Введение в психиатрию. Самый краткий курс. Издание третье

Недостатки доказательной медицины:

– дороговизна и затратность проведения клинических испытаний, в связи с чем имеется большое количество предрегистрационных РКИ, предшествующих выходу того или иного препарата на рынок и как следствие – малое количество независимых исследований (спонсируемых органами здравоохранения государства или независимыми, неангажированными исследователями);

– требования к уровню подготовки исследователя (владение качественной методологией построения научного эксперимента, знание английского языка, знание процедуры проведения и регистрации клинических испытаний, познания в клинической эпидемиологии, медико-биологической статистике, навыки работы с интернетом, электронной почтой и базами научных публикаций и пр.).

Конфликт интересов в психофармакологических исследованиях

Есть данные, что 90% лиц, кто в своё время открыто сообщил о фактах невыгодных для некоторых фармкомпаний были впоследствии уволены или смещены с должностей [P. Rost, 2006; PC Gøtzsche, 2019]. Ряд авторов сообщили, что исследования психофармакологических препаратов спонсируемые фармкомпаниями были необъективны и намерено преуменьшали данные о риске суицидальности (например, заменяя её в термином «эмоциональная лабильность») [T. Sharma, 2016].

В настоящее время в вопросе диагностических классификаций в психиатрии приходят новые подходы, одним из перспективных является Проект исследовательских критериев доменов (The Research Domain Criteria – RDoC), проект начат в 2008 году, при финансировании Национального института психического здоровья США и направлен на устранение неоднородности в текущей психиатрической нозологии путем предоставления биологической, основы для понимания психических расстройств, нацелен на создание новых подходов к классификации психических расстройств для научных исследований на основе дименсий поведения и нейробиологических показателей (на основе проведения качественных генетических, неврологических, визуализационных, поведенческих и клинических исследований, с целью измерения и связи компонентов нормального и ненормального функционирования человека), станет возможным построить достоверные, надежные фенотипы (измеримые черты или характеристики) психических расстройств, что позволит современной психиатрии в некотором роде «догнать» многие соматические дисциплины по научно-обоснованному базису и как следствие в разы увеличить точность диагностики и прогноза, качество терапии, реабилитации и возможно профилактики [B.N. Cuthbert, 2014; M. Maj 2014; B.N. Cuthbert, T.R. Insel, 2013].

Наряду с проектом RDoC, в 2015 году группой инициативных психиатров и психологов и сформирован Консорциум иерархической таксономии (систематики) психопатологии (Hierarchical Taxonomy Of Psychopathology – HiTOP), очередная система классификации психических расстройств на основе современных научных данных, представляет континуальный и дименсиональный подходы к систематике психических расстройств (грубо говоря не столько в наличии той или иной симптоматики, сколько в степени её выраженности и отсутствии четких границ, наличии спектра патологии) [R. Kotov et al., 2017].

В настоящее время в психиатрической практике (а также научной периодике) имеет широкое применение понятие «спектр расстройств» или «расстройства спектра», примером этой тенденции является расстройства аутистического спектра, расстройства шизофренического спектра [Galletly C et al., 2016], расстройства биполярного спектра, расстройства тревожного спектра, расстройства обсессивно-компульсивного спектра, и пр. Указанное понятие используется в дименсиональной, континуальной моделях и применяется в последних версиях МКБ и DSM [J.D. Maser, H.S. Akiskal, 2002].

До настоящего момента имеются значительные сложности в подходе к формированию общепринятой классификации психических расстройств [Y.K. Kim, 2019]. Несмотря на обилие действующих классификаций, а также проектов, в психиатрии до сих пор стоит проблема диагностической надежности (степенью, в которой разные врачи согласны с диагнозом), классическим примером является ставший хрестоматийным, легендарный «эксперимент Розенхана» [D. Rosenhan, 1973], также в современных классификациях стоят проблемы медикализации нормальных явлений [A.J. Frances, 2012] и конфликта интересов [L. Cosgrove et al., 2006].

Крепелин начал с феноменологического подхода, затем, в процессе эволюции классификаций также применялись дименсиональный, категориальный, типологический подходы [H.J. Moller, 2005]. Классификация психических расстройств в МКБ основной задачей ставит создание классификации удобной для ведения медицинского документооборота, стандартизации медицинских исследований и облегчения международного общения и обмена данными [J. Heitzman, 2011]. Более старые верcии МКБ (8, 9) имели более нозологический подход, затем их сменила МКБ-10 с её синдромологическим подходом. В США же была распространена DSM-III с многоосевым принципом, а затем DSM-IV с кластерным подходом к диагностике (с учетом посыла, что этиология многих психических расстройств толком неизвестна) [R.L. Spitzer, 2005]. Что-бы классификация была полезной она должна как минимум выполнять функцию прогноза течения и терапевтического ответа и желательно также что-бы была повторяемость при использовании различными специалистами (надежность, воспроизводимость) [H.J. Moller, 2005], к чему в настоящее время пытаются приблизится в частности такими проектами, как RDoC [B.N. Cuthbert, 2014].

Что стоит почитать

– МКБ-11. Глава 06. Психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития. Статистическая классификация.

Знаменитые психиатры и ученые внесшие вклад в изучение психиатрии

Филипп Пинель (французский психиатр), родился в 1745 году во Франции, сначала готовился стать священником, но с 30 лет занялся медициной и психиатрией. Известен как один из первых реформаторов психиатрии в области гуманизма. В 1792 году был назначен врачом парижского заведения для умалишенных Бисетр. В Бисетре Пинель совершил акт гуманности, за счет которого и стал в последующем знаменит и вошел в историю: получил у революционного Конвента разрешение снять цепи с душевнобольных.

Иоганн Христиан Рейль (немецкий врач), родился в 1759 году в Германии, занимался изучением широкого спектра медицинских, физиологических, философских и педагогических вопросов, в том числе изучением психиатрии, придумал термин «психиатрия». Был студентом у Иммануила Канта. Какое-то время как врач консультировал Иоганна Вольфганга фон Гёте и Вильгельма Гримма (одного из братьев Гримм).

Вильгельм Гризингер (немецкий психиатр), родился в 1817 году в городе Штутгарт (Германия). Известен как представитель «мозговой» теории психозов и один из основателей неврологического течения психиатрии, автор т.н. «концепции единого психоза» (система взглядов о предположительном существовании единого эндогенного психического расстройства, течение которого характеризуется четырьмя следующими друг за другом стадиями: меланхолией, манией, безумием, деменцией). Занимался разработкой основ классификации психических расстройств. Внес значительный вклад в развитие общей психопатологии.

Карл Кальбаум (немецкий психиатр), родился в 1828 году в городе Дризен (Германия). Известен как основоположник нозологического направления в психиатрии, автор учения о кататонии, впервые описал гебефрению. С 1867 году Кальбаум возглавил клинику для душевнобольных в Герлице (Германия), которой руководил до конца жизни.

Чезаре Ломброзо (итальянский психиатр), родился в 1835 году в Вероне (Австрия) в состоятельной семье. Известен как родоначальник антропологического направления в криминологии (основной идеей которого стала идея о «прирожденном преступнике»), автор знаменитых работ «Гениальность и помешательство», «Преступный человек».

Павлов Иван Петрович (русский физиолог), родился в 1849 году в Рязани, в семье священнослужителя. Известен как первый русский нобелевский лауреат (лауреат Нобелевской премии в области медицины и физиологии 1904 года «за работу по физиологии пищеварения»), создатель представлений о процессах регуляции пищеварения, основатель крупнейшей российской физиологической школы, автор трудов и работ по физиологии высшей нервной деятельности, условных и безусловных рефлексов, физиологии сна и др., которые являются научным фундаментом психиатрии (сигнальные системы, динамическая локализация функций, гипноидно-фазовые состояния в коре головного мозга, экспериментальные неврозы).

Кандинский Виктор Хрисанфович (русский психиатр), родился в 1849 году в селе Бянкино, Забайкальской области в семье купца. Дальний родственник художника-абстракциониста Василия Кандинского. Известен как один из основоположников российской психиатрии, описал псевдогаллюцинации, синдром психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо), обосновал понятие психопатии. Служил на флоте судовым врачом, участвовал в Русско-турецкой войне, сам страдал душевным расстройством. Умер в 1889 году в Санкт-Петербурге в возрасте 40 лет в результате суицида (передозировка морфином).

Корсаков Сергей Сергеевич (русский психиатр), родился в 1854 году в Гусь-Хрустальном Владимирской области, в семье управляющего имениями и фабриками крупного российского фабриканта. Известен как один из основоположников нозологического направления в психиатрии, автор ряда научных трудов по психиатрии, один из основателей экспериментальной психологической лаборатории в Москве в 1886 году, впервые описал разновидность амнестического синдрома, впоследствии названного его именем (Корсаковский синдром).