Антидепрессанты. Биология надежды

Генетика

Депрессия наследуется, но не фатально: по близнецовым исследованиям, вклад генов составляет около 35–40 процентов (Sullivan et al., 2000), а остальное дают среда и её взаимодействие с генами. «Гена депрессии» не существует. Геномные исследования нашли десятки локусов с крошечными эффектами: 44 в работе Wray et al. (2018) и более сотни у Howard et al. (2019). Риск полигенный, то есть складывается из сотен вариантов, и каждый из них лишь слегка сдвигает вероятность.

Здесь есть поучительная история. Знаменитая работа Каспи и соавторов (2003) сообщила, что короткий вариант гена переносчика серотонина (5HTTLPR) в сочетании со стрессом повышает риск депрессии. Гипотеза попала в учебники, однако большие проверки на огромных выборках её не подтвердили (Border et al., 2019). Наука умеет отказываться от красивых идей. Зато устойчиво подтверждается другое: ранний стресс и травма оставляют эпигенетические метки, то есть меняют работу генов, не меняя сам генетический код.

Сборка: модель диатеза и стресса

Все эти уровни складываются в одну картину. Уязвимость (гены, ранний опыт, особенности регуляции кортизола) встречается со стрессором, и у части людей система не возвращается в равновесие. Ось HPA застревает во включённом состоянии, BDNF падает, сети настроения рассогласовываются, награда гаснет, а у некоторых к этому добавляется ещё и воспалительный фон. Так возникает эпизод депрессии. Это похоже на цепочку домино: сбой на одном уровне тянет за собой соседние, и со стороны вся цепочка выглядит как единая болезнь.

Здесь же источник надежды, и основана она на научных данных. Каждый из этих уровней обратим или поддаётся коррекции: препараты работают с моноаминами и пластичностью, психотерапия помогает регулировать цепи настроения и справляться с руминацией, а сон и движение влияют на кортизол и BDNF. Мозг при депрессии изменён, но он же способен перестраиваться, и на этом держится всё лечение.

Когда я впервые понял, что у моей депрессии есть биологическая основа и что слабость характера тут ни при чём, мне стало легче жить. Я перестал стыдиться себя, хотя на это ушли годы.

Главное. Депрессия возникает на стыке нескольких систем: стресс-оси, пластичности мозга, сетей настроения, иммунитета и наследственности. Каждая вносит свой вклад, и объяснить болезнь какой-то одной из них нельзя. Все эти системы поддаются лечению, поэтому у выздоровления есть реальная биологическая опора.

Глава 3. Тревога и депрессия: когда они приходят вместе

У меня смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Годами я не понимал, как мне может быть одновременно невыносимо беспокойно и совершенно бессмысленно: тело рвётся бежать и при этом не видит, зачем. Объяснение нашлось не сразу. Лишь потом я осознал, что передо мной одно состояние, у которого есть название, код в классификации и собственный протокол лечения.

Два пожара в одном доме

В учебниках депрессию и тревогу описывают раздельно, как соседей, которые не ходят друг к другу в гости. Стоит заглянуть в реальную жизнь, и картина меняется: депрессия и тревога почти всегда приходят вместе. По данным крупных эпидемиологических исследований, более чем у половины людей с большим депрессивным расстройством есть и тревожное (Kessler et al., 2003).

Почему так происходит, хорошо объясняет трёхкомпонентная модель Кларка и Уотсона (1991), которая раскладывает эмоции на три оси. Первая ось – негативная аффективность, общая пружина обеих болезней, то есть склонность переживать мир как угрозу и страдание. Она повышена и при тревоге, и при депрессии. Вторая ось – позитивная аффективность, способность чувствовать удовольствие и интерес. Снижена она только при депрессии, и это как раз ангедония. Третья ось – физиологическое возбуждение: сердцебиение, потливость, мышечное напряжение. Оно типично для тревоги: тело готовится к угрозе, даже когда бежать некуда.

Смешанная картина получается тогда, когда сдвинуты все три оси сразу: общий фон страдания, угасшая радость и разогнанное тело, которое не может выключиться. Отсюда парадокс, который пациенты описывают почти одними и теми же словами: «Мне невыносимо беспокойно и совершенно бессмысленно. Я хочу бежать, но не вижу, зачем». Тревога живёт в будущем и предсказывает угрозу, депрессия живёт в прошлом и настоящем и констатирует утрату и бессилие. Поэтому при смешанном расстройстве человек оказывается зажат между двумя временами: страхом перед тем, что будет, и отчаянием от того, что уже есть.

Диагноз, которого нет в DSM: что такое 6A73

В МКБ-11 для этой картины предусмотрен отдельный код – 6A73, смешанное депрессивное и тревожное расстройство. По критериям ВОЗ, у человека одновременно присутствуют симптомы депрессии и тревоги, но ни одна из групп не выражена настолько, чтобы поставить самостоятельный диагноз, и так продолжается большую часть дня на протяжении нескольких недель (ВОЗ, 2019). Там, где ещё кодируют по МКБ-10, близкий диагноз называется «смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (F41.2).

В американской DSM-5 отдельного диагноза нет. Раньше он значился в приложении к DSM-IV как кандидат на изучение, а теперь вместо него используют уточнение к депрессивному расстройству – «с тревожным дистрессом» (APA, 2013). Для пациента практический смысл здесь один и очень простой: если ваша картина выглядит именно так, перед вами признанный клинический профиль со своим кодом и своими рекомендациями, и считать его «непонятным случаем» или ошибкой врача нет оснований.

Общая генетика

Почему тревога и депрессия так часто ходят парой? Отчасти потому, что у них общий генетический фундамент. Близнецовые исследования показывают, что наследственная часть этих расстройств во многом общая. В некоторых моделях генетическая корреляция между генерализованной тревогой и большой депрессией близка к единице: по генам состояния очень похожи, а среда разводит их в разные клинические картины (Kendler et al., 1992; Kendler et al., 2007).

Общий наследственный фон часто проявляется как нейротизм, то есть устойчивая склонность реагировать на стресс негативной эмоцией. Во что он развернётся – в тревогу, в депрессию или в смесь, – решает уже биография. Отсюда и типичная траектория: тревожные расстройства обычно начинаются раньше, нередко в детстве и юности, и повышают риск последующей депрессии. Если в юности у вас были панические атаки, социальная тревожность или постоянное беспокойство, а депрессия пришла позже, перед вами закономерность, частый маршрут болезни.

Что запускает болезнь

Генетическая уязвимость похожа на заряженное ружьё, а курок взводит среда. Что именно оказывается этим курком, исследователи изучали давно, и лучше всего описаны такие факторы:

•

Ранняя травма. В исследовании ACE чем больше травмирующих событий было в детстве, тем выше риск депрессии и тревоги во взрослом возрасте (Felitti et al., 1998).

•

Утрата и унижение. По работам Брауна и Харриса, эпизод чаще всего запускают события с двумя свойствами: потеря значимого человека или роли и ощущение, что повлиять на ситуацию нельзя (Brown and Harris, 1978).

•

Хронический стресс без контроля. Здесь работает механизм оси HPA из второй главы: годы непредсказуемости, конфликта, бедности, небезопасности.

•

Нарушения сна. Бессонница бывает и симптомом, и предвестником болезни: стойкая бессонница примерно вдвое повышает риск депрессии (Baglioni et al., 2011).

•

Болезни и боль. Хроническая боль, сердечно-сосудистые болезни и нарушения щитовидной железы повышают риск через воспаление и истощение ресурсов.

•

Одиночество. Воспринимаемая изоляция сама по себе служит фактором риска, сопоставимым по весу с классическими.

•

Алкоголь, вещества, азартные игры. Попытка лечить тревогу алкоголем даёт краткую передышку и долгую расплату: после каждого сеанса химической анестезии тревога возвращается сильнее. Так же устроена и погоня за азартом, о ней в главе 13.

Почему смешанную картину лечить труднее

Об этом лучше сказать прямо, без приукрашивания, чтобы вы не ждали быстрого чуда и не отчаивались, если лечение идёт небыстро. При смешанной и коморбидной картине ответ на лечение в среднем медленнее, путь к ремиссии длиннее, а риск рецидива выше, чем при «чистых» формах.

Есть и особая зона риска. Безнадёжность в сочетании с тревожным возбуждением повышает суицидальный риск, потому что к мысли «не хочу так жить» добавляется энергия действовать. Если вы узнали себя в этом описании прямо сейчас, срочно позвоните врачу. Это лечится, но вместе со специалистом, и разговор с врачом стоит начать как можно раньше.

Теперь о том, что работает при смешанной картине. Основных направлений три:

•

Лекарства, закрывающие оба контура. Препараты первой линии при тревожно-депрессивных состояниях, СИОЗС и СИОЗСН, действуют и на ангедонию, и на перевозбуждение. Важная деталь старта: в первую-вторую неделю тревога может временно усилиться. Это известный эффект активации, о нём врач предупреждает заранее, и корректируют его схемой старта, а лечение при этом продолжается. Бензодиазепины при длительной терапии не рекомендуются.

•

Трансдиагностическая психотерапия. У тревоги и депрессии общий корень: непереносимость неопределённости, руминация, избегание. Поэтому хорошо работают протоколы, нацеленные на общий механизм, например когнитивно-поведенческая терапия и её трансдиагностические версии вроде Единого протокола Барлоу (Barlow et al., 2011).

•

Режим как часть схемы. Сон, движение и меньше кофеина действуют на те же системы: кортизол, пластичность, физиологическое возбуждение.

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство – единый клинический профиль с общей генетикой, общей биологией стресса и общим механизмом поддержания. Лечить его нужно одной стратегией, нацеленной на общий корень, без двух войн на двух фронтах.

Когда мне впервые поставили этот диагноз, я испытал странное облегчение. Годами я думал, что «со мной что-то не то», а оказалось, что у этого «не того» есть код 6A73 и лечение.

Главное. Тревога и депрессия чаще всего приходят вместе, потому что у них общая генетика и общая биология стресса. Смешанная картина лечится дольше, но лечится, и подход к ней единый. При сочетании безнадёжности и возбуждения ждать нельзя: нужен врач.

Глава 4. Симптомы: как распознать себя

Однажды у меня начались странные сердцебиения, мигрени, нарушения сна, разные страхи, деперсонализация и дереализация. Проявлялось всё это в основном на открытых площадках: в гипермаркетах, в метро. В такие минуты я не находил себе места. Я боялся потерять контроль над собой, мне казалось, что со мной что-то неладно со здоровьем и что я упаду в обморок. Я начал обследоваться и сдавать анализы, которые не показали ничего серьёзного. Обследовался я очень детально: как я позже понял, у меня была ещё и ипохондрия. А на самом деле всё это была депрессия, которая говорила со мной языком тела, потому что языка эмоций я ещё не освоил.

Депрессия как синдром

Депрессия состоит из нескольких симптомов сразу. Врачи называют её синдромом, то есть устойчивым сочетанием признаков из разных областей жизни. Вот эти области:

•

Эмоции. Подавленное, «глухое» или раздражительное настроение, тревога, ощущение пустоты.

•

Удовольствие. Ангедония: то, что радовало, перестаёт радовать. Часто это самый ранний и самый надёжный признак.

•

Энергия. Утомляемость, слабость, «свинцовое» тело. Даже малые дела требуют усилия воли.

•

Сон. Бессонница с ранними пробуждениями (классический признак) или, наоборот, десять-двенадцать часов сна без отдыха.

•

Аппетит и вес. Снижение или рост. Еда теряет вкус или становится единственным удовольствием.

•

Мышление. Страдают концентрация, рабочая память, скорость решений: «читаю страницу в третий раз и не понимаю».

•

Самооценка. Вина, никчёмность, самообвинение, в тяжёлых случаях до бреда виновности.

•

Взгляд в будущее. Безнадёжность, убеждённость, что лучше не станет и повлиять на это нельзя.

•

Моторика. Замедленность либо возбуждение, невозможность усидеть на месте.

•

Мысли о смерти. От пассивных («лучше бы не просыпаться») до активных. Это симптом болезни, а не черта характера.

Главным критерием для разговора «болезнь или просто плохой период» служат стойкость и сочетание симптомов. Один симптом сам по себе говорит мало. Порогом считается сочетание не менее пяти симптомов, которые держатся не меньше двух недель и мешают работе, отношениям, заботе о себе.

Как это видит врач: критерии МКБ-11 и DSM-5

Обе системы описывают эпизод схожим образом. DSM-5 требует пять и более симптомов из девяти на протяжении двух недель, причём минимум один из них должен быть «ядерным»: сниженное настроение или ангедония (APA, 2013). МКБ-11 тоже требует не менее пяти симптомов из десяти, и среди них обязательно должно быть сниженное настроение либо утрата интереса и удовольствия. Тяжесть оценивают по числу симптомов и по тому, насколько нарушено функционирование: лёгкая, умеренная, тяжёлая (ВОЗ, 2019). В обеих системах нужны не менее двух недель.

Прежняя МКБ-10 строилась иначе. В ней три «ядерных» симптома (сниженное настроение, утрата интереса, повышенная утомляемость), и именно такое описание часто встречается в старых справочниках.

К этому стоит добавить два уточнения. Первое касается тяжести: её определяет то, что болезнь отняла у вас функционально, то есть работу, заботу о близких, заботу о себе, и неважно, сколько страданий вы способны вытерпеть. Второе уточнение: ведущим настроением может быть раздражительность, особенно у подростков и мужчин, и тогда депрессия маскируется под «вспыльчивый характер».

Тело говорит первым: соматические симптомы и «маски»

Многие люди с депрессией приходят сначала к терапевту, а не к психиатру: с головной болью, болью в спине, жалобами на желудок, сердцебиением, головокружением. В международном исследовании пациентов первичного звена соматические жалобы были тем чаще и тяжелее, чем тяжелее оказывалась депрессия (Simon et al., 1999).

Тело здесь не обманщик, а переводчик. Когда человек не может назвать эмоциональную жалобу или не позволяет себе её, болезнь говорит языком боли и усталости. Раньше это называли «маскированной депрессией». Как отдельный диагноз термин ушёл, а клиническая реальность осталась: необъяснимые боли, усталость после полноценного сна, фраза «обследовался, всё в норме» дают повод спросить не только про тело, но и про настроение. Эти симптомы реальны, только причина у них другая, и лечится она иначе.

Я прошёл через это сам: десятки обследований, чистые анализы и всё равно чувство, что со мной что-то неладно. Сбой находился в системе регуляции, а тело оказалось в порядке.

Когнитивное лицо: когда кажется, что подводит память

Концентрация, рабочая память и скорость решений при депрессии страдают настолько, что пациенты иногда боятся деменции, особенно в пожилом возрасте. Хорошая новость в том, что депрессивные когнитивные нарушения обратимы на фоне эффективного лечения.

Если вы перечитываете абзац в третий раз или забываете простое, знайте: перед вами симптом с нейробиологической основой, и глупость с ленью здесь ни при чём. Префронтальная кора, о которой шла речь во второй главе, при депрессии снижает активность.

Разные лица: пол и возраст

Диагноз депрессии женщинам ставят примерно вдвое чаще, чем мужчинам. Часть этой разницы биологическая (гормональные периоды уязвимости), часть социальная. Женщины чаще узнают симптомы и разрешают себе о них говорить. Мужчины чаще показывают раздражительность, злость, переработки и алкоголь, поэтому выпадают из поля зрения врачей. Мужская депрессия недодиагностирована, а смертность мужчин от суицида выше.

У подростков депрессия нередко выглядит как раздражительность, падение учёбы, конфликты, «лень», а грусть отходит на второй план. У пожилых на первый план выходят жалобы на тело и память, а эмоции отступают.

Тревожная составляющая

Если к картине добавляется тревога, то есть трудно контролируемое беспокойство, мышечное напряжение, невозможность расслабиться и нарушения сна, причём беспокойство держится не меньше шести месяцев, как требуют критерии генерализованного тревожного расстройства по DSM-5, мы оказываемся на территории смешанного расстройства из третьей главы. Об этом стоит помнить: схема лечения подбирается с учётом обеих частей.

Суицидальные мысли: как распознать и что делать

Триггер-предупреждение: в этом разделе говорится о суицидальных мыслях.

Суицидальные мысли при депрессии – симптом болезни, как температура при инфекции. Они растут из двух сил: безнадёжности («лучше не станет») и ощущения, что ты обуза для близких («им без меня будет легче»).

Признаки у себя:

•

мысли смещаются от «не могу так» к «им будет лучше без меня»;

•

вы раздаёте вещи и «наводите порядок в делах» без внешней причины;

•

наступает внезапное спокойствие после долгого отчаяния. Такое спокойствие опасно, и принимать его за улучшение нельзя.

У близкого человека это могут быть разговоры о смерти и бессмысленности, самоизоляция, отказ от прежних радостей, прощальные фразы в разговорах и сообщениях.

Три вещи нужно сказать прямо.

Спросить человека о суицидальных мыслях безопасно: такой вопрос не «заражает» человека этими мыслями, а вот молчание опасно.

Такие мысли служат показанием к срочному обращению к специалисту. Откладывать с мыслью «подожду, само пройдёт» нельзя.

Состояние лечится, риск снижают и препараты, и психотерапия, и меры безопасности.

Если вы читаете это и узнаёте себя прямо сейчас, не оставайтесь с этими мыслями наедине. Позвоните врачу, на линию помощи, близкому человеку или в экстренную службу вашей страны. Как найти помощь там, где вы живёте, написано в Приложении В.

Шкалы: компас для разговора с врачом

В клинике и в исследованиях используют опросники. Они служат для скрининга и отслеживания динамики, а диагноз ставит врач. Основных два.

•

PHQ-9 (Kroenke et al., 2001): девять вопросов о последних двух неделях, от 0 до 27 баллов. Ориентиры: 5–9 – лёгкий уровень, 10–14 – умеренный, 15–19 – умеренно тяжёлый, 20 и выше – тяжёлый. Девятый пункт касается суицидальных мыслей: любой ненулевой ответ – повод связаться со специалистом, не дожидаясь суммы.

•

GAD-7 (Spitzer et al., 2006): семь вопросов о тревоге, от 0 до 21 балла; пороги 5, 10 и 15 означают лёгкий, умеренный и тяжёлый уровень.

Пользоваться шкалами лучше так: отвечайте, как есть на самом деле, без попытки выглядеть лучше или хуже, храните результаты по датам (динамика важнее разового числа) и приносите листок врачу. Шкала диагноза не ставит. Высокий балл – повод поговорить со специалистом, и окончательным приговором он не служит. Низкий балл при реальном страдании тоже повод для разговора, потому что болезнь не всегда помещается в опросник. Сами шкалы приведены в Приложении Б.

Когда к врачу нужно срочно

Обратитесь к врачу срочно, если выполняется хотя бы одно из условий:

•

симптомы держатся две недели и дольше, и их становится больше;

•

сон и аппетит нарушены так, что тело заметно страдает;

•

вы перестали справляться с работой и бытом;

•

появились любые суицидальные мысли, даже пассивные;

•

к тревоге добавились панические атаки: страх смерти, сердцебиение, нехватка воздуха (это лечится, терпеть не нужно);

•

вы начали «помогать себе» алкоголем или другими способами, от которых потом становится хуже.

На этом уровне депрессию нужно лечить. О самом трудном шаге, первом визите к врачу, рассказывает следующая глава.

Главное. Депрессия складывается из нескольких групп симптомов и длится не меньше двух недель. Она может прятаться за телесными жалобами, раздражительностью и «плохой памятью», поэтому при необъяснимых болях и усталости стоит спросить себя и о настроении. Мысли о смерти всегда повод обратиться за помощью сегодня.