скачать книгу бесплатно
Мастерство психотерапевта. Эффективная практика и обучение
Настасья Крысько
Наталья Кисельникова
Владислав Конкин
Виктор Богомолов
Книга посвящена вопросам эффективности практикующих психологов и психотерапевтов. Приводятся данные современных исследований и даются рекомендации для повышения эффективности практики в любом теоретическом подходе. Предлагается ряд современных инструментов для повышения эффективности психотерапии, таких как постоянное отслеживание результатов. Отдельно освещены вопросы профессионального развития и обучения практикующих специалистов в рамках преднамеренной практики (deliberate practice).
Мастерство психотерапевта
Эффективная практика и обучение
Виктор Богомолов
Наталья Кисельникова
Владислав Конкин
Настасья Крысько
Редактор Ирина Знаменская
© Виктор Богомолов, 2024
© Наталья Кисельникова, 2024
© Владислав Конкин, 2024
© Настасья Крысько, 2024
ISBN 978-5-0060-3425-9
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
Предисловие
Разговор об эффективности психотерапии и о том, как она работает, часто проходит среди специалистов с оговоркой: мы ещё многого не знаем, нам еще предстоит многое исследовать, прежде чем делать однозначные выводы. Предполагается, что на многие вопросы у нас пока просто нет ответов, поэтому практикующим психологам и психотерапевтам нужно запастись терпением или самим проводить и развивать исследования в области, которая их больше всего интересует. Большая часть практикующих психотерапевтов будет удивлена, если услышит, что на самом деле мы знаем достаточно. Мы знаем ответы на многие вопросы – пока что в общих чертах, и нам часто не хватает важных деталей, но в целом мы знаем очень многое – о том, как работает психотерапия, и об ее эффективности. Другое дело, что часто ответы не нравятся психотерапевтам: как правило, обучающим других терапевтов и заинтересованным в том, чтобы научные данные были строго ограничены той моделью, в которой они обучают. Отчасти поэтому данные действительно важных исследований оседают в научных журналах, не оказывая существенного влияния на практику, хотя они могли бы постепенно преобразовывать нашу область, делая ее все более эффективной.
К сожалению, психотерапия за последние 30—50 лет не стала более эффективной, хотя количество психотерапевтических школ и подходов увеличилось в несколько раз. Частое возражение в ответ на это утверждение заключается в том, что сегодня возможна помощь при таких видах расстройств, которые ранее не поддавались лечению в рамках разговорной терапии. Сегодня практикующий психотерапевт может выбрать себе подход на любой вкус, ориентируясь на те критерии, которые важны именно для него. Для кого-то это научная «доказательность», а для кого-то особый и неуловимый «дух» терапевтической школы. Психотерапия продается – и продаётся хорошо. Огромный рынок всегда оставляет место для новых «открытий» (которые на поверку оказываются забытыми старыми идеями в новом обрамлении) и обещаний головокружительных эффектов новых подходов (которые с течением времени оказываются настолько же эффективны, как и все остальные методы). Но нужны ли нам новые методы и подходы? Вероятно, пришла пора изменить фокус внимания исследований и обучающих программ психотерапии. Огромное количество ресурсов – времени, денег, усилий – было потрачено на поиски ответов на вопрос: какие виды психотерапии являются наиболее эффективными для отдельных проблем? И эти усилия сделали фигуру психотерапевта наименее исследованным фактором, хотя данные однозначно говорят о том, что результаты разных специалистов отличаются гораздо больше, чем результаты разных методов психотерапии. Нам не очень нравится быть объектом исследований, но развитие в нашей профессиональной области без пристального внимания к специалисту затруднительно – если вообще возможно.
Стремление учиться новому – вечный спутник практикующего специалиста и часто даже критерий его профессиональной пригодности. Зачем практики учатся снова и снова, овладевая новыми методами или совершенствуясь в одном или нескольких подходах? Вероятно, ответ на этот вопрос можно найти в наших кабинетах, реальных и виртуальных. Мы просто хотим как можно лучше делать свою работу и помогать тем клиентам, которые приходят к нам каждый день. К сожалению, существующие системы обучения построены вокруг «доказательных методов», а не вокруг навыков, отвечающих за эффективность реальной практики. Мы знаем об этих навыках далеко не все, но наши знания достаточны, чтобы изменить подход к их формированию у психотерапевтов.
Если мы знаем достаточно, то что именно каждому из нас нужно изменить в своей практике с клиентами? Это самый сложный вопрос, так как большая часть ответа исключительно индивидуальна. Каждому специалисту нужно найти именно те навыки и зоны роста, которые актуальны исключительно в его или ее случае. Эта книга может дать достаточно точное направление для поиска ответа и инструменты для развития специфических умений. Для тех, кто хочет больше узнать о факторах эффективности практикующих психотерапевтов, но пока не готов детально исследовать свою практику, книга будет полезна как источник множества важных стратегий и инструментов, влияющих на эффективность. Вопреки обещаниям обучающих программ и авторов отдельных методов, читатели увидят, что проблема эффективности не имеет одного простого решения, связанного с выбором наиболее доказательного подхода. Спор о том, является ли психотерапия наукой или искусством, может быть закончен раз и навсегда, если мы исходим из того, что это такой вид искусства, в котором как можно меньше должно быть оставлено на волю случая и как можно больше должно опираться на данные научных исследований. Именно так и рождается мастерство психотерапевта.
Как устроена книга
Первая часть книги посвящена вопросу эффективности психотерапевта. В первой главе мы пытаемся посмотреть на процесс терапии глазами клиента: что замечают и выделяют для себя в первую очередь люди, обращающиеся за помощью к специалистам? Вторая глава рассказывает о том, как понимается эффективность в современных исследованиях психотерапии и почему мы говорим про эффективность отдельных специалистов, а не подходов. В этой главе на основании исследований кратко сформулирован портрет эффективного психотерапевта. Третья глава посвящена фасилитативным межличностным навыкам психотерапевта – одному из факторов, который можно и нужно развивать независимо от практикуемого подхода. Четвертая глава написана Владиславом Конкиным, она раскрывает понятия терапевтического альянса и его разрывов, а также приводит примеры восстановления разрыва психотерапевтом. Пятая глава суммирует данные исследований относительно дроп-аутов в психотерапии. Шестая глава подробно фокусируется на том, как психотерапевты могут развивать свои навыки с помощью преднамеренной практики вне сессий с реальными клиентами.
Вторая часть книги описывает различные способы адаптации психотерапии к конкретному клиенту. Первая глава отвечает на вопрос, почему такая адаптация необходима и к каким особенностям клиентов психотерапия может быть адаптирована. Вторая глава посвящена такой характеристике клиентов, как уровень реактивного сопротивления (реактанс). Третья глава написана Настасьей Крысько, в ней описана адаптация психотерапии к различным стадиям готовности к изменениям, на которых могут находиться клиенты. Четвертая глава раскрывает тему предпочтений клиента и адаптации к ним методов и роли психотерапевта.
Третья часть книги полностью написана Натальей Кисельниковой и подробно освещает вопросы мультикультурной компетентности психотерапевта. Первая глава кратко суммирует различные виды влияния культуры на психическое здоровье, а также перечисляет виды культурного неравенства, требующие внимания психотерапевтов. Вторая глава приводит данные о связи эффективности психотерапии и мультикультурной компетентности специалиста и раскрывает понятие культурной микроагрессии, которая снижает эффективность психотерапии. Третья глава посвящена вопросу развития мультикультурной компетентности у психотерапевтов.
Последняя, четвертая часть книги разбирает возможности новых технологий в психотерапии, увеличивающих ее эффективность. Эта часть книги вынесена в конец, потому что в ней связывается использование технологий с представленными ранее идеями. Первая глава раскрывает возможности постоянного мониторинга результатов (Routine Outcome Monitoring) с помощью шкал и опросников, в том числе на примере шкал ORS и SRS. Вторая глава представляет инструменты клинической поддержки для специалистов – в частности, дерево решений для комплексных случаев и чек-лист первой сессии. Наконец, последняя глава описывает научные данные, касающиеся траекторий изменения в психотерапии – того, по каким закономерностям происходят изменения.
Мы не рекомендуем читать главы избирательно, потому что они отсылают друг к другу и расположены в определенном порядке. В конце каждой главы кратко сформулированы основные положения для практикующих специалистов. В некоторых главах есть небольшие задания, предназначенные для рефлексии и самоисследования практикующих специалистов.
Часть 1. Как стать эффективным психотерапевтом?
Глава 1. Глазами клиента
К сожалению, несмотря на всю конкуренцию, преклонения колен и стенания по поводу того, чем является психотерапия, исключительно мало внимания уделялось переживаниям клиента.
Скотт Миллер
История психотерапии – это история ярких и влиятельных фигур, отстаивающих свои теории и ищущих подтверждения своим гипотезам, несмотря на сопротивление научного сообщества. Если попасть на крупную психотерапевтическую конференцию, то вы увидите столкновение мнений, научные аргументы и споры, захватывающие воображение. Но гораздо интересней попытаться понять, есть ли противоречия между тем, как видят терапию специалисты, и как ее воспринимают потребители – клиенты, обращающиеся за помощью. Это особенно важно, если учесть, что наибольшая часть изменений в ходе психотерапии связана именно с этим фактором – клиентом. Этот тезис редко оспаривается психотерапевтами разных школ, но слишком часто упускается из виду. Главное действующее лицо психотерапии – это, конечно же, клиент со всеми его особенностями. 87% дисперсии результатов психотерапии объясняется так называемыми внетерапевтическими факторами: попросту говоря, тем, на что психотерапевт никак влиять не может, но может адаптировать к этим факторам свою работу. Другое название этих мощных факторов – «клиентские»[1 - Также к этим 87% дисперсии результатов относятся внешние факторы, которые исследователи не могут выделить.]. Сюда относятся и сильные стороны клиента, и его личностные характеристики, и его сеть социальных контактов, и экономические возможности, и многое другое. Некоторые неклинические особенности клиентов мы рассмотрим позже, так как мастерство психотерапевта заключается в том, чтобы приспосабливать свою работу к особенностям клиентов.
Именно поэтому мы видим, что клиенты могут эффективно справляться с трудностями самостоятельно при помощи книг, письменных практик и различных программ по самопомощи. Иногда эффект от такой самопомощи настолько же или больше выражен, чем от профессиональной психотерапии. Важной иллюстрацией вклада клиентов является тот факт, что большинство людей, преодолевших какую-либо химическую зависимость, сделали это самостоятельно, не обращаясь за профессиональной помощью. Неслучайно авторы обзора полувека исследований в психотерапии заключают: «Качество участия пациента является самым важным фактором, влияющим на результат»[2 - Orlinsky D., Ronnestad M., Willutzki U. Fifty years of psychotherapy process-outcome research: Continuity and change // In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Gar?eld’s handbook of psychotherapy and behavior change. 2004. V. 5. Pp. 307—389.].
Если вклад клиентов настолько велик, то для практикующих специалистов так важно знать и понимать, что ценят клиенты и что они считают для себя полезным в психотерапии. В обзоре исследований того, что клиенты считают самым важным в психотерапии, были выделены следующие категории[3 - Bohart A.C., Tallman K. Clients: The neglected common factor in psychotherapy // In B. L. Duncan, S. D. Miller, B. E. Wampold, & M. A. Hubble (Eds.). The heart and soul of change: Delivering what works in therapy / American Psychological Association, 2010. Pp. 83—111.]:
– Ощущение, что их понимают, принимают и слышат;
– Наличие безопасного пространства, где можно исследовать переживания, мысли, поведение и опыт;
– Поддержка в том, чтобы справляться с кризисами;
– Поддержка для того, чтобы пробовать новые формы поведения;
– Совет.
При этом отдельные стратегии, упражнения, техники или задания упоминаются клиентами гораздо реже, хотя им посвящено основное количество обучения, получаемого психотерапевтами. Клиенты осмысливают задания и интервенции психотерапевтов очень простым и одновременно личным способом. Например, разные клиенты одного и того же психотерапевта так описывали полезные специфические ингредиенты терапии[4 - Hansen B. P., Lambert M. J., Vlass E. N. Sudden Gains and Sudden Losses in the Clients of a «Supershrink»: 10 Case Studies // Pragmatic Case Studies in Psychotherapy. 2015. V. 11, Mod. 3. Art. 1. Pp. 154—201.]:
– Она научила меня останавливаться и думать обо всем. И оценивать, что происходит.
– Понимание того, почему я чувствовала себя именно так, и причины, почему я пришла к этой ситуации и этому состоянию.
– …она бросала вызов моим мыслям, там, где я думала о себе… Это произошло не сразу. Сейчас я могу оглянуться назад; для меня было полезно, что мне показали, что мое мышление искажено.
Вероятно, существуют значительные расхождения между тем, что считают важным клиенты и сами психотерапевты. При этом согласие между специалистом и клиентом в том, что является самым полезным в психотерапии, связано с уменьшением психологических симптомов[5 - Chui H., Palma B., Jackson J. L., Hill C. E. Therapist – client agreement on helpful and wished-for experiences in psychotherapy: Associations with outcome // Journal of Counseling Psychology. 2020. V. 67 (3). Pp. 349—360.]: иными словами, психотерапевтам лучше совпадать с клиентами в оценке полезных факторов в психотерапии. Это является важным доводом в пользу прохождения собственной психотерапии каждым практикующим специалистом.
Как мы видим, большая часть того, что клиенты считают наиболее важным и ценным в процессе психотерапии, относится к терапевтическому альянсу. Хорошо задокументирован тот факт, что оценка клиентами терапевтического альянса со специалистом является более точным предиктором эффективности терапии, чем оценка альянса самим специалистом. Психотерапевты чаще всего рассматривают терапевтический альянс как необходимое условие для эффективной работы с клиентом, но редко считают его достаточным или основным двигателем психотерапии. Даже в самых качественных и подробных образовательных программах управлению альянсом с клиентом уделяется минимальное внимание по сравнению с техническими аспектами работы психотерапевта. По словам Скотта Миллера, слишком часто терапевтический альянс понимается как «наркоз», который необходимо ввести пациенту, с тем чтобы после этого провести подлинную терапевтическую интервенцию. Кроме того, разговор об альянсе часто звучит достаточно абстрактно и формулируется в общих терминах, тогда как особенности технических интервенций и соответствие терапевтического процесса разработанным протоколам могут разбираться психотерапевтами достаточно досконально. Хотя понятие альянса действительно требует от психотерапевтов теоретического осмысления, с точки зрения клиентов все может быть гораздо определенней. Так, исследование 79 клиентов выявило три основных типа поведения терапевтов, от которых зависело более половины положительных оценок альянса клиентами[6 - Duff C. T., Bedi R. P. Counsellor behaviours that predict therapeutic alliance: From the client’s perspective // Counselling Psychology Quarterly. 2010. V. 23 (1). Pp. 91—110.]. Таким поведением оказались:
– обнадеживающие утверждения со стороны терапевта,
– позитивные комментарии о клиенте,
– приветствие клиента с улыбкой.
Почему именно это поведение кажется таким важным клиентам? С одной стороны, всем людям важно знать, что их рады видеть и к ним хорошо относятся. Но есть и чуть более тонкий аспект, связанный с фокусировкой психотерапевта скорее на сильных сторонах, нежели на дефицитах или проблемах клиента. В другом исследовании, которое часто цитируют представители разных школ психотерапии, авторы пытались понять, как влияют на эффективность терапевтов соотношение у них двух типов высказываний: активирующих ресурсы и активирующих проблему[7 - Gassman D., Grawe, K. (2006). General change mechanisms: The relation between problem activation and resource activation in successful and unsuccessful therapeutic interactions // Clinical Psychology and Psychotherapy. 2006. V. 13. Pp. 1—11.]. Анализ 120 сессий 30 клиентов и 22 терапевтов показал, что более эффективные терапевты фокусируются на сильных сторонах и ресурсах клиентов с самого начала сессии, а менее эффективные – лишь в конце сессий. По словам авторов, такая ранняя активация ресурсов позволяла создавать «среду, в которой пациенты чувствовали, что их воспринимают как хорошо функционирующую личность. Как только это происходило, продуктивная работа с проблемами пациентов была более вероятна». Если мы знаем, что главный действующий герой психотерапии – это клиент, а не психотерапевт, то логично будет фокусироваться на здоровых частях личности клиентов. Им предстоит самая сложная работа в ходе терапии, и они нуждаются в том, чтобы их самоощущение было скорее достаточно хорошим, а не определяемым той проблемой, что привела их к специалисту. Активация ресурсов клиента – это не техника и не «катализатор» терапии, а один из лучших способов повысить вовлеченность клиента в процесс исцеления. Такая активация не только повышает эффективность психотерапии, но и предотвращает дроп-ауты. Анализ самоотчетов 296 клиентов, проходивших когнитивно-поведенческую терапию, показал, что позитивные изменения в самооценке клиентов являются лучшим предиктором успешного завершения терапии[8 - Kegel A. F., Fl?ckiger C. Predicting Psychotherapy Dropouts: A Multilevel Approach // Clinical psychology & psychotherapy. 2015. V. 22 (5). Pp. 377—386.]. Важно помнить, что без активации проблемы психотерапия невозможна: специалистам ни в коем случае не нужно избегать обсуждения проблем и даже чувства безнадёжности клиента.
Как может выглядеть активация ресурсов в конкретной психотерапевтической сессии? Разберём это на примере реальной демонстрационной сессии Скотта Миллера[9 - Client-directed interaction: Adjusting the therapy, not the person. Carlson J., Kjos D., Miller S. D. (Directors). (2000) [Video/DVD]. Phoenix, AZ: Zeig, Tucker & Theisen, Inc.]. Это первая встреча с клиентом, молодым мужчиной, жалующимся на недостаток решительности. На 15 минуте, после упоминания клиентом потенциально конфликтной ситуации с его девушкой, происходит следующий обмен репликами:
Терапевт: Это могло превратиться в проблему…
Клиент: Могло.
Терапевт: Что было иначе в этот раз, как получилось…
Клиент: Мы обсуждали, что происходит. Общение… Если у нас сложности. Или даже на работе. Просто отсутствие коммуникации. По крайней мере, я так объясняю себе. Это помогает – просто уметь поговорить с людьми. Когда я учился в школе, я ни с кем вообще не мог поговорить вот так, как мы сейчас. Я был очень стеснительным, не мог ни с кем разговаривать.
Терапевт: Правда?
Клиент: С тех пор, как я попал в строительный бизнес, нет такого человека, с кем бы я не мог поговорить.
Терапевт: То есть работа тоже помогает? Потому что?..
Клиент: Теперь я могу поговорить с кем угодно!
Терапевт: Да, но как это произошло? Многие бы люди решили: «Да ну к черту, я не буду тогда работать в строительном бизнесе!» Но вы так не сделали…
Клиент: Сначала я никого не знал, но со временем я хорошо узнал других людей на работе. И потом босс передал мне функции PR, когда нужно было говорить людям, что мы перекроем воду. И если кто-то приходил – инспекторы и все такое, мне приходилось этим заниматься.
Терапевт: С людьми, которые были раздражены?
Клиент: Да, да. И постепенно ты просто учишься обходиться с людьми… и ты просто не позволяешь им доставать тебя! Иногда это действительно тяжело, когда кто-то называет тебя нецензурными словами.
В этом отрывке технически терапевт осуществляет прием, знакомый многим ориентированным на решение практикам: он спрашивает клиента про эпизод, в котором было исключение из проблемы, и помогает ему обосновать и подробнее описать этот момент с точки зрения своих сильных сторон, навыков и умений. В результате этого короткого обмена репликами клиент говорит о себе и своих навыках общения с гордостью. Но еще более интересен комментарий Скотта Миллера, который он дал после сессии коллегам, когда его спросили, о чем он говорил с клиентом перед тем, как включили запись:
Наверное, это была самая полезная часть терапии, если мы можем так сказать. Мы говорили о рыбалке. О том, где он живет и чем зарабатывает на жизнь. Мы болтали. И как следствие, я думаю, что терапевтическая беседа была очень комфортной для нас обоих.
Другой пример показывает, что психотерапевт, активизируя ресурсы клиента, может не только задавать вопросы, но и явно высказывать свое видение ресурсов клиента, подчеркивая сильные стороны, ценности и менее очевидные аспекты идентичности[10 - Duncan B. On Becoming a Better Therapist // Psychotherapy in Australia. 2010. V. 16 (4). Pp. 42—51.]. Молодой человек по имени Сэм начинает сессию такими репликами:
В последнее время у меня гораздо больше физической боли… Никто не хочет общаться со мной из-за моего психического расстройства… Мое желание нанести себе порезы усилилось… Я не контролирую свою ситуацию с финансами… Мне снятся сны о том, как я совершаю насилие по отношению к отчиму, он постоянно меня мучает, говорит мне, что я никогда ничего не достигну, и что я ничего из себя не представляю, и ничего не могу сделать правильно.
Мне сложно с ним спорить, потому что вот он я, ничего не достигший, он прав. Я каждый день фантазирую о том, как я прибью его разными способами. И я чувствую безнадежность. Половину времени я борюсь, чтобы выжить, а половину времени я спрашиваю себя, не стоит ли прекратить борьбу. Часть меня надеется, что вся система рухнет, что общество просто обрушится. Сейчас я в депрессии, а весь остальной мир нормален. Представьте себе событие, которое ввергнет весь мир в депрессию. И тогда человек в депрессии будет нормальным, так что весь мир опустится на мой уровень депрессии, и я перестану быть ненормальным.
Описание Сэма ставит любого психотерапевта в сложную ситуацию: помимо психического расстройства, здесь мы слышим и суицидальные намерения, и риск самоповреждающего поведения, и фантазии об убийстве. Однако психотерапевт решает сфокусироваться на менее очевидных ресурсах, которые не так просто увидеть в изначальном монологе клиента.
Клиент: Я одна их пиявок на теле общества, я негативный человек. Я забираю. Наверное, это одна из причин, почему я хочу, чтобы все развалилось.
Психотерапевт: Ну, это неудивительно. Это было бы новым началом, если бы все развалилось: у тебя был бы шанс побороться за то, чтобы жить другой жизнью. Сейчас ты не видишь надежды на то, что другая жизнь возможна.
Клиент: Да, я думаю, я мог бы внести свой вклад, если бы общество настолько пришло в упадок, чтобы нуждаться в моей помощи. Мне кажется, я бы смог хорошо себя проявить в такой ситуации. Я мог бы возглавить небольшой отряд воинов, состоящий из отщепенцев, чтобы проводить атаки на машины или плохих парней.
Психотерапевт: Как будто у тебя есть внутренний воин, который хочет проявиться, тогда ты мог бы взять на себя ответственность и внести свой вклад.
Клиент: Мне кажется, я был бы хорошим лидером.
Психотерапевт: Что удерживает тебя от убийства отчима?
Клиент: Единственное, почему он до сих пор жив – это мой страх, что меня поймают, и мое осознание того, что я не уверен, что его убийство поможет мне почувствовать себя лучше… Когда я думаю о нем, меня переполняет ярость. Он испортил жизни всех нас. Он разрушает все, к чему прикасается. Я чувствую почти так, словно это моя ответственность – убрать его из этого мира, чтобы он больше не смог причинять вред. Но чтобы сделать это, мне придется самому причинить вред, а я не могу сделать это, так как это против моей веры.
Психотерапевт: Пара вещей пришла мне в голову. Во-первых, неудивительно, что ты сейчас борешься с трудностями, у тебя в жизни много неудач, много дерьма случилось в прошлом, много злобы в адрес отчима, с тобой произошло много плохих вещей. Просыпаться каждый день и ощущать себя пиявкой на теле общества, при этом твоя идентичность, этот внутренний воин все время не может быть проявлен, и стигма, которая сопровождает психическое расстройство, физическая боль, нахождение в финансовой яме, много всего как будто объединилось против тебя, заставляя тебя плохо к себе относиться.
С другой стороны, хотя я думаю, что все это так, одновременно с этим ты не только несешь в себе этот аспект внутреннего воина, это лидерство, зная, что в тебе есть гораздо больше, чем общество позволяет тебе сейчас выразить, но кроме этого есть и другие впечатляющие вещи, касающиеся тебя. Ты обладаешь смекалкой, ты умен, у тебя тонкое чувство юмора: мы не особо смеялись, но ты говорил много смешных вещей. У тебя слегка необычный взгляд на вещи, и это очень смешно, и я думаю, что это твоя сильная сторона. Ты многое знаешь о разных вещах – и привносишь много полезных тем, из которых твои мысли об отчиме и о твоей способности к самоконтролю занимают важное место.
Косвенным подтверждением успешного процесса активации ресурсов является реплика Сэма, которую он произносит позже:
Как-то я найду способ, чтобы отплатить обществу. Возможно, это будет не сегодня и не завтра, но когда-нибудь, поскольку я еще достаточно молод и у меня есть много времени, чтобы понять, как я могу улучшить общество, ведь это еще не конец света.
Что еще видят клиенты в процессе психотерапии, и что является важным для них? Оказывается, на клиентов влияет уровень качества жизни специалистов. Точнее, он влияет на оценку терапевтического альянса клиентами. Чем ниже уровень качества жизни у психотерапевтов, согласно их самоотчету, тем ниже клиенты оценивают уровень альянса с ними. Специалистам предлагалось оценить уровень своего качества жизни с помощью блока вопросов из «Опросника развития психотерапевтов»[11 - На русском языке доступен в: Международное исследование развития психотерапевтов // Консультативная психология и психотерапия. 1993. Т. 2. №4.], на которые предлагалось ответить, выбрав цифры от 0 (никогда) до 5 (очень часто):
В своей частной жизни в настоящее время часто ли Вы:
– Открыто выражаете свои собственные мысли и чувства?
– Переживаете мгновения откровенного удовольствия?
– Ощущаете, что о Вас искренне заботятся и поддерживают Вас?
– Переживаете значимый личностный конфликт, разочарование, утрату?
– Ощущаете тяжкий груз ответственности, тревоги, беспокойства?
– Переживаете отрадное чувство близости и эмоционального контакта?
В исследовании, обнаружившем эту связь[12 - Nissen-Lie H. A., Havik O. E., H?glend P. A., Monsen J. T., R?nnestad M. H. (2013). The contribution of the quality of therapists’ personal lives to the development of the working alliance // Journal of counseling psychology. 2013. V. 60 (4). Pp. 483—495.], не измерялся эффект терапии, поэтому нельзя сделать вывод о том, что психотерапевты, имеющие более низкий уровень качества жизни, менее эффективны. Но мы можем видеть, что клиенты достаточно чутко реагируют на длительный стресс в жизни специалиста за пределами кабинета, приводящий к снижению уровня качества жизни, при этом высокий уровень качества жизни психотерапевта не приводит к улучшению терапевтического альянса[13 - Вы можете в качестве упражнения ответить на эти вопросы и определить свой уровень качества жизни. Как вам кажется, каким видят ваш уровень благополучия клиенты?].
Практикующим специалистам важно понимать, как видят психотерапию в целом клиенты и как они видят именно ту психотерапию, в которой участвуют. Для этого им нужно отказаться от быстрых выводов, готовых концепций и моделей, «подходящих всем клиентам».
Основные практические положения:
– Вклад клиента является самым значимым с точки зрения результатов терапии.
– Клиенты считают самыми важными факторы, связанные с качеством поддерживающих отношений с психотерапевтом.
– Активация ресурсов клиентов с самого начала работы позволяет им чувствовать себя скорее здоровыми и способными, что приводит к лучшим результатам психотерапии.
Глава 2. Эффективность психотерапии и психотерапевтов
Я желаю нам всем оставаться студентами. Мой совет – оставаться все время свободными, чтобы искать повсюду то, что может пригодиться. Это сделает каждого из нас постоянно развивающимся целым.
Вирджиния Сатир
Когда в отношении психотерапии используется слово «эффективность», мы можем иметь дело как минимум с двумя ее видами. Эффективность в идеальных условиях (в английском языке – efficacy) отвечает на вопрос о том, работает ли интервенция. Такой вид эффективности исследуется в специальных условиях – так называемых рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), ставших своеобразным «золотым стандартом» в научном мире психотерапии. В РКИ клиенты специально отбираются в соответствии со строгими критериями включения и случайным образом распределяются по группам, в одной из которых – экспериментальной – тщательно обученные психотерапевты будут проводить интервенции в соответствии с достаточно строгими протоколами, а в другой – контрольной – либо будет применяться другой психотерапевтический подход, либо «обычное лечение». Второй термин, который также широко используется, это effectiveness – он обозначает эффективность в условиях реальной практики и показывает, будет ли работать интервенция в обычных условиях, с обычными (а не специально отобранными) клиентами и психотерапевтами, вероятно, смешивающими разные подходы и менее строго следующими психотерапевтическим протоколам[14 - В англоязычной литературе используется также термин efficiency, отвечающий на вопрос о том, работает ли интервенция наиболее экономичным способом. В случае психотерапии основной ресурс, требующий экономии – это время, т. е. эффективность как efficiency может говорить о количестве консультаций для достижения эффекта.].
Данные нескольких или многих РКИ объединяются в метаанализах, что позволяет прийти к надежным выводам об эффективности проверяемого подхода. Именно этот вид эффективности положен в основу доказательной медицины. Он позволяет специалистам до сих пор спорить о том, какие методы психотерапии является доказательными, а какие – нет. Как же получилось, что медицинская методология РКИ стала условием научной обоснованности в психотерапии?
