скачать книгу бесплатно
В этот период происходит не только усложнение упражнений, но и постепенное увеличение времени выполнения одного упражнения или комплекса в целом.
Однако следует отметить, что в настоящее время для тренировки ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами широко применяются тренажёры в виде «бегущей дорожки», оснащённые системами, частично поддерживающими вес тела.
Обучение самообслуживанию начинается ещё в раннем восстановительном периоде на стационарном этапе лечения- как только становятся возможными активные движения больного – начинается с освоения самостоятельного вставания с постели, умывания, приёма пищи, одевания, обувания, ходьбы, пользования туалетом. Постепенно сфера этих действий расширяется.
Реабилитация проводится на фоне адекватной медикаментозной терапии- нейропротекторы, ноотропы, антиоксиданты, вазоактивные средства с ноотропным эффектом, нейромодуляторы.
Далее наступает 1 этап раннего восстановительного периода, который продолжается в течение последующих 3 х месяцев после инсульта.
Основные задачи восстановительной терапии в этот период:
– дальнейшее развитие активных движений;
– преодоление синкинезий;
– снижение спастичности в парализованных конечностях;
– совершенствование функции ходьбы;
– повышение толерантности к физическим нагрузкам;
– тренировка устойчивости вертикальной позы;
– обучение навыкам самообслуживания.
В этом периоде продолжают использовать лечебно- гимнастические упражнения, направленные на активацию движений в паретических конечностях.
Для обучения важнейшим двигательным навыкам, в частности точностному схвату, у больных с постинсультными гемипарезами используют метод биоуправления, организованный по электромиограмме (ЭМГ) с помощью аппаратно-программного комплекса «БОС-ЛАБ».
Для подавления патологических синкинезий, таких как сгибание руки в локтевом суставе при одновременном сгибании бедра и голени, используют различные приёмы в зависимости от тяжести пареза:
– сознательное подавление синкинезий (при лёгкой степени пареза);
– ортопедическая фиксация (с помощью лонгет, эластичного бинта, ортопедической обуви) одного или двух суставов, в которых наиболее выражены синкинезии;
– специальные противосодружественные пассивные и активно-пассивные упражнения.
Большой интерес представляет использование робототехнических устройств для преодоления мышечных синергий, возникающих при попытке больного с грубым спастическим парезом совершить какое-либо произвольное движение.
Робот-ортез, фиксируемый на паретичной руке больного, запрограммирован таким образом, что он препятствует проявлению сгибательной синергии в руке во время произвольных движений. Тренировка с помощью этого робота-ортеза в течение 8 недель приводит к значительному уменьшению выраженности синергии и увеличивает функциональные возможности руки.
Важной задачей является совершенствование функции ходьбы, тренировка устойчивости в вертикальной позе. С целью уменьшения асимметрии позы, повышения опорной функции паретичной ноги, улучшения устойчивости вертикальной позы используют различные виды баланс-терапии:
– степ-тренировку,
– специальные лечебно-гимнастические упражнения.
В качестве баланс —терапии применяют метод функционального биоуправления с обратной связью по статокинезограмме. Этот метод, наряду с улучшением функции равновесия, способствует уменьшению степени пареза в ноге, улучшению глубокой чувствительности, ориентировки в пространстве, а также высших психических функций – внимания, умственной работоспособности и нормализует эмоционально-волевую сферу больных, приводи к уменьшению асимметрии шага, повышению скорости и качества походки.
Одной из наиболее интересных и перспективных в современной нейрореабилитации является технология, основанная на виртуальной реальности (ВР), технической основой которой служат компьютерное моделирование и компьютерная имитация, а также ускоренная трёхмерная визуализация, позволяющие реалистично отображать на экране движение.
К концу уже 1ого месяца после инсульта в клинической картине помимо пареза наблюдается повышение мышечного тонуса (спастичность) в определённых мышечных группах: сгибателях кисти и пальцев, сгибателях предплечья, а также в икроножной мышце.
Основным средством борьбы со спастичностью, особенно в амбулаторных условиях, является приём миорелаксантов (препаратов, которые снижают мышечный тонус).
В последние годы для уменьшения мышечных спазмов и спастичности стали применять локальные инъекции ботулотоксина (ботокса).
Как бороться с трофическими нарушениями, такими как: артопатии суставов паретичных конечностей, «синдром болевого плеча», пролежни.
Развитие артропатий может привести к образованию контрактур, при которых из-за резких болей в области суставов значительно ограничивается объём активных и пассивных движений. Артропатии встречаются и других суставов. Локализуются они, преимущественно, в суставах пальцев паретичной руки и лучезапястного сустава.
Разработан комплекс лечения постинсультных артропатий, включающий:
– обезболивающие электропроцедуры (диадинамические токи, синусоидально- моделированные токи, чрезкожная стимуляционная аналгезия, электроферез лекарственных веществ и иглорефлексотерапия);
– методы улучшающие трофику суставов и окружающих их мягких тканей (парафино- или озокеритолечение, вакуумный массаж, турбулентный гидромассаж).
– методы, направленные на восстановление движений (кинезотерапия, массаж и др.)
– при выпадении головки плечевой кости показаны ношение фиксирующей повязки, элекстростимуляция мышц плеча и плечевого пояса.
Таким образом, к основным методам двигательной реабилитации больных со
спастическими парезами относятся:
– Лечебная гимнастика;
– Лечебная гимнастика в бассейне;
– Ортезотерапия;
– Массаж;
– Нервно-мышечная электростимуляция;
– Тренинг с помощью биологической обратной связи;
– Физиотерапия.
Восстановление речи
При достаточном уровне бодрствования с первых же дней инсульта начинаются занятия по восстановлению речи (занятия с логопедом). Речевая реабилитация в связи со сложностью организации речевой функции более длительна, чем двигательная реабилитация, и может продолжаться 1—2 года (а в отдельных случаях и более 2х лет).
Важной задачей раннего периода является вызывание у больного хотя бы звукового «скелета» нарушенного слова (абриса слова).
При различных формах афазии (нарушение речи) используют различные программы, которые включают в себя:
– пение, чтение стихов, проговаривание автоматизированных рядов;
– установление связи «картинка-слово»;
– работа над артикуляцией и мимикой больного;
– артикуляционная гимнастика (по образцу, по устной инструкции,
cопряжённо);
– восстановление способности к звукобуквенному анализу состава слова
(восстановление фразовой речи, восстановление письменной речи).
Речевая реабилитация проводится на фоне медикаментозной терапии, оказывающей активирующее влияние на основные функции мозга: речь, память, внимание, способность к обучению.
При псевдобульбарном синдроме (дисфагии-нарушение глотания, дисфонии-отсутствие голоса, дизартрии- смазанная речь) рекомендуется:
– нервно-мышечная электростимуляция мышц глотки, гортани и языка;
– занятия с логопедом при дизартрии;
– при насильственном смехе и плаче- амантадин (мидантан) -0,2г/сут. В 2 приёма.
Успех реабилитации в значительной степени зависит от активности самого больного. При наличии у него негативизма по отношению к занятиям, депрессивного фона настроения, аспонтанности эффективность реабилитации значительно снижается.
Семья занимает большое место в реабилитационном процессе, особенно на амбулаторном этапе. Члены семьи, родные и близкие больного организуют выполнение им «домашних» заданий логопеда.
Когнитивные нарушения и деменция
Когнитивные нарушения достаточно часто возникают после инсульта, хотя после первого инсульта они редко достигают степени деменции.
К когнитивным нарушениям относятся:
– дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке;
– снижение памяти, особенно на текущие события;
– замедленность мышления, быстрая истощаемость при напряжённой умственной работе;
– сужение круга интересов.
Выделяют три степени когнитивных нарушений:
– Легкая степень;
– Умеренная степень;
– Выраженная степень.
При лёгкой степени – минимальный когнитивный дефицит: больной полностью ориентирован, хорошо выполняет тесты, определяющие состояние оперативной памяти, контролирует своё поведение и эмоции, легко выполняет 2—3 сложные инструкции, но вместе с тем отмечается определённое снижение концентрации внимания, умственной работоспособности, запоминания нового материала.
При умеренной степени – больной периодически путается во времени, пространстве, у него отмечается умеренное снижение оперативной памяти, при выполнении двусложных инструкций допускает ошибки.
При выраженной степени– деменция: отмечаются различной степени нарушения памяти и интеллекта в сочетании с различной степенью социальной адаптации.
Что делать и как помочь больному при когнитивных нарушения и явлениях деменции?
Реабилитация больных с когнитивными нарушениями на ранних стадиях заболевания включает:
– Правильную организацию труда и отдыха, отказ от ночных смен и длительных командировок;
– Умеренные физические нагрузки, лечебная гимнастика, дозированную ходьбу;
– Диетотерапию: ограничение общей калорийности пищи и потребление соли (до 2—4гр в день), животных жиров, копчённостей, больше свежих овощей и фруктов, кисломолочных и рыбных продуктов;
– Климатолечение на местных курортах, в условиях мелкогорья и на морских курортах;
– Бальнеолечение, положительно воздействующее на кровообращение, сократительную функцию сердца, состояние вегетативной нервной системы; средствами выбора являются- радоновые, углекислые, сульфидные, йодобромные ванны.
Упражнения по тренировке памяти.
Для улучшения памяти важно усиление её предпосылок. Используют три следующих направления:
– Обучение методу, способствующему регистрации информации, развитию наблюдательности и внимания.
– Обучение методу облегчающему закрепление, удержание и вспоминание зарегистрированной информации. В его основе лежит либо эффект повторения, либо развитие способности организовать запоминание с помощью определённых приёмов (ассоциаций), воображения, эффективного воздействия, волевого усилия.
– Выработка переноса обучения в искусственных условиях на ситуацию реальной жизни.
Пожилым людям объясняют смысл занятий. Путем обязательных привычных упражнений вырабатывается активная положительная установка на проведение таких занятий. Следует строго соблюдать принцип постепенности в усложнении занятий – от простого через повторение к сложному. Нужно избегать утомления от занятий. Они должны быть частыми, но короткими по времени – ежедневно в течение 45 мин с коротким перерывом для отдыха. Создаётся атмосфера игры, что позволяет добиться заинтересованности, эмоционально оживляет, улучшает мотивацию.
Тренировка памяти больного производится с учётом особенностей его личности, интеллектуально багажа и нарушений памяти, отсутствия негативной установки на занятия.
Кроме всего, необходимы курсы медикаментозной терапии:
Ноотропные и нейротрофические средства (ноотропил, энцефабол, церебролизин, семакс, кортексин, фенотропил и др.);
Препарты, улучшающие мозговое и системное кровообращение (кавинтон, сермион и др)
Препараты, влияющие на холинэргическую систему (глиатилин, нейромидин и др);
Препараты, влияющие на глутаматергическую систему (акатинола-мемантин и др);
Антиоксиданты, антигипоксанты и др.
Наряду с психотерапевтическими и медикаментозными мероприятиями необходимо больного привлекать к посильной работе по дому, создать условия для различных занятий (терапия занятостью), для восстановления старых и развития новых увлечений (хобби), так как вынужденное безделье тяготит больного, усиливает депрессию, апатию и негативизм.
Путь к активному долголетию
Екатерина Германовна Никонова. Врач-кардиолог, терапевт.
