Детская поликлиника без мифов. Откровенный разговор с заведующим

Мы долго крутили цифры и фамилии, как в старом конструкторе:

– часть записанных к Петровой переводили к соседнему участку;

– острые случаи – к дежурному врачу в кабинет неотложной помощи;

– плановые приёмы и медосмотры – переносили;

– прививки – по возможности откладывали или перераспределяли на другие дни или записывали к другим участковым врачам в тот же день.

На бумаге получалась схема, которую можно было показать вышестоящему начальству: «Мероприятия по обеспечению…», «Комплекс мер…», «Временное перераспределение…». В жизни это выглядело гораздо проще и грубее: у каждого врача появлялись «чужие дети» и «чужие родители», которые по-прежнему считали «своим» только одного человека – Петрову.

– Они всё равно будут проситься к ней, – сказала одна из педиатров.

– Знаю, – ответил я. – Но у нас нет волшебников, у нас есть только мы.

Дальше начались будни «одного больничного листа».

Регистратура, как всегда, оказалась под ударом первой.

Туда хлынул поток вопросов и претензий:

– Как это – нашего врача нет?

– Почему я узнаю об этом только сейчас, когда уже пришёл?

– Мне нужен не просто «любой врач», мне нужна Петрова, она знает наши анализы, историю, всё!

Администраторы героически повторяли заранее проговоренные фразы:

– Ваш врач временно на больничном, вас примет другой специалист.

– Все врачи нашей поликлиники владеют необходимой информацией.

– При экстренной ситуации вас посмотрят в первую очередь в кабинете неотложной помощи без предварительной записи.

Формально – всё правильно. По-человечески – звучит, как попытка заменить близкого человека надписью «аналогичный специалист».

В кабинет ко мне пришла первая делегация.

– Поймите, – говорила мама лет тридцати, очень собранная и деловая. – У нас ребёнок с хроническим заболеванием. Петрова нас ведёт уже три года. Она знает все нюансы. Как вы себе представляете, что какой-то другой врач за десять минут разберётся в нашей ситуации?

Она была права. Любой врач, даже самый внимательный, не успеет за один приём в 12 минут пройти путь в три года. И всё же болезнь Петровой не отменяла болезни её пациентов. Система не умеет «замораживать» участки – она только перебрасывает нагрузку.

– Я понимаю вашу тревогу, – ответил я. – И понимаю, что заменить врача полностью невозможно. Но мы можем сделать следующее…

И начался поиск компромиссов:

– самые сложные пациенты Петровой были распределены между двумя наиболее опытными коллегами;

– в карте делали отдельные пометки: «пациент доктора Петровой», чтобы потом, после её выхода, было легче восстановить ход событий;

– для нескольких семей, которые особенно тяжело воспринимали замену, мы организовали чуть более длительные консультации, по возможности в «тихие часы».

Параллельно я наблюдал за тем, что происходило в коридоре.

Там наглядно проявлялась ещё одна важная закономерность: мы, врачи, склонны думать, что родители «ходят к поликлинике». На самом деле большинство ходит к конкретному человеку. Участковый педиатр для них – не функция, а фигура.

– Я к своему врачу, – так чаще всего говорят в регистратуре, называя фамилию, а не номер участка.

Именно поэтому больничный одного врача так сильно бьёт по всей системе: он разрушает ту хрупкую связь доверия, которая годами формировалась между семьёй и конкретным доктором.

Через пару дней, когда первый шок немного улёгся, мы с оставшимися педиатрами сели вечером у меня в кабинете.

– У меня сегодня было шесть «её» детей, – сказала одна врач. – Трое из них начинали консультацию со слов: «А наш врач делает не так».

– У меня тоже, – подхватила другая. – И всё время ощущение, что ты экзамен сдаёшь – не только по медицине, но и по «быть похожей на Петрову».

Мы смеялись, но это был смех усталых людей, которые понимают: сейчас они играют роль не только врача, но и временного «заместителя доверия».

Этот эпизод многому меня научил.

Во-первых, прозрачности.

Мы стали иначе относиться к информации о работе участков. Если раньше могли надеяться, что «как-нибудь проскочит», то после этой истории я настоял:

– Любые длительные больничные врачей – сразу вывешиваем объявления, предупреждаем родителей через регистратуру, по возможности обзваниваем самых «сложных». Лучше заранее узнать неприятную новость, чем у дверей кабинета.

Во-вторых, резервам.

Я понял, что говорить фразу «некому подменить» – значит расписаться в собственной беспомощности. Мы делали в расписании «резерв», то есть открывали расписание одному врачу накануне для доступности.

В-третьих, отношению к самим врачам.

Больничный Петровой оказался серьёзным – она действительно давно работала на износ. Я вспомнил, сколько раз слышал от разных коллег:

– Да ладно, потом отдохну…

– Некогда болеть, у меня приём.

– Я не могу уйти, у меня куча хроников.

Система, привыкшая, что врач всегда «дотянет», рано или поздно расплачивается сразу и по-крупному. В те две недели мы все почувствовали на себе цену одного невыданного вовремя больничного.

Когда Петрова вернулась, в её глазах было что-то новое.

Не только усталость, но и, кажется, понимание, что без неё тут не рухнул мир. Её пациенты были живы, их осматривали, к ним приходили другие врачи. Это было непросто ни им, ни ей, но система выстояла.

– Я переживала, что меня «забудут», – призналась она как-то вечером. – А они наоборот… приходят и говорят: «Мы Вас дождались».

Я улыбнулся, но внутри ещё раз повторил себе простую формулу:

поликлиника держится не только на приказах и отчётах. Она стоит на людях – на конкретных врачах, конкретных медсёстрах, конкретных администраторах. И каждый их больничный, отпуск, увольнение – это не просто строчка в табеле, а десятки семей, которым придётся перестраиваться.

С тех пор, когда я вижу у врача первые признаки выгорания или болезни и слышу фразу «пока потерплю», я всё чаще говорю уже не как строгий руководитель, а как человек, переживший «один больничный лист»:

– Не геройствуйте. Лучше вы отдохнёте вовремя, чем потом весь участок ложится на остальных.

История этой очереди под кабинетом научила меня ещё одному:

родители намного спокойнее относятся к трудностям, если чувствуют, что им не врут, а честно говорят: «Да, сейчас трудно, но мы делаем вот это и вот это». И если к этой честности добавить реальные организационные шаги, даже один внезапный больничный лист перестаёт быть концом света – становится просто ещё одной непростой, но переживаемой главой общей истории поликлиники.

Глава 4. «Мы к вам с жалобой»

К кабинету заведующего редко приходят просто так.

Сначала приходят в регистратуру, потом – к врачу, потом ругаются в коридоре, потом пишут в чат, потом ещё раз пытаются «по-хорошему». И только когда все внутренние резервы терпения исчерпаны, человек поднимает голову, читает табличку на двери и говорит вслух:

– Где у вас заведующий? Мы к нему.

Первая жалоба того дня началась… с шоколадки.

– Я к вам по вопросу, – женщина лет сорока осторожно заглянула в кабинет, крепко сжимая в руках пакет. – Это вам. Но я всё равно буду жаловаться.

Пакет она поставила на край стола, как что-то лишнее и неловкое. Внутри – та самая шоколадка. Привычный поликлинический ритуал «на благодарность» вдруг оказался рядом с другим ритуалом – официальным недовольством.

– Расскажите, – сказал я. – С чего начнём: с шоколадки или с жалобы?

Она растерянно усмехнулась:

– С жалобы, наверное. Шоколадка – это не вам, это… ну, за то, что вы хотя бы меня выслушаете.

История была, на первый взгляд, типичная.

Ребёнок с температурой, очередь, длинное ожидание, уставшая врач, пара резких фраз, недосказанность. В какой-то момент вместо фразы «подождите, я всё объясню» прозвучало: «У меня нет времени на ваши вопросы, за дверью ещё люди». Мать вышла, хлопнув дверью. Вечером написала в чат. На утро – в официальную книгу жалоб и предложений. А потом пришла ко мне.

Пока она говорила, я мысленно видел вторую сторону картины:

тот же день глазами врача. С утра три вызова, один сложный хронический пациент, планёрка с «новыми требованиями к отчётности», ребёнок с бронхоспазмом, родители, которые четыре раза за приём открывали в телефоне советы из интернета. И в конце – та самая фраза, сказанная на выдохе, когда внутренние силы уже на нуле.

Между этими двумя реальностями и находится мой кабинет.

С одной стороны стола – родитель, который пришёл не просто «пожаловаться», а защитить своего ребёнка и, хотя бы как-то восстановить справедливость. С другой – врач, которому я обязан дать обратную связь и при необходимости – дисциплинарное взыскание. А между ними – я, который прекрасно знает, что в конфликте почти никогда нет одного правого и одного виноватого.

– Давайте попробуем разложить всё по шагам, – предложил я. – Что было сначала?

Она рассказывала, сначала торопливо, скомкано, потом всё более спокойно, по пунктам: во сколько пришли, сколько ждали, что сказала медсестра, где почувствовала, что «к нам относятся, как к номерку, а не к людям». Я не перебивал. На этом этапе человеку важнее выговориться, чем услышать официальный ответ.

Потом была вторая часть – разговор с врачом.

– Опять жалоба? – усмехнулась она устало, входя в кабинет. – Или это ещё по той прошлой истории?

Я показал ей обращение, мы подробно разобрали ситуацию.

То же время, те же фразы, но в другой интонации. В её версии она пыталась ускорить приём, чтобы успеть принять всех. В версии матери – её «подгоняли» и «отмахнулись от вопросов».

– Я же действительно не успеваю, – развела руками врач. – У меня детей – море. Если с каждым обсуждать все статьи, которые они прочитали в интернете, я вообще не выйду из кабинета.

Она тоже была по-своему права.

Самым сложным моментом всегда становится финал: что делать с этим дальше.

Родители, приходя «с жалобой», обычно ожидают чего-то конкретного:

наказать, уволить, «разобраться», «восстановить справедливость».

Врачи, узнавая о жалобе, ждут другого:

поддержки, понимания, защиты от «невозможных требований».

Если в этот треугольник добавить ещё и «вышестоящее начальство», которое спрашивает с меня отчёт: «Какие меры приняты?», – получается непростая задача: сохранить лицо системы, не потеряв при этом людей.

В тот день я решил сделать то, что раньше удавалось не всегда:

не разделять эту историю на две отдельные беседы, а свести стороны вместе. Да, это рискованно. Да, не во всех случаях возможно. Да, иногда конфликт настолько острый, что встреча только всё усугубит. Но здесь, по ощущениям, обе стороны были не столько враждебны, сколько обижены и уставшие.

«У меня есть предложение», – сказал я матери. – Если вы не против, мы можем вместе поговорить с вашим врачом. Без криков, без обвинений. Просто вы скажете ей, что вас задело, а я буду рядом и помогу перевести это с «эмоционального» на «рабочий» язык.

Она задумалась.

– А она согласна? – спросила.

– Я могу её об этом попросить, – ответил я. – Но навязывать вам встречу не буду.

Через полчаса мы втроём сидели в моём кабинете. Та самая неловкая тишина, когда людям приходится смотреть друг другу в глаза, а не переписываться через жалобы и объяснительные.

– Я хочу, чтобы вы услышали друг друга, – сказал я. – Не как «врач» и «жалобщик», а как два человека, которые в один неудачный день не смогли нормально поговорить.

Сначала говорила мать. В этот раз – спокойнее.

Она не требовала наказаний. Она говорила о том, как испугалась за ребёнка, как чувствовала себя «лишней» в кабинете, как боялась, что-то спросить и быть «назойливой». Врач слушала, сначала с каменным лицом, потом всё мягче.

Потом говорила она.

« – У меня в тот день перед вами было два тяжёлых случая», – сказала педиатр. – Один ребёнок с бронхитом, второй с приступом. Я была очень на нервах. Это не оправдание, это объяснение. Мне правда было сложно, и я сказала сухо. Но я не хотела вам зла и не хотела «от вас избавиться».

В какой-то момент они посмотрели друг на друга уже иначе. Между ними впервые прозвучало не «вы должны» и «вы обязаны», а простое человеческое «я понимаю». Для меня это был редкий, но очень ценный момент: когда жалоба переставала быть оружием, а становилась поводом для разговора.

Конечно, не все истории заканчиваются так мягко.

Бывают жалобы, в которых врач действительно переходит границы – кричит, унижает, отказывается осматривать. Бывают случаи, когда родители ведут себя агрессивно, угрожают, манипулируют детьми и жалобами. Бывает откровенно несправедливые обращения – ради «наказания» нелюбимого врача или «выбивания» нужной справки.

Но даже в этих сложных случаях я стараюсь помнить несколько вещей, о которых эта глава и есть.

Во-первых, жалоба – это всегда симптом.

Она может быть преувеличенной, эмоциональной, несправедливой, но почти всегда говорит о том, что где-то на стыке системы и конкретного человека что-то не сработало: не объяснили, не выслушали, не уделили время, не поставили границы.

Во-вторых, никто не жалуется «в целом на медицину».

Люди жалуются на конкретный момент:

на слово, которое их задело,

на дверь, которую перед ними закрыли,

на взгляд, в котором они прочитали равнодушие.

И моя задача – не растворить это в абстракциях, а дойти до точного места: где именно мы потеряли контакт.

В-третьих, за каждой жалобой всегда стоит страх.

Страх за ребёнка, страх быть неуслышанным, страх показаться «глупым», страх, что если сейчас промолчать, то потом будет хуже. Когда я слышу очередное:

«Я буду писать в департамент!»,

я всё чаще мысленно перевожу это как:

«Пожалуйста, обратите на нас внимание, мне страшно, и я не знаю, как ещё это выразить».

И, наконец, самое непростое: за каждым объяснением врача тоже стоит страх.

Страх наказания, страх потерять работу, страх быть «крайним» в системе, страх ещё одной жалобы в личное дело. И пока мы, заведующие, видим только одну сторону – родительскую или врачебную, – мы будем продолжать жить в режиме вечной войны.

В конце того разговора с матерью и врачом случилось то, ради чего, собственно, и стоило затевать эту непростую встречу.

– Я не буду забирать жалобу, – спокойно сказала мама. – Но я хочу, чтобы там было написано: «Отреагировали, разобрались, поговорили». Не для галочки. Для того, чтобы в следующий раз, когда у вас будет тяжёлый день, вы хотя бы скажете: «Подождите немного, я сейчас очень устала, но я вас всё равно выслушаю».

Врач кивнула.

Для неё эта жалоба стала не приговором, а, как бы это ни звучало пафосно, уроком общения. Для меня – напоминанием, что кабинет заведующего может быть не только местом «раздачи наказаний», но и пространством, где люди учатся говорить друг с другом без криков.

С тех пор всякий раз, когда ко мне заходят со словами:

– Мы к вам с жалобой,

я мысленно добавляю: «…и с надеждой, что нас наконец-то услышат».

И моя задача в такие моменты – не только соблюсти все положения, дать официальный ответ и закрыть обращение в журнале, но и сделать то, ради чего, по сути, и существует детская поликлиника: попробовать вернуть людям ощущение, что по эту сторону стола сидит не просто должностное лицо, а человек, который видит и их ребёнка, и врача, и всю систему целиком – и всё-таки пытается их примирить.

Глава 5. Регистратура: первая линия входа

Любая история общения семьи с поликлиникой начинается не с кабинета врача, а с нескольких шагов в сторону регистратуры.

К открытию двери уже ждут люди. Кто-то с ребёнком на руках, кто-то с коляской, кто-то один – «занять очередь». У кого-то глаза ещё сонные, у кого-то – уже злые: кто-то ехал с другого конца района, кто-то отпрашивался с работы.

– Мне карту к педиатру.

– Запишите нас к лору.

– Нам бы к неврологу, куда подойти?

– Мы первый раз, с новорождённым, что нам делать?

Вся эта лавина обращений ударяет сначала не по участковым и не по мне, а по людям за стойкой – по регистратуре.

Жалобы на регистратуру ко мне приходят регулярно.

Тексты меняются, суть остаётся:

«В регистратуре грубят».

«Сказали: „Не знаю, идите узнавайте сами“».

«Окно было закрыто, на стук никто не реагировал».

«Отправили „на завтра“, а врач потом сказал, что можно было и сегодня».

Когда читаешь это из кабинета заведующего, возникает соблазн всё свести к одному:

«Плохо разговаривают, надо научить».

Но за каждой фразой «нахамили» почти всегда стоит конкретная сцена.

Утро.

Перед окном – живая очередь. Человек десять—пятнадцать.

Одному нужно:

– завести карту на новорождённого;

– другому – получить карту на приём;

– третьему – сдать карту от садика на медосмотр;

– четвёртый – просто не понимает, куда идти и кого искать;

– пятый уже с порога говорит: «Я спешу, мне только спросить».

А с той стороны стойки – один человек, у которого в голове одновременно:

– списки участков и кабинетов;

– фамилии врачей и их графики;

– потоки карт для приёма и для медосмотров;

– внутренние просьбы: «Найди карту», «Отдайте мне наши карты на участок», «Где карта такого-то ребёнка?».

В такой атмосфере достаточно одной фразы, сказанной на полтона резче, чтобы родитель услышал: «Нас тут не ждут, к нам относятся как к помехе».

Я как заведующий слышу две разные реальности.

От родителей:

– «С нами разговаривали так, будто мы всё время что-то должны».

– «Я спросила, где наш врач, мне отвечают через зубы: „Читайте стенд“».

От регистратуры:

– «Все приходят уже злые: до нас им не объяснили, где что, а виноваты мы».

– «Я одновременно ищу карты, принимаю новые, направляю по кабинетам – и каждый считает, что должен быть первым».

– «Кто-то спокойно спрашивает, а кто-то сразу: „Вы там вообще чем занимаетесь?“».

И то, и другое – правда.

Только неполная, если смотреть с одной стороны стекла.

Моя задача как заведующего – не просто сказать:

– Будьте вежливы,

а так организовать работу, чтобы вежливость была вообще возможна.

1. Понять, что именно регистратура делает

У нас регистратура – это не только: