Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Таблица 3. Некоторые факторы, влияющие на исход лечения эпилептических приступов у больных с каверномами головного мозга, обзор работ.

Другим важным вопросом в хирургии супратенториальных каверном, проявляющихся эпилептическими припадками, является необходимость иссечения макроскопически измененного мозгового вещества, окружающего мальформацию. Основная идея заключается в том, что именно отложения продуктов распада крови способствуют развитию эпилепсии. Теоретически, резекция зоны отложений продуктов распада крови в ранние сроки после начала эпилептического синдрома может давать положительный эффект в лечении приступов. В ряде работ проводилась оценка результатов использования данной методики. В серии Cohen и соавт. иссечение области, измененной отложениями гемосидерина, было выполнено у 5 пациентов [28]. Во всех случаях у пациентов не было приступов в послеоперационном периоде. В исследовании Zevgaridis и соавт. [139] на материале лечения 168 пациентов с супратенториальными каверномами показано, что каверномэктомия и «расширенная» каверномэктомия дают одинаковые результаты. В работах Kahane [59], Folkersma [44], Rougier [108], Kraemer [68] также поднимался вопрос удаления перифокальной зоны. Однако в этих работах не приводится достаточного количества случаев для получения статистически значимого результата. Анализ больных с оценкой катамнеза выполнили также Stavrou и соавт. [113]. В работе проанализировано 53 пациента, страдающих эпилепсией вследствие наличия каверном головного мозга. Среди пациентов с анамнезом эпилептического синдрома до 2 лет получен достоверно лучший исход для больных, у которых иссечена зона глиотической трансформации. Мнение большинства ведущих хирургов сводится к тому, что в случае анатомо-функциональной дозволенности, зона измененного мозгового вещества должна быть удалена. В связи с этим следует отметить возможность во многих случаях удаления каверномы единым блоком по зоне измененного мозга. Такая техника значительно упрощает и ускоряет операцию, одновременно снижая кровопотерю.

1.9.3 Использование элементов хирургического лечения эпилепсии при удалении каверном

Как уже указывалось ранее, каверномы являются одним из самых эпилептогенных объемных образований головного мозга [107]. Достаточно давно известно, что существующие эпилептогенные очаги способны приводить к образованию вторичных очагов на расстоянии от первичного патологического процесса [95]. Особенно легко вторичные очаги эпилептической активности образуются при локализации в височной доле [75, 41]. В ряде работ проводились попытки доказать необходимость поиска отдаленных или прилегающих к каверноме «самостоятельных» очагов эпилептической активности с их последующим иссечением. Существует три принципиальных подхода к использованию элементов хирургического лечения эпилепсии в лечении каверном. Первый заключается в том, что эпилепсию при каверномах полушарий большого мозга следует лечить по всем существующим правилам: требуется тщательная дооперационная диагностика, дооперационные нейропсихологические тесты для оценки функциональных отклонений, ЭЭГ или видео-ЭЭГ мониторинг с регистрацией паттерна приступа, при необходимости – обследование с имплантацией инвазивных электродов, использование ЭКоГ для интраоперационного уточнения зоны резекции. Другой подход заключается в изолированном удалении каверномы. При всей простоте второго решения, авторы достаточно четко поясняют свою позицию: 1) простая каверномэктомия зарекомендовала себя как безопасный и крайне эффективный метод лечения эпилепсии, связанной с наличием каверномы головного мозга, даже в случаях тяжелых фармакорезистентных приступов; 2) положительный эффект от использования ЭКоГ и резекции дополнительного объема мозгового вещества подтверждается далеко не всеми исследованиями, при этом различие минимально; 3) резекция мозгового вещества потенциально может привести к развитию неврологического дефицита; 4) длительное обследование, использование дополнительной интраоперационной техники и специалистов приводят к существенному увеличению общей продолжительности госпитализации и затраченных на лечение средств [21]. Авторы предлагают первым этапом выполнять изолированную каверномэктомию, а при неэффективности лечения подключить полный комплекс методов хирургического лечения эпилепсии для выполнения второго этапа лечения.

В большинстве хирургических центров как в нашей стране, так и за рубежом, используется дифференцированный подход к лечению эпилепсии, связанной с каверномами. Методом выбора считается стандартная каверномэктомия с резекцией измененного мозгового вещества в рамках анатомо-функциональных возможностей. В случаях множественных каверном, несоответствия иктального фокуса и локализации каверномы, длительного анамнеза эпилепсии, частых припадков, устойчивых к медикаментозной терапии, проводят необходимые дополнительные обследования, обсуждается возможность удаления зоны предполагаемого эпилептического поражения.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.