить не только параметры МКФ после болезни или травмы, но и сравнить их с базовым уровнем до катастрофы. Именно ухудшение характеристик функционирования после заболевания помогает нам оценить нарушения в сравнении с индивидуальной нормой здоровья данного конкретного человека. Такое понимание абсолютно необходимо для формулировки задач реабилитационного лечения.
Чтобы не вдаваться в теоретические дебри, поясню схему работы МКФ в реабилитационной практике на конкретном примере.
Одним из распространенных последствий инсульта является паралич мышц ноги. Мышцы не способны двигать нижнюю конечность, то есть речь идет о нарушении в сфере структуры и функции этих конкретных мышц. В результате паралича пациент не может ходить, что является ограничением активности, касающимся его двигательной способности. Естественно, это может повлиять на его готовность вернуться домой, то есть привести к конкретному ограничению участия из-за неподготовленности дома к коляске.
«Все это интересно, но чем это помогает в работе реабилитолога, в чем фишка?» – спросите вы и будете правы. Попробую пояснить.
Идеальная возможность помочь больному решить махом все его проблемы – это, естественно, вернуть способность мозга контролировать мышцы ноги. Говоря словами великого Гиппократа, sublata causa, tollitur morbus – «если устранишь причину, уйдет и болезнь». Все встало бы на свои места в один миг, но увы… Если бы все было так просто, мир смог бы обойтись без реабилитологии. В большинстве случаев это так не работает либо работает частично. У большинства пациентов частично восстанавливается способность движения мышц тазобедренного и коленного суставов, а голеностопа – нет. Неспособность ликвидировать нарушение не означает провал реабилитационного проекта в целом. Поднимаемся на уровень выше и пытаемся помочь с ограничением активности. Можно научить ходить с использованием, например, ортеза, механически поддерживающего стопу, либо с применением ходунков. Если же мышцы колена и таза также остались парализованными, ходить больной, вероятнее всего, не сможет, но и это не приводит нас в отчаяние. Не получилось с ограничением активности, следует рассмотреть возможности моделировать ограничения участия. В данном случае можно приспособить квартиру к использованию коляски и помочь больному вернуться домой. Именно так работает схема МКФ в ежедневной практике.
В отделении его прозвали рыбаком. 46 лет, электрик по профессии, женат, двое детей, проживает в квартире на третьем этаже с лифтом, совершенно самостоятелен и здоров до последней госпитализации, правосторонняя доминантность. Поступил в отделение после тяжелого инсульта в правой гемисфере с полным параличом руки и ноги слева. Высоко мотивирован, активный и адекватный партнер в работе, окружен поддержкой семьи, больше всего хочет вернуться к любимой работе. В течение первого месяца отличная динамика в движениях ноги при полном отсутствии изменений в руке. Иду к рыбаку в палату, сажусь на край койки… Разговор не из легких, но никуда не денешься. «Давай поговорим о том, что происходит и к чему нам готовиться. Ходить ты будешь… С палочкой или без – не суть, но будешь. Вернешься к самостоятельности дома, к семье, друзьям. Но руки у тебя не будет, во всяком случае такой, чтобы вернуться на работу электриком. Давай думать – чем хочешь занимать свой досуг, что тебе интересно, что радует? Конечно, возраст позволяет подбирать другую профессию, но это займет время… Что пока, до того?» Естественно, слезы на глазах… Мужчины тоже плачут, после инсульта это даже логично, тем более после такого разговора. Думает недолго, отвечает даже чуть с улыбкой: «Безумно люблю рыбалку, отдыхаю душой, но это мне не поможет: чтобы поймать рыбу, тоже две руки нужны». «Понял, – отвечаю, – посмотрим. Все легче, чем с проводами на столбе…» Обсудили с командой, в результате уже назавтра вижу прикрученный к его коляске спиннинг. До выписки рыбак вместе с эрготерапевтом придумали и отработали технику ловли рыбы одной рукой. Не спрашивайте как, ничего не понимаю в рыбалке, но им удалось. Вернулся домой как обещали – на своих ногах с палочкой как абсолютно самостоятельный человек с нефункционирующей левой рукой.
Если обсуждать эту историю языком МКФ, то нарушения руки починить не удалось, пришлось искать возможности в ограничениях участия и возвращаться к задаче соответствующего снижения ограничений активностей, в нашем случае это была тренировка навыка рыбалки с использованием одной активной руки.
Через полгода после выписки рыбак прислал свою фотографию с огромной рыбиной почти с него ростом. Порадовал не улов, а улыбка до ушей… вместе мы ее вернули – улыбку!
Именно широкое внедрение МКФ помогло сформулировать профессию, позиционировать в философском и концептуальном смысле идеи и практику медицинской реабилитации в рамках единой схемы. МКФ также наметила основу для создания системы количественной функциональной оценки уровня инвалидности и эффективности работы реабилитационных учреждений. Но об этом в другой раз…
Вернуться назад, или Куда мы движемся
Когда я спрашиваю пациента, что бы ему хотелось получить от реабилитационного процесса, чаще всего я получаю ответ: «Верните меня туда, где я был до болезни». Желание понятное и естественное, но, к сожалению, подчас нереальное. Считается, что Гераклит много веков назад сказал: «Нельзя дважды войти в одну и ту же реку», но суть не только в этом несомненно верном философском утверждении. После серьезной травмы или заболевания никогда не будет точно так, как было до. Даже после несерьезной… Спустя более или менее короткое время после обычного растяжения связок голеностопного сустава все способности на базовом уровне вроде бы возвращаются – способность ходить, подниматься по лестнице и даже бегать. Но это только на первый взгляд…Если мы проведем чувствительные тесты, скажем, реакций равновесия или гибкости голеностопа, то выявятся достоверные различия – все показатели будут хуже после травмы. И это понятно: на месте поврежденной нормальной ткани возник рубец, который работает, но не так четко. Известно же, что риск повторного растяжения значительно выше. Просто в данном случае это не влияет на ежедневную функцию и как бы незаметно. А вот после более серьезных повреждений еще как заметно.
Именно по этой причине в профессиональной реабилитационной среде очень не любят слово «восстановление», предполагающее возврат к способностям до заболевания. Вследствие повреждения многое изменилось как в структуре, так и в функции, как на анатомическом, так и на психологическом уровне. Принятие этого принципа нелегко и для пациента, и для его семьи и окружения, а иногда и для профессиональной команды. Но принять это необходимо для понимания точки отсчета и оптимального планирования движения. Движения вперед и только вперед…
В подавляющем большинстве серьезных случаев, к сожалению, конечный результат будет хуже, чем изначальное состояние до катастрофы. Но даже если пациент в результате реабилитации достигнет более высокого, чем до болезни, функционального состояния, оно все равно будет другим.
Естественно, я не хочу сказать, что мы не смотрим назад, еще как смотрим. Совершенно необходимо понять, кем был человек до того, как попал к нам, как, где и с кем он жил, чем занимался. Без понимания прошлого невозможно планировать будущее, особенно после возникновения серьезных проблем со здоровьем. Но движемся мы только вперед, ориентируясь исключительно на цели и задачи, которые вместе с пациентом перед собой ставим.
Врачу
? Постарайся не обещать пациенту, что все вернется.
? Ориентируйся на реальные достижимые цели с учетом повреждения.
Пациенту
? Остановись, оглянись назад и начинай двигаться вперед от цели к цели, а там будет видно.
? Спроси у врача, к чему, по его мнению, стоит стремиться сейчас.
? На ранних этапах воздержись от вопросов о твоем состоянии в конце пути реабилитации.
Глава 3.
Качество жизни как наивысший приоритет реабилитологии
Что такое качество жизни, или А судьи кто?
Очень модное в последнее время словосочетание… Как и другие модные понятия, употребляется на каждом шагу, но смысл каждый вкладывает свой, подчас значительно отличающийся от других. Попробуем разобраться, что подразумеваем под качеством жизни мы, реабилитологи. Как-то пытался для лекции найти универсальное определение качества жизни. Потратил уйму времени, в результате сник и отчаялся. Не то чтобы такого определения нет, есть, да еще какое! Схема смысла понятия «качество жизни» включает целых 87 пунктов – не поленился пересчитать… Надо же! Вроде как точно не для нас, простых реабилитологов, но есть нюанс… Если каждого из нас спросить: «Что для тебя качество твоей жизни?», то, посидев в тишине и задумчивости какое-то время с чашечкой чего-нибудь, любой сможет сформулировать… Хорошая книга, бокал вина, интересный фильм, любовь, улыбка ребенка, вид с горы Арарат, музыка, катание на лошади или ловля рыбы. Это качество, это счастье, это улыбка… Вот ведь как получается: определить теоретически не можем, а для себя вполне способны сформулировать.
Интересно, что после тяжелых заболеваний и травм, когда все в нашей жизни меняется, определение качества собственной жизни также претерпевает изменения. Подчас кардинальные и совершенно неожиданные. Надо только спросить, иногда потратив на это немало времени, твоего и твоей команды. Поверьте, чего я только не наслушался… «Только бы ходить», «лишь бы рука заработала», «мне бы только утречком к кафе возле дома добраться, с подружками посудачить», «удержать в руках книгу», «плов на всю семью сварить», «цветочки в саду поливать» – несчетное количество вариантов. Конечно, не мгновенно и даже не в первую неделю, но в какой-то момент пациент сможет это свое новое качество своей другой жизни после сформулировать. Во многих случаях понадобится помощь команды, необходимо будет честно обрисовать пациенту новые функциональные способности, чтобы его формулировка стала более практической и достижимой. В любом случае мы там должны быть вместе с ним, обязаны это услышать и построить нашу программу с учетом этого видения.
Шейх из бедуинской деревни, очень уважаемый человек в регионе, 65 лет, естественно, женат, с девятью детьми, самостоятельный во всех смыслах до последней госпитализации. Поступил к нам на реабилитацию после ампутации правой ноги ниже колена на фоне тяжелого сахарного диабета. Проблема в том, что его левая нога была тоже не совсем в порядке – ишемическая язва на полстопы, почти без чувствительности и с ограничением движений. Уже на первом обходе я объяснил пациенту, что мы не ставим перед собой задачу поставить его на ноги с протезом. Сам процесс протезирования требует массивного переноса веса тела на «здоровую» ногу как в процессе тренировки, так и после получения протеза. Увеличение нагрузки на левую ногу неизбежно приведет к ухудшению ишемического компонента и к ампутации второй ноги. Поэтому работать будем над достижением полной самостоятельности на коляске с учетом всех аспектов. Реакция была очень неожиданная и выражающая полное неприятие нашего плана. Было странно, так как человек умный и наши соображения были основаны исключительно на его интересах. Договорились посидеть у меня в кабинете и обсудить ситуацию, чтобы прийти к пониманию. Дальше в прямой речи: «Доктор, я тебя прекрасно понял, все твои выводы логичны, но попробуй понять меня… Я в своем селении главный. Мой народ меня уважает и слушает даже после ампутации. По нашим традициям я не могу разговаривать с людьми снизу вверх, сидя на коляске, разговор должен быть на уровне глаз, стоя». Понял, не дурак… Вот вам и качество жизни, и, как мы уже обсуждали, шейх его прекрасно способен сформулировать. Подумал и говорю: «Давай так – протез мы тебе сделаем, научим на нем стоять и делать один-два шага. Но ты мне должен пообещать, что ходить не будешь, только ездить на коляске, а протез использовать исключительно для твоих партийных собраний, уговор?» Посмеялись, пожали руки и договорились. Как решили, так и сделали. Выписался наш шейх домой с протезом под мышкой и с россыпью благодарностей на витиеватом арабском языке. А ведь понял и слово сдержал… Приехал навестить на коляске с электроприводом через полгода. По тому, что левая нога на месте, было понятно, что рекомендованный режим не нарушает. И продолжает быть лидером своего народа… стоя, на уровне глаз.
Вне всяких сомнений, формулировка нового качества жизни, которая вырабатывается под влиянием личностных характеристик, окружающей среды и не без активного участия профессионального персонала, является важным аспектом реабилитационного процесса. Пациенты, способные сформулировать для себя приоритеты качества нового этапа жизни с учетом реальной ситуации, достигают лучших функциональных результатов. Воистину, реабилитационное лечение должно осуществляться, и в оптимальных случаях так и происходит, «по заказу» пациента. Если не как в мишленовском ресторане, то хотя бы комплексно, как в хорошей столовой.
Врачу
? Попытайся понять, что для пациента может означать понятие качественной жизни.
? Поговори об этом с самим пациентом и его семьей.
Пациенту
? Попробуй подумать, что для тебя качество жизни в новых условиях.
? Посоветуйся с врачом, реально ли это видение.
Члену семьи пациента
? Насколько ты его знаешь, что для него может быть важным в жизни в изменившихся условиях.
? Обсуди это с пациентом, совпадают ли ваши мысли.
? Спроси врача, реально ли это.
Почему именно качество жизни, или Не слишком ли мудрено?
И правда… Когда я пришел в реабилитацию, основным приоритетом считался уровень самостоятельности пациента. Что называется, просто и со вкусом. Никакой головной боли. Просто оценивать, просто наблюдать за динамикой, просто объяснить пациенту и семье. Не мог сам есть – может сам есть, не мог одеваться – может одеваться, не мог сам ходить – может, и так далее. Но возникало две проблемы: первая – а если он не хочет одеваться? Ходить, скажем, хочет, а одеваться – нет, что тогда? Мы видим такое явление в больших многодетных семьях: еврейских ортодоксально-религиозных и арабских мусульманских. Логика простая: «Я вырастил десятерых детей, было очень трудно, но вырастил. Теперь у меня инсульт, сил нет, пусть они за мной ухаживают». Такие пациенты будут усиленно работать над ходьбой, но не над базовыми ежедневными функциями. Неважно, согласны мы с этим или нет, – больной решает.
И вторая проблема – если не представляется возможным повысить уровень самостоятельности, то, получается, тогда и реабилитировать незачем? Если больной остался полностью зависим, но научился коммуницировать с внешним миром, управлять компьютером, это как? Мы продвинулись или нет?
Впервые я столкнулся с такой больной много лет назад… Потом были еще, но немного.
Молодая относительно женщина, активная, работающая и здоровая до внезапного ишемического инсульта в стволе головного мозга. Синдром Locked in, или «Запертый внутри», описан давно – нечастый, но это реальная катастрофа как для больного, так и для окружения. Все слышит, все видит, все понимает, но ничего не может сказать или транслировать любым другим активным путем. Все, что мы пробовали, ничего не дало. Полный паралич сохранился неизменным за исключением минимальных движений глаз. Так и передавали информацию – через «да» и «нет» движением глаз. Коммуникацией это можно назвать с большой натяжкой. Пришла к нам полностью зависимой и выписалась такой же. Кроме выработки минимальной связи с больной, обучения семьи, сиделок и подготовки дома, похвастаться было нечем. Полгода в центре реабилитации практически с нулевым результатом.
Много лет спустя в Тель-Авивском университете был разработан метод по передаче информации через дыхание. В носовую полость помещался датчик потока воздуха, подключался к компьютерной программе, и с его помощью больной обучался коммуникации с внешним миром. Наша пациентка научилась писать! Первая фраза, которую она сформулировала на компьютере, была полна восторга и благодарности. Технология позволила ей нереально повысить качество жизни, заметьте, без всякого изменения уровня самостоятельности.
Да, и правда мудрено, но качество жизни как понятие позволяет наиболее четко формулировать функциональные задачи реабилитации согласно приоритетам самого пациента.
Как оценить качество жизни, или «Что такое хорошо и что такое плохо?»
Сложно, я бы даже сказал – безумно сложно. Методики анализа качества жизни не менее сложны, чем само определение этого понятия. Настолько, что это делает такую оценку практически неприменимой в ежедневной работе. Именно по этой причине мы говорим о качестве жизни как о наивысшем приоритете в реабилитации, а оцениваем на практике другие функциональные параметры, значительно более доступные для применения.
Возможность оценки качества профессиональной работы, эффективности реабилитации важна не только реабилитологу и его команде, но и руководителям системы в целом. Объективизация динамики функционального состояния пациента помогает повысить его мотивацию, с одной стороны, и облегчает реальную оценку положения вещей больным и его семьей – с другой. Углубленный анализ методик этой оценки не входит в задачи нашей книги, поэтому расскажу исключительно об основных принципах.
Разобраться в длиннющем списке методов объективной функциональной оценки поможет уже знакомая нам МКФ. Проще всего оценить нарушения. Само собой разумеющимся является измерение силы мышц, объема движений, остроты зрения или слуха, уровня равновесия, состояния памяти и внимания и других базовых параметров. Это, конечно, важно, но не всегда достаточно фиксирует функциональное состояние и динамику. Несколько более сложной, но и более информативной для реабилитолога является оценка ограничений активности. Скорость ходьбы, точность перекладывания объектов, уровень выполнения различных когнитивных и речевых задач и другие действия можно измерить вручную либо с помощью современных технологий. Полученные данные можно сравнить с существующими нормативами, а также проследить их динамику в процессе реабилитации. Значительно сложнее оценить ограничения участия. Не так сложно, как качество жизни, но достаточно, чтобы объяснить очень ограниченное применение данной группы параметров на практике. Процент возврата больных домой или на работу после стационарной реабилитации является примером оценки эффективности работы учреждения в целом с помощью анализа участия.
История произошла давно, но запомнилась…
«Ковбой», 67 лет, житель курортного солнечного города Эйлат. Мужчина брутальный, щетина, шевелюра, суровый взгляд – все в тему, как будто сошел с экрана какого-нибудь популярного вестерна, только кольта на поясе не хватает. Курит, выпивает и все остальное по списку. Как и положено такому типажу, живет один в маленькой квартирке на первом этаже, семьи, жены, детей нет. Есть друзья, в основном проводящие время в соседнем баре за просмотром спортивных передач по телевизору и нескончаемой игрой в шеш-беш. В последние пять лет появились нарастающие признаки болезни Паркинсона, которая и диагностирована при посещении невролога. Таблетки принимает неохотно, но как-то на уровне своего социума справляется.
В отделение реабилитации поступил после банальной, хоть и тяжелой пневмонии. Неделя с температурой на койке в отделении терапии оказалась для него катастрофой. Все его умеренно ограниченные способности превратились в полную беспомощность даже на базовом уровне, не говоря уже о том, чтобы жить самостоятельно. Классический случай, кстати, для пациентов с хроническими заболеваниями, но об этом позже.
Пришел к нам абсолютно разбитым стариком с ярко выраженными симптомами реактивной депрессии и полным неверием в победу. Совершенно неидеальный партнер. Но в реабилитационном процессе участвовал, старался, иногда словно назло, сжав зубы. Первое заседание команды было непростым. Реабилитация больных с двойной патологией всегда проблематична: болезнь Паркинсона и сама по себе не подарок, а в сочетании с общей слабостью после пневмонии и вовсе катастрофа. Понятно, что пациент и до госпитализации справлялся, что называется, на грани фола, точно так же было ясно, что прежнее состояние вряд ли достижимо, особенно в таком настроении. Вариантов было два: либо всеми правдами и неправдами добиться самостоятельности и вернуть нашего «ковбоя» домой, либо дом престарелых… Расклад не очень.
Надо сказать, что объективно пациент улучшался. Таблетки начали работать, да и тренировки помогали восстанавливать утраченные активности. Но функциональных результатов пока не было, и настроение не улучшалось. Нам абсолютно необходима была его четкая уверенность в возможности вернуться домой, его бойцовский дух, который был раньше, да весь вышел…
Решили посидеть с «ковбоем» все вместе, пообщаться на уровне глаз. Попросил ребят подготовить простую презентацию, каждый в своей сфере, с указанием объективных показателей и их динамики. Собрались, расселись. Ситуация была ему понятна и так, но я ее обрисовал в картинках, без прикрас. Диалог получился деловой…
«Чего бы ты хотел больше всего?» – «Вернуться домой. Друзья еду принесут, мне бы только дома справиться». – «А чтотогда нос повесил? Если в дом престарелых не хочется, то я должен был бы видеть тебя в физиотерапии с утра до вечера». – «Так не получается ничего, падаю и страшно, не чувствую никакого продвижения». И тут мы выкатываем тяжелую артиллерию, то есть цифры, графики объективных параметров. Шок у нашего «ковбоя» был полный: «Правда, что ли? А я думал, все меня просто так хвалят, для поддержки». Вытаскиваю ручку и бумагу, расписываем вместе задачи. Что жизненно необходимо: во-первых, самостоятельность дома – одеться, умыться, кофе сварить, яичницу пожарить; во-вторых, ходить самостоятельно на небольшие расстояния, возможно, на первых порах с поручнями, приделать их можно в доме.
«Ковбой» наш после встречи изменился полностью, воспрял, и дела пошли. Выписался домой через два месяца… Получилось! Кто-то из наших даже его навещал в Эйлате – нормально, справляется, играет потихоньку с друзьями… Объективизация помогла…
Несмотря на громоздкость методов оценки, объективный анализ качества жизни разработан и проводится, но в основном применяется в научных исследованиях. В реальной профессиональной жизни мы обычно ограничиваемся нашим впечатлением от настроения, рассказа пациента и его семьи об их житье-бытье после выписки и от улыбки. И если эта улыбка есть через, скажем, полгода после выписки, то это однозначно хорошо.
Глава 4.
Проект медицинской реабилитации
Что такое реабилитационный проект, или Зачем огород городить
Если меня спросят, что я как реабилитолог умею делать лучше всех других медицинских специалистов, что является, как говорят американцы, моим ноу-хау, я однозначно отвечу: «Построение и проведение в жизнь индивидуального реабилитационного проекта». Именно так, без этого умения нет реабилитолога, и чем ты лучше в этом, тем успешнее как профессионал. Аналогично строительству (да и любой другой сфере деятельности) от проекта во многом зависит успех предприятия, конечный функциональный результат. Процесс реабилитации включает разных людей, каждый из которых видит ситуацию слегка по-своему, исходя из своих профессиональных навыков и личностных качеств. И это не говоря о пациенте и членах его семьи, у которых есть полное право на свое, отличное от врачей, видение. Без общего единого проекта будет как в знаменитой репризе Аркадия Райкина: «А за дикцию никто не отвечает», дело застопорится, скиснет. Будут потрачены силы и время пациента, профессионалов и системы в целом. А силы, к сожалению, не бесконечны у каждого из участников этой партии.
Проект не создается сразу и не стоит внутри действа, как знаменитые «Рабочий и колхозница» в центре ВДНХ. Он динамичный, живой и сверхчувствительный к любым изменениям окружающей пациента среды. А ваяет его, держит в руках, моделирует согласно изменениям ситуации и данным других специалистов именно врач-реабилитолог.
Реабилитационный проект кардинально отличается от плана процедур. Как бывший советский физиотерапевт я отлично помню, как назначалось физиотерапевтическое лечение или, скажем, список процедур в первый день санаторной смены: массаж – 12 раз, бассейн – 8, УВЧ – 6 и так далее. Проект намечает направление, формулирует конкретные цели и определяет временные рамки их достижения. Какие профессиональные подходы мы для этого используем, менее важно, хотя и они входят в структуру проекта. Методики вариабельны, и подбор оптимальной происходит подчас путем проб и ошибок – пациенты-то разные, и реакции на воздействия отличаются, вот и приходится для каждой конкретной задачи искать наиболее подходящее решение.
Попробую проиллюстрировать сказанное сравнением реальных примеров из жизни. Двое мужчин, оба самостоятельные и активные вплоть до ишемического инсульта в правой мозговой артерии, который привел к похожим неврологическим и функциональным последствиям: полному параличу левой руки и частичному – левой ноги с сохранными ментальными и речевыми функциями.
Конечно, это были только первые шаги, проект развивался и изменялся по ходу позитивной динамики обоих пациентов, но первые шаги и формулировка начальных целей наметили общее направление деятельности многопрофильной команды, а также необходимой активности семьи и социального окружения.
Для завершения повествования расскажу, что оба пациента добились поставленных задач и вернулись домой через два месяца. Оба при выписке справлялись самостоятельно с базовыми функциями. И оба в целом были довольны достигнутыми результатами.
Ицик ходил с палочкой, помогал жене на кухне, занимался детьми, постепенно вернулся на неполную ставку на работу, после того как начальство согласилось провести соответствующую коррекцию его функциональных обязанностей. В походы не ходил, но начал планировать путешествия с семьей на автомобиле. Рассказывал: «По-другому, но тоже захватывающе».
Моше вернулся домой на первых порах с поддержкой кибуца и соседей. Кошка его не бросила, что доставляло ему видимое удовольствие. Ходил с ходунками на короткие расстояния, но в садик выходил и даже понемногу ковырялся в грядках с цветами… Говорил: «Не сельское хозяйство, конечно, но так, для удовольствия…»
Как нам наглядно продемонстрировал приведенный пример, двоим разным больным с одинаковым повреждением требуются два разных проекта, в результате которых оба смогут прийти к максимально высокому качеству последующей жизни дома. Игра однозначно стоит свеч…
Как создается проект, или Три источника…
В основу реабилитационного проекта в обязательном порядке ложатся три группы факторов. Первая – это, естественно, медицинские аспекты. Мы все-таки медицинская реабилитация, и проблемы нашего пациента проистекают из какой-либо медицинской ситуации. Проект будет выглядеть совершенно по-разному для пациентов с рассеянным склерозом, инсультом и черепно-мозговой травмой. И это несмотря на то, что во всех случаях имеется повреждение головного мозга. Какие процессы привели к возникновению симптомов, какова динамика болезни, ожидается ли прогрессирование симптомов, как, скажем, при первом диагнозе, или нет, как в двух других примерах? Каков прогноз базового заболевания? Каковы сопутствующие заболевания и как они влияют на течение реабилитации? Абсолютно необходимо дать максимально точные ответы на эти и многие другие вопросы, в отдельных случаях приняв в расчет мнение коллег других специальностей.
Наиболее наглядным примером важности медицинских аспектов для построения проекта является онкореабилитация. Мы принимаем в отделение онкологических пациентов на самых ранних этапах лечения, подчас еще до получения результатов биопсии, но вместе с онкологами с нетерпением ожидаем этих результатов для понимания дальнейшего пути.
Мужчина, назовем его Сергеем, 64 года, совершенно здоровый, активный и самостоятельный. Работает инженером, проживает с женой в квартире в городе, дети взрослые и живут отдельно. Общителен, окружен друзьями и социальными связями. В один далеко не прекрасный для него день просто поворачивается на бедре, выходя их машины, и падает от острой боли. В приемном покое диагностируют патологический перелом бедра, как очень скоро выясняется, в результате метастазов опухоли легких. После ортопедической фиксации бедра поступает к нам на реабилитацию.
Ждем биопсию и решение онкологов… от него зависит, каким из трех путей пойдем. С таким диагнозом все дорожки не слишком радостные, но все же по-разному:
1. Если рак легких запущен настолько, что онкологам нечего предложить, то короткая медикаментозная, психологическая и функциональная подготовка к возвращению домой или переводу на стационарную программу паллиативного лечения. Главной целью будет отработка самостоятельности на коляске и блокада боли.
Вы ознакомились с фрагментом книги.
Для бесплатного чтения открыта только часть текста.
Приобретайте полный текст книги у нашего партнера:
