Лекторий профессора Мариэля Аденоиды Нёбные миндалины Гайморит Отиты и слух

Харли: Нам всегда говорили, что степень закрытия отверстий слуховых труб аденоидами это основной фактор в развитии понижения слуха или отита, выходит это не совсем так?

Да, это не совсем так, Харли. Если аденоиды так разрослись, что, с виду, плотно прилегают к глоточным отверстиям слуховых труб на всем их диаметре, это еще не значит, что трубы плотно закупорены. Аденоидная ткань всегда смещается при движениях мягкого неба, и между ней и отверстием трубы всегда есть какая-нибудь неплотность, которой достаточно для проникновения воздуха в полость уха. А вот когда аденоиды воспалены, и процесс воспаления переходит на слуховую трубу, она тоже воспаляется, при этом распухает так, что внутренний её канал может полностью закрыться и движение через него воздуха станет невозможным. Последствия закупорки слуховой трубы для уха: падение давления воздуха в полости уха, втяжение или, точнее, вдавливание перепонки в эту полость под действием давления атмосферного, выпотевание транссудата из капилляров и скопление его в полости, так как через слуховую трубу он выйти не может. Слух при этом, конечно, ухудшается, но, по мере стихания воспаления в слуховой трубе и выхода из полости уха экссудата, улучшается. Так что размеры аденоидов вещь, конечно, важная, но все-таки именно воспаление – острое, или хроническое, является решающим фактором в создании непроходимости слуховой трубы. В самом деле, воспаления слуховых труб наблюдаются при аденоидах любой степени. Точно также они наблюдаются при поверхностных воспалениях носоглотки и при воспалении носовых пазух. Сейчас я покажу вам вид аденоидов различной степени гипертрофии:

Надо здесь заметить, что степень увеличения аденоидов, это всегда приблизительная оценка со стороны наблюдателя, но на практике её вполне достаточно. Вот, например, на этом снимке аденоиды отнесены к 1 степени только потому, что занимают объём не более 1/3 части носоглотки. Будь они немного меньше или больше все равно их относят к 1 степени, тот же подход применяется и к аденоидам других размеров. Если аденоиды занимают более 1/3 высоты носоглотки, но менее 2/3, их классифицируют как 1-2 степени, а, если более 2/3, то 2-3 степени.

Фото 6. Аденоиды 1 степени

Фото 6.1. Аденоиды 1 степени

Фото 7. Аденоиды 2 степени

Фото 7.1. Аденоиды 2 степени

Фото 8. Аденоиды 3 степени

Фото 8.1. Аденоиды 3 степени

Устьев слуховых труб уже не видно, но они еще могут, в данной ситуации, частично выполнять свою функцию, хотя давление воздуха в полости среднего уха здесь хронически понижено.

Никс: Мариэль, мне представляется логичным, чтобы вы рассказали нашим слушателям о слуховой трубе, что это за труба, что с чем соединяет и где находится. Вот вначале вы говорили, что аденоиды - это скрытый от взоров орган, но ваши фотографии через эндоскоп позволяют их видеть достаточно хорошо. Можно ли также посмотреть на слуховую трубу?

Увы, Никс, слуховая труба нашему взору недоступна, она спрятана в толще мягких и костных тканей. Даже с эндоскопом мы видим только вход в неё, он называется глоточное устье. Но мы можем дать её словесное описание в достаточной мере для понимания её назначения и действия. Слуховая труба, это соединительный канал между полостью носоглотки и полостью среднего уха. Слуховых труб две: справа и слева. Они начинаются в носоглотке, на её боковых стенках, где полость носа переходит в полость носоглотки, примерно на уровне дна полости носа. Вход в слуховую трубу или устье состоит из хряща, покрытого слизистой оболочкой. Хрящ придает устью достаточную жесткость, чтобы оно не слипалось и не могло быть сжато при давлении на него со стороны аденоидов или мягкого неба при глотании. Сама труба имеет довольно сложное строение, ибо ей предназначено быть очень чувствительным клапаном – пропускать в ухо воздух и не пропускать жидкости при питье и еде, а также выпускать излишек воздуха из уха и, при болезнях уха, жидкие выделения из его полости. Почему необходимо впускать воздух в полость уха? Если этого не делать, то имеющийся там воздух вскоре будет поглощен тканями, то есть рассосется, и в образовавшуюся область низкого воздушного давления притянется барабанная перепонка. Это вызовет понижение слуха и, иногда, транссудацию плазмы крови из капилляров в полость среднего уха с образованием скопления в полости прозрачного экссудата, или, точнее, транссудата. Если его скопится много, он заполнит частично или полностью полость уха и слух сильно понизится. Экссудат может загустеть или нагноиться и это будет еще хуже.

Никс: Огюст, скажите, почему этот соединительный канал назвали трубой ведь, по виду на иллюстрациях, он скорее похож на проток?

Ну, в принципе, любая структура округлой вытянутой формы, со сквозным проходом в её центре может быть названа трубой. Но здесь есть особенности – глоточное отверстие слуховой трубы часто имеет форму крупной воронки, напоминающее раструб у музыкального инструмента – трубы. Поскольку название древнее, думаю, что именно это сходство могло быть использовано для наименования структуры.

Никс: Теперь понятно, но жаль, что труба сделана такой узкой, она ведь может не пропускать в ухо достаточно воздуха, да и легко может засоряться всякими тканевыми выделениями. У этой трубы, к сожалению, нет трубочиста…

Никс, труба эта не может быть слишком широка, иначе она не будет исполнять роль клапана между носоглоткой и полостью среднего уха. При широкой трубе воздух из носоглотки будет свободно проходить в полость уха, но сразу же и выходить обратно. При этом перепонка будет преимущественно во втянутом положении и при каждом вдохе смещаться до упора во внутреннюю стенку полости уха. Слух будет значительно понижен. Есть даже такое болезненное состояние как «зияющая слуховая труба».

А вот по поводу «трубочиста» могу сказать следующее: внутренняя поверхность трубы покрыта эпителием с ресничками, реснички двигают слой слизи по направлению к выходу в носоглотку, таким способом труба и ухо защищаются от проникновения возбудителей болезней и освобождают свое внутреннее пространство от продуктов воспаления. Так что «трубочист», пусть и не очень сильный, все – таки, есть.

Фото 9. Глоточное устье правой слуховой трубы

Фото 9.1. Глоточное устье левой слуховой трубы

2.2 Расстройства носового дыхания и слуха в зависимости от степени гипертрофии аденоидов (в невоспаленном состоянии).

1. Гипертрофия аденоидов 1 степени

Фото 10. Гипертрофия аденоидов 1 степени

Никакой болезненной симптоматики может не быть, нос дышит без затруднения, высмаркивание слизи из носа свободное, храпа нет. Только при воспалительных процессах в полости носа и в аденоидах появляется умеренное затруднение носового дыхания, иногда умеренный храп ночью, проходящий с окончанием воспаления. Состояние слуховых труб, среднего уха, барабанных перепонок при отсутствии воспалительных процессов, не нарушено. Слух обычно не нарушается, если нет других причин для его понижения.

2. Гипертрофия аденоидов 2 степени

Фото 11. Гипертрофия аденоидов 2 степени

Дыхание носом в положении стоя или сидя свободное, в положении лежа на спине, может появляться некоторое затруднение или шумность в дыхании, возможен и небольшой храп. Голос может приобретать носовой оттенок, то есть немного гнусавить, но может и оставаться без заметных нарушений. При воспалении аденоидов усиливаются заложенность носа и храп, но при стихании воспаления быстро прекращаются, заложенность носа может длиться дольше. Слуховые трубы, среднее ухо, перепонка могут не иметь никаких изменений, но могут и проявлять признаки умеренного недостатка воздушной вентиляции среднего уха: некоторая притянутость перепонки внутрь, иногда чувство заложенности в ухе. Слух никогда существенно не нарушается.

3.Гипертрофия аденоидов 3 степени

Фото 12. Гипертрофия аденоидов 3 степени

Дыхание носом в положении стоя или сидя несколько затрудненное и для его облегчения приоткрывается рот. Всем заметна достаточно выраженная гнусавость. Ночью приходится искать положение тела, в котором дышать легче. Более выраженный храп. Барабанная перепонка в той или иной степени притянута внутрь, поступление воздуха в среднее ухо недостаточно, часто в полости уха светло-желтый экссудат, не заполняющий полость полностью, но иногда вызывающий заложенность в ухе. Может быть, вариант и без экссудата, при котором перепонка сильно втягивается внутрь и также дает чувство заложенности. Высмаркивание слизи из носа затруднено, ибо аденоиды закрывают вход в нос со стороны носоглотки как заслонка, но внутрь слизь втягивается свободно, чаще с всхрапыванием. Это наблюдается не у всех. Дети, более старшего возраста часто нормально сморкаются, несмотря на такие аденоиды.

При оценке симптоматики важно принимать во внимание возраст ребенка. Полость носоглотки у детей до 4 лет невелика и увеличение аденоидов в сочетании с их воспалением приводит к очень выраженной носовой непроходимости, в 5-6 лет, это заметно меньше. У детей возраста около 7- 10 лет и старше такое же увеличение аденоидов и сопутствующее воспаление не вызывают чрезмерных носовых заложенностей ввиду выросшей и просторной носоглотки и только гнусавость выдает наличие крупных аденоидов

2.3. Расстройства, вызываемые воспалением аденоидной ткани

2.3.1. Некоторые общие сведения о воспалениях

Мне представляется разумным, перед изложением прикладной части темы, рассмотреть некоторые моменты, касающиеся сути процесса под названием воспаление: причину возникновения, роль возбудителей, провоцирующие условия со стороны внешней среды и организма. Воспаление очень большая научная тема, поэтому здесь я ограничусь только совершенно необходимыми сведениями.

В медицинской терминологии воспалительные состояния органов принято обозначать прибавлением к латинскому названию органа суффикса «ит». Воспаление аденоидов, таким образом, будет называться – аденоидит. Я думаю, вы представляете себе воспаление в общих чертах - воспаленная ткань наливается кровью, краснеет, распухает, в ней повышается температура, появляется боль, свою функцию для организма воспаленная ткань может в это время частично не исполнять. Причиной воспаления в верхних дыхательных путях чаще всего является инфекционный возбудитель – сторонний микроб, вирус, или собственные микробы, обитающие в носоглотке.

В любом инфекционном воспалении всегда присутствуют две стороны: возбудитель и сопротивляемость ему тканей организма, воспаление является процессом их взаимодействия. Соответственно исходы воспалений зависят от качеств этих противостоящих сторон. Сила бактериального возбудителя заключается в способности быть устойчивым к тканевым антибактериальным веществам, быстро размножаться и выделять наружу токсические вещества. Эти продукты имеют цель отравить клетки организма для подавления их функций, или гибели, с дальнейшим поглощением возбудителем.

Со своей стороны, ткани организма также имеют много возможностей ликвидировать вторжение. Это выработка блокирующих жизнедеятельность возбудителя антител, выделение в область вторжения собственных антибиотиков, прямое разрушение возбудителя иммунными клетками. И если возбудитель в этой войне рассчитывает на численность своей колонии, то воспалённая ткань поддерживается всеми силами организма. Неблагоприятные исходы наблюдаются в случае слишком эволюционно продвинутого возбудителя, преодолевающего все силы сопротивления в организме, либо если эти силы уже были истощены по другим причинам. К таким же результатам может привести чрезмерная неконтролируемая иммунная активность организма, при которой воспаление набирает такую мощь, что гибнут и возбудители, и собственные ткани.

Есть и ситуации «тлеющего конфликта» когда воспалительные явления почти неощутимы, но и здоровой такую ткань назвать нельзя. При этом какая - то общая реакция организма на это отсутствует, по крайней мере, не регистрируется рутинными анализами. Это явление называется хроническим воспалением.

В основе его существования лежит пониженная сопротивляемость ткани, испорченной частыми воспалениями или длительным воспалением: дистрофия клеток, рубцовые изменения, нарушение функций.

По глубине распространения в тканях воспаления делятся на катаральные, то есть поверхностные, при которых ткани краснеют, набухают, нарушается их чувствительность, появляется боль, и на гнойные, при которых нагнаиваются внутренние слои ткани, а поверхность покрывается гнойными выделениями. Гнойный процесс, чаще всего, представляет собой дальнейшее развитие воспаления, как осложнение катарального.

Воспалительный процесс сопровождается интоксикацией всего организма за счет ядовитых продуктов, выделяемых возбудителями и токсических продуктов гибели клеток. В исходе воспаления возможно восстановление органа с регенерацией его клеток или замещение погибших тканей на рубцовую соединительную ткань.

Никс: Мариель, вы говорили, что возбудители могут проникать в дыхательные пути извне, и это понятно. А вот что вы назвали «собственными микробами», что это за микробы и что они делают в носоглотке?

В полости носоглотки и глотки в спокойном состоянии обнаруживаются десятки, видов микробов, живущих на слизистой и не дающих никакой болезненной симптоматики. Среди них достаточно много и болезнетворных.

Никс: Почему же они не вызывают воспаления, если они болезнетворные?

Микроорганизмы не всегда способны вызвать воспаление на тканях, даже если они заведомо болезнетворные. Для успеха в этом деле их колония должна достичь некоторой критической численности или массы. Микробам всегда противостоят живые ткани организма и иммунные клетки, таким путем количество микробов на слизистой достаточно контролируется. Существует, по крайней мере, три условия, при которых микробная агрессия может быть успешной:

- если на слизистую попадает количество хорошо подготовленного возбудителя (высоковирулентного, по-научному), превышающее критическое для подавления механизмов местной защиты.

- если ткани в области обитания микробов ослаблены ввиду какого-либо общего заболевания, нарушения кровоснабжения, нервной трофики или за счет перенесенных ранее воспалений, то есть имеют признаки пониженной жизнестойкости. В этом случае колония микробов может разрастись до критической массы, не встречая достойного сопротивления.

- микробы и вирусы могут преодолеть тканевой защитный барьер слизистой в случае её переохлаждения, если охладить слизистую оболочку, то направление её электрического поля изменится. Микробы и вирусы вместо того, чтобы отталкиваться от неё, будут плотно притянуты, преодолеют защитный слой и внедрятся в глубину тканей. Поэтому, например, употребление холодной воды и еды часто приводит к острому воспалению в глотке.

Никс: Вот оно что! А можно как-то это предотвратить?

Самая частая рекомендация здесь - не пить холодное. Но бывают ситуации, когда пить холодное все - таки приходится. Спортсмены, бегущие дальний забег, очень разгорячены, они на бегу пьют холодную воду и ни у кого из них не болит потом горло. Один сельский житель рассказывал мне, как он утоляет жажду при покосе травы ручной косой: «Берешь с собой большую бутыль с холодной водой из колодца, укутанную в толстый слой старой одежды, чтобы не грелась. Косишь, косишь, и как жажда приступит, достаешь бутыль и выпиваешь с литр - и дальше косить». А горло не болит потом? – спросил я. Никогда – отвечал он. При физической нагрузке усиливается кровообращение, увеличивается степень иммунной защиты тканей, в этих условиях защитные свойства слизистой возрастают достаточно, чтобы обычная по численности колония микробов не имела шансов на проникновение через барьер. Поэтому, Никс, берите пример со спортсменов и этого косаря: если уж выпили холодной воды, не сидите, а двигайтесь, сделайте упражнения, чем значительно понизите вероятность фарингита.

А вот еще один практичный совет, раз уж вы этим заинтересовались, он носит, конечно, общий характер, но ориентирован, в этом случае, на предотвращение вирусных заболеваний дыхательных путей.

Возьмем, к примеру, медицинских работников, ежедневно занятых работой с больными острыми респираторными инфекциями. Все эти работники уже к окончанию смены с гарантией заражены вирусами, ибо последние настолько малы, что проникают через любые средства защиты и распространяются с воздухом во все помещения. В то же время, благодаря средствам защиты, концентрация вирусов на слизистой невелика, и такое количество вирусов не сможет реализовать инфекционный процесс в нормальном организме. Но если человек не получает полноценного отдыха, то переутомление нарастает, падает общий и местный иммунитет и в этих условиях дебют острого вирусного заболевания это вопрос нескольких дней или часов, несмотря на малое количество возбудителя.

Следите, Никс, за уровнем усталости, не допускайте переутомления, и большинство респираторных инфекций не смогут поразить ваш организм.

2.3.2. Воспаления аденоидов

Воспаления аденоидов могут быть выраженными и умеренными, бактериальными и вирусными, катаральными и гнойными, острыми, рецидивирующими и хроническими. Они имеют особенности протекания в зависимости от анатомического устройства носоглотки и полости носа. Могут приводить к типичным осложнениям, но также могут быть изолированными. Итак, давайте рассмотрим, чем проявляются аденоидные воспаления клинически.

2.3.2.1. Острое воспаление аденоидов (аденоидит)

Обычно возникает на фоне, или как несколько отсроченное осложнение, острой вирусной инфекции, или при переохлаждении. Аденоидная ткань набухает, краснеет, испытывая сильное полнокровие. Могут быть боли в носоглотке при особо острых формах. Температура повышается, при формах с нагноением до 39-40 градусов и сохраняется несколько дней. Обычна головная боль, особенно в первые дни болезни. Кашель по утрам, выделение из носа зеленой или желтой слизи, в основном, с утра, но может и не быть выделения слизи наружу, а только в глотку. Слизь может быть густой, прилипать к мягкому небу с внутренней стороны и вызывать потребность кашлять в попытках её удаления. Типично возникновение храпа, или усиление существующего. Может быть заложенность в ушах, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов, першение в горле. При возникновении аденоидита, как осложнения от первичной инфекции, может не быть повышения температуры, а только храп и очень затрудненное носовое дыхание. В зависимости от силы заложенности носа люди дышат носом или ртом. Длительность воспаления, при отсутствии лечения, может достигать нескольких месяцев.

Основные симптомы, заставляющие думать об аденоидите это, во-первых, сильная заложенность носа, гнусавость, причем в отличие от простого воспаления носа, не проходящая, или недостаточно проходящая от применения сосудосуживающих средств. Во – вторых, это умеренный или сильный храп. Дети постарше и взрослые могут чувствовать скопление густой вязкой слизи в носоглотке, чувство заложенности в ушах, иногда неопределенные неприятные ощущения в ушах

При осмотре горла выражено покраснение и припухлость тканей, мягкое нёбо припухшее, красное и отечное, больше в центре, при приподнимании мягкого неба видна гноевидная слизь, зеленого или желтого цвета, покрывающая аденоиды и часть задней стенки глотки. Эту слизь часто можно видеть и при простом осмотре горла, без приподнимания мягкого нёба. При аденоидных воспалениях характерно наличие стекающей липкой гноевидной слизи по центру глотки. При воспалении носовых пазух слизь стекает больше по боковым сторонам задней стенки глотки и сопровождается покраснением слизистой по ходу своего движения. Разумеется, есть и промежуточные варианты, когда воспалены и аденоиды, и носовые пазухи, и здесь слизь покрывает в той или иной степени всю заднюю стенку.

При осмотре полости носа спереди можно увидеть переднюю поверхность аденоидов, покрытую гноевидной слизью. Сама полость носа при этом бывает достаточно просторна, и дышать не мешает. Но здесь бывают вариации – если начало было вирусным, то носовая слизистая может быть отечной и затруднять осмотр. Иногда можно видеть большое количество мутной или цветной слизи на дне полости носа, она скапливается перед воспаленными распухшими аденоидами, не находя достаточного выхода в носоглотку. Такую же слизь можно наблюдать в средних носовых ходах и принять это за признак синусита. На самом деле, ввиду воспаления аденоидов, инфекция постепенно захватывает всю слизистую носа, носовые пазухи при этом усиленно секретируют слизь, которая в полости носа превращается в мутно-зеленую, или желтоватую. Сами же пазухи на эхосинусоскопии и на рентгеновских снимках могут оставаться прозрачными, но бывают и пристеночные затемнения.

Воспаление аденоидов может протекать и не в столь бурной форме, без типичного нагноения. В этом случае температурная реакция менее выражена или отсутствует, боли может не быть, головная боль вариабельна. Но остается заложенность носа, заметная гнусавость, прихрапывание ночью, утренний кашель, чувство слизи в носоглотке, которые могут затягиваться на недели, или месяцы. Посмотрите на внешний вид воспаленных аденоидов ( Фото 13).

Фото 13. Острый аденоидит

Фото 13.2. Острый гнойный аденоидит

Фото 13.3. Острый катаральный аденоидит

Фото 13.4. Острый аденоидит

2.3.2.2. Клинические проявления воспаления аденоидов имеют отличия в зависимости от возраста

Дети первых 1-2 лет жизни также болеют дыхательными инфекциями, при которых воспаляются аденоиды. Чаще инфекция переходит от заболевших членов семьи. Вначале возникает заложенность носа, сопение, насморк со светлой слизью, которая может стать далее зеленой или желтой, желто – коричневой, появляется храп, более выраженный в положении лежа на спине. Температура может не повышаться, или повыситься на несколько дней, обычно до умеренных значений. Характерна низкая эффективность сосудосуживающих средств, нос остается заложенным и плохо дышащим, храп не проходит. Поскольку в носу содержится слизь, кажется, что её большое скопление где-то в глубине носа и есть причина заложенности и храпа, однако при отсасывании слизи мало что удается извлечь, а если и удается, то храп все равно остается. Причина заложенности и храпа здесь заключается в сильном воспалительном распухании аденоидной ткани в носоглотке, а также тканей мягкого неба, которое, к тому же, от воспаления теряет тонус и начинает колебаться, «дребезжать» под действием потока воздуха и, совместно с поверхностной слизью, создавать храп. Носоглотка в раннем возрасте достаточно узка и тесна, скорость прохождения воздуха через неё велика, а чем больше эта скорость и уже пространство, а пространство, конечно, суживается при воспалении - тем сильнее колеблется мягкое небо и сильнее храп. Можно наблюдать, как при спокойном дыхании храп почти не образуется, но стоит ребенку вздохнуть сильно, то храп сразу усиливается. Если аденоиды не гипертрофированы и в воспалении существенного участия не принимают, то при введении сосудосуживающих средств и при отсасывании слизи наблюдается хороший результат – нос начинает прилично дышать на несколько часов, а может и вовсе более не нуждаться в повторных вмешательствах. Процедура отсасывания слизи при развитых аденоидах может плохо удаваться, ввиду подсасывания аспиратором аденоидной ткани к задним носовым отверстиям и их закупориванию. По этой же причине бывает невозможно промыть носоглотку традиционным путем. Но можно вводить в ноздрю лекарственный раствор и из неё же его отсасывать.