Эффективный психотерапевт. Навыки, улучшающие практику

Второй терапевтический подход, лежащий в основе терапевтических навыков, – это понимание консультирования и психотерапии как партнерства. В некоторых случаях тот или иной специалист берет на себя ответственность, без согласования своих действий с пациентом. Например, хирург оперирует человека под наркозом, чтобы удалить опухоль. Или на месте аварии парамедик проводит сердечно-легочную реанимацию и останавливает кровотечение. Спасатель вытаскивает из воды тонущего пловца. Врач назначает правильный антибиотик для лечения инфекции. Самое большее, что требуется от получателя таких услуг, – это «терпеливое» сотрудничество.

Но в большинстве своем взаимоотношения, основанные на помощи, не являются такими. Работа учителей, тренеров, health-инструкторов[6], наставников, консультантов и психотерапевтов обычно сосредоточена на поведении в широком смысле: на том, что люди делают, как они думают и относятся к другим. Зависимости, хронические заболевания и преступное поведение в значительной степени связаны с образом жизни. Если целью помощи является трансформация поведения или стиля жизни человека, принудительное вмешательство, подобное удалению хирургом опухоли, окажется неэффективным. Люди сами принимают решения о том, что они будут делать и как будут жить, и попытки убедить их или заставить измениться могут иметь обратный эффект (Brehm & Brehm, 1981; de Almeida Neto, 2017; Karno & Longabaugh, 2005). Даже в случае экстренного медицинского вмешательства успех операции нередко в конечном итоге зависит от дальнейшего поведения человека. Очень часто, например, хирурги сетуют, что многие пациенты не выполняют рекомендации для последующей реабилитации. Даже самые продвинутые технологии и профессиональные знания требуют активного участия самого человека, нуждающегося в помощи. Это особенно актуально в сферах помогающих профессий, где эффективность взаимодействия зависит не только от квалификации специалиста, но и от готовности клиента или пациента активно включаться в процесс изменений.

Чтобы помочь людям изменить свое поведение или образ жизни, вам нужны их знания и сотрудничество. Никто не знает ваших клиентов лучше, чем они сами. Вы привносите профессиональные знания, которые могут быть полезны, но вы не можете быть экспертом в жизни другого человека. Поддержка заключается вовсе не в том, чтобы специалист делал что-либо за человека. Настоящая помощь предполагает сотрудничество – совместную работу вместе с клиентом, взаимодействие рядом с ним и деятельность именно ради него. Она напоминает скорее танец с партнером, нежели состязание (Miller & Rollnick, 2013).

Во второй части мы предложим восемь терапевтических навыков, которые могут улучшить результаты ваших клиентов. Скорее всего, разумнее и проще развивать каждый из них последовательно, по одному.

Бенджамин Франклин (2012/1785) разработал систему моральных добродетелей, которая помогала ему искоренять в себе вредные привычки и добиваться устойчивого нравственного поведения (Brooks, 2015). Система состояла из 13 пунктов. Метод самоконтроля заключался в том, что Франклин выделял на каждую добродетель неделю, то есть полный цикл занимал 13 недель. Каждую неделю он концентрировался на одной конкретной добродетели, стараясь привить ее себе как привычку.

Таким образом, он создал цикл из 13 недель, который мог повторять четыре раза в год. Он рекомендовал выбирать порядок практики так, чтобы последующие добродетели опирались на предыдущие.

В этой работе мы, в некоторой степени, упорядочили разделы второй части так, чтобы глубокое сопереживание (глава 3) служило основой, на которой могут строиться другие навыки, такие как принятие и подтверждение.

Наконец, в третьей части мы обсудим обучение терапевтическим навыкам (глава 12), преподавание терапевтических навыков (глава 13), а также рассмотрим некоторые выводы, применимые для клинической науки (глава 14). Однако в главе 2 мы хотим поднять главный вопрос: насколько терапевты действительно влияют на процесс лечения? Ответ может вас удивить.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• Консультирование и психотерапия неотделимы от людей, которые их предоставляют.

• Психотерапевты не становятся автоматически лучше с практикой.

• Более эффективные терапевты (независимо от их подхода к лечению) обладают определенными межличностными характеристиками, которые можно определить, измерить, изучить и практиковать.

• Терапевтические навыки имеют как внутренний эмпирический компонент, так и внешний экспрессивный компонент.

• Сострадание и партнерство – это общие терапевтические подходы, лежащие в основе терапевтических навыков.

• Чтобы помочь людям изменить свое поведение или образ жизни, вам нужны их экспертные знания и активное участие

Глава 2. Влияние терапевта

Исследования результатов поведенческой терапии часто проводились так, будто терапевты не имеют значения и взаимозаменяемы. Руководства по терапии зачастую предполагают одинаковый эффект независимо от того, кто именно проводит лечение. Так ли это?

Исследования влияния терапевта

Терапевтические эффекты изучаются психологами начиная с 1940-х годов, и полученные данные неизменно демонстрируют оптимистичные тенденции. Современные исследования, проведенные на высоком методологическом уровне, подтверждают выводы предыдущих работ: эффективность работы разных психотерапевтов значительно различается – как положительным, так и негативным образом, – и эта разница тесно связана с уровнем развития навыков межличностного общения.

Исследование, посвященное влиянию профессиональных качеств терапевтов на результаты терапии в долгосрочной перспективе, выявило следующую закономерность: магистранты, обладающие изначально высокой эмпатией и коммуникативными навыками, через 5 лет работы показывали наиболее успешные результаты терапии среди своих клиентов (Schottke, Fluckiger, Goldberg, Eversmann, & Lange, 2017). Разница сохранялась даже после учета возможного влияния теоретической ориентации, характеристик клиента и терапевта, а также объема супервизии. Другие научные работы подтверждают, что именно качество терапевтических навыков психолога определяет успешность терапии клиента, в отличие от иных характеристик специалиста, таких как опыт работы или приверженность определенной теории, которые значимого воздействия не оказывают (T. Anderson, McClintock, Himawan, Song, & Patterson, 2016; T. Anderson et al., 2009; Pfeiffer et al., 2020).

Томас Хауг и коллеги (2016) обнаружили, что при работе с социальной тревожностью улучшению состояния клиентов способствуют как межличностные качества терапевта, так и профессиональные компетенции, независимо друг от друга. Похожие исследования показали, что при работе с клиентами с алкогольной зависимостью влияние на результаты терапии оказывает как эмпатия терапевта, так и применяемый терапевтический метод с четким фокусом на конкретные цели (Moyers, Houck, Rice, Longabaugh, & Miller, 2016).

Результаты терапии у клиентов разных терапевтов могут варьироваться в зависимости от их личных качеств.

В исследовании, которое расширило границы понятия «терапевт» (T. Anderson, Crowley, Himawan, Holmberg & Uhlin, 2016), были оценены межличностные навыки 23 студентов, одиннадцать из которых учились по программе клинической психологии, а двенадцать других не имели такого опыта и обучались на других факультетах – химическом, биологическом, историческом. Все участники эксперимента оценивались по степени владения терапевтическими межличностными навыками (включая эмпатию, общительность и социальные навыки), а затем случайным образом распределены по группам клиентов (клиенты – это студенты, испытывающие дистресс, но не обязательно обратившиеся за терапией). Они обнаружили, что «терапевты» с изначально более высоким уровнем межличностных навыков были эффективнее в работе и их результаты значительно отличались по всем показателям независимо от академической специализации. Проще говоря, высокий уровень межличностных компетенций оказался гораздо важнее для достижения положительных результатов работы с клиентами, нежели знания в области психологии или какой-либо иной учебной дисциплины.

Фактор терапевта по сравнению с другими

Насколько психолог влияет на общую картину терапии? Для выяснения этого вопроса была использована оценка степени влияния психотерапевта на успех терапии по сравнению с другими, не менее важными факторами. (Это называется «моделью случайных эффектов».) Используя аналогию с кулинарией: насколько качество блюд зависит от повара по сравнению с используемыми ингредиентами, рецептурой, условиями кухни, типом ресторана, клиентами и временем года? Применительно к исследованиям результатов лечения такими факторами могут быть характеристики пациентов (например, возраст, пол, тяжесть проблемы, личность), самого лечения (продолжительность, структура, управление процессом терапии, супервизии), условий, в которых проходит лечение (стационарное или амбулаторное, или клиенты находятся в исправительных учреждениях, религиозных организациях, кто оплачивает терапию и т. д.), а также сам специалист (например, его образование, опыт, личностные качества, навыки межличностного общения).

Исследования такого рода, как правило, показывают, что разница в результатах, полученных при сравнении конкретных методов лечения, незначительна или отсутствует, но существует разница, связанная с терапевтами, которые проводили лечение. Данное положение справедливо в отношении двух наиболее распространенных расстройств поведения: депрессии (Kim, Wampold, & Bolt, 2006; Zuroff, Kelly, Leybman, Blatt, & Wampold, 2010) и личностных расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (Imel, Wampold, Miller, & Fleming, 2008; Miller, Forcehimes, & Zweben, 2019; Project MATCH Research Group, 1997, 1998). И таким же образом в одном из крупнейших исследований натуралистической терапии были проанализированы результаты лечения более 6000 пациентов с различными проблемами, с которыми работали около 600 терапевтов в рамках системы здравоохранения (Wampold & Brown, 2005). Вариативность результатов терапии была существенно связана с индивидуальными особенностями терапевтов, причем этот фактор не коррелировал с демографическими характеристиками (возраст, пол) или профессиональными параметрами (опыт работы, квалификация). В том же исследовании не было обнаружено никакого влияния конкретного вида лечения, которое получали клиенты.

То есть было доказано, что эффективность терапевтической работы зависит от личности терапевта и от атмосферы, в которой происходит взаимодействие с клиентом. Можно сказать, что и терапевтические отношения, выстраиваемые специалистами, и применяемые ими методики оказывают независимое друг от друга воздействие на исход терапии для клиентов.

Следующее исследование, в котором принимали участие около 40 терапевтов и 700 клиентов, изучало, как навыки терапевтов и конкретные модули когнитивно-поведенческой терапии влияют на эффективность лечения расстройств, связанных с употреблением алкоголя (Moyers, Houck, et al., 2016). Исследование выявило, что три ключевых элемента поведенческой терапии оказывают положительное влияние на эффективность лечения. К ним относятся:

• регуляция эмоционального состояния (техники управления настроением способствуют стабилизации психического состояния пациента);

• преодоление влечений и импульсов (стратегии борьбы с тягой к нежелательному поведению помогают пациентам удерживаться от рецидивов);

• социально-рекреационное консультирование (поддержка в сфере социальных взаимодействий и досуга способствует формированию здоровых привычек и интеграции в общество).

Таким образом, анализ показал, что уровень эмпатии терапевта оказывает значительное влияние на эффективность лечения алкогольной зависимости. В частности, терапевты с более высокой степенью способности сочувствовать (и это обсуждается в главе 3) наблюдали более выраженное сокращение потребления алкоголя у своих пациентов (Moyers et al., 2016).

На результаты психотерапии влияют как характеристики пациента, так и личность психотерапевта, а также используемые методы.

Выводы, которые были сделаны в ходе эксперимента, заслуживают внимания потому, что все терапевты предварительно были проверены на наличие хотя бы умеренной компетентности в эмпатических навыках, а их терапевтические сессии (включая выражение эмпатии) тщательно контролировались на протяжении всего исследования. Также исследование показало, что метод не существует сам по себе, а является инструментом в руках специалиста.

Таким образом, можно сказать, что на эффективность психотерапии влияют разные факторы, и важно учитывать взаимосвязь личности терапевта и тех методов, которые он использует для достижения оптимальных результатов лечения, – важно все.

Различия между терапевтами

Но как оценивать терапевтов в том случае, когда в ходе исследования предполагается, что все участники будут получать помощь по одной методике или же лечение будет проводиться в соответствии с определенным стандартом? (Это называется «моделью с фиксированными эффектами».) Лучше ли клиенту лечиться у одного терапевта, чем у другого, или все терапевты примерно одинаковы? Когда два повара работают с одними и теми же ингредиентами, насколько будут отличаться их блюда? Ответ поразительно ясен.

Часто между терапевтами, предлагающими одинаковое или сходное лечение, существуют различия, и эти различия предсказывают результаты лечения клиентов и остаются неизменными с течением времени (Kraus et al., 2016; Owen et al., 2019). Когда такие исследования проводятся в естественных условиях, в рамках работы системы здравоохранения (а не в исследовательских лабораториях, созданных для изучения психотерапевтических методов и направлений), эффект более заметен. Возможно, это связано с тем, что в реальных условиях существует бо́льшая вариативность типов терапевтов. Различия в эффективности терапевтов можно обнаружить уже на первом сеансе, что позволяет предсказать результаты лечения клиентов (Erekson, Clayson, Park, & Tass, 2020).

Например, в исследовании, проведенном в одном крупном университетском консультационном центре, в течение 30 месяцев изучались результаты лечения почти 2000 клиентов (Okiishi et al., 2003), которые попадали к тому терапевту, у которого было «окно» в расписании (то есть настолько случайным образом, насколько это возможно в реальных условиях). В начальной оценке степени тяжести состояния клиентов не наблюдалось существенных различий, участники эксперимента еженедельно заполняли анкеты, чтобы отслеживать свои улучшения, а затем 91 терапевт был ранжирован в соответствии с результатами их клиентов. Три терапевта, занявшие первые места в рейтинге, принимали клиентов в среднем 2,4 сеанса, при этом показатель улучшения по этому консультационному центру был в 8 раз выше среднего. Три терапевта, занявшие последние места в рейтинге, проводили с клиентами в 3 раза больше сеансов (в среднем 7,9), при этом симптомы в среднем ухудшались. Различия между терапевтами были характерны и для других исследований (Kim et al., 2006; Luborsky, McLellan, Diguer, Woody, & Seligman, 1997; Moyers, Houck, et al., 2016) и часто встречаются в исследованиях по лечению зависимостей (Luborsky, McLellan, Woody, O’Brien, & Auerbach, 1985; Miller, Taylor, & West, 1980; Valle, 1981).

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Преддокторская клиническая подготовка представляет собой специализированную программу подготовки студентов-медиков перед поступлением в докторантуру (PhD). Она направлена на углубленное изучение клинических дисциплин, приобретение практических навыков и подготовку к исследовательской работе. – Примеч. ред.

2

Книга 1967 года «Toward Effective Counseling and Psychotherapy: Training and Practice» стала ключевой для движения за интеграцию в психотерапии. Они сместили внимание с теоретических моделей («школ») на навыки и эффективность самого терапевта. Они искали, что именно делает терапевта «лучшим», независимо от его теоретической ориентации.

3

Объяснительная теория личности Карла Роджерса (феноменологическая теория, человеко-центрированный подход) объясняет поведение и развитие личности через субъективное восприятие человека. Роджерс считал, что реальным для индивида является только то, что существует в пределах субъективного опыта, и его поведение можно объяснить только с позиции системы координат, которая в каждом конкретном случае индивидуальна. – Примеч. ред.

4

Группы встреч – групповая психотерапевтическая методика, предложенная американским психологом Карлом Роджерсом. По его мнению, такие группы могли бы давать высокие результаты, стимулируя развитие самопознавания. – Примеч. ред.

5

В США сфера оказания психотерапевтических услуг – это широкая концепция, которая включает в себя консультирование и психотерапию как разные виды помощи. Специалистов, оказывающих помощь в сфере психического и психологического здоровья, в США подразделяются на:

Psychologist (психолог) – это человек с PhD или PsyD, с лицензией штата. Проводит диагностику, тестирование, психотерапию. Может работать с тяжелыми случаями и страховыми компаниями.

Psychiatrist (психиатр, клиницист) – это врач (MD/DO), который назначает лекарства и может вести психотерапию.

Psychotherapist (психотерапевт) – это не отдельная лицензия и не специальность, полученная в результате обучения в вузе, это зонтичный термин. Им могут называться различные лицензированные специалисты, которые проводят терапию (психологи, клинические соцработники, брачные и семейные терапевты и т. п.).

Counselor/Mental Health Counselor (консультант) – обычно это специалист, окончивший магистратуру и имеющий лицензию штата (LMHC, LPC, LCPC и др.), проводит индивидуальные, семейные, групповые разговорные вмешательства. Не назначает лекарства.

Therapist (терапевт) – разговорное слово-аналог psychotherapist. Чаще всего так называют LPC/LCSW/LMFT/psychologist, если они ведут терапию.

Также есть особенности в системе образования и получении квалификации специалистами в зависимости от законодательства того или иного штата. – Примеч. ред.

6

Health-инструктор (или учитель здоровья) – это специалист, который помогает изменить образ жизни человека. Он ведет клиента не только в области тренировочного процесса, но и в вопросах правильного питания, мотивации, отказа от вредных привычек. – Примеч. ред.