скачать книгу бесплатно
Существует несколько подходов к классификации по длительности действия. Отечественные исследователи выделяют [24] препараты короткого (до 5 часов), среднего (5—24 часа) и длительного (более 24 часов) действия. Американские и европейские исследователи выделяют [32, 33] препараты короткого (до 6 часов), среднего (6—24 часа) и длительного (более 24 часов) действия. Австралийские исследователи выделяют [25] препараты ультракороткого (до 6 часов), короткого (6—12 часов), среднего (12—24 часа) и длительного (более 24 часов) действия. Необходимо отметить, что указанные классификации во многом пересекаются.
С учетом средней рекомендуемой ВОЗ продолжительности сна [34] и средней продолжительности светового дня в северном полушарии в европейской части России, наиболее подходящей для клинической практики представляется классификация исследователей из Австралии [25].
Ниже представлена классификация анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов по продолжительности действия (периоду полувыведения препарата и его активных метаболитов, в порядке возрастания) (название – период полувыведения, ч; [период полувыведения, ч активных метаболитов]):
1) Препараты ультракороткого действия (менее 6 часов):
– Мелатонин – 0,75.
– Фабомотизол – 0,82.
– Залеплон – 1.
– Золпидем – 2,4.
– Буспирон – 2—3 [4,8].
– Тетраметилтетраазабициклооктандион – 3.
– Зопиклон – 5.
2) Препараты короткого действия (от 6 до 12 часов):
– Тофизопам – 6—8.
– Оксазепам – 5—15.
3) Среднего действия (от 12 до 24 часов):
– Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин – 6—18.
– Этифоксин – 6 [20].
– Гидроксизин – 7—20.
– Лоразепам – 10—20.
– Алпразолам* – 11—16.
4) Длительного действия (свыше 24 часов):
– Хлордиазепоксид – 5—30 [100].
– Нитразепам – 16—48.
– Клоназепам – 20—60.
– Диазепам – 20—70 [100].
– Медазепам – 20—176.
– Гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин – 86,7.
* – обладает тимоаналептическим, некоторым стимулирующим действием [24], имеет больший потенциал для развития зависимости [24, 25], чем другие препараты из группы бензодиазепинов, хорошо показал себя при купировании панических атак [35, 36].
Преимущества, недостатки и оптимальная тактика применения анксиолитиков, снотворных и седативных средств:
– препараты ультракороткого действия (менее 6 часов) – практически не влияют на фазовую структуру сна, не вызывают дневной сонливости, не куммулируют в организме, плохо подходят для собственно лечения тревоги, используются в качестве снотворных препаратов (для лечения нарушений сна), возможен эпизодический прием («по требованию»), возможно применение у пожилых;
– препараты короткого действия (от 6 до 12 часов) – не куммулируют в организме, сравнительно невысокий (среди бензодиазепинов) потенциал развития зависимости, хорошо влияют на терапию тревоги, вероятна дневная сонливость, если принимаются перед сном, возобновление бессонницы может произойти после отмены, используются в качестве снотворных препаратов (для лечения нарушений сна), но менее предпочтительны, чем ультракороткие (выше вероятность дневной сонливости), оказывают действие на тревогу, возможен как эпизодический прием («по требованию»), так и курсовое лечение;
– препараты среднего действия (от 12 до 24 часов) – не куммулируют в организме, сравнительно невысокий (среди бензодиазепинов) потенциал развития зависимости, хорошо влияют на терапию тревоги, еще более (чем для препаратов короткого действия) вероятна дневная сонливость, возможно применение у пожилых (но не оптимально), возможно возобновление бессонницы после отмены (чаще чем для препаратов длительного действия), менее предпочтительны для лечения нарушений сна (чем препараты короткого действия), большей степени помимо нарушений сна купируют тревогу, предпочтительно курсовое лечение тревоги;
– препараты длительного действия (свыше 24 часов) – сравнительно невысокий (среди бензодиазепинов) потенциал развития зависимости, очень хорошо влияют на терапию тревоги, менее выражен синдром отмены и синдром «рикошета» (при эпилепсии), возможна куммуляция в организме (особенно у лиц пожилого возраста, лиц с тяжелыми нарушениями функций печени), часто дневная сонливость, не рекомендованы у пожилых, отмена препаратов должна быть постепенной (в большинстве случаях до 1,5 месяцев, реже – более) [25], не рекомендуются при лечении бессонницы, очень хорошо купируют тревогу, предпочтительно курсовое лечение, применяются при отмене бензодиазепинов (при синдроме зависимости или для профилактики «синдрома отмены»), в составе комплексной терапии при эписиндроме.
Помимо классификации по продолжительности действия, важное клиническое значение имеет сила действия препарата, в связи с чем в клиническую практику с 1985 года было введено понятие т. н. «диазепамового эквивалента» [39] (аналогично «хлорпромазиновому эквиваленту») [37, 38]. Диазепамовый эквивалент – доза препарата, эквивалентная 10 мг диазепама по терапевтическому эффекту [37], ниже представлена классификация анксиолитиков, снотворных и седативных средств по силе действия (по диазепамовому эквиваленту, в порядке убывания силы) (название – доза препарата в мг, соответствующая 10 мг диазепама):
– Клоназепам – 0,5.
– Алпразолам – 0,5.
– Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин – 1—2.
– Лоразепам – 1—2.
– Диазепам – 10.
– Медазепам – 10.
– Нитразепам – 10.
– Зопиклон – 15.
– Залеплон – 20.
– Золпидем – 20.
– Оксазепам – 20.
– Хлордиазепоксид – 25.
– Тофизопам – 15—250.
Небензодиазепиновые транквилизаторы
В настоящее время в России в клинической практике психиатрии выделяют три основных небензодиазепиновых транквилизатора, это гидроксизин, этифоксин, буспирон, иногда в эту группу условно относят и тофизопам, хотя он и является производным бензодиазепина, на по заявленным свойствам его относят к т.н. «атипичным бензодиазепиинам». Приеимуществами этих препаратов в том, что они лишены основных побочных эффектов бензодиазепиновых транквилизаторов, таких как дневная сонливость (за исключением гидроксизина), риски развития зависимости и синдрома отмены, когнитивная токсичность, но вместе с тем они обладают и намного более слабым анксиолитическим эффектом, в связи с чем их нередко применяют при отмене бензодиазепиновых транквилизаторов, при невозможности применения бензодиазепинов (при индивидуальной непереносимости, рисках развития синдрома зависимости или синдрома отмены), при необходимости управления автотранспортом во время приема терапии (за исключением гидроксизина), у пожилых пациентов (т.к. они не подавляют когнитивные процессы, память и внимание, не вызывают роста толерантности, синдрома отмены, синдрома зависимости не обладают седативным и расслабляющим действием, подавляют страх и тревогу).
Хотелось бы отметить, что помимо вышеперечисленных лекарственных средств, к небензодиазепиновым препаратам относят также тетраметилтетраазабициклооктандион, мелатонин, фабомотизол, препараты корневищ валерианы, однако в научных исследованиях по заявленным производителями в инструкциях показаниям, эффективность этих лекарств не подтверждена (либо имеются исследования низкого качества об их эффективности, либо существуют достоверные данные о неэффективности) [40—45], а учитывая, что последние два препарата широко продаются в аптечных сетях России и являются безрецептурными, то их можно их условно отнести к препаратам т.н. «доклинического» этапа (чаще всего пациенты самостоятельно принимают их до момента обращения за медицинской помощью, т.е. используют в самолечении). Такие препараты как бромизовал, бромиды и пр. в книге не рассматриваются, поскольку имеют очень ограниченное применение в России и отсутствие качественных исследований подтверждающих их клиническую эффективность.
Тактика применения
С учетом официально зарегистрированных инструкций по применению лекарственных препаратов, в настоящее время в России существует несколько основных сложившихся тактик применения анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов в клинической практике психиатрии.
1) амбулаторные тактика:
а) лечение тревоги в составе комплексной терапии – анксиолитик назначается короткими курсами (обычно до 2—х, максимум 3—х недель с перерывом между курсами не менее месяца), в малых или средних дозах в комплексе с лечением сопутствующей психиатрической или соматической патологии;
а) прикрытие антидепрессанта (т.н. «тактика бензодиазепинового моста») – анксиолитик назначается коротким курсом (обычно до 2—х, максимум 3—х недель, в малых или средних дозах) на период развертывания действия антидепрессанта, с целью быстрого купирования тревоги, а также купирования возможных нежелательных явлений начального этапа терапии антидепрессантами;
б) лечение нарушений сна – анксиолитик или снотворный и седативный препарат назначается коротким курсом (обычно до максимум 2—х недель) в малых или средних дозировках однократно перед сном, с последующим переходом на эпизодический прием, на фоне комплексной терапии нарушений сна (медикаментозное и психотерапевтическое лечение коморбидной психиатрической патологии, медикаментозное лечение соматической патологии);
в) лечение панических атак (анксиолитик назначается на эпизодический прием в малых или средних дозах с целью купирования панических атак, в дополнение к основной терапии);
г) коррекция тревоги, нарушений сна, нейролептических осложнений, для улучшения комплайенса (приверженности к терапии) у больных получающих антипсихотическую терапию – анксиолитик назначается в малых или средних дозах, короткими курсами до месяца с последующей отменой в периоды подбора антипсихотической терапии и в периоды обострения при увеличении дозировок антипсихотических препаратов.
2) стационарная тактика:
а) быстрое купирование психомоторного возбуждения, ажитации, выраженной тревоги (анксиолитик назначается чаще в инъекционной форме в средних или выше среднего дозах коротким курсом до 1—й, максимум 2—х недель в дополнение к основной терапии, как правило антипсихотиками или антидепрессантами до развертывания их основного эффекта и для его потенциирования); в основном применяются 2 препарата доступных для парентерально введения – бромдигидрохлорфенилбензодиазепин и диазепам.
Из всех существующих анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов в России (по данным Государственного реестра лекарственных средств) [7, 47] зарегистрировано не менее 13 наименований анксиолитиков и не менее 10 наименований снотворных и седативных препаратов, не считая препаратов, которые по классификации заявлены как препараты из других групп (например клоназепам).
Зарегистрированные в России в настоящее время анксиолитические, снотворные и седативные средства, с учетом торговых наименований представлены ниже (за исключением торговых наименований формы «МНН» или «МНН-фирма-производитель») [7, 47]:
– Алпразолам (Золомакс, Алзолам).
– Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам, Элзепам, Фезанеф, Фенорелаксан, Транквезипам, Фензитат).
– Буспирон (Спитомин).
– Гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин (Диамидазепам).
– Гидроксизин (Атаракс).
– Диазепам (Сибазон, Реланиум, Релиум, Седуксен).
– Диазепам+циклобарбитал (Реладорм).
– Залеплон (Соната Адамед, Аданте).
– Золпидем (Онириа, Ивадал, Нитрест).
– Зопиклон (Сомнол, Имован, Торсон).
– Лоразепам (Лорафен).
– Медазепам (Мезапам).
– Мелатонин (Велсон, Какспал Нео, Соннован, Меларитм, Меларена, Мелаксен Баланс, Циркадин, Мелаксен).
– Оксазепам (Тазепам, Нозепам).
– Тетраметилтетраазабициклооктандион (Мебикар, Адаптол, Мебикс).
– Тофизопам (Грандаксин).
– Фабомотизол (Афобазол).
– Хлордиазепоксид (Элениум).
– Этифоксин (Стрезам).
Помимо классификации по длительности (периоду полувыведения) действия, по силе (диазепамовый эквивалент), важными параметрами для клинической практики являются цена и доступность препарата (законодательное регулирование выписки препарата, политика аптечных сетей), но они в значительной степени подвержены изменениям (изменение цен, законодательная практика национальной системы здравоохранения), окончательное же решение о назначении того или иного препарата принимает лечащий врач с учетом показаний, противопоказаний, клинического профиля препарата, его фармакодинамики, фармакокинетики, индивидуальных особенностей пациента и вышеуказанных параметров.
Важными аспектами применения анксиолитиков, седативных и снотворных средств является возраст с которого они разрешены к применению, влияние на управление транспортными средствами и деятельность требующую повышенной концентрации внимания, а также применение при беременности и лактации (согласно официальным инструкциям к лекарственным средствам) [7, 47], основная масса указанных препаратов применяемых в настоящее время в России (а именно: хлордиазепоксид, гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин, этифоксин, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, диазепам+циклобарбитал, нитразепам, зопиклон, залеплон, мелатонин) разрешены к применению с 18 лет, не рекомендованы к применению в период управления транспортными средствами и противопоказаны при беременности (особенно в 1 триместре) и лактации.
Однако у других препаратов этих групп указанные аспекты (согласно инструкциям по применению) [7, 47] несколько отличаются*:
1) N05BA Производные бензодиазепина:
– Диазепам (разрешен с 1 года, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания не рекомендовано, применение при беременности противопоказано, применение при лактации противопоказано).
– Медазепам (разрешен с 10 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания с осторожностью, применение при беременности противопоказано в 1 триместре, применение при лактации противопоказано).
– Оксазепам (разрешен с 12 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания не рекомендовано, применение при беременности противопоказано, применение при лактации противопоказано).
– Лоразепам (разрешен с 12 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания не рекомендовано, применение при беременности только по абсолютным показаниям, в случае отсутствия более безопасного альтернативного средства, применение при лактации противопоказано).
– Тофизопам (разрешен с 18 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания разрешено, применение при беременности противопоказано в 1 триместре, применение при лактации противопоказано).
2) N05BB Производные дифенилметана:
– Гидроксизин (разрешен с 3 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания не рекомендовано, примнение при беременности противопоказано, применение при лактации противопоказано).
3) N05BE Производные азаспиродекандиона:
– Буспирон (разрешен с 18 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания с осторожностью, примнение при беременности противопоказано, применение при лактации противопоказано).
3) N05BX Прочие анксиолитики:
– Тетраметилтетраазабициклооктандион (разрешен с 18 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания с осторожностью, применение при беременности противопоказано, применение при лактации противопоказано).
– Фабомотизол (разрешен с 18 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания не влияет, применение при беременности противопоказано, применение при лактации противопоказано).
4) N05CF Бензодиазепиноподобные средства:
– Золпидем (разрешен с 15 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания не рекомендовано, применение при беременности противопоказано, применение при лактации противопоказано).
5) N05CM Прочие снотворные и седативные препараты:
