Анатомия срыва. Почему мы продолжаем, когда решили остановиться

Сергей Калуцкий

Анатомия срыва. Почему мы продолжаем, когда решили остановиться

Введение

Эта книга разделена на две части: Теория и Практика.

В части I (Теория) предлагается новый взгляд на механизм, лежащий в основе всех форм зависимого поведения.

В части II (Практика) мы рассмотрим существующие методы лечения. Мы разберем, почему они помогают одним людям, но оказываются бесполезны для других, и как можно переосмыслить эти подходы, чтобы сделать их по-настоящему эффективными в свете новой теории.

Книга построена на мысленных экспериментах. Все они просты, интуитивно понятны и не требуют специальных знаний.

Современная психология часто выглядит недоступной для читателя: за сложными терминами и профессиональными концепциями теряется живой человеческий смысл. Моя цель – заглянуть за кулисы науки, отодвинуть в сторону тяжеловесный жаргон и показать простую суть проблемы. Вы увидите, что за большинством запутанных конструкций скрывается элементарная правда, если взглянуть на неё сквозь призму предлагаемой здесь теории.

Более того, книга покажет: несмотря на внешнее разнообразие методов лечения – от духовных практик до клинической психотерапии – все они сводятся к нескольким базовым идеям.

Существуют два отдельных вопроса о зависимости, которые часто смешиваются:

Первый: почему человек начинает и продолжает употреблять? Ответ связан с потребностями, генетической предрасположенностью, средой, историей травм и множеством других факторов. Эта книга не пытается ответить на этот вопрос исчерпывающе.

Второй: почему человек, который искренне хочет остановиться, не может этого сделать? Именно этот вопрос является предметом настоящей теории.

Эти два вопроса требуют разных объяснений. Человек может употреблять годами, не испытывая никакого внутреннего конфликта – и в этом нет загадки. Загадка возникает в тот момент, когда появляется подлинное желание прекратить – и обнаруживается, что одного желания недостаточно.

Часть I Теория

Глава 1. Под общим углом

В этой книге не ставится задача рассматривать отдельные виды зависимостей – наркоманию, переедание, курение, шопинг или интернет-зависимость. Цель в другом: раскрыть универсальный внутренний механизм, лежащий в основе всех форм зависимости, и на этой основе предложить общую теорию. Она объяснит, почему одни методы лечения оказываются эффективны, а другие – нет.

Безусловно, эти расстройства различаются по степени вреда для организма, по типу веществ и влиянию на личность. Однако при внимательном рассмотрении видно, что у всех зависимостей есть множество общих черт. Например, они развиваются по единому циклическому сценарию: срыв, чувство вины и последующее твёрдое намерение «бросить навсегда».

Можно выделить пять универсальных признаков, присущих любой зависимости.

1. Утрата контроля над поведением

Отсутствие контроля над собственным поведением – ключевая характеристика зависимости. Именно она позволяет отделить зависимость от просто вредной привычки.

Глава Национального института по изучению злоупотребления наркотиками США (NIDA) Нора Волкова рассматривает зависимость как состояние, связанное с нарушением функционирования нейронных систем, обеспечивающих самоконтроль и регуляцию поведения (Volkow & Li, 2005).

Зависимый человек обычно осознаёт своё состояние и испытывает сильное желание прекратить компульсивное поведение. Неважно, о чём идёт речь – о наркотиках, курении или переедании – он хочет остановиться, но не способен следовать собственному решению.

Таким образом, зависимость следует рассматривать не как злоупотребление веществом, а как нарушение способности к самоконтролю. Если поведение полностью поддаётся произвольному контролю, его трудно квалифицировать как зависимость.

2. Переживание облегчения, а не удовольствия

Распространено заблуждение, будто зависимые продолжают разрушать себя просто потому, что им это нравится: полные люди не могут устоять перед вкусной едой, наркоманы живут ради кайфа, а алкоголики – ради веселья.

При более внимательном анализе становится ясно, что употребление не всегда связано с переживанием удовольствия. Ощущения могут быть нейтральными или даже неприятными. В философском анализе аддикции подчёркивается, что компульсивное поведение может сохраняться даже тогда, когда оно перестаёт приносить подлинное удовольствие и служит скорее способом избежать дискомфорта, чем источником позитивного переживания (Kennett, Matthews, & Snoek, 2013).

Эмпирические данные подтверждают этот сдвиг. Модель аффективной обработки показывает, что при сформированной зависимости основным мотивом употребления становится устранение негативного аффекта, а не получение вознаграждения (Baker, Piper, McCarthy, Majeskie, & Fiore, 2004). На нейробиологическом уровне это соответствует аллостатическому сдвигу: базовый уровень системы вознаграждения снижается, и вещество требуется не для удовольствия, а для возврата к нейтральному состоянию (Koob & Le Moal, 2001).

Желание употребить чаще вызвано попыткой снять мучительное внутреннее напряжение. Симптомы могут варьироваться – от раздражительности и тревоги до тошноты и дрожи – но они присутствуют практически всегда. Новое употребление становится не источником удовольствия, а способом избавления от страдания.

Это различие между стремлением к удовольствию и избеганием страдания является принципиальным для дальнейшего анализа механизма зависимости.

3. Нарастающее внутреннее напряжение (синдром отмены)

Принято считать, что «ломка» характерна только для наркоманов и хронических алкоголиков. Однако синдром абстиненции наблюдается и при поведенческих зависимостях – азартных играх, шопинге, переедании.

Стентон Пил, анализируя феномен любовной зависимости, отмечает, что разрыв аддиктивных отношений сопровождается выраженным дистрессом, тревогой и переживаниями, функционально сходными с синдромом отмены (Peele & Brodsky, 1975).

Современные исследования подтверждают эту закономерность и для других поведенческих зависимостей. При патологическом гемблинге наблюдаются абстинентноподобные состояния – раздражительность, беспокойство, нарушения сна, – которые по структуре сопоставимы с синдромом отмены при химических зависимостях (Yau & Potenza, 2015).

Таким образом, синдром отмены не является исключительной характеристикой наркотической зависимости. Он представляет собой универсальную реакцию системы саморегуляции на утрату привычного средства стабилизации.

4. Склонность к рецидивам

Одним из наиболее устойчивых признаков зависимости является высокая вероятность возврата к прежнему поведению. Ещё в начале 1970-х годов было показано, что кривые рецидивов при алкоголизме, курении и героиновой зависимости имеют поразительно сходную форму: резкий спад в первые три месяца воздержания с последующим выходом на плато (Hunt, Barnett, & Branch, 1971).

Клинические данные демонстрируют, что риск возврата к употреблению остаётся высоким на протяжении длительного времени после лечения. Зависимость по своему течению сопоставима с другими хроническими заболеваниями – диабетом, гипертонией, астмой: уровень рецидивов при аддикции не превышает уровень несоблюдения режима лечения при этих расстройствах (McLellan, Lewis, O'Brien, & Kleber, 2000).

5. Единая нейробиологическая природа

Согласно определению Американского общества аддиктивной медицины (ASAM), зависимость – это хроническое заболевание мозга, затрагивающее системы мотивации и памяти (American Society of Addiction Medicine [ASAM], 2011).

Психоактивные вещества, несмотря на различия в фармакологическом действии, вовлекают сходные нейронные системы, связанные с вознаграждением, мотивацией и обучением, включая мезолимбический дофаминовый путь (Koob & Volkow, 2010). Аналогичные нейронные контуры активируются и при поведенческих зависимостях, таких как игромания, что подтверждается нейровизуализационными исследованиями (Potenza, 2006).

Понимание зависимости как болезни мозга имеет важное методологическое значение. Оно указывает на то, что речь идёт не о моральной слабости и не о дефекте характера, а о нарушении регуляторных механизмов, имеющих нейробиологическую основу. В этом смысле термин «болезнь мозга» оправдан: все формы зависимости опираются на сходные системы мотивации, вознаграждения и памяти.

Однако из этого не следует вывод о полной беспомощности человека. Мозг – это не внешняя машина, сломавшаяся отдельно от субъекта. Психологические процессы и нейробиология – два уровня описания одной и той же системы.

Сказать, что зависимость – болезнь мозга, – столь же корректно, как сказать, что компьютерный вирус является болезнью компьютера. Но устранить вирус невозможно, заменяя железо; требуется изменение программного уровня. Аналогично и при зависимости: изменение нейронных схем происходит через изменение переживаний, решений и способов регуляции.

Таким образом, нейробиологическая модель объясняет где происходит нарушение, но не объясняет как оно формируется и поддерживается. Задача этой книги – описать механизм этого расстройства на психологическом уровне.

Все формы зависимости объединяют общие признаки:

1. цикличность течения,

2. утрата контроля над поведением,

3. наличие синдрома отмены,

4. высокая вероятность рецидива,

5. вовлечение одних и тех же нейронных систем.

Всё это указывает на необходимость рассматривать зависимость как универсальное расстройство регуляции воли и мотивации, а не как частный случай злоупотребления веществом.

Список литературы

1. Volkow, N. D., & Li, T.-K. (2005). The neuroscience of addiction. Nature Neuroscience, 8(11), 1429–1430. https://doi.org/10.1038/nn1105-1429

2. Kennett, J., Matthews, S., & Snoek, A. (2013). Pleasure and addiction. Frontiers in Psychiatry, 4, 117. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2013.00117

3. Baker, T. B., Piper, M. E., McCarthy, D. E., Majeskie, M. R., & Fiore, M. C. (2004). Addiction motivation reformulated: An affective processing model of negative reinforcement. Psychological Review, 111(1), 33–51. https://doi.org/10.1037/0033-295X.111.1.33

4. Koob, G. F., & Le Moal, M. (2001). Drug addiction, dysregulation of reward, and allostasis. Neuropsychopharmacology, 24(2), 97–129. https://doi.org/10.1016/S0893-133X(00)00195-0

5. Peele, S., & Brodsky, A. (1975). Love and addiction. Taplinger Publishing Company.

6. Yau, Y. H. C., & Potenza, M. N. (2015). Gambling disorder and other behavioral addictions: Recognition and treatment. Harvard Review of Psychiatry, 23(2), 134–146. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000051

7. Hunt, W. A., Barnett, L. W., & Branch, L. G. (1971). Relapse rates in addiction programs. Journal of Clinical Psychology, 27(4), 455–456. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5115648/

8. McLellan, A. T., Lewis, D. C., O'Brien, C. P., & Kleber, H. D. (2000). Drug dependence, a chronic medical illness: Implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. JAMA, 284(13), 1689–1695. https://doi.org/10.1001/jama.284.13.1689

9. American Society of Addiction Medicine. (2011). Public policy statement: Definition of addiction. https://www.asam.org/resources/definition-of-addiction

10. Koob, G. F., & Volkow, N. D. (2010). Neurocircuitry of addiction. Neuropsychopharmacology, 35(1), 217–238. https://doi.org/10.1038/npp.2009.110

11. Potenza, M. N. (2006). Should addictive disorders include non-substance-related conditions? Addiction, 101(Suppl 1), 142–151. https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2006.01591.x

Глава 2. Наркотик как болезнь

Настоящий анализ не направлен на оправдание или нормализацию употребления психоактивных веществ. Их медицинские и социальные риски хорошо документированы. Цель главы – рассмотреть, какие представления о зависимости подтверждаются научными данными, а какие требуют пересмотра.

В общественном сознании прочно укоренилось представление о зависимости как о болезни, развивающейся по предсказуемому сценарию и неразрывно связанной с употребляемым веществом.

Согласно этой модели, при регулярном употреблении наркотика у человека постепенно формируется толерантность: прежняя доза уже не вызывает желаемого эффекта, и он вынужден принимать всё больше, чтобы достичь прежнего уровня удовольствия.

Когда приём прекращается, возникает синдром отмены – болезненное состояние, связанное с тем, что организм «привык» к веществу и теперь требует его вновь и вновь. Именно этот дискомфорт и непреодолимая тяга к наркотику, вызванная «отравлением» тела и адаптацией мозга, как считается, удерживают человека в замкнутом круге зависимости, которая остаётся с ним на всю жизнь.

Однако такой взгляд – хотя и распространённый – не выдерживает проверки фактами. Современные данные говорят о том, что зависимость не сводится к формуле «вещество → привыкание → болезнь». Её природа гораздо сложнее.

Рассмотрим пять главных заблуждений, на которых держится старая теория.

1. Миф о толерантности

Толерантность – это адаптация организма, требующая повышения дозы для достижения прежнего эффекта. Считается, что наркоман обречён вечно увеличивать дозу.

Однако бесконечный рост дозировки – это миф. У большинства людей этот процесс рано или поздно стабилизируется. Более того, толерантность не является уникальным маркером зависимости: она развивается и при приёме обычных лекарств, например антидепрессантов, которые не вызывают наркотической тяги.

Исследования Нормана Зинберга среди потребителей опиатов показали: из тех, с кем удалось связаться повторно, почти половина не увеличивала дозу годами, 27% даже снизили её, и лишь 13% повысили (Zinberg, 1984). Зинберг продемонстрировал, что контролируемое употребление опиатов возможно при наличии социальных ритуалов и правил, регулирующих приём, – иными словами, решающую роль играет не вещество, а контекст его использования.

Крупные эпидемиологические данные показывают, что большинство зависимых прекращают употребление самостоятельно, без лечения, обычно к 30–40 годам. Зависимость оказывается не пожизненным приговором, а расстройством с типичной естественной историей, в которой выздоровление – норма, а не исключение (Heyman, 2009). Эту позицию с нейробиологической стороны поддерживает Марк Льюис, утверждающий, что зависимость – это не болезнь мозга, а форма глубокого обучения: мозг перестраивается под повторяющийся опыт, но та же пластичность позволяет ему перестроиться обратно (Lewis, 2015).

2. Миф о «крючке с первого раза»

Страшилки утверждают: достаточно одной дозы, чтобы стать рабом вещества. Но ни клинический опыт, ни история это не подтверждают.

Мы знаем, что алкоголь и никотин не вызывают зависимости с первой пробы – нужна регулярность. То же справедливо и для «тяжёлых» наркотиков. До начала войны с наркотиками опиаты входили в состав обычных лекарств и тоников (Brecher, 1972; Courtwright, 1982). Несмотря на широкую доступность, уровень зависимости в обществе оставался низким.

В Великобритании героин долгое время использовался как лекарство от кашля и мигрени, однако это не привело к эпидемии наркомании (Berridge, 1996).

Систематический анализ данных о назначении опиоидов в медицинских условиях показывает, что при длительном применении зависимость формируется у 8–12% пациентов – существенно меньше, чем принято считать, хотя и значительно больше нуля (Vowles et al., 2015). Эти данные опровергают как миф о мгновенном привыкании, так и противоположную крайность – представление о полной безопасности длительного приёма.

Исследователь Джордж Вайлант, изучавший естественную историю алкоголизма на протяжении десятилетий, установил, что даже те участники его исследования, которые впоследствии описывали своё привыкание как мгновенное, в действительности вырабатывали зависимость годами. Ощущение «мгновенного привыкания» – это чаще всего ретроспективное искажение памяти (Vaillant, 1983).

3. Миф о неизбежности зависимости при долгом употреблении

Ещё одно распространённое убеждение гласит: «Если употреблять долго – зависимость неизбежна». На первый взгляд это кажется очевидным: ведь чем дольше человек принимает наркотик, тем сильнее организм и психика должны к нему «привыкнуть». Однако реальность оказалась гораздо сложнее.

Во-первых, медицинская практика контролируемой анальгезии. Пациентам после операций разрешают самим регулировать дозу опиоидов. Казалось бы – идеальные условия для формирования зависимости. Но исследования показывают: как только боль проходит, пациенты прекращают приём. Зависимость не формируется (Schug, Merry, & Acland, 1991).

Но, пожалуй, самым масштабным естественным экспериментом в истории стала ситуация времён Вьетнамской войны. В конце 1960-х – начале 1970-х годов значительная часть американских солдат, непосредственно участвовавших в боевых действиях во Вьетнаме, регулярно употребляла героин, марихуану и амфетамины. По оценкам, более 35% военнослужащих хотя бы раз использовали опиоиды, а около 20% – делали это систематически. Когда Министерство обороны США получило эти данные, в обществе началась настоящая паника: прогнозировали эпидемию наркомании среди возвращающихся ветеранов, считая, что столь массовое и продолжительное употребление неизбежно приведёт к хронической зависимости.

Однако последующие исследования, проведённые под руководством Ли Робинс, показали совершенно иную картину. Из числа военнослужащих, имевших положительный тест на наркотики перед демобилизацией, лишь 5% продолжили употребление в течение года после возвращения домой. Причём большинство из них прекратили употребление самостоятельно, без какого-либо лечения, детоксикации или программ реабилитации (Robins, 1993).

Дальнейшие наблюдения показали, что лишь 12% ветеранов возвращались к употреблению, и даже эти случаи носили эпизодический характер. Иными словами, подавляющее большинство – около 9 из 10 человек – перестали принимать наркотики сразу после возвращения в мирную жизнь.

Почему это произошло? Исследователи обратили внимание на решающую роль контекста. Употребление наркотиков в боевых условиях имело совершенно иную функцию: оно помогало справляться со стрессом, страхом, болью, бессонницей. Возвращение домой радикально меняло обстоятельства – источник напряжения исчезал, социальные связи и ценности восстанавливались, и потребность в наркотике теряла смысл. Тот же человек, та же физиология, те же наркотики – но иная среда, и привычка исчезает.

4. Ошибка экспериментов на животных

С середины XX века идея о «самоподдерживающейся» зависимости во многом опиралась на эксперименты с животными. В «ящиках Скиннера» крысы или обезьяны могли самостоятельно нажимать рычаг и получать дозу наркотика. Наблюдалась закономерная картина: животные быстро привыкали, увеличивали дозу и порой погибали.

Эти результаты долго считались прямым доказательством того, что наркотики сами по себе вызывают зависимость. Но канадский психолог Брюс Александер поставил под сомнение сами условия таких экспериментов. Он предположил, что дело не в веществе, а в социальной изоляции. В стандартной клетке животное лишено всего: общения, движения, стимулов. Чтобы проверить гипотезу, Александер создал «Крысиный парк» – просторную клетку с игрушками, пищей и партнёрами (Alexander, Beyerstein, Hadaway, & Coambs, 1981).

Результат оказался поразительным: крысы в «парке» почти не интересовались раствором морфина, предпочитая обычную воду. Даже ранее «зависимые» особи быстро отказывались от наркотика.

Результаты Александера вызвали дискуссию. Попытки прямого воспроизведения дали неоднозначные результаты: в одних случаях эффект подтверждался, в других – оказывался значительно слабее (Petrie, 1996). Однако основная идея – о решающей роли среды – получила убедительное подтверждение в последующих исследованиях. Было показано, что обогащённая среда существенно снижает самоадминистрирование кокаина у животных и ослабляет поведение поиска наркотика даже после длительного периода употребления (Chauvet, Lardeux, Goldberg, Jaber, & Solinas, 2009).

Таким образом, вопрос оказался не в том, прав ли Александер в каждой детали, а в том, что стандартные эксперименты на изолированных животных систематически переоценивали аддиктивный потенциал веществ, игнорируя роль контекста.

5. Миф о синдроме отмены («ломке»)

Считается, что именно физиологические симптомы при отмене заставляют наркомана употреблять снова. Но схожие симптомы (тревога, раздражительность, нарушения сна) бывают и при отказе от кофе, и при игромании, и даже при отмене антидепрессантов, которые наркотиками не являются (Fava, Gatti, Belaise, Guidi, & Offidani, 2015).

Важно подчеркнуть, что резкое прекращение употребления алкоголя или наркотиков действительно может сопровождаться тяжёлыми физиологическими последствиями – тремором, делирием и другими опасными состояниями. Поэтому прекращение приёма веществ должно происходить под медицинским наблюдением.

Однако сам по себе факт того, что детоксикация не избавляет человека от зависимости автоматически, указывает на важное обстоятельство: физиологические симптомы, при всей их тяжести, не являются основной движущей силой зависимости. Они могут быть острыми и опасными, но их устранение не решает проблему в её психологическом ядре.

Исследования тяги (craving) показывают, что она не является необходимым условием употребления: люди часто употребляют автоматически, без осознанной тяги. При этом тяга усиливается именно тогда, когда привычное поведение блокируется (Tiffany, 1990). Более того, экспериментальные данные демонстрируют, что интенсивность тяги зависит не столько от физиологического состояния, сколько от воспринимаемой доступности вещества: она возрастает, когда человек верит, что употребление возможно, и снижается, когда он считает его невозможным (Wertz & Sayette, 2001). Иными словами, тяга – это не механический сигнал организма, а реакция, опосредованная ожиданиями и контекстом.

Современный обзор исследований тяги подтверждает эту неоднозначность: связь между субъективным переживанием тяги и реальным рецидивом значительно слабее, чем принято считать. Тяга является важным, но недостаточным предиктором употребления – она скорее отражает внутренний конфликт, чем непосредственно вызывает действие (Sayette, 2016).

Современная медицина умеет снимать ломку достаточно эффективно. Если бы дело было только в ней, лечение наркомании, не было бы таким трудным. Но люди срываются уже тогда, когда физически тело полностью чисто. Рецидив почти никогда не объясняется физической тягой: основные триггеры – эмоциональные состояния, межличностные конфликты и ситуационное давление (Marlatt & Gordon, 1985).

Факты говорят ясно: вещество само по себе не создаёт зависимость без участия психологических и социальных факторов.

Следовательно, зависимость – это не химическая ловушка, в которую попадает мозг. Это специфическая форма отношений человека с веществом, которая возникает только в определённом контексте и служит определённой цели.

Список литературы

1. Zinberg, N. E. (1984). Drug, set, and setting: The basis for controlled intoxicant use. Yale University Press.

2. Heyman, G. M. (2009). Addiction: A disorder of choice. Harvard University Press.

3. Lewis, M. (2015). The biology of desire: Why addiction is not a disease. PublicAffairs.

4. Brecher, E. M. (1972). Licit and illicit drugs: The Consumers Union report on narcotics, stimulants, depressants, inhalants, hallucinogens, and marijuana – including caffeine, nicotine, and alcohol. Little, Brown and Company.

5. Courtwright, D. T. (1982). Dark paradise: Opiate addiction in America before 1940. Harvard University Press.

6. Berridge, V. (1996). Stamping out addiction: The work of the Rolleston committee, 1924–1926. In H. Freeman & G. E. Berrios (Eds.), 150 years of British psychiatry, Volume II: The aftermath (pp. 44–60). Athlone Press.

7. Vowles, K. E., McEntee, M. L., Julnes, P. S., Frohe, T., Ney, J. P., & van der Goes, D. N. (2015). Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: A systematic review and data synthesis. Pain, 156(4), 569–576. https://doi.org/10.1097/01.j.pain.0000460357.01998.f1