Объясняя боль. Как работать с настройками мозга, чтобы избавиться от боли и вернуть контроль над телом

Дэвид Батлер, Лоример Мозли

Объясняя боль. Как работать с настройками мозга, чтобы избавиться от боли и вернуть контроль над телом

EXPLAIN PAIN | SECOND EDITION

David S. Butler & G. Lorimer Moseley

Copyright © 2003 Noigroup Publications

© Чорный Иван, перевод на русский язык, 2026

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо»

* * *

Благодарности

Радует, что второе издание книги мало отличается от первого. Это значит, что боль была описана достаточно правильно с точки зрения науки. Сейчас вы найдете еще больше ссылок и справочной информации. Также мы уточнили и исправили некоторые формулировки, касающиеся боли.

Благодарим множество людей со всего мира, которые нашли время, чтобы поделиться отзывами – как хорошими, так и плохими – о первом издании. Если присмотритесь, то увидите, что мы к ним прислушались.

Спасибо команде издательства NOI, которая выполнила работу с присущим ей блеском, чувством стиля, вниманием к деталям и восхитительным терпением по отношению к авторам: Арианне Олчерч и Пауле Филиппоне – за дизайн и верстку, Джульетте Гор – за редактирование и многозадачным Карин Козиол, Кэт Уотерман, Тиму Коксу, Доминику Леггу, Фрэн Аммирато, Розе Ночера и Анджеле Грей.

Спасибо растущему сообществу ученых, занимающихся изучением боли, которые усердно работают над тем, чтобы усовершенствовать ее понимание и улучшить практические методы профилактики и лечения. И мы благодарны им за то, что они тратят значительные ресурсы ради общего блага. Спасибо врачам по всему миру, которые подхватили идеи «Объясняя боль» и понесли их дальше, которые коллективно подняли планку в отношении того, чего мы можем реально ожидать при хронической боли, давая людям инструменты для управления своей ситуацией. Спасибо ученым-клиницистам, которые не поверили авторам на слово, а провели собственные исследования. Они показали, что книга актуальна не только для австралийцев, а одинаково полезна для европейцев, жителей Северной и Южной Америки, африканцев, азиатов и арабов.

Спасибо многим людям, которые уважительно спрашивали разрешения использовать фрагменты «Объясняя боль» в своей клинической работе или преподавании, а также тем, кто отстаивал наши идеи и важность объяснения боли перед коллегами, в судебных инстанциях, для фармацевтических кампаний, тюрем, парламента и спортивных клубов.

От Лоримера: спасибо людям из исследовательской группы BodyinMind в Университете Южной Австралии и Neuroscience Research Australia – я благодарен за возможность работать с неравнодушными и приятными людьми с острым умом и добрым сердцем. Спасибо Дэйву, который остается источником вдохновения. Спасибо TMBA, Browns и Gubs за то, что разожгли в моей душе настоящий огонь.

От Дэвида: спасибо всемирной команде преподавателей NOI, которая выносит исследования на передовую клинической и профессиональной практики. Спасибо Лоззе за исследовательскую преданность предмету и за то, что остаешься хорошим человеком, несмотря на растущие требования мира. Спасибо Дафне и Малкольму, которые каждый день доставляют книги по всему миру. Одри, ты тоже была полезна, однако самое большое спасибо Джулс, которая не дает сбавлять обороты мне, офису NOI, стандартам NOI и нашим книгам.

Лоример и Дэвид, Аделаида, май 2015 года

Введение

Эта книга преследует пять целей.

‣ Во-первых, связать мир фундаментальной нейробиологии с клинической практикой, чтобы помочь различным специалистам в области здравоохранения объяснять боль.

‣ Во-вторых, дать возможность людям, живущим с болью, лучше понять ситуацию и меньше бояться. Мы знаем, что степень воспринимаемой угрозы от боли напрямую влияет на ее восприятие и, информируя пациентов о том, что на самом деле происходит внутри них, можно уменьшить тревогу.

‣ В-третьих, помочь людям, испытывающим боль, и тем, кто с ними связан, сделать правильный выбор в отношении ее лечения.

‣ Наконец, описать современные модели лечения и предоставить основные сведения, необходимые для преодоления боли и возвращения к нормальной жизни.

Книга разработана таким образом, что ее можно использовать в качестве руководства для врачей, чтобы они смогли грамотно объяснять боль пациентам, а также в качестве рабочей тетради, которую пациент и врач заполняют вместе – в рамках когнитивно-поведенческой / междисциплинарной программы лечения или в качестве полезного ресурса, который больные могут взять с собой домой.

По мере чтения вы будете встречать в тексте цифры. Они отсылают к дополнительной литературе или источникам, из которых авторы почерпнули информацию. Эти ссылки перечислены в конце книги.

Принципы, изложенные в этой книге, особенно подходят для рассмотрения хронических неспецифических болей (например, в пояснице или локте).

Однако они могут быть полезны и для объяснения острых болевых состояний и симптомов, связанных с сопутствующей патологией, такой как ревматоидный артрит. Эти принципы могут быть использованы в сочетании с другими стратегиями лечения.

Мы считаем, что одной из сильных сторон книги является то, что она может принести прямую пользу, если вы страдаете от постоянной боли или она мучит ваших близких, друзей или коллег. Эта польза будет еще больше при руководстве со стороны осведомленного клинициста.

Наконец, надеемся, что книга и представленное в ней видение боли и ее лечения помогут медицинским работникам интегрировать современную науку в терапевтические методы.

Поскольку на эту тему написано огромное количество материалов, мы старались ссылаться только на самые актуальные и релевантные научные статьи.

Лоример и Дэвид, Аделаида, май 2015 года

Глава 1. Боль предупреждает об опасности

Никто не хочет испытывать боль. Как только она появляется – от нее хочется избавиться. Это понятно, потому что неприятно. Но именно это делает ее такой эффективной и значимой частью жизни. Боль защищает, предупреждает об опасности зачастую еще до того, как вы получите травму или серьезное повреждение. Она заставляет двигаться по-другому, думать по-другому и вести себя по-другому, что также делает ее важной для исцеления.

Иногда кажется, что система боли действует странно, например, палец ноги, в котором застрял гвоздь, может не болеть, пока вы не заметите кровь в месте травмы. В других случаях система вообще фактически не работает – некоторые опасные виды рака не вызывают боли и именно поэтому могут оставаться незамеченными, что делает их чрезвычайно коварными.

Мы считаем, что все болевые ощущения являются нормальными и представляют собой отличную, хотя и неприятную реакцию на то, что мозг считает угрожающей ситуацией. Даже при наличии проблем с суставами, мышцами, связками, нервами, иммунной системой или чем-либо еще человеку не будет больно, если мозг не считает, что он в опасности. И наоборот, даже если нет никаких проблем, все равно будет больно, если мозг полагает, что организм в опасности. Все так просто и так сложно одновременно. Постараемся это объяснить.

Чаще всего боль возникает тогда, когда тревожная система тела предупреждает мозг о реальном или потенциальном повреждении тканей. Но это только часть общей картины. Боль часто затрагивает все системы организма, и реакции, которые при этом возникают, направлены на его защиту и исцеление. Боль – это лишь верхушка айсберга. Однако, когда большинство из нас думает о боли, мы вспоминаем о самом переживании боли – о том неприятном, а иногда и откровенно ужасном ощущении, которое заставляет вас обратить на себя внимание и мотивирует что-то предпринять. На самом деле боль может быть настолько сильной, что полностью поглотит все мысли и чувства.

Но если мозг решит, что болевые ощущения не помогут выживанию (представьте, например, раненого солдата, скрывающегося от врага), то боли не будет, независимо от тяжести полученных травм.

Существует множество мифов, заблуждений и ненужных страхов, связанных с болью. У большинства, включая многих медицинских работников, отсутствует современное ее понимание. Это огорчает, потому что знание помогает эффективно справляться с болью. Обычные люди могут без труда понять биологию боли, а это понимание меняет отношение к ней, снижает уровень воспринимаемой угрозы, связанный с болью, а также помогает лучше с ней справляться [1–12].

Надеемся, что вы найдете это путешествие таким же увлекательным, интересным и вдохновляющим. Читайте дальше…

Боль – это нормально

Это самое мощное защитное средство в арсенале человека

Разумеется, всем бывает больно. Существует много видов боли. В том маловероятном случае, если обезьяна вдруг укусит вас за нос, как она когда-то укусила Нормана, ваш нос будет болеть по-настоящему и вы наверняка запомните этот случай на всю оставшуюся жизнь. Да и Норман, скорее всего, больше не будет так красоваться перед сыном, когда они в следующий раз пойдут в зоопарк. Однако история о дырках в носу Нормана все равно будет пересказываться на бесчисленных семейных посиделках. Это изменит отношение членов семьи к обезьянам и может даже стать темой детских стишков (например, «Макака за нос Нормана кусает… с тех пор эта макака хромает, сын Нормана знает, что папа слабак… Вот такой вот наш Норман дурак»). Уловили суть?

Можно испытывать боль при гораздо менее очевидных повреждениях. Она может просто появиться со временем, как это произошло с привязанным к компьютеру мистером Ли. Боль в таком случае полезна и, возможно, побудит его встать и двигаться. Но боль часто непредсказуема, из-за чего люди могут ее бояться. Можно тысячу раз поднимать какой-то предмет без каких-либо проблем, а на тысячу первый раз это может вызвать внезапную сильную боль.

С какой стати Сидни снова бросать бюст Рене Декарта в мусорное ведро, если после этого у него болит спина? Кстати, Рене – французский философ, который предложил разделить разум и тело [13], предположив, что разум (а иногда и мозг) отличается от остальной части тела.

Нет сомнений, что Рене был чрезвычайно умным человеком, но прошло уже более 400 лет с тех пор, как он выдвинул свои теории, а они до сих пор лежат в основе большинства методов лечения боли. Сейчас известно достаточно, чтобы быть уверенными, что такого разделения разума и тела не существует и есть более современные теории, на которых можно основывать методы лечения.

Боль от укусов, постуральные боли, растяжения и вывихи – это простые «повседневные» виды боли, которые легко связать с изменениями в тканях. Мозг приходит к выводу, что тело находится под угрозой и необходимо принять меры, в том числе лечебные. Дополнительное преимущество заключается в том, что воспоминания о боли, будем надеяться, уберегут вас от повторения той же ошибки. Возможно, детский стишок про укус обезьяны привьет защитное поведение семье Нормана или даже всему обществу в будущем.

Между тем все знают, что боль может быть куда более сложным переживанием. Слово «боль» также используется в отношении горя, одиночества и отчуждения. Что же в боли об утраченной любви делает ее такой же изнурительной, как и любую острую боль в пояснице? Это эмоционально насыщенное ощущение помогает понять общую картину боли.

Всякая боль (на самом деле всякий опыт!) сопровождается множеством мыслей и эмоций. Человеку нужен мозг, чтобы понять, почему эмоции, мысли, убеждения и поведение играют в появлении боли важную роль.

Нам нужен мозг, чтобы по-настоящему понять боль – особенно ту, которая не проходит, распространяется или кажется непредсказуемой. Это очень важно. Если мы хотим понять боль, мы должны задействовать мозг.

Если вы сейчас испытываете боль, то вы не одиноки. В любой момент времени на Земле около 20% людей испытывают боль, которая длится более трех месяцев [14]. А это около двух миллионов лондонцев или четыре миллиона жителей Мехико! В топ-10 самых тяжелых проблем со здоровьем хронические болевые синдромы занимают первое, четвертое и восьмое места [15].

Когда боль не проходит и кажется, что она разрушает жизнь, трудно осознать ее полезную функцию. Но даже когда боль хроническая и неприятная, она причиняет страдания, потому что мозг по той или иной причине пришел к выводу, что вы находитесь в опасности и нуждаетесь в защите. Задача состоит в том, чтобы выяснить, почему мозг пришел к такому выводу.

Удивительные истории о боли

Потеря ног и ранение

Боль поистине удивительна. Большинство из нас слышали истории о людях, которые получили серьезные травмы, но не испытывали боли в момент ее получения. Как говорит крыса на рисунке: «Та еще тревожная система!» Серьезные травмы генерируют множество громких сигналов тревоги, которые поступают в мозг, но они необязательно приводят к боли.

Интенсивность боли, которую вы испытываете, необязательно отражает объем полученных повреждений.

Посмотрите на Нормана (все еще залечивающего покусанный нос) – теперь у него, к несчастью, стрела в шее.

Эта сравнительно серьезная травма может не причинять никакой боли. В отделения неотложной помощи по всему миру часто поступают пациенты с проткнутыми телами. Многим из них повезло, так как предмет не задел жизненно важные органы и, что удивительно, многие сообщают о слабой боли или ее полном отсутствии [16]. Ознакомьтесь с историей мистера Акулы-молота в книге «Painful Yarns»[1] [17].

Известно много случаев из военного времени. Возьмем, к примеру, ветерана Второй мировой войны, которому сделали плановую рентгенографию грудной клетки. Она показала пулю, которая застряла в его шее 60 лет назад – он даже не знал об этом [18].

Во многих историях фигурируют солдаты, получившие тяжелые ранения – вплоть до потери конечности – но при этом не испытывавшие боли или чувствующие ее в незначительной степени [19]. Те, кто перенес травматическую ампутацию на войне и отмечал отсутствие боли, обычно описывали ощущение «удара» [20].

Когда в марте 1981 года в американского президента Рональда Рейгана стреляли, он не почувствовал боли. В годовщину покушения он сказал: «До этого в меня стреляли только в кино. Тогда ты ведешь себя так, как будто тебе больно. Теперь знаю, что так бывает не всегда» [21]. В других ситуациях люди с сильными ожогами возвращались в горящие дома, чтобы спасти детей, а спортсмены совершали удивительные подвиги, несмотря на тяжелые травмы.

Между тем соотношение между степенью травмы и выраженностью боли может быть и обратным. Что такое порез бумагой? Он неглубокий, а повреждение небольшое, но при этом такой порез причиняет сильную боль и изрядно досаждает: сложно поверить, что от простого пореза бумагой может быть так больно.

Очевидно, то, что происходит в тканях, – это только одна часть удивительного переживания боли. Давайте рассмотрим еще несколько интересных историй.

Грыжи дисков и нападения акул

Боль в пояснице и головная боль – одни из самых распространенных видов болевых ощущений. Исследования показали, что при боли в пояснице степень повреждения диска и нерва редко связана с интенсивностью боли [22]. На самом деле, у многих людей есть грыжи межпозвоночных дисков и даже защемленные нервы, однако при этом они не испытывают никаких симптомов.

Диагноз может звучать пугающе, однако, когда понимаешь биологию боли, это успокаивает. Многие изменения в тканях являются нормальной частью жизни и необязательно сопровождаются болью. Более того, они не всегда мешают вести полноценную и активную жизнь. Очень вероятно, что рентген позвоночника пожилого человека покажет изменения, которые можно описать как артритные или дегенеративные. Тем не менее это может никак не сказываться на повседневной жизни.

Проще говоря, отсутствие боли означает, что эти изменения в тканях не воспринимаются мозгом как угроза.

Приведем еще один пример воздействия на организм экстремальных сил, не причиняющих боли. На футболиста, забившего гол, скорее всего, обрушится вся его команда, суммарный вес которой приближается к тонне. Тем не менее он всегда поднимается с улыбкой и продолжает играть – зачастую еще лучше, чем до этого. Только представьте, как эти же спортсмены прыгают на прохожего на улице – ему было бы очень больно, не говоря уже о возможных юридических последствиях. В подобных обстоятельствах даже незначительная травма может привести к хронической боли на всю жизнь.

Посмотрите на Сидни, который стоит на доске для серфинга и ждет идеальной волны на пляже Бонди в Австралии. Серферы, которым акулы откусили ноги, также сообщали, что в тот момент травмы почувствовали лишь небольшой удар [23].

Иглоукалывание, гипноз и таблетки

Что насчет этих правдивых и удивительных историй? Существует хорошо описанный синдром, называемый «синдромом кувады» (симпатическая беременность), при котором будущий отец испытывает родовые боли.

В отдельных культурах люди верят, что чем больше боли он испытывает, тем лучшим отцом будет. Некоторые жены даже подбадривают мужей во время родов [24, 25].

Иглоукалывание может уменьшить боль, но не всегда помогает. На самом деле считается, что акупунктура работает лучше всего, если ее проводит китайский мужчина китайской женщине в Китае, и хуже всего, если ее делает некитаянка китайскому мужчине за пределами Китая.

Гипноз – удивительная вещь. Имеется множество свидетельств о людях, которые под ним перенесли серьезные операции без применения медицинской анестезии [26]. Как это возможно?

Ткани все так же посылают мозгу болевые сигналы, когда скальпель разрезает кожу и мышцы, однако боли человек не испытывает.

Любопытная деталь: люди во всем мире потребляют более 100 миллиардов таблеток аспирина (40 000 тонн) в год. Если выложить их в линию, она будет длиной в миллион километров (это больше, чем до Луны и обратно) [27]. Возможно, глотать столько лекарств не придется, когда мы лучше поймем природу боли.

Известно, что внешний вид таблетки влияет на эффективность лечения. Прозрачные капсулы с цветными гранулами действуют лучше, чем капсулы с белыми, а белые действуют лучше, чем цветные таблетки, а цветные действуют лучше, чем квадратные таблетки с закругленными углами, а квадратные действуют лучше, чем круглые таблетки [28].

Дело в том, что боль зависит от многих различных факторов и именно мозг решает, больно или нет. В 100% случаев. Без исключений.

Боль зависит от контекста

Пальцы скрипачей и боль утраты

Сенсорная информация (любая информация, поступающая от органов чувств, например, зрения или осязания), подлежит оценке со стороны нервной системы. Оценка этих сигналов включает сложные процессы памяти, рассуждения и эмоций и обязательно должна учитывать потенциальные последствия ответной реакции [29, 30].

Контекст боли имеет решающее значение. Вот простой пример: одна и та же незначительная травма пальца вызовет больше боли у профессионального скрипача, чем у танцора [171], так как повреждение пальца представляет для музыканта более значимую угрозу. Это событие играет более важную роль в жизни и самоидентификации скрипача. Более того, на левой руке боль будет острее, чем на правой. Догадались почему? Пальцы на какой руке для него важнее?

Вот еще один удивительный эксперимент: болезненный раздражитель будет причинять больше боли, если скажут, что он горячий, и меньше – если холодный [31]. Более того, достаточно сопроводить раздражитель красным цветом и он причинит больше боли, чем в сочетании с синим цветом [32].

При этом не только боль зависит от контекста: если вас кто-то щекочет, вы можете хихикать – но это зависит от того, кто вас щекочет, а также от времени и места щекотки.

Вспомните первую картинку в книге, на которой большой гвоздь пронзает палец мужчины. Когда вы наступаете на гвоздь в саду, то можете почувствовать боль моментально, а можете даже и не понять, что травмировались. Мозг должен сначала решить, нужна ли человеку боль в этот момент. На это могут повлиять и другие факторы: необходимость обойти другие гвозди, риск серьезного повреждения и инфекции, а также обязанность защитить других. Вероятно, вы бы не почувствовали боли, если бы заметили рядом с ногой смертельно опасную на вид змею.

Эмоциональная и физическая боль – часто используемые термины, которые на деле оказываются бесполезными. Хотя многие люди склонны разделять эти виды боли, обработка мозгом болезненного повреждения тканей и душевной боли в чем-то схожа между собой [33, 34]. На самом деле обработка любого важного сигнала происходит схожим образом [35–37].

Некоторые виды боли сопровождаются более серьезным повреждением тканей или болезнями, чем другие, однако у них всегда будет та или иная эмоциональная составляющая. Боль от потери любимого человека с преобладающей эмоциональной составляющей все равно будет сопровождаться физическими проблемами, такими как изменение мышечного тонуса и нарушение клеточной регенерации.

В ситуации, когда человек получил производственную травму, например, в результате поднятия тяжестей или падения, а его боль не воспринимается всерьез начальником или медицинским работником, могут развиться сильные эмоциональные и физические компоненты. И степень их выраженности сильно варьируется в зависимости от обстоятельств.

Для эффективного лечения боли важно определить контекстуальные сигналы. Их можно назвать «сигналами, которые помогают вызвать болевой опыт», или «сигналами запуска».

Вопросы контекста и, следовательно, определение сигналов запуска очень важны в болевом опыте. Вот еще несколько примеров.

Боль в офисе – явление распространенное. Она может усилиться в присутствии начальника в зависимости от отношений с ним. Здесь окружающая среда является критическим сигналом со многими сопутствующими факторами. Иллюстрация напоминает о влиянии гендерных ролей, сексизма, чувства контроля, рабочей нагрузки и эргономики на восприятие боли.

Прыщи никогда не бывают желанными. Но один из них может казаться огромным и быть более болезненным при прикосновении, если собираетесь пойти на важное свидание, деловую встречу или школьную фотосессию. Возможно, вы даже будете трогать и теребить его еще чаще.

Боль зависит от ее предполагаемой причины. Например, после операции на груди пациентки, которые связывают боль с возвращением рака, испытывают более интенсивную и неприятную боль, чем те, кто связывает ее с другой причиной, независимо от того, что на самом деле происходит в тканях [38].

В другом примере испытуемые (добровольцы!) помещали голову в устройство, имитирующее настоящий прибор для стимуляции, и им говорили, что через голову будут пропускать ток. Боль усиливалась в соответствии с указанной интенсивностью стимуляции, хотя ее не было и в помине [39]. Недостаток знаний и понимания также создает свои собственные факторы и усиливает страх. Например, необъяснимая и постоянная боль, а также глубокие травмы, которые нельзя увидеть, в отличие от большинства кожных повреждений, усиливают воспринимаемую угрозу боли. Чем больше информации у пациента о хирургической процедуре, тем меньше ему требуется анальгетиков после ее завершения [40] и тем быстрее его выписывают из больницы [41].