скачать книгу бесплатно
Клиническая психофармакотерапия в России. Руководство для врачей
Константин Андреевич Маслов
В книге в максимально сжатом виде изложены вопросы современной практики клинической психофармакотерапии в России.Рассмотрены пять основных групп лекарственных препаратов применяемых в клинической психиатрии: анксиолитики, снотворные и седативные средства, антидепрессанты, нормотимики, антипсихотические препараты, корректоры лекарственно-индуцированных экстрапирамидных расстройств.Книга рассчитана на практикующих врачей психиатров, ординаторов, студентов, а также пациентов и их родственников.
Клиническая психофармакотерапия в России
Руководство для врачей
Константин Андреевич Маслов
Дизайнер обложки Владислав Толкачев
© Константин Андреевич Маслов, 2023
© Владислав Толкачев, дизайн обложки, 2023
ISBN 978-5-0056-1328-8
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
Список сокращений
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения;
АТХ – анатомо—терапевтическо—химическая классификация;
ГАМК – гамма—аминомасляная кислота;
ЦНС – центральная нервная система;
АД – антидепрессанты;
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;
БАР – биполярное аффективное расстройство;
АП – антипсихотические препараты;
АПП – антипсихотики первого поколения;
АВП – антипсихотики второго поколения;
ЭПР – экстрапирамидные расстройства;
ЭПС – экстрапирамидные симптомы.
Внимание! В книге упоминаются лекарственне препараты, возможны противопоказания, перед применением требуется консультация специалиста!
Введение
В книге в максимально сжатом виде изложены вопросы современной практики клинической психофармакотерапии в России, она является продолжением и дальнейшим дополненным и переработанным развитием цикла научных статей, опубликованных в журнале «Психиатрия и психофармакотерапия» в 2019—2022 годах по данному вопросу.
Рассмотрены пять основных групп лекарственных препаратов применяемых в клинической психиатрии: анксиолитики, снотворные и седативные средства, антидепрессанты, нормотимики, антипсихотические препараты, корректоры лекарственно-индуцированных экстрапирамидных расстройств.
Помимо клинических аспектов применения лекарственных препаратов рассмотрены вопросы тактики их применения с учётом отечественных реалий (в том числе законодательных), по каждой из групп имеется краткая историческая справка.
Книга является результатом опыта работы практикующего врача психиатра, который работал как в амбулаторной так и в стационарной службе современной России, пропущенного через призму научных знаний, а также действующего законодательства в РФ.
Книга рассчитана на практикующих врачей психиатров, ординаторов, студентов, а также пациентов и их родственников.
Автор – практикующий врач психиатр, имеющий опыт работы как в амбулаторном, так и в стационарном звене психиатрической службы в России.
Анксиолитики, снотворные и седативные средства
Анксиолитики – препараты снижающие тревогу и беспокойство, согласно международной (рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, далее – ВОЗ) анатомо—терапевтическо—химической классификации (далее – АТХ), относятся к группе N (препараты для лечения заболеваний нервной системы), а именно N5 (психолептики), подгруппе – N05B (анксиолитики) [1]. В группу психолептиков также входят подгруппы N05A (антипсихотические препараты) и N05C (снотворные и седативные средства).
Несколько устаревшее название анксиолитических препаратов – транквилизаторы, а еще более устаревшее – т.н. «малые транквилизаторы» («большими транквилизаторами» ранее называли антипсихотические препараты) [2—5].
В настоящее время подавляющее число анксиолитиков являются представителями группы бензодиазепинов, механизм действия которых основан на воздействии на определенный участок (сайт) одного из типов рецепторов к гамма—аминомасляной кислоте (далее – ГАМК), а именно – ГАМК—А, вследствие чего увеличивается сродство ГАМК – тормозного медиатора центральной нервной системы (далее – ЦНС), к этим рецепторам и усиливается её эффект (повышая тормозный постсинаптический потенциал), снижается возбудимость нейронов в ЦНС, а также на периферии (в клетках спинного мозга и периферических тканях), эти рецепторы иногда называют бензодиазепиновыми рецепторами [6].
Сейчас самой распространенной и назначаемой группой анксиолитиков в России и в мире являются производные бензодиазепина, (т.н. «бензодиазепиновые транквилизаторы» или «бензодиазепины») [7—9], поэтому далее речь пойдет преимущественно о них.
Краткая история анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов
Первыми достатояно мощными представителями группы (если не считать препаратов брома и валерианы) были производные барбитуровй кислоты (т.н. барбитураты), а именно – барбитал, который появился в клинической практике с 1903 года [10], с отчасти схожим с бензодиазепинами механизмом действия (в том числе модулирует ГАМК—А рецептор), затем со второй половины 50—х годов XX века появились бензодиазепины (один из первых – хлордиазепоксид, синтезированный в 1955 году, вошел в клиническую практику в 1960 году) [11], в последующем появилось большое количество бензодиазепинов, самым успешным из которых, а в последующем и «золотым стандартом» стал диазепам, вошедший в клиническую практику с 1963 года [12]. В 1950—х годах была в мире была признана проблема зависимости от барбитуратов [13]. Появление бензодиазепинов к 70—м годам XX века в значительной степени уменьшило распространение и назначение барбитуратов, практически полностью заменив их бензодиазепиновыми транквилизаторами в лечении тревоги и нарушений сна, сместив их в ту нишу, которую они занимают и по сей день (в основном являясь препаратами для наркоза и для лечения эпилепсии) [11]. В 1980—х годах участи барбитуратов подверглись бензодиазепины, была признана проблема зависимости от них [14]. С 1980—х годов в клиническую практику вошли т.н. «Z—препараты» (небензодиазепиновый агонисты бензодиазепиновых рецепторов), зопиклон с 1986 года, золпидем с 1992 года, залеплон с 1999 года, которые частично вытеснили бензодиазепины из терапии нарушений сна и прочно заняли нишу селективных снотворных препаратов [15]. В настоящее время существуют препараты с механизмом действия не связанным с воздействием на бензодиазепиновые рецепторы, такие как гидроксизин (в клинической практике с 1956 года) [16, 17], этифоксин (в клинической практике с 1960—х годов) [18], буспирон (в клинической практике с 1986 года) [19—21]. Также необходимо отметить о наличии на российском рынке таких популярных небензодиазепиновых препаратов как тетраметилтетраазабициклооктандион (в клинической практике в России с 1978 года) [29], препараты корневищ валерианы и фабомотизол (в клинической практике в России с 2005 года) [30].
Лечебные и побочные эффекты
Анксиолитики, снотворные и седативные средства (преимущественно группы бензодиазепинов) обладают четырьмя основными лечебными эффектами [22, 23]:
– снотворный;
– анксиолитический;
– противосудорожный;
– миорелаксирующий;
– седативный*;
– вегетостабилизирующий*.
* – дополнительно выделяется исследователями в России [23, 24].
Обратной стороной лечебных эффектов являются побочные эффекты и осложнения, наиболее часто встречающимися из которых являются: чрезмерная седация и сонливость, риск падений, нарушения памяти и концентрации внимания, синдром отмены и риск развития зависимости, нарушение архитектуры сна, головокружение, парадоксальные эффекты в виде реакций опьянения, возбуждения и агрессии [22].
Степень выраженности и соотношение лечебных и побочных эффектов между собой определяет спектр клинического применения препарата.
Ниже представлен рекомендуемый диапазон доз анксиолитиков, снотворных и седативных средств в России (стартовые и максимальные) [7, 47], данные могут значительно отличаться (в зависимости от производителя – торговое наименование препарата, формы выпуска, дозировки, согласно официально зарегистрированной в России инструкции к препарату на момент написания книги), необходимо уточнение информации в каждом конкретном случае согласно инструкции (название [минимальная стартовая доза, мг\сут – максимальная доза, мг\сут]):
– Алпразолам [0,25—10].
– Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин [0,5—10].
– Буспирон [15—60].
– Гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин [20—500].
– Гидроксизин [25—100].
– Диазепам [5—60].
– Залеплон [5—10].
– Золпидем [5—10].
– Зопиклон [3,75—7,5].
– Лоразепам [1—10].
– Медазепам [10—70].
– Мелатонин [3—6].
– Нитразепам [2,5—10].
– Оксазепам [10—120].
– Тетраметилтетраазабициклооктандион [500—10000].
– Тофизопам [50—300].
– Фабомотизол [10—60].
– Хлордиазепоксид [10—100].
– Этифоксин [150—200].
Основные клинически значимые проблемы применения бензодиазепиновых транквилизаторов и тактика их профилактики и коррекции:
– риск развития зависимости при длительном (более месяца) приеме – назначение короткими курсами (2—4 недели), с перерывом (не менее 4—х недель), применение препаратов с длительным периодом полувыведения, при необходимости длительного приема рекомендован переход на прием анкисолитиков из других групп (преимущественно небензодиазепиновых), следует отметить, что чем выше период полувыведения препарата, тем ниже риск развития зависимости [22, 25];
– развитие синдрома отмены – постепенная медленная отмена, в случае отсутствия эффекта – перевод на диазепам или хлордиазепоксид (с учетом диазепамового эквивалента) и медленная отмена уже этих препаратов, с последующим возможным переходом на прием анкисолитиков из других групп (преимущественно небензодиазепиновых), в случае необходимости [22, 25];
– когнитивная токсичность – предпочтительно применение препаратов короткого действия, преимущественно как гипнотиков, на короткий срок, короткими курсами, не рекомендовано применение у пожилых людей;
– возможность использования в качестве средства суицида с целью отравления – необходимо отметить, что указанная проблема сильно преувеличена; у бензодиазепиновых транквилизаторов широкий терапевтический диапазон и летальные исходы (даже при значительной передозировке) очень редки [27], а при лечении в терапевтических дозировках и вовсе не зарегистрировано [28]; однако, в случае наличия выраженных активных суицидальных тенденций, рекомендовано стационарное лечение, при амбулаторном лечении рекомендована оценка суицидального риска и частые визиты на амбулаторный прием (в случае наличия отрицательной динамики психического состояния – рассмотрение вопроса лечения в психиатрическом стационаре), выписка препаратов в ограниченном количестве.
В настоящее время в России (по некоторым оценкам) [7—9] из группы анксиолитиков наиболее популярными в клинической практике являются (в пордке убывания): тофизопам, тетраметилтетраазабициклооктандион, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, диазепам, фабомотизол.
Из снотворных и седативных препаратов наиболее популярными в клинической практике в России [7—9] являются (в порядке убывания): мелатонин и зопиклон.
Для сравнения, в настоящее время в США (по некоторым оценкам) [26] из группы анксиолитиков наиболее популярными в клинической практике являются (в порядке убывания): алпразолам, клоназепам (по АТХ отнесен к группе N03 – противоэпилептические средства, хотя фактически является бензодиазепиновым транквилизатором и обладает мощным противотревожным эффектом), лоразепам, буспирон, гидроксизин, диазепам.
Из снотворных и седативных препаратов наиболее популярным в клинической практике в США [26] является золпидем.
Классификации
Существует несколько классификаций анксиолитиков, снотворных и седативных средств.
Некоторые специалисты в области психиатрии предлагают классификацию лекарственных препаратов (в частности антипсихотиков) на основе их рецепторного механизма действия [31]. Такой подход логичен и последователен, а также отлично дополняет клинические классификации, возможно подобный подход был бы актуален и для классификации препаратов группы анксиолитиков, снотворных и седативных средств (можно выделить например агонисты бензодиазепиновых рецепторов и группу препаратов небензодиазепинового рецепторного действия), возможно в будущем исследователи предпримут попытки подобной классификации этих препаратов.
Классификация анксиолитиков, снотворных и седативных средств по механизму действия (согласно АТХ):
1) N05B Анксиолитики:
– N05BA Производные бензодиазепина – диазепам, хлордиазепоксид, медазепам, оксазепам, лоразепам, клобазам, алпразолам, тофизопам.
– N05BB Производные дифенилметана – гидроксизин.
– N05BC Карбаматы – в настоящее время зарегистрированных в России представителей группы нет.
– N05BD Производные дибензо-бицикло-октадиена – в настоящее время зарегистрированных в России представителей группы нет.
– N05BE Производные азаспиродеканедиона – буспирон.
– N05BX Прочие анксиолитики – этифоксин, фабомотизол.
2) N05C Снотворные и седативные средства:
– N05CA Барбитураты – в настоящее время зарегистрированных в России представителей группы нет.
– N05CB Барбитураты в комбинации с другими препаратами – белладонны алкалоиды+фенобарбитал+эрготамин, мяты перечной листьев масло+фенобарбитал+этилбромизовалерианат.
– N05CC Альдегиды и их производные – в настоящее время зарегистрированных в России представителей группы нет.
– N05CD Производные бензодиазепина – нитразепам, мидазолам.
– N05CE Производные пиперидинедиона – в настоящее время зарегистрированных в России представителей группы нет.
– N05CF Бензодиазепиноподобные средства – зопиклон, золпидем, залеплон.
– N05CH Агонисты мелатониновых рецепторов – мелатонин.
– 05CM Прочие снотворные и седативные препараты – корни валерианы, дексмедетомидин, доксиламин, суворексант.
– N05CX Снотворные и седативные препараты (исключая барбитураты) в комбинации с другими препаратами – в настоящее время зарегистрированных в России представителей группы нет.
По длительности действия (периоду полувыведения) анксиолитики, снотворные и седативные средства делят на несколько групп.
