В шаге от выгорания. Сбалансированный план действий, как вырваться из замкнутого круга хронической усталости

Выгорание: первое проявление обусловленных работой расстройств

К большинству психических заболеваний, даже к отдельным их симптомам, обычно относятся с подозрением. При этом выгорание сегодня кажется сравнительно приемлемым явлением. Так было не всегда, но, вероятно, почти каждый знает кого-то, кому пришлось пройти амбулаторное или даже стационарное лечение из-за выгорания. Как считает эксперт по теме выгорания Андреас Хиллерт, оно достигло ни много ни мало масштабов эпидемии. Несмотря на то что выгорание исследовалось десятилетиями, до принятого в 2019 году 11-го и последнего пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-11) ВОЗ [15] не существовало общепризнанного научного определения этого заболевания. Однако и принятое определение до сих пор предмет оживленных дискуссий, потому что выгорание все еще считается не самостоятельным заболеванием, а фактором, влияющим на состояние здоровья [16].

Согласно МКБ-11, синдром выгорания характеризует целый комплекс симптомов, возникающих в результате постоянного испытываемого на работе стресса. Он состоит из трех показателей психического состояния, а именно:

• чувство истощения или отсутствие энергии;

• мысленное дистанцирование от работы или негативное и циничное отношение к ней;

• чувство неэффективности и недостатка достижений.

Это определение ВОЗ, которое, например, в Германии нельзя назвать широко употребляемым, прямо указывает на то, что понятие выгорания может применяться только в отношении работы и никаких других сфер жизни. Такой подход серьезно критикуется – и не только нами. Как показывают многочисленные исследования, выгорание может быть обусловлено факторами, не связанными с работой. Это подтверждает и тот факт, что нетрудозанятые люди также могут страдать от выгорания, допустим, те, кто ухаживает за родственниками, или те, кто не работает в общепринятом смысле, например старательно заботящиеся о своих детях мамы и папы, или люди, не имеющие работу, но неустанно ее ищущие. Здесь играет роль социальная реальность, которая по-прежнему не понимает, не ценит и не вознаграждает выполнение большого количества задач как один из видов работы. Это весьма примечательно, если учесть, что впервые синдром выгорания проявился, был диагностирован и лечился у людей из сферы сестринского дела и образования.

Истоки исследований выгорания восходят к Герберту Дж. Фрейденбергеру [17]. Психолог немецкого происхождения работал в Нью-Йорке, и особый интерес для него представляли последствия социальной активности для здоровья. Так, в 1970-е годы он на личном опыте и опыте своих коллег убедился, что труд в рамках так называемой free clinic[2] дорого обходится собственному здоровью. Высокий идеализм, проявляемый им и его сотрудниками в работе с пациентами, большинство из которых были наркоманами, привел к появлению у многих из них симптомов, описанных выше. На основе работ Фрейденбергера в последние десятилетия развернулась очень оживленная исследовательская деятельность и стало появляться множество публикаций [18]. Среди исследователей, которые занимались, в частности, рассмотрением выгорания с точки зрения психологии, стоит отметить Кристину Маслач [19]. Психолог разработала так называемый опросник выгорания Маслач (MBI – Maslach Burnout Inventory) – состоящий из 22 вопросов психологический тест, который позволяет выявить наличие трех показателей синдрома выгорания [20].

Чаще всего выгорание становится печальной кульминацией развития неблагоприятного процесса, когда люди попадают в порочный круг переработок, снижения работоспособности и отчаянных попыток восстановить ее, работая еще больше. То, что человек внезапно начинает приносить работу домой или работать по выходным и вечерам, следует воспринимать как тревожный сигнал не только его близким людям, но и самому человеку, столкнувшемуся с этим синдромом. Нередко это более или менее отчаянные попытки вернуться в колею и наверстать упущенное. Правда, из-за снизившейся работоспособности это зачастую не удается. Такой подход имеет обратный эффект, ведь остающееся небольшое пространство, в котором можно было бы отдохнуть и восстановить остатки продуктивности, тоже заполняется работой. И если больше не удается получить положительный опыт, например чувство достигнутого успеха, возникают цинизм и откровенная неприязнь к собственной деятельности и всему, что с ней связано. Это может привести к тому, что при работе с людьми, например в социальной сфере [21] в качестве медсестры или врача, у человека или ослабится эмпатия по отношению к тем, кто ищет помощи, или полностью утратится. Когда состояние ухудшается из-за того, что проблема не выявляется или человек не получает помощь по каким-либо другим причинам, выгорание, как правило, приводит к нервному срыву.

Перенесшие нервный срыв люди рассказывают, что в тот момент ощутили подавляющий упадок сил и энергии. Они чувствуют, что «не в состоянии делать хоть что-то». Как говорят французы, rien ne va plus – ничего уже не поделать. При этом характерные апатия, чувство безрадостности и безнадежности пациента, как правило, соответствуют диагностическим критериям депрессивного эпизода и могут быть выявлены самое позднее при поступлении на стационарное лечение.

Под фиговым листком выгорания: депрессия истощения

В то время как депрессия официально признана психическим заболеванием и является наиболее диагностируемым психическим расстройством в мире, феномен выгорания – и, конечно, недавно описанного нами горения – продолжает оставаться предметом споров в научных и социально‑правовых кругах. Выгорание до сих пор не признано самостоятельным заболеванием, хотя оно распространено во всем мире и уже давно принято населением как психичекая болезнь. Одни относятся к страдающим от выгорания людям с большей доброжелательностью, другие – с меньшей. Тем не менее существование синдрома само по себе, по‑видимому, почти не вызывает сомнений у широкой общественности. И профессиональное сообщество, по крайней мере по большей части, признает, что выгорание является отклоняющимся от нормы или подверженным риску состоянием, которое по праву классифицируется как психическое или психосоматическое заболевание.

Сегодня условия возникновения выгорания нам известны, и даже СМИ сообщают нам о звездах поп-культуры или спорта, внезапно вышедших из строя [22]. В системах классификации психических заболеваний причины, то есть условия возникновения, обычно не учитываются при диагностической категоризации. Возьмем ближайший пример – депрессию. Когда кому-то ставится диагноз «депрессивный эпизод», изначально невозможно сделать никаких выводов о том, как депрессия развилась конкретно у этого пациента. При постановке диагноза сначала объединяются в группы и категоризируются только имеющиеся симптомы. У такого метода есть различные преимущества, но есть и недостатки, поскольку разные генетические и гормональные, биографические и социальные пути развития также приводят к различным депрессивным синдромам, а потому требуют разного подхода. Но для нас особенно важно выяснить, из-за чего возникло заболевание, чтобы уберечь от него как можно больше людей.

В исследованиях депрессии неоднократно делались попытки разделить депрессивные расстройства на разные варианты [23]. Мы убеждены, что синдром выгорания в контексте депрессии истощения должен наконец начать выявляться при диагностике и утвердиться в ней, поскольку это бы внесло вклад в категоризацию депрессивных синдромов, создание которой сильно опаздывает. Разделение депрессии и выгорания здорово помогает, ведь оно позволяет увидеть первопричину [24].

Примерно каждая четвертая женщина и каждый восьмой мужчина в течение жизни сталкиваются с депрессией, в год чуть менее 10 % взрослого населения Германии сталкиваются с той или иной формой депрессии [25]. У нас в клинике, независимо от того, насколько часто к нам попадают пациенты с депрессией истощения, мы постоянно видим совершенно разные истории возникновения и совокупности симптомов депрессии, поэтому нас поражает, насколько обобщенными и даже неполноценными нередко представляются официальные диагностические критерии и объяснительные модели. Откровенно говоря, в клиниках психосоматической медицины едва ли можно найти пациентов или пациенток, у которых, помимо основного диагноза, например посттравматического стрессового расстройства или тревожного расстройства, нет показателей депрессивного эпизода. На наш взгляд, это связано не только с тем, что для стационарного лечения человек должен быть особенно тяжело болен.

Депрессивность – это что-то вроде психического аналога боли, которая также проявляется при большинстве телесных заболеваний.

Однако это сравнение поднимает гораздо более фундаментальные вопросы.

Люди, которые приходят к нам на лечение из-за того, что подозревают у себя выгорание, с клинико‑психотерапевтической точки зрения зачастую также страдают от депрессии истощения или подобного заболевания. Им, по‑видимому, гораздо легче признать наличие выгорания. На то есть множество разных причин.

С одной стороны, большинство людей хотят понимать свое заболевание и его симптомы. Впрочем, и мы, врачи, хотим того же. Людям нужна ясность. В рамках психотерапии одним из первых шагов всегда является разработка индивидуальной и последовательной модели объяснения болезни, в противном случае целенаправленное вмешательство едва ли возможно. Если мы не понимаем, почему у человека определенная симптоматика, у лечения, как правило, нет шансов на успех. В диагностике и лечении психических заболеваний все работает по тем же принципам, что и в других областях медицины.

С другой стороны, скажем в некотором роде провокационную вещь: притягательным в модели объяснения выгорания является тот факт, что психический дискомфорт может обуславливать социально желательная и высоко ценимая модель поведения. Люди ощущают, что пожертвовали собой ради якобы высшего социального блага (работы), а потому им легче справиться с переносимым страданием и рассказать о нем другим. Особенно точно это отражает положение дел среди мужчин [26]. По нашему (и не только) опыту, мужчины прибегают к психотерапевтическому лечению значительно реже, чем женщины. Тот факт, что и их проблемы имеют более или менее приемлемое объяснение, открывает столкнувшимся с выгоранием людям дверь к адекватной надлежащей помощи. Однако некоторым уместно будет задать вопрос, не является ли диагностированное выгорание фиговым листком, который прикрывает фактически имеющуюся, но не признаваемую депрессию. Объявляя себя трудоголиком, человек как бы прячется от собственной патологически нарастающей фазы слабости.

Трудоголики зарабатывают деньги, уважение и сочувствие

Считается, что трудиться много и упорно – работником какой-либо организации, волонтером и/или родителем, – в первую очередь почетно. Тот, кто от этого устает, может рассчитывать на уважение и поддержку.

Кстати, мы и по себе это знаем и чувствуем себя от этого отнюдь не хорошо. Когда мы, в роли отца или сына, брата или друга, вынуждены постоянно извиняться, ссылаясь на большое количество работы, мы обычно встречаем понимание и прощение, которые помогают нам справиться муками совести, особенно сейчас, когда мы пишем эту книгу. А действительно ли нужно заниматься этим прямо сейчас? Не переусердствуем ли мы? Есть основания опасаться, что наше окружение уже давно воспринимает нас как трудоголиков или даже называет нас трудоголиками. На самом деле мы почти никому не рассказывали о том, что решили написать книгу, и, вероятно, отчасти обманывали себя, когда решили, что зимой 2020/2021 года у нас откуда-то возьмется достаточно времени для этого. Как ни странно, нам немного помогла ситуация пандемии.

Ограждение самого себя и других от понимания масштабов своего эксцессивного самотравмирующего поведения или упорное обманывание себя – важные критерии диагностики всех зависимостей. Это относится и к не связанным с употреблением психоактивных веществ зависимостям, таким как трудоголизм.

Зависимость от работы считается самой спорной из всех поведенческих зависимостей. Вероятно, это связано с тем, что труд – явление очень многогранное. Не только содержательные и формальные аспекты, но и мотивы и стимулы для работы могут быть самыми разными. Таким образом, причины активации системы вознаграждения с последующим выделением дофамина и эндорфинов разнообразны, и их нелегко определить и измерить. И все же, как подсказывает нам совокупность фактов, нечто поощряемое и за что человек получает измеримое вознаграждение в виде зарплаты и признания, может вызвать привыкание.

Кстати, до недавнего времени патологическая зависимость от азартных игр была единственной признанной поведенческой зависимостью [27]. Зависимость от азартных игр связана с выигрышем денег, и решающими переменными здесь являются денежная ставка, иллюзия влияния судьбы и в конечном счете случайность. Умелость при этом едва ли может играть какую-то роль, чаще всего возможность повлиять на ход игры стремится к нулю, как, например, в игровых автоматах и рулетке, иногда она может быть проявлена, хотя и очень ограниченно, скажем в карточных играх и ставках на спорт. Обнаруживают черты зависимого поведения и спекуляции на рынке акций – интересный гибрид зависимости от азартных игр, покупок и работы, который мы встречаем в нашей повседневной клинической практике. Здесь поведение, имеющее признаки зависимости, выливается в микс из грубых и лихорадочных стремлений заработать, вложений и проигрышей денег.

В новом издании Международной классификации болезней (МКБ-11) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которое, правда, еще не введено в Германии, поведенческие зависимости были впервые признаны и включены в общую главу с зависимостями от психоактивных веществ, такими как алкоголизм. Однако зависимость от работы среди них не появилась, как, впрочем, и зависимость от покупок, которая была обнаружена и описана более 100 лет назад [28]. При этом в МКБ-11 наряду с зависимостью от азартных игр впервые официально была признана зависимость от компьютерных игр. За онлайн-играми, вероятно, вскоре последует и интернет-зависимость в целом. Следующие две наиболее известные физические поведенческие зависимости также описаны в других главах системы классификации: зависимость от спорта при расстройствах пищевого поведения и схемы тела[3] и сексуальная зависимость при сексуальных расстройствах.

Все шесть описанных поведенческих зависимостей могут находиться на разных стадиях признания. Общим же для всех является то, что цифровизация придает им новый импульс. При помощи интернета каждый из нас может, например, в любое время и в любом месте найти себе сексуального партнера, купить что угодно или сделать спортивную ставку, чтобы волнительное ожидание, подкрепляемое дофамином, привело к желанной кульминации в виде всплеска эндорфинов. Мы можем использовать свой смартфон как всемогущий пульт дистанционного управления, чтобы заказать практически все, что захотим, и получить это в кратчайшие сроки с помощью дрона, робота или беспилотного транспорта. Сегодня благодаря интернету и цифровым устройствам, с которыми мы практически никогда не расстаемся, мы можем наблюдать триумф мотора капитализма – мгновенное удовлетворение потребностей, к которому мы подходим с таким серьезным усердием. Это, конечно, отражается и на трудовой деятельности.

В зависимости от сферы занятости мобильные компьютеры (хотя бывает достаточно даже мощного смартфона) на долгое время приковывают нас к рабочему месту, а сама работа не отпускает. То, что благодаря ноутбукам и планшетам мы всегда доступны и можем работать везде, во времена пандемии и множества других жизненных обстоятельств может быть настоящим благословением, но это в то же время и наше проклятье. Отграничить работу от личной жизни стало несравненно труднее. Цифровые технологии позволили быть на связи в любое время суток, а вместе с тем и во всех часовых поясах, работать из любого места, в том числе из кровати или в отпуске, проверять электронную почту в любой ситуации, даже во время еды или в туалете, однако все это увеличивает трудовую нагрузку для многих работников. И это, вероятно, все чаще порождает поведение, имеющее черты зависимости от работы. Особому риску подвержены люди, которые зависимы от признания на работе или не могут перестать работать из-за страха несоответствия требованиям, предъявляемым работой.

Зависимость от работы может стать прямым путем к выгоранию или – если злоупотребление работой в течение длительного времени патологически контролируемо – к горению.

Хотя этот подход нельзя назвать бесспорным, при аддикциях[4], исходя из степени выраженности аддиктивного поведения и негативных последствий, понятия злоупотребления и зависимости разделяются. При этом многолетнее злоупотребление также способно нанести серьезный ущерб психике и организму. Однако, поскольку злоупотребление психоактивными веществами встречается гораздо чаще, чем другие виды зависимостей, общий ущерб, наносимый обществу, обычно столь же значителен, если не более. По аналогии с этим можно выдвинуть гипотезу о том, что зависимость от работы наиболее вероятно приведет к выгоранию, а злоупотребление работой – к горению, и это может быть еще одним критерием для различения обоих явлений. Трудоголизм может быть, пожалуй, самой распространенной из зачастую остающихся скрытыми поведенческих зависимостей, потому что в цивилизованном мире он приобрел характер убиквитарного, то есть повсеместного встречающегося, явления. Тем не менее злоупотребление работой и последствия синдрома горения для здоровья, вероятно, уже давно приобрели крупные, если не сказать глобальные, масштабы. Горение представляет угрозу для всех нас.

Обратная сторона медали: хикикомори и другие феномены

В нашей клинике мы лечили множество профессионально успешных пациентов с синдромом горения и при этом мы обнаружили, что их дети в подростковом или старшем возрасте имеют интернет-зависимость. Это, как правило, были юноши с зависимостью от компьютерных онлайн-игр. Парни по дороге к самостоятельной взрослой жизни сбились с пути или потерпели неудачу и теперь играют в сети героя, которым они не являются в реальности. Эти цифровые наркоманы, так называемые Digital Junkies [29], чаще всего остаются в родительском доме или возвращаются в него после того, как бросают учебу или работу. Зависимые от мира взрослых, своих родителей и индустрии компьютерных игр, они в большинстве своем упорно не хотят покидать свои бывшие детские комнаты, где проводят ночи за интернет‑серфингом и играми. Днем они спят, чтобы не пересекаться с родителями, которые исправно ходят на работу. Сложно сказать, кого больше жаль в этой ситуации – родителей или детей. В конечном счете они представляют собой две стороны одной медали. Мальчики и юноши, зависимые от компьютерных игр, в большинстве случаев подсознательно бунтуют против чрезмерной приспособляемости и чересчур рьяного отношения родителей к работе, особенно отцов. Их обусловленная работой абстиненция и невнимание к сыновьям обычно являются решающим фактором в развитии позиции отрицания, которая скрывается за уходом в игровой виртуальный мир. Интернет-зависимость достигла масштабов эпидемии именно в тех странах, где преобладает выраженно мягкое отношение к цифровым медиа, где производство цифровых технологий играет особую роль в экономике, где давление требования продуктивности особенно высоко, а связанный с этим менталитет, склоняющий «расталкивать всех локтями» на пути к цели, и опыт социальной изолированности слишком часто встречается у подрастающего поколения. При рассмотрении этого вопроса в глобальном масштабе в качестве негативного примера нередко приводится Южная Корея. Там особенно много и столкнувшихся с этим расстройством людей, и специализированных клиник, где применяются удивительно строгие профилактические меры. С капиталистической точки зрения условия жизни в Южной Корее могут показаться многообещающими, однако психотерапевты видят в них серьезную опасность для здоровья. С одной стороны, это приводит к чрезмерной приспособляемости к сложившимся нормам и, следовательно, к повышенному риску возникновения выгорания и горения. С другой стороны, они могут явить и прямо противоположный эффект, например патологический отказ принимать участие в неолиберальных социальных играх и взрослеть. Выгоревшие мамы и папы как первые представители взрослого мира в этом случае служат для своих детей не хорошим, а скорее устрашающим примером.

То, что с начала нового тысячелетия занимает Южную Корею, а сегодня и весь цифровизированный мир, ранее интересным образом запустилось в Японии. С конца прошлого тысячелетия в стране, население которой несколько десятилетий считалось воплощением честолюбия и трудолюбия, обнаруживается еще один синдром, который также можно противопоставить горению. Синдром хикикомори [30], сегодня широко известный не только в Японии, поражает в основном молодых людей из довольно амбициозных семей. Они месяцами или даже годами практически никогда не покидают своих комнат и полностью отгораживаются от внешнего мира, а точнее, от общества и его требований. Они – в отличие от пугающе большого количества руководителей в Японии – совершают харакири [31] не потому, что считают себя проигравшими в конкурентной борьбе, а из страха оказаться под колесами мчащегося поезда общественной жизни. Вероятно, они чувствуют себя незрелыми и лишними в социуме с крайне жесткими правилами игры, в котором значение почти всегда имеет исключительно профессиональный и финансовый успех. В их тихом противостоянии главным становится полностью противоположный подход – бездействие. Что именно делают эти живущие жизнью призраков молодые люди за закрытыми дверями во время ночного бодрствования, проспав весь день, точно неизвестно. Многое говорит о том, что они крайне много времени проводят в интернете и играют в компьютерные игры. Вероятно, неслучайно есть временна́я связь между открытием синдрома хикикомори и появлением интернета [32].

В какой-то момент Япония, возможно, утратила свое первенство, но изначально она занимала лидирующие позиции в индустрии развлечений, включая компьютерные игры и цифровые медиа. Сегодня эта страна в целом представляется на редкость «выгоревшей» [33]. Не исключено, что ее население страдает от коллективного выгорания. И вероятно, благодаря схожему предшествующему опыту теперь коллективное горение испытывает Южная Корея [34]. Из этого можно сделать вывод, что страдать от синдромов хронической усталости могут и целые нации.

Как бы то ни было, феномены юных хикикомори и цифровых наркоманов свидетельствуют о том, что в современных обществах на Западе и на Востоке что-то идет не так, раз патологические последствия самоэксплуатации, приводящей в одну из крайностей, достигают пандемических масштабов. В отказе от чрезмерной приспособляемости к сомнительной трудовой морали поколения родителей, соответствующих ей ценностей и требований есть что-то здоровое и жизненно важное. Но наблюдаемые феномены аналогичны по своей противоположности и другим диагнозам, например неврастении и упомянутой хронической депрессии истощения. За пассивностью или подавленной агрессивностью, отсутствием интереса и скукой или терзающей апатией могут скрываться отдельные виды депрессивных расстройств.

В завершение нашего путешествия по синдромам хронической усталости мы посмотрим на обратную сторону еще одной, возможно кажущейся несколько абсурдной, картины болезни – ранее упомянутого выгорания от скуки.

Синдром выгорания от скуки – ответ на лишенную смысла работу?

Еще одно гипотетическое объяснение того, как могут развиваться психические заболевания преимущественно депрессивного характера, дает нам Bore-Out-Syndrom – синдром выгорания от скуки. Термин Bore Out был сформулирован Вердером и Ротлином примерно в 2007 году [35]. В отличие от описанного выгорания, при выгорании от скуки, как предполагается, люди заболевают не столько под влиянием чрезмерной нагрузки из-за слишком большого количества работы, сколько из-за недостаточной нагрузки или предъявляющей чересчур низкие требования работы. Кроме того, столкнувшиеся с этим синдромом люди по разным причинам не в состоянии что-либо изменить. Это означает, что они продолжают пребывать в сложившейся профессиональной или личной ситуации, которая им надоела, не вызывает интереса и, кроме того, не требует особых усилий.

Для многих людей в промышленно развитых странах, где основные физиологические, экзистенциальные потребности могут быть в значительной степени удовлетворены, поиск осмысленного и значимого вида деятельности является одной из особых задач, стоящих перед нашими современными обществами. Если бо́льшая часть жизни – а мы, работающие люди, проводим бо́льшую часть своей жизни на работе – не воспринимается хотя бы отчасти как осмысленная, как «вызов» в хорошем смысле слова, это вряд ли не повлечет за собой последствия. Поэтому неудивительно, что при сохранении ощущения бессмысленности иногда возникают такие симптомы, как бессонница, апатия, депрессивное настроение и физический дискомфорт. Ощущение осмысленности действий в повседневной жизни является для нас, людей, жизненно важным [36]. Не хлебом единым жив человек. Именно это существенно отличает нас от животных.