скачать книгу бесплатно
Извлекающие чувства вопросы. Терапевт задает вопросы о переживаниях в той или иной ситуации, проявляя внимание к нюансам переживаний и неясным моментам взаимодействий.
Эмпатическое предположение – это предположение о тех чувствах и переживаниях, которые лежат в глубине опыта пациента. Они могут осознаваться лишь частично, или пациент может не согласиться с отражением терапевта, но в любом случае терапевт здесь вносит в обратную связь какие-то новые элементы, которых не было в речи пациента.
Рефрейминг проблем. Дистресс в супружеской паре связывается с наличием негативного цикла в их отношениях. Поведение каждого из супругов объясняется в рамках его или ее реагирования в цикле. Этот цикл обозначается как враг отношений, и супругам предлагают объединиться в борьбе с ним.
Системная семейная терапия субличностей. Р. Шварц (2004) выделяет три группы субличностей.
Изгнанники – запертые субличности, обремененные стыдом, виной или идеей, что они недостойны любви. Они постоянно создают ситуации, в которых пациент оказывается жертвой.
Менеджеры изолируют Изгнанников от всей системы, чтобы они не «затопили» ее своими тяжелыми чувствами. Менеджеры жестки и ригидны из-за того, что на них возложено слишком много ответственности. Как и Изгнанники, они нуждаются в заботе и исцелении, но уверены, что должны прятать эти потребности и принести себя в жертву системе.
Пожарные «гасят» те чувства, которые обрушиваются на человека в том случае, если Менеджеры не смогли выдержать в какой-то момент натиск Изгнанников. Пожарные могут сделать человека сфокусированным на самом себе (нарциссичным), с нездоровой по сравнению с другими тягой к материальным благам. Если Менеджеры стремятся спрятать Изгнанников как можно дальше, то Пожарные ищут что-то, что могло бы насытить или успокоить Изгнанников.
Супруги с зависимостями находятся больше во власти Пожарных, переживающие хроническую депрессию – во власти Менеджеров, страдающие от приступов страха – во власти Изгнанников.
Супруги знакомятся со своими «субличностями», дают им имя и предполагают их возраст и пол. Следующий шаг – это заселение в воображении каждой маленькой личности в собственный домик, безопасное место. Затем следует знакомство субличностей друг с другом и установление добрососедских отношений. С субличностями стараются договариваться, а если не получается, то и обманывать их. Так, клиент может писать письма себе-Ребенку или стать вожаком компании внутренних сказочных персонажей. Для взаимодействия с Критиком клиент может поставить себе задачу написать или нарисовать как можно больше в ограниченный срок, чтобы не дать Критику «опомниться».
Формы супружеской терапии. В индивидуальной супружеской терапии лечение проходит каждый супруг поодиночке. В сотрудничающей терапии каждый супруг имеет своего терапевта, они в свою очередь регулярно встречаются друг с другом для выявления искажений реальности в версиях своих пациентов. Активно используется конфронтация с позициями пациента на основе информации от другого терапевта. Встречи терапевтов также обогащают информацию, получаемую ими в результате контрпереноса. Вариантом сотрудничающей терапии является стереоскопическая техника – встречи вчетвером, супругов и их терапевтов. При этом супруги на модели коммуникации терапевтов обучаются конструктивному общению.
Одной из самых распространенных форм супружеской терапии является совместная терапия, когда супруги лечатся вместе одним терапевтом. Совместная терапия показана, когда имеется острый межличностный конфликт с выраженной мотивацией к сохранению брака и хорошими докризисными взаимоотношениями супругов. Котерапия с терапевтами обоих полов защищает каждого супруга от представления о нападении на него терапевта противоположного пола.
В согласованной терапии лечение супругов раздельно проводит один и тот же терапевт. Комбинированная терапия представляет собой комбинацию индивидуальной, согласованной и совместной терапии. Она проводится в триаде: пациент – терапевт – пациентка. Терапевтическая задача заключается в разрешении несогласий, сомнений и искажений в коммуникациях. Устанавливаются эмпатические отношения с каждым супругом, создается такая ролевая модель взаимодействия, которая отличается от ранних нездоровых отношений в родительских семьях пациентов. Поддерживается самоуважение супругов, проясняются их «Я-образы», создается атмосфера доверия.
В групповой терапии супружеских пар работают одновременно с несколькими парами. Предпочтительнее закрытые гомогенные по возрасту и образованию группы. Пары могут параллельно работать отдельно. Работа обычно ведется двумя котерапевтами – мужчиной и женщиной. Группа помогает придумывать и разыгрывать модели и ситуации, которые могут использовать супруги; отдельные пары сравнивают свое поведение. В конце курса группа оценивает слабости и преимущества каждой пары.
В начале сессии рассматриваются личные вопросы участников, затем общие вопросы каждой пары, межличностные вопросы, затрагивающие разных членов группы, и наконец, вопросы группы как целого. Во вторую половину сессии включают упражнения на обсуждаемую тему. Используются тематические и свободные дискуссии, обсуждение биографий, ролевые игры, коммуникативный тренинг. Проигрываются и комментируются различные формы общения и способы решения проблем, вырабатываются и сравниваются супружеские соглашения и контролируется их выполнение.
Применяются специфические групповые техники:
• публичный диалог супружеской пары;
• разбор проблем отдельных супружеских пар;
• два круга (мужчины во внутреннем круге обсуждают свои семейные проблемы, как бы не замечая жен во внешнем кругу, затем мужчины и женщины меняются местами);
• мужская и женская подгруппы занимаются с разными терапевтами.
Детско-родительская терапия
Особенности семейных отношений, порождающие невротизацию ребенка:
• неудовлетворение потребности ребенка в общении с родителями, принятии и сопереживании;
• индивидуально-типологические особенности ребенка: «трудный темперамент», чрезмерное возбуждение, проблемы дисциплины, невнимательность, импульсивность, опосредующие формирование родительского отношения;
• фрустрация жизненно важных потребностей родителя в связи с воспитанием ребенка (потребность в сне и отдыхе, безопасности, общении с друзьями; личные достижения, карьера, профессиональный рост);
• негативное эмоциональное отношение к ребенку как проявление посттравматического стресса (например, вследствие фатального совпадения рождения ребенка и психологической травмы утраты близкого человека);
• идентификация ребенка с неприятной личностью, вызывающей отвращение у родителя, и, как следствие, перенос на него негативного эмоционального отношения;
• мистификация и искажение образа ребенка как результат проекции негативных качеств и приписывания их ребенку;
• личностные особенности родителя (неадекватный тип привязанности родителя, инфантильность, акцентуации характера, невротический тип личности, тревожно-депрессивные расстройства);
• неблагоприятная семейная атмосфера: низкая степень удовлетворенности браком и конфликтность в супружеских отношениях, высокий уровень тревоги и эмоциональной напряженности;
• тенденция к уходу от решения семейных проблем и возникающих конфликтов;
• инверсия супружеских и родительских ролей (например, роль матери выполняет бабушка, а роль отца – мать);
• образование в семье эмоционально обособленных пар (например: отец – сын, бабушка – внук), а также существование изгоев;
Среди матерей, невротизирующих детей, можно выделить следующие типы.
• Царевна Несмеяна: чрезмерно сдержанная в выражении чувств, проявлении доброты и отзывчивости. Такая мать не признает детского шума и веселья, испытывает навязчивую потребность делать замечания, стыдить, выискивать недостатки.
• Снежная Королева: повелевающая, жесткая, непреклонная, внутренне холодная, равнодушная к страданиям других.
• Спящая Красавица: склонная к депрессивному мироощущению, заторможенная, самовлюбленная, отстраненная от потребностей ребенка.
• Унтер Пришибеев: грубая, постоянно командует детьми, недоверчиво относится к их опыту, легко раздражается, часто использует физические наказания.
• Суматошная Мать: непоследовательная, противоречивая, взбалмошная, неугомонная. В своих действиях и воспитательных мерах бросается из одной крайности в другую. Любой пустяк превращает в трагедию.
• Наседка: тревожно-беспокойная мать. Сопровождает каждый шаг детей, охраняет от трудностей, стремится все сделать за ребенка, а также заменить собой сверстников.
• Вечный ребенок: мать, которая так и не стала взрослой. Она обидчива, капризна. Детей воспринимает как обузу, а себя – как жертву.
Неблагоприятные черты личности отцов, обусловливающие патогенный тип воспитания:
• психомоторная нестабильность и импульсивность (в отличие от аффективной неустойчивости у матерей). Дети, как правило, при этом страдают заиканием и тиками;
• мнительность (в отличие от тревожности у матерей);
• настороженность, недоверчивость в контактах, зависимость (в отличие от доминирования в отношениях у матерей);
• гиперсоциальность, которая оттенена настойчивостью и упрямством, мелочной пунктуальностью и педантизмом.
Методика М. Эриксона и Дж. Хейли (2001). Проблемное поведение беспокойного подростка рассматривается как фактор, стабилизирующий семейную систему. Поведение ребенка защищает родителей друг от друга, заставляет их поддерживать друг друга, вместе искать выход, который заключается в учете следующих положений.
• Симптомы ребенка играют защитную роль.
• Ребенок способен принимать ответственность за отклоняющееся поведение.
• Иерархия власти в семье нарушена, так как ребенок контролирует родителей.
• Настоящая проблема не в ребенке, а в способе общения в данной семье.
• Как только власть возвращена родителям, путаница, несостоятельность и конфликты в семье прояснены, ребенок снова может вести себя более нормально и ответственно, не доставляя беспокойства другим членам семьи.
Методика К. Маданес (1999). Симптоматическое поведение заменяется на адаптивное с сохранением межличностной выгоды, получаемой ранее семьей от симптома. Применяются следующие стратегии.
1. Симптоматическое поведение ребенка заменяется на метафорическое, которое призвано выполнять в семье позитивную функцию.
2. Создаются условия, при которых родители могут решить проблемы семьи, после чего проблемное поведение ребенка перестает символизировать родительские неудачи, а его новое, более адекватное поведение становится метафорой родительского успеха.
3. Нарушения поведения ребенка служат одновременно метафорой и решением родительской проблемы. Семье помогают найти другое решение проблемы.
4. Родителям советуют поощрять проявление симптома и просить ребенка притворяться, что этот симптом существует. Напряжение ослабляется, так как все лишь притворяются.
Методика С. Палаццоли (2002). В семье с несколькими соперничающими детьми, один из которых является выделенным пациентом, заявляют, что симптоматическое поведение пациента является альтруистическим, поскольку служит защитой «настоящего» больного – его брата или сестры, которые не справились бы с ролью выделенного пациента. Затем выявляют, что привилегированный ребенок находится с родителями в тайном союзе, который блокирует его собственное развитие. После этого и данного ребенка объявляют здоровым, и переходят к патологизирующим позициям родителей. Наконец рассматривают формулу: безумных в семье нет, была лишь безумная игра, и она при ближайшем рассмотрении перестает быть нужной.
При терапии семьи с единственным ребенком – выделенным пациентом, находящимся в конфликте с родителями, имеются две опасности: 1) занять сторону ребенка и начать критиковать родителей и 2) присоединиться к коалиции ребенка с одним из родителей против другого. В любом случае не занимайте подростковую позицию, обвиняющую во всех проблемах родителей и требующую от них перестроиться. Направьте проблемы отношений между поколениями на себя, не критикуя и не обесценивая родителей.
Цель воспитания – научить наших детей обходиться без нас.
Э. Легвуе
Семейная терапия
Системный подход в семейной терапии охватывает разные модели: динамическую, коммуникативную, структурную, стратегическую и др.
В динамическом подходе М. Боуэна (2015) актуальный семейный конфликт понимается как стремление партнеров овладеть одним и тем же объектом, занять одно и то же место или исключительное положение, играть несовпадающие роли, достичь несовпадающих целей или использовать для их достижения взаимоисключающие средства. Самостоятельное разрешение конфликта его участниками затруднено из-за взаимного непонимания, неприятия, взаимозависимости, незрелости, невротических тенденций.
Терапия направлена на осознание ранних объектных отношений, феноменов желания переноса и контрпереноса, проявляющихся у отдельного индивида, между членами семьи, между семьей и психоаналитиком. Основное внимание обращается на социальные влияния, модели проекции и идентификации, «неоконченное дело» или травму в родительской семье, сублимацию фрустраций, механизмы решения проблем и адаптации, «ключи» к бессознательному идентифицированного пациента.
Наследование внутрисемейных паттернов отношений. Множество симптоматических паттернов, таких как алкоголизм, инцест, физические симптомы, насилие и суициды, повторяются из поколения в поколение. Узнавание и исследование таких паттернов дает возможность семье понять, какие способы адаптации она использует, и тем самым избежать повторения пагубных моделей в настоящем и их перехода в будущее, освоив другие, плодотворные способы совладания с ситуацией.
Дифференциация обозначает степень разумного, самостоятельного функционирования личности. В «слитной» семье дифференцированность возможна лишь при разрыве симбиотических отношений. Однако из-за незавершенности детско-родительских отношений сохраняется значение родительских интроектов, сопряженных с тревогой поглощения, что приводит к интимофобии.
Триангуляция (образование треугольника) легко возникает у недифференцированных членов семьи, которые при возникновении конфликта пытаются привлечь третье лицо для эмоциональной поддержки или разрядки напряжения. Третьим объектом может быть и какая-то деятельность, например, работа у супругов или появление симптоматического поведения у ребенка.
Эмоциональный разрыв. Наиболее часто его причиной становится невозможность соответствовать ожиданиям другого, особенно, если эти ожидания приписываются ему. Так, ребенок изо всех сил стремится соответствовать образу, который, по его представлению, соответствует ожиданиям родителей и более всего успокоит и поддержит их, и тогда, может, он и сам начнет чувствовать себя лучше. Но стремление быть тем, кем на самом деле не являешься, неизбежно приводит к печальному финалу.
Семейный проективный процесс заключается в проецировании родителями определенной функции в семейной системе на конкретного ребенка. Функциональные роли детей (сиблинговые позиции) зависят, в частности, от порядка их рождения: старшие берут на себя ответственность за младших, двое старших соперничают и т. д. Результатом становится низкий уровень дифференциации «Я».
Семейный перенос. Терапевт работает с семьей в терминах семейного переноса и контрпереноса, относясь к семье как к клиенту, а к поведению ее членов – как симптому. Исследуются проблемы детско-родительских отношений в семье каждого из супругов, а затем их проявления в супружеских, детско-родительских отношениях в нынешней супружеской семье. Такой аналитический материал дает возможность концептуально объяснить механизмы взаимодействия внутри- и межличностных конфликтов в семье, причины образования различных типов семейной патологии.
Перенос позволяет членам семьи или семье в целом проецировать свои неразрешенные объектные отношения на терапевта. Этот процесс особенно легко возникает при ведении семьи двумя разнополыми терапевтами, которые ассоциируются с родителями. Заново переживая и проигрывая повторяющиеся модели прошлого – по отношению к терапевту и членам семьи – человек начинает рассматривать их объективно и с помощью терапевта вырываться из патологического круга.
Сопротивление носит коллективный характер и чаще проявляется более открыто, чем в индивидуальной терапии. Проявления сопротивления могут быть следующими.
• Терапия застряла в положении плато, сессии однотипны и предсказуемы.
• Терапевт слишком активен при выборе темы разговора.
• Терапевт и семья выработали дружеские отношения, которые стали важнее, чем обращение к конфликтам.
• Терапевт взял на себя определенную роль в семье (сочувствующий слушатель супругов или фигура строгого родителя для детей), заменяя недостающую функцию в семье.
Семья неосознанно пытается использовать терапевта в решении семейных конфликтов для усиления позиций одного или нескольких членов семьи, переложить на него ответственность за проблемного члена семьи. В случае кризиса, сформировавшегося или проявившегося в период терапии, семья обвиняет терапевта в происходящем, представляя его в роли «козла отпущения», чтобы еще на какой-то период сохранить шаткое равновесие в семье.
Аналитические техники семейной терапии:
• свободная дискуссия – аналог свободных ассоциаций в индивидуальной терапии;
• отражение, прояснение, анализ контекста фраз, слов, их специфики у каждого члена семьи, толкование сновидений;
• исследование объектных отношений членов семьи по сферам (психоэмоциональная, сексуально-эротическая, культурного общения, материально-бытовая, воспитательная);
• проигрывание терапевтом роли защитника, контролирующего межличностную опасность, обеспечивающего недостающие членам семьи эмпатические составляющие для улучшения комплементарности отношений;
• использование психотерапевтом самого себя в качестве «инструмента» для тестирования реальности, образца объективного межличностного взаимодействия;
• противодействие неуместному отрицанию, смещению и рационализации конфликта;
• трансформация скрытого, неявного конфликта в открытую форму взаимодействия, поднятие скрытого внутреннего конфликта до уровня межличностного взаимодействия;
• нейтрализация паттернов формирования роли «козла отпущения», укрепляющей позицию одного члена семьи за счет принесения в жертву другого;
• сопоставление паттернов поведения в родительских семьях;
• анализ пересекающихся переносов-контрпереносов, индивидуального и семейного сопротивления (защит);
• преодоление сопротивления и ослабление общего конфликта, чувства вины и страха посредством конфронтации и интерпретации;
• моделирование нового поведения, межличностное научение, проработка.
Интерпретации помогают семье проанализировать ранние объектные отношения в терминах переноса и взять их под сознательный контроль. Терапевт старается интерпретировать сопротивление его при первом же проявлении, не дожидаясь, в отличие от индивидуальной терапии, когда оно станет очевидным для пациента. Причиной этого является то, что сопротивление в семейной терапии с большей вероятностью может принять форму отыгрывания действием.
Благодаря интерпретациям члены семьи начинают понимать, как их прошлое незаметно влияет на их настоящее. Это приводит к эмоциональному дистанцированию от актуального конфликта и его сознательной переработке. В то же время следует учитывать, что интерпретации бессознательного материала могут вызывать тревогу, которая означает, что они будут отвержены. Интерпретации должны ограничиваться предсознательным материалом – тем, который пациент смутно осознает. Интерпретации не должны ни подбадривать, ни направлять членов семьи; они лишь способствуют появлению нового материала, забытого или вытесненного, и мобилизуют чувства, которые раньше избегались.
Помимо ограничения интерпретаций определенного материала, выявляемого членами семьи, терапевт также ограничивает количество проведенных интерпретаций. Обычно их бывает две или три за время сеанса. Все остальное время терапевт занимается извлечением материала, при этом стараясь не быть директивным.
Нередко выявляется двойной зажим, в основе которого лежит внутриличностное амбивалентное расщепление типа «Мне очень хочется, чтобы ты подошел ко мне, но твое приближение так пугает меня, что лучше не подходи, и вообще не будем об этом – так что же ты не подходишь?». В таком случае терапевт интегрирует в своем сознании обе несовпадающие части, иначе они могут распределяться среди остальных членов семьи.
Характерной особенностью патологических отношений не только между членами семьи, но и между терапевтом и дисфункциональной семьей является отсутствие возможности для различения. Это выражается как в виде мнимого уподобления желаний и страхов (посредством идентификации, выполняющей функцию межличностного защитного механизма), так и в виде их противопоставления (амбивалентного расщепления/проективной идентификации).
Необходимо избегать вовлечения в треугольники и учить избегать их членов семьи. Для этого задают объективный и рациональный тон беседе, направляют ее ход, поощряют членов семьи обращаться непосредственно друг к другу. Делают акцент не на объяснении возможных мотивов поведения, а на констатации того, «кто, что, когда и где кому сказал или сделал».
Особое внимание уделяется воспоминаниям детства и ассоциациям, связанным с отношениями с родителями. После того как вскрыты исторические корни происходящих семейных конфликтов, проводятся интерпретации того, как члены семьи продолжают восстанавливать прошлые, часто искаженные образы из своего детства. Данные для таких интерпретаций поступают из реакций переноса на терапевта или на других членов семьи, а также из действительных воспоминаний.
Для пациентов важно не только осознать свои бессознательные потребности, но и пережить и выразить подавленные части своей личности. Этому способствует поощрение выражения сдерживаемых импульсов, что снижает напряжение защитных реакций. Терапевт поощряет инсайт, вскрывая мотивы, лежащие в основе поведения членов семьи.
В ходе терапии члены семьи познают, что их психологическая жизнь больше, чем их сознательный опыт, и приходят к пониманию и принятию подавленных частей своей личности. Все достигнутые инсайты прорабатываются – преобразовываются в новые, более зрелые способы поведения.
От меня ушли четыре жены, потому что я по ошибке принимал их за свою мать.
