скачать книгу бесплатно
Отчасти практикующие психологи и психотерапевты обязаны этому Арчибальду Кокрейну – шотландскому врачу, получившему известность благодаря своим работам по эпидемиологии. Кокрейн, имевший опыт прохождения психоанализа и обучения ему в Берлине и Вене, разочаровался в психоаналитическом лечении и позже в своей самой известной работе «Действенность и эффективность: случайные размышления о медицинской службе» (1972) критиковал область лечения психических расстройств за отсутствие доказательной базы и неэффективность. Чаще всего Кокрейна называют яростным сторонником метода РКИ в медицине. Действительно, его анализ указывал на то, что многие практики, которые используются в здравоохранении, являются неэффективными и устаревшими. При этом такие виды лечения тратят ценные ресурсы здравоохранения, которые всегда будут ограничены. Кокрейн настаивал на том, чтобы медицинские вмешательства оценивались в РКИ, на основании которых можно сделать вывод об их эффективности в идеальных условиях, а затем оценивать то, насколько хорошо они работают в реальной клинической практике.
На сегодняшний день большинству врачей хорошо известна Кокрейновская база данных исследований, в которой любой желающий может найти выводы о степени доказательности отдельных медицинских методов, включая многие методы психотерапии. Интересно, что в своей знаменитой работе Кокрейн, наряду с необходимостью оценки лечения, говорит о такой категории, как забота. Заботу гораздо сложнее оценивать и исследовать, но для Кокрейна это было не пустое слово. В автобиографии он, в частности, описывал свою службу медиком в немецком плену во время Второй мировой войны. Однажды в его отделение доставили умирающего русского солдата, находящегося в агонии. После осмотра Кокрейн диагностировал тяжелый плеврит. У него не было морфия, чтобы облегчить боль, от которой кричал солдат:
Я был в отчаянии. Я почти не знал русского, и никто в моем отделении не знал. Я инстинктивно сел на кровать рядом с ним и обнял его, и он сразу прекратил кричать. Он спокойно умер в моих руках несколько часов спустя. Он кричал не от плеврита, а от одиночества. Это был замечательный урок заботы об умирающем человеке. Я стыдился своего ошибочного диагноза и держал эту историю в секрете.
Возможно, психотерапия все же ближе к заботе, чем к лечению.
Большая часть исследований, на которые вы найдете ссылки в этой книге, не являются РКИ. Дело в том, что РКИ дают очень мало информации для практикующих специалистов, а лишь подтверждают притязания различных школ психотерапии на статус научно обоснованных. Поэтому нам важно большее внимание уделять исследованиям, ориентированным на практику. В них чаще всего нет рандомизации, но есть анализ связи психотерапевтического процесса и результата, позволяющий сделать выводы для реальной клинической практики.
Удивительно, как мало исследовались различия между отдельными психотерапевтами по сравнению с лавиной исследований, сравнивающих отдельные подходы психотерапии. При этом мы знаем из метаанализов, что различия между специалистами в 3—7 раз превосходят различия между методами психотерапии. Они более выражены в тех исследованиях, что проводились в условиях естественной практики, и менее выражены в РКИ. Но даже в РКИ, в которых от терапевтов требуется достаточно строго следовать протоколу и специально отслеживается их приверженность исследуемому методу, эффекты работы разных психотерапевтов отличаются. То, что некоторые просто работают эффективнее, чем остальные, является научным фактом. Эти различия эффективности не связаны с полом, возрастом, практическим опытом или количеством обучения и супервизии. Тем не менее у нас есть достаточно важных данных исследований, чтобы увидеть общую картину эффективного терапевта.
Такой психотерапевт не является эффективным от рождения. Скорее, он обладает определенными навыками, связанными с общением, убеждением и межличностной и внутриличностной чувствительностью. Эти навыки чаще всего не связаны с профессиональным обучением[15 - Anderson T., Crowley M. J., Himawan L., Holmberg J., Uhlin B. Therapist facilitative interpersonal skills and training status: A randomized clinical trial on alliance and outcome // Psychotherapy Research. 2016. V. 26. Pp. 511—529.], но их можно развивать. Эффективные терапевты более критичны к своей работе и считают, что они сделали больше ошибок при просмотре видеозаписей своей работы[16 - Najavits L. M., Strupp H. H. Differences in the effectiveness of psychodynamic therapists: A process-outcome study // Psychotherapy. 1994. V. 31. Pp. 114—123.]. Эффективные терапевты больше сомневаются в себе как в специалистах и одновременно с этим хорошо относятся к себе как к человеку[17 - Nissen-Lie H. A., Monsen J. T., Ulleberg P., R?nnestad M. H. (2013). Psychotherapists’ self-reports of their interpersonal functioning and difficulties in practice as predictors of patient outcome // Psychotherapy research: journal of the Society for Psychotherapy Research. 2013. V. 23 (1). Pp. 86—104; Nissen-Lie H. A., R?nnestad M. H., H?glend P. A., Havik O. E., Solbakken O. A., Stiles T. C., Monsen J. T. (2017). Love Yourself as a Person, Doubt Yourself as a Therapist? // Clinical psychology & psychotherapy. 2017. V. 24 (1). Pp. 48—60.].
Между терапевтическими сессиями эффективные специалисты занимаются особым видом практики, помогающим развивать навыки и компетенции психотерапевта. Это может быть анализ прошлых и планирование будущих сессий, отработка навыков в ролевой игре с многократным повторением реплик или реакций терапевта. Такая деятельность может занимать до 7 часов в неделю у более эффективных терапевтов, в то время как менее эффективные специалисты пренебрегают ей или тратят гораздо меньше времени[18 - Chow D., Miller S. D., Seidel J. A., Kane R. T., Thornton J., Andrews W. P. The role of deliberate practice in the development of highly effective psychotherapists // Psychotherapy. 2015. V. 52. Pp. 337—345.]. В литературе этот вид практики получил название «преднамеренная практика»: он не включает в себя собственно психотерапевтические сессии. Только преднамеренная практика с обратной связью от коллеги, наставника или супервизора позволяет увеличить эффективность своей практики. Cам по себе практический стаж не влияет на эффективность психотерапевтов, что подтверждено множеством исследований. Например, в крупном исследовании использовались данные 170 психотерапевтов за длинные периоды времени (от полугода до 17 лет), проводивших терапию 6591 клиента[19 - Goldberg S. B., Miller S. D., Nielsen S. L., Rousmaniere T., Whipple J., Hoyt W. T. Do Psychotherapists Improve with Time and Experience? // Journal of Counseling Psychology. 2016. V. 63. Pp. 1—11.]. В среднем эффективность психотерапевтов не только не увеличивалась с течением времени и опытом, а даже претерпевала некоторое снижение! И хотя отдельным участникам исследования удалось повысить свою эффективность, общий тренд явно указывал на отсутствие связи опыта психотерапевта и эффективности. Это исследование было воспроизведено в Германии на данных более 3000 клиентов и 241 психотерапевта[20 - Germer S., Weyrich V., Br?scher A.-K., M?tze K., Witth?ft M. Does practice really make perfect? A longitudinal analysis of the relationship between therapist experience and therapy outcome: A replication of Goldberg, Rousmaniere, et al. (2016) // Journal of Counseling Psychology. 2022. V. 69 (5). Pp. 745—754.]. При этом практически все психотерапевты оценивают себя как более эффективных с увеличением опыта. Когда специалистов в области психического здоровья, занимающихся частной практикой, просили оценить свои клинические навыки по сравнению с остальными практикующими специалистами, абсолютно все участники исследования оценили их как «выше среднего», и значительная часть оценила их как попадающие в верхние 25% распределения[21 - Walfish S., McAlister, B., O’Donnell P., Lambert M. J. (2012). An investigation of self-assessment bias in mental health providers // Psychological reports. 2012. V. 110 (2). Pp. 639—644.], что противоречит здравому смыслу и статистическим закономерностям. Такую же переоценку клиницисты продемонстрировали относительно улучшения состояния пациентов: в среднем они считали, что только 3.66% их клиентов становится хуже, а почти половина специалистов вообще не отметили ухудшений ни у кого из клиентов. В реальности среднее количество ухудшений у практикующего специалиста составляет 10%. Впрочем, такая переоценка характерна не только для психотерапевтов, но и для других специальностей, например, инженеров. Проблема в том, что искажения закрепляют статус-кво и блокируют возможности профессионального развития, которое могло бы влиять на результаты практики. В знаменитом исследовании практикующих психотерапевтов Орлински и Роннестада[22 - На русском языке см. в: Бурлакова Н. С., Заряник В. В. Профессиональное развитие психотерапевтов и особенности психотерапевтической практики // Журнал практического психолога. 2009. №6. C. 93—112.] был выделен такой вид субъективной оценки практики, как «лечебное вовлечение», характеризующееся ощущением эффективности, включенности, конструктивного разрешения сложностей и состояния «потока» во время сессий. Именно «лечебное вовлечение» дает специалистам ощущение собственного профессионального развития и глубокого смысла своей работы. Однако такая оценка своей вовлеченности в процессе психотерапии может резко расходиться с оценкой эффективности: психотерапевты, оценившие свой уровень «лечебного вовлечения» как высокий, показывали наименьшую эффективность в реальной клинической практике[23 - Chow D. The study of supershrinks: Development and deliberate practices of highly effective psychotherapists (PhD Thesis). Curtin University, Australia, 2014.]. Иными словами, психотерапевты чрезвычайно субъективны в оценках своей эффективности, значительно переоценивают результаты своей деятельности и при этом часто воспринимают себя как развивающихся профессионалов! Для того чтобы долгие годы продолжать практиковать, конечно, необходим высокий уровень уверенности в том, что твоя работа полезна, но степень идеализации своей деятельности является высокопроблематичной: именно она блокирует возможный рост эффективности практики.
Интервью с самыми эффективными практикующими специалистами раз за разом показывают, что результаты психотерапии оказываются для них гораздо важнее, чем чувство собственной вовлеченности. Результат является не только основным фокусом внимания их практики, но и центром профессиональной идентичности. Одна из таких высокоэффективных специалисток сформулировала это достаточно радикальным способом: «Дело не в том, нравятся ли мне клиенты, или много ли я беспокоюсь о них, и даже не в том, что я глубоко погружена в их жизни или истории. Весь вопрос в том, помогаю я им или нет… Первое, о чем я думаю, когда встречаю нового клиента: „Когда я смогу перестать видеть этого человека? И я знаю, что это произойдет, если будут результаты“»[24 - Miller S., Hubble M., Mathieu F. Burnout Reconsidered: What Supershrinks Can Teach Us // Psychotherapy. Networker. 2015. V. 39. Pp. 18—23; 42—43.].
В самих терапевтических сессиях более эффективные психотерапевты активно ищут и получают обратную связь от клиентов относительно проводимой терапии и терапевтического альянса, в основном негативного характера. Основная реакция более эффективных терапевтов на обратную связь – удивление[25 - Chow D. The study of supershrinks: Development and deliberate practices of highly effective psychotherapists (PhD Thesis). Curtin University, Australia, 2014.], что означает открытость обратной связи, в то время как для некоторых специалистов негативная обратная связь является слишком болезненным стимулом, несущим угрозу, и их клиенты после такой обратной связи могут демонстрировать усиление симптомов, предположительно, за счет того, что терапевты входят в стрессовое состояние и «замирают». Наибольшую пользу из обратной связи могут извлечь специалисты с высоким уровнем самоэффективности и стратегией достижения успеха в своей работе (а не стратегией избегания неудач).
На первый взгляд, выше перечислены достаточно разрозненные факторы, влияющие на эффективность. Как практикующему специалисту собрать их в целостную карту, которая могла бы направлять его к цели? Такая карта может быть описана следующим образом: эффективные терапевты изначально сомневаются в своих базовых навыках (например, они не считают свой уровень эмпатии по умолчанию высоким или не рассматривают способность устанавливать альянс как данность). Это делает возможным для них получать развернутую обратную связь от клиентов, в том числе негативную. Такие терапевты открыты обратной связи и на ее основе выстраивают практику между терапевтическими сессиями. В ходе практики они оттачивают какой-то конкретный навык, необходимый для эффективной работы с разными клиентами. Наконец, такие специалисты автоматически не приравнивают собственную вовлеченность в процесс работы с клиентом с хорошими результатами этой работы. В следующих главах мы подробно разберем упомянутые факторы и предложим некоторые способы повышения эффективности.
Основные практические положения:
– Психотерапевты различаются по уровню своей эффективности гораздо в большей степени, чем различаются психотерапевтические подходы. Кто проводит психотерапию – важнее, чем то, какую психотерапию проводят.
– На эффективность практикующих психотерапевтов не влияет возраст, опыт, количество обучения и/или супервизии.
– На эффективность влияют навыки межличностного общения, которые можно развивать между терапевтическими сессиями с помощью особого вида практики с обратной связью от наставника.
Глава 3. Межличностные фасилитативные навыки психотерапевта
Очень часто, когда наши услуги не приносят результата, груз ответственности возлагается на клиента или приписывается неспособности применить метод правильным образом. И тогда мы застреваем: «Если бы вы задали чудесный вопрос правильным образом, это бы сработало». В таких случаях я спрашиваю: «Правда? Это то, что привело к проблеме?» Я так не думаю.
Скотт Миллер
Что же за навыки требуются психотерапевтам, чтобы быть эффективными? Одним из самых значимых результатов исследования психотерапии стала работа команды под руководством Тимоти Андерсона, посвященная фасилитативным межличностным навыкам. Согласно определению, такие навыки включают в себя обмен широким диапазоном межличностных сообщений и убеждение других людей, обладающих личными проблемами, применять предложенные решения и отказаться от неадаптивных паттернов. Команда Андерсона использовала короткие видеозаписи актеров, воссоздающих реальные и потенциально сложные для специалистов моменты в терапии. Эти инсценировки были основаны на реальных видеозаписях исследования психотерапии университета Вандербильта. Например, это мог быть требовательный клиент, владелец собственного бизнеса, жалующийся на подчиненных как недостаточно ответственных и склонных к опозданиям, и при этом рассчитывающий, что терапия – это также деловые отношения, не допускающие опозданий терапевта, а в противном случае клиент почувствовал бы, что терапия не стоит вложенных денег. Другой пример клиента – это идеализирующая терапевта женщина, перечисляющая позитивные качества специалиста и неспособная сконцентрироваться на собственном внутреннем опыте.
Психотерапевтам предлагалось дать такой ответ клиенту вслух, который они бы дали в реальной практике. Ответы записывались и оценивались независимыми экспертами по степени выраженности навыков. Чем выше были оценены навыки, тем более эффективны были психотерапевты в работе с реальными клиентами[26 - Anderson T., Ogles B. M., Patterson C. L., Lambert M. J., Vermeersch D. A. Therapist effects: facilitative interpersonal skills as a predictor of therapist success // Journal of Clinical Psychology. 2009. V. 65. Pp. 755—768.]. Эти данные послужили основой для еще более выверенного исследования: аспирантов по клинической психологии в первые недели учебы оценили по уровню владения фасилитативными межличностными навыками (FIS), и результаты сохранили на один год, до момента, когда аспиранты начали практиковать с реальными клиентами. Оценка эффективности психотерапии молодых специалистов ясно показала, что уровень фаcилитативных межличностных навыков предсказывает результаты их клинической практики[27 - Anderson T., McClintock A. S., Himawan L., Song X., Patterson C. L. A prospective study of therapist facilitative interpersonal skills as a predictor of treatment outcome // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2016. V. 84 (1). Pp. 57—66.]. Впервые в исследованиях была продемонстрирована связь между определенными характеристиками психотерапевтов вне психотерапевтических сессий и эффективностью реальной практики. При этом все специалисты заполняли опросники социальной компетентности, то есть давали оценку своим навыкам межличностного взаимодействия, но она оказалась не связана с результатом. Другими словами, важно не то, что думают о своих навыках общения и убеждения специалисты, а то, что они реально умеют.
Третье исследование команды Андерсона стало еще более удивительным в свете полученных результатов[28 - Anderson T., Crowley M. E. J., Himawan L., Holmberg J. K., Uhlin B. D. (2016) Therapist facilitative interpersonal skills and training status: A randomized clinical trial on alliance and outcome // Psychotherapy Research. 2016. V. 26:5. Pp. 511—529.]. В РКИ сравнивались две группы аспирантов: с высоким и низким уровнем фасилитативных межличностных навыков. При этом половина аспирантов имела как минимум двухлетнее образование по клинической психологии и психотерапии, а вторая половина обучалась в аспирантуре по другим специальностям. Аспиранты с высоким уровнем фасилитативных межличностных навыков были эффективнее в работе со студентами колледжа, чем аспиранты с низким. Уровень знаний по психологии и степень клинической подготовки не влияли на результаты, то есть аспиранты с другими специальностями могли быть эффективнее аспирантов-психологов! Интересно, что этот результат во многом воспроизводил данные упомянутого выше исследования 1979 года университета Вандербильта под руководством Г. Струппа[29 - Strupp H. H., Hadley S. W. (1979). Specific versus nonspecific factors in psychotherapy: A controlled study of outcome // Archives of General Psychiatry. 1979. V. 36. Pp. 1125—1136.]. В этом исследовании сравнивались две группы консультантов: практикующие психотерапевты и преподаватели колледжа без опыта проведения психологических консультаций, отобранные деканом как наиболее уважаемые и вызывающие доверие у студентов. Независимые рейтеры оценили поведение преподавателей колледжа во время встреч с клиентами как более теплое и дружественное, чем поведение специалистов-психотерапевтов. Статистически значимых отличий в эффективности консультаций между этими группами специалистов не было обнаружено, но автор исследования предостерегал от поспешных выводов о том, что профессиональное обучение психотерапевтов не влияет на результат.
Проблема в том, что часто специалисты рассматривают неспецифические факторы, которые демонстрировали в исследованиях непрофессиональные консультанты, как набор простых и понятных навыков, связанных с эмпатией и принятием клиентов, в противоположность длительно формируемым техническим умениям и теоретическому видению случаев. Однако такое упрощенное понимание затрудняет постановку правильных целей в обучении: если «с эмпатией все понятно», то можно концентрироваться на технических аспектах психотерапии или обучаться новым моделям, постоянно появляющимся на рынке психотерапии. Но такие цели не приводят к увеличению эффективности практикующего специалиста. Что действительно важно изучать и развивать, так это фасилитативные межличностные навыки, которые отнюдь не являются само собой разумеющимся или простыми. Такие навыки – не данность и не базовое условие пригодности к профессии психотерапевта, как многие думают. Это инструмент, подготовке и овладению которого нужно уделять время постоянно в ходе профессионального развития. Вот какие навыки относятся к фасилитативным межличностным и оцениваются в ответах на короткие видео:
– Беглость речи (verbal fluency): сюда относится только то, насколько легко и спокойно специалист выражает свои мысли в речи. Содержание высказываний никак не оценивается. Низкие значения будут отражать неуверенность, проявления тревоги, запинки и трудности выражения мысли.
– Надежда и позитивные ожидания: способность создавать у клиента чувство надежды за счет возможности влиять на ситуацию и видения отдельных способов такого влияния.
– Способность убеждать (persuasiveness): В отличие от надежды, базируется на формулировании такого объяснения или точки зрения, которую клиент может с готовностью принять. Речь не идет о соответствии объяснения теоретической модели.
– Эмоциональная выразительность: способность формулировать эмоционально выразительные и вовлекающие во взаимодействие ответы.
– Теплота, принятие, понимание: способность заботиться о другом и принимать его. Низкие значения будут отражать наличие неодобрения, оценок, высокомерия, раздражения, грубости или попыток вызвать чувство вины.
– Эмпатия: способность выразить в ответе понимание субъективного опыта клиента.
– Способность к альянсу: способность создавать атмосферу сотрудничества, совместной работы над целями и ощущение единой команды.
– Отзывчивость к «починке» разрывов альянса: каждый из семи клиентов в коротких видео демонстрирует особый тип межличностной проблемы, выражающейся в разрыве альянса. Поэтому каждому клиенту нужен особый тип ответа, принимающий во внимание специфику его или ее проблемы. Для контролирующего и обесценивающего клиента это будет дружественное обозначение границ без ответной враждебности, для идеализирующего – перенос внимания на клиента и мягкий выход из навязанной идеализирующей роли.
Как видно из описаний, развитие этих навыков требует огромных усилий и особых знаний, а также постоянной обратной связи от наставника или супервизора. Приведем пример видео с клиенткой «Сьюзи»[30 - van Thiel S. J., Joosen M. C. W., Joki A. L., van Dam A., van der Klink J. J. L., de Jong K. Psychometric analysis of the Dutch language Facilitative Interpersonal Skills (FIS) video clips // Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process, and Outcome. 2021. V. 24 (1). Pp. 94—105.], демонстрирующей безнадежность и обвиняющей терапевта:
– Нет, я не недовольна вами, просто я все еще прошу дать мне какие-то рекомендации или что-то такое и… я не чувствую, что я что-то получаю… Я не думаю, что вы можете что-то сделать, чтобы помочь мне, и я не знаю, что я могу сделать, чтобы помочь себе.
Для большинства практикующих специалистов такой момент в терапии будет переживаться как трудный и требующий вдумчивого ответа. Вот пример ответа специалиста с высокими оценками по перечисленным шкалам FIS:
– Ох, Сьюзи, я слышу, что вы действительно сильно расстроены и немного растеряны, м-м, возможно, тем, в каком направлении мы сейчас движемся.
Оставшаяся часть ответа терапевта посвящена тому, чтобы помочь Сьюзи найти такую роль в терапии, которую она будет ощущать как в большей степени отвечающую ее целям. В конце терапевт спросил, соотносится ли его понимание с видением клиентки. Тон голоса в ответе специалиста выражал теплоту и уверенность.
А вот ответ специалиста с низким уровнем межличностных фасилитативных навыков:
– Ну, м-м, я сожалею, что вы ощущаете, что я ничем не могу вам помочь, но, м-м-м, я не знаю…
Здесь голос терапевта становится слабее и становится трудноразличимым, а ответ обрывается застенчивым смешком. В целом речь специалиста звучит невыразительно и сбивчиво.
Важно, что низкие значения – это не просто отсутствие навыка, но часто и проявления различного рода негативности в адрес клиента. Множество исследований показывают, что даже небольшие проявления негативного аффекта или враждебности со стороны психотерапевта будут разрушать терапевтический альянс и приводить к плохим результатам терапии. Так, во втором исследовании университета Вандербильта[31 - Najavits L. M., Strupp H. H. Differences in the effectiveness of psychodynamic therapists: A process-outcome study // Psychotherapy. 1994. V. 31. Pp. 114—123.] психотерапевты, проявляющие в сессиях по отношению к клиентам больше теплоты и дружелюбия и меньше обвинения, отвержения и атакующих высказываний, демонстрировали бо?льшую эффективность, и их клиенты реже досрочно покидали терапию. В этом исследовании использовался анализ видеозаписей терапевтических сессий, который показал, что даже самые эффективные терапевты иногда проявляют негативность в адрес клиентов. Исследование также показало, что обучение, которое проходили психотерапевты (оно было необходимым условием для специалистов и было обусловлено дизайном исследования) снижало эффективность консультаций.
Обычно практикующие специалисты с трудом могут себе представить, как терапевту можно быть открыто негативным и обвиняющим в адрес клиентов, однако научные факты говорят нам о том, что существуют группы клиентов, установление и развитие альянса с которыми будет значительно затруднено. Эти затруднения могут быть связаны со сложностью управления контрпереносными реакциями со стороны терапевта или сложностью проявления эмпатии и принятия в адрес клиентов, активно проявляющих негативный аффект или деструктивные стратегии взаимодействия в сессиях. Одними из самых сложных моментов в сессиях для психотерапевтов являются суицидальные высказывания клиентов, а также враждебность и агрессия. С другой стороны, апатия и отсутствие мотивации, а также скрытность и эмоциональное отстранение клиента будут затруднять процессы эмпатии со стороны терапевта. Именно в таких ситуациях и раскрывается отличие между терапевтами со средней и высокой эффективностью. Большинство специалистов демонстрирует средний уровень фасилитативных межличностных навыков, ведь если бы он был низким изначально, им было бы сложно набирать клиентов и долго практиковать. Но в ситуациях, когда у терапевта появляется стрессовая физиологическая и эмоциональная реакция на поведение и высказывания клиента, нужно очень высокое и уверенное владение навыками, чтобы не уходить в негативный аффект или отстранение от клиента.
Такой уровень владения навыками не может быть достигнут просто за счет набора определенного количества лет практики, т. к. стандартная терапевтическая деятельность очень быстро выходит на уровень автоматизмов и стереотипных реакций терапевта.
Основные практические положения:
– Уровень владения фасилитативными межличностными навыками в большей степени влияет на эффективность психотерапии, чем профессиональное обучение.
– Теплота, дружелюбие и принятие как часть фасилитативных межличностных навыков играют очень важную положительную роль в эффективности практикующих специалистов, а любые проявления негативности (обвинение, отвержение, враждебность) в адрес клиентов снижают эффективность.
– Даже у самых эффективных психотерапевтов наблюдаются минимальные признаки негативных реакций в адрес клиентов.
– Некоторые группы клиентов вызывают больше негативных реакций или отстранения у практикующих специалистов.
Глава 4. Преодолевая разрывы в альянсе
Владислав Конкин, Виктор Богомолов
Я хочу понять мир с твоей точки зрения. Я хочу знать, что ты знаешь, так, как ты это знаешь. Я хочу понять смысл твоего опыта, влезть в твою шкуру, чувствовать так, как чувствуешь ты, объяснять так, как ты объясняешь. Станешь ли ты моим учителем и поможешь ли ты мне понять?
Дж. Спрэдли
Терапевтический альянс в первую очередь определяется как отношения сотрудничества, в которых, согласно модели Эдварда Бордина (1979), выделяют три компонента:
– эмоциональная связь между клиентом и терапевтом,
– согласованность целей и тем терапии,
– согласованность задач терапии как способа достижения цели, то есть согласие в отношении использующегося подхода или методов работы.
Это наиболее изученный конструкт в исследованиях психотерапии и надежный предиктор ее результативности, независимо от диагноза, даже с поправкой на различные исходные характеристики пациентов. Хороший терапевтический альянс препятствует досрочному выпадению из терапии и способствуют тому, что работа длится именно столько, сколько нужно для клинически значимых и устойчивых результатов.
Разрыв понимается как ухудшение терапевтического альянса, проявляющееся в снижении или отсутствии сотрудничества в отношении задач и целей или в напряженной эмоциональной связи. Разногласия, не влияющие на вовлеченность в психотерапевтическую работу, не будут являться разрывом, в то время как поверхностное и формальное согласие клиента с психотерапевтом может быть примером разрыва альянса по типу отстранения. Разрывы альянса могут варьироваться по качеству и интенсивности: от драматических эпизодов, во время которых клиенты теряют доверие к своим терапевтам и могут отказаться от дальнейшей терапии, до более тонких разрывов, во время которых у участников взаимодействия появляется смутное ощущение, что что-то не так. Акцент на обоюдности и динамике позволяет рассматривать альянс как интерсубъективный и включающий взаимодействие субъективностей пациента и терапевта[32 - Safran, J. D. & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: A relational treatment guide. New York: Guilford Press.]. Таким образом, разрывы – это сбои в том, как пациенты и терапевты договариваются о необходимом и желаемом. Также мы можем концептуализировать разрывы в альянсе как проявление диалектического напряжения между потребностью в индивидуальной свободе (достоинстве, самостоятельности) и потребностью в общности (признании, принадлежности, связи).
Разрывы альянса неизбежны и происходят при любой психотерапии у специалистов всех уровней квалификации и опыта. Разрывы могут возникать, когда клиенты и психотерапевты ненамеренно попадают в циклы неконструктивного взаимодействия (например, комментарий терапевта может непреднамеренно вызвать у клиента ощущение, что его неправильно поняли, что в свою очередь приводит к молчанию и отстранению клиента). Ухудшение терапевтического альянса может оставаться за пределами осознания и существенно не мешать прогрессу в терапии. Однако в тяжелых случаях ухудшение может привести к неудачному исходу или прерыванию терапии. Важно помнить, что обычно клиентам сложно говорить о каких-либо опасениях или негативных чувствах в адрес терапевта или по поводу процесса психотерапии, но и терапевты часто не замечают ухудшения в альянсе.
Хорошая новость заключается в том, что, когда терапевты могут обнаружить разрывы и обладают навыками их восстановления, то для клиентов это может оказаться самым ценным опытом за все время терапии. Метаанализ 2018 года показал, что возможность восстановления разрывов в альянсе подтверждается данными исследований и связана с результативностью терапии[33 - Eubanks C., Muran J., Safran J. Alliance Rupture Repair: A Meta-Analysis // Psychotherapy. 2018. V. 55. Pp. 508—519.].
Ухудшение в терапевтическом альянсе более конкретно можно разделить на две категории: отстранение и конфронтация. При отстранении человек либо психологически удаляется (например, молчит, отвлекается, уходит от ответов на вопросы или пускается в абстрактный разговор), либо приближается, но таким образом, что отходит от важной части себя (например, в попытке успокоить терапевта или избежать с ним конфликта). Часто отстранение – это попытка сохранить связь, избежать риска разрыва отношений, платя за это самоопределением, чувством свободы. Отрицая важное в своем терапевтическом опыте (например, вежливый и потакающий клиент), в конечном результате клиент избегает и терапевтической работы. Что касается конфронтации, то она определяется как психологическое движение против другого: выражая агрессию или недовольство не в сотрудничающей манере (например, выражение клиентом недовольства терапевтом или терапией в грубой форме) или оказывая давление и пытаясь контролировать терапевта или предъявлять требования. Разрыв альянса также может выражаться в одновременном сочетании отстранения и конфронтации.
Перечень маркеров разрыва альянса, предложенный для исследовательских целей, может быть полезен и клиницистам[34 - Eubanks, C. F., Muran, J. C., & Safran, J. D. (2015). Rupture Resolution Rating System (3RS): Manual.]
Одним из распространенных вариантов разрыва альянса по типу отстранения является смена темы:
Терапевт: Расскажите, как прошла ваша встреча с семьей.
Клиент: Встреча с семьей? Хм-м-м… Ну что же, вся жизнь состоит из встреч и расставаний, это как вдохи и выдохи. Вчера ходил в новый музыкальный магазин рядом с вокзалом. Вы были там?
Примером разрыва альянса по типу конфронтации является фраза Глории из сессии с Карлом Роджерсом[35 - См. в: Ягнюк К. В. Сессия Карла Роджерса с Глорией: анализ вербальных вмешательств // Журнал практического психолога. 2014. №2. С. 81—103.], произнесенная на пятой минуте встречи:
Вы собираетесь просто сидеть, а мне предоставляете возможность все это расхлебывать, а я хочу большего… Я хочу, чтобы вы помогли мне избавиться от чувства вины из-за вранья или из-за общения с мужчинами.
Определение разрывов с помощью таких маркеров полезно для их распознавания, но важно помнить, что они возникают в контексте терапевтических отношений и сконструированы совместно. Специалисты сами по себе или дополняя поведение клиентов, могут отстраняться, когда их мысли начинают блуждать, или они могут менять тему разговора или направление терапии. Также они могут принижать или оскорблять клиентов явным или скрытым образом, в том числе помещая их в прокрустово ложе теоретического объяснения или диагноза.
В дополнение к межличностным маркерам, разрывы также могут быть обнаружены с точки зрения внутриличностных маркеров, в частности, эмоциональных состояний. Переживание клинициста может быть важным источником информации, если внутренний эмоциональный опыт служит в качестве компаса, указывая терапевтам, где они находятся по отношению к своему клиенту, и что из базового эмоционального опыта они могут заметить. Тревога, гнев, отчаяние, вина, стыд, соперничество, скука и соблазнение являются значимыми маркерами[36 - Muran, J. C., & Eubanks, C. F. (2020). Therapist performance under pressure: Negotiating emotion, difference, and rupture. American Psychological Association.].
Терапевт: Как ваши дела на этой неделе?
Клиент: У меня все хорошо. Я был в гостях у моей мамы, у нее дома, у нее все в порядке.
Терапевт: Как она справляется?
Клиент: У нее все хорошо, вы знаете, пока ничего нового.
Терапевт: А вы как?
Клиент: Хорошо, просто выполняю свои обязанности.
(Наблюдая за своими реакциями и осознавая их, терапевт заметила, что минималистичные ответы клиента в начале сессии вызывают у нее чувство дискомфорта.)
Терапевт: Я хотела снова спросить вас про ваши симптомы депрессии; как ваше настроение в последнее время? Насколько вам сложно вставать утром и начинать день?
Клиент: Все было хорошо, мне кажется что немного получше, и мне легче было вставать по утрам.
Терапевт: Это хорошо. Я считаю, что если вы можете начинать свой день с маленьких шагов, вам будет легче взяться за следующую задачу, и тогда ваш уровень энергии начнет возвращаться.
(Терапевт осознает, что говорит «экспертным образом», чего она обычно не делает с этим клиентом.)
Клиент: Хорошо, это полезно знать.
Терапевт: Вы знаете, я только что поняла, что я много говорю на этой сессии, чего обычно со мной не происходит. Мне интересно, заметили ли вы это?
Клиент: Я не совсем понял.
Терапевт: Возможно, я сегодня занимаю больше пространства, потому что вы сегодня меньше говорите.
Клиент: Да, это была тяжелая неделя. Наверное, я не очень-то хочу говорить об этом.
Терапевт: Да, я понимаю. Может быть, для нас сейчас важнее побыть с тем, что это была трудная неделя для вас[37 - Gardner J., Lipner L., Eubanks C., Muran J. A therapist’s guide to repairing ruptures in the working alliance // In J. N. Fuertes (Ed.). Working alliance skills for mental health professionals. NY: Oxford University Press, 2019. Pp. 159—179.].
Процесс разрешения сложностей в терапевтическом альянсе позволяет клиенту и терапевту восстановить или усилить эмоциональную связь и начать или вернуться к сотрудничеству в отношении задач и целей терапии.
Помимо того, что разрывы в альянсе являются маркерами необходимости адаптации терапии, они также дают возможность произвести изменения на межличностном уровне, ибо могут представлять типичные способы справляться со стрессовыми и болезненными для клиента ситуациями (копинг-стратегии). Возможность заметить разрывы со стороны психотерапевта и восстановить их может стать эмоционально-корректирующим опытом для клиента, ведущим к изменениям. Косвенным подтверждением этого является крупное исследование, выполненное на клиентах-подростках (2990 клиентов, 98 терапевтов) показавшее, что изменения оценки альянса клиентами в положительную сторону в 10 раз больше влияли на результат терапии, чем стабильно высокая или стабильно низкая оценка клиентом терапевтического альянса[38 - Owen J., Miller S. D., Seidel J., Chow D. The working alliance in treatment of military adolescents // Journal of consulting and clinical psychology. 2016. V. 84 (3). Pp. 200—210.].
Восстановление альянса происходит в контексте его разрыва. Должен ли быть восстановлен каждый замеченный терапевтом разрыв альянса? По словам основного разработчика концепции восстановления разрывов альянса Джереми Сафрана, в 1990-х при обучении практикующих терапевтов этому навыку они с коллегами заметили, что «переусердствовали»: переключение внимания клиента на каждый разрыв мешало продуктивному процессу сотрудничества между терапевтом и клиентом[39 - Jeremy Safran on Thinking Relationally, Alliance Ruptures and Emotional Openness with Clients / Youtube. URL: https://youtu.be/IYyBL7t6euU (https://youtu.be/IYyBL7t6euU)]. Тем не менее задача терапевта – выбрать те моменты разрыва, которые могут привести или уже привели к серьезным проблемам в терапевтическом альянсе, и отреагировать. При этом действует общий принцип: при наличии проблем в терапевтическом альянсе восстановление разрыва наиболее вероятно, если психотерапевт сможет извлечь во взаимодействии негативный аффект клиента, внимательно выслушать его и попросить углубиться в это переживание или уточнить его. Прежде всего, терапевт не должен отвечать объяснением, оправданием или несогласием (то есть защитной позицией). Если клиент смог выразить негативный аффект, задача специалиста – отреагировать эмпатическим образом. Вероятно, самое сложное для психотерапевта – это сохранять открытость к опыту клиента и не защищаться от негативных эмоций и недовольства. Работа со сложностями в отношениях не обязательно следует сразу после их возникновения, разрыв может быть в начале сеанса, а его восстановление может произойти в конце встречи или на протяжении нескольких последующих сессий.
Разрешение ситуаций разрыва терапевтического альянса может быть более прямым, включающем обсуждение того, что происходит между терапевтом и клиентом, или косвенным, при котором терапевт совместно с клиентом пересматривают подход, методы или изменяют цели терапии. Изменение или переформулирование целей и задач терапии является одним из самых действенных, но не всегда эмоционально легких для специалиста способов восстановления разрыва альянса. Рассмотрим пример, в котором специалист восстановил разрыв альянса непосредственно в точке его возникновения, используя переформулирование целей терапии[40 - Vaz A., Ecker B. Memory reconsolidation in psychotherapy for severe perfectionism within borderline personality // Journal of Clinical Psychology. V. 76. №11. Pp. 2067—2078.].
Клиентка София, молодая девушка, обучающаяся в университете, изначально отнеслась к терапии с амбивалентными чувствами. Она не была уверена, что психотерапия может ей помочь. Ее детский и подростковый опыт в семье был весьма травматичным, а учеба в университете сопровождалась мучительной тревогой относительно результатов. Она часто не спала по ночам и отказывалась от любых других активностей, чтобы показать наилучшие результаты в учебе. На третьей сессии психотерапии София заявила, что если терапия ухудшит ее способность учиться, то она захочет прервать ее.
Терапевт: Мне очень понятно, что ты хочешь учиться более эффективно. Кажется, что хорошие оценки могут значительно изменить твою жизнь к лучшему.
София: Да, я просто не могу позволить себе — это слишком важно.
Терапевт: Да, похоже, что у тебя есть очень веские причины, чтобы стремиться так усердно учиться.
София: Ну ведь дело не в том, что у меня нет личной жизни? У меня есть друзья, я выбираюсь. Но я начинаю тревожиться, если я задерживаюсь надолго. Я начинаю думать обо всем, что мне нужно сделать, насколько более продуктивно…
Терапевт: Да, как будто (терапевт замечает, что клиентка отводит глаза, избегая контакта) … Что ты сейчас чувствуешь?
София: …Вы собираетесь убеждать меня, что это не так уж важно?
Терапевт: Что не так важно учиться, быть продуктивной?
София: Да.
Терапевт: Это то, что ты часто слышишь?
София: Иногда. Моя подруга постоянно так говорит (смотрит вниз).
Терапевт: Хм-м. И что ты чувствуешь, когда она так говорит — что твоя учеба не так уж и важна, что, возможно, тебе нужно меньше учиться?
