скачать книгу бесплатно
, рТ
, рТ
, рТ
– гистологически доказанное нарастание степени распространенности первичной опухоли.
Состояние регионарных лимфатических узлов по данным гистологического исследования (рN) характеризуется символами рN
, рN
, рN
, рN
, рN
.
рN
– регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены по результатам гистологического исследования.
рN
– метастазы в регионарных лимфатических узлах гистологически не обнаружены.
рN
, рN
, рN
– гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.
Отдаленные метастазы (рМ) по данным гистологического исследования представляются символами рМ
, рМ
, рМ
.
рМ
– отдаленные метастазы гистологически не могут быть верифицированы.
рМ
– при гистологическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены.
рМ
– отдаленные метастазы подтверждены результатами гистологического исследования.
Гистопатологическая дифференцировка ткани опухоли (G), характеризующая степень злокачественности опухоли, которую в рамках TNM-классификации обозначают символами G
, G
, G
, G
, G
.
G
– степень дифференцировки ткани не может быть установлена.
G
– высокая степень дифференцировки.
G
– средняя степень дифференцировки.
G
– низкая степень дифференцировки.
G
– недифференцированная опухоль.
Чем ниже степень дифференцировки, тем более злокачественна опухоль, выше ее инвазивность и способность к метастазированию, поэтому хуже прогноз. Однако, чем ниже степень дифференцировки, тем чувствительнее опухоль к лучевым и цитостатическим лекарственным воздействиям. Таким образом, степень дифференцировки ткани опухоли существенно влияет на программу лечения онкологического больного и служит одним из критериев прогноза. При некоторых локализациях первичной опухоли категория G определяет стадию заболевания (опухоли мягких тканей, костей, щитовидной железы, предстательной железы).
Система ТNМ позволяет точно и лаконично охарактеризовать злокачественную опухоль любой локализации. Однако 6 степеней категории Т, 4 степени категории N, 3 степени категории М в сумме обусловливают 72 варианта характеристик опухоли. С учетом 4 степеней категории G число вариантов существенно возрастает, и практическое использование классификации становится затруднительным.
В целях уменьшения числа классификационных характеристик близкие по прогнозу варианты группируют в 5 стадий: 0, 1, 2, 3, 4.
К 0 стадии относят рак любой локализации без регионарных и отдаленных метастазов, когда первичная опухоль не выходит за пределы эпителия (карцинома на месте, T
N
M
).
1 стадия характеризуется отсутствием регионарных и отдаленных метастазов при всех локализациях, кроме рака желудка. Первичная опухоль 1 стадии соответствует Т
или Т
. Рак желудка Т
с 1—6 метастазами в лимфатические узлы (N
) также относится к 1 стадии. Таким образом, к 1 стадии относятся злокачественные опухоли всех локализаций, соответствующие Т
N
М
или Т
N
М
и рак желудка Т
N
М
.
2 и 3 стадии характеризуются прогрессирующим ростом первичной опухоли (Т
, Т
, Т
), появлением метастазов (N
) и прогрессирующим (N
, N
) метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Общим признаком первых трех стадий является отсутствие отдаленных метастазов, т. е. М
.
Наличие отдаленных метастазов (М
) независимо от характеристики категорий Т и N определяется как 4 стадия злокачественного новообразования. Поэтому общая формула большинства злокачественных опухолей 4 стадии выглядит так: Т любое N любое М
. Однако 4 стадия не исчерпывается злокачественными опухолями с отдаленными метастазами. Так как объединение по стадиям формирует однородные по прогнозу группы, к 4 стадии относятся также первичные распространенные опухоли без отдаленных метастазов или опухоли с распространенными регионарными метастазами (Т
N любое М
при раке шейки или тела матки, раке почки; Т любое N
М
при раке почки; Т любое N
,N
,N
, М
при раке мочевого пузыря; Т
N
М
или Т любое N
М
при раке предстательной железы). К 4 стадии относится также любая недифференцированная опухоль щитовидной железы (G
) независимо от характеристики категорий Т, N, М.
V. Превращение протоонкогенов в клеточные онкогены
Для объяснения феномена превращения клеточных протоонкогенов в активные онкогены предложено несколько возможных механизмов.
Активация клеточных протоонкогенов путем трансдукции
Под трансдукцией понимают захват и включение клеточных генов в вирусный геном. Захват генов роста и пролиферации, заблокированных в зрелой, закончившей дифференциацию клетке, и включение их в вирусный геном, где они оказываются под влиянием мощных вирусных промоторов, приводят их к реактивации, разблокированию. При возвращении таких раскрепощенных генов в клетку при очередном цикле вирусной инфекции они уже не поддаются контролю регуляторных элементов клеточного генома. Это приводит к их избыточной экспрессии и навязыванию клетке безудержной пролиферации.
Таким образом, допускается, что опухолевая трансформация может быть обусловлена избыточной экспрессией нормальных генов, вышедших из-под контроля регуляторных элементов клеточного генома. Однако не исключается, что протоонкогены в результате трансдукции какой-то степени повреждаются. Повреждение клеточного гена изменяет его функцию: ген роста и пролиферации начинает функционировать как ген раковый.
Активация клеточных онкогенов в результате повреждения клеточной ДНК, хромосомной перестройки
Хромосомные повреждения могут повлечь за собой изменения функции отдельных генов. Одним из возможных механизмов повреждения ДНК и активации протоонкогенов может быть хромосомная транслокация – перенос генетического материала с одной хромосомы на другую. Необходимым условием для активации протоонкогена при транслокации является его перемещение в локус с функционирующим промотором или в зону активной транскрипции. В качестве примера можно привести транслокацию между 9 и 22 хромосомами, приводящую к образованию филадельфийской хромосомы, которая играет существенную роль в индукции хронического миелоидного лейкоза.
Активация протоонкогенов за счет инсерции, транспозиции генетического материала
Активация клеточного протоонкогена происходит при внесении в клеточный геном чужеродного генетического материала, причем этот материал должен быть внесен в определенной позиции, по соседству с протоонкогеном. Это приводит к тому, что мощная вирусная «промоторная ДНК» превращает «молчащий» ген в функционально активный. По существу здесь имеет место подключение к протоонкогену сильного промотора и переключение его функции на новый контрольный регулятор. Такие промоторы не обязательно должны быть экзогенной (вирусной) природы. Они могут иметь и эндогенную природу (клеточную, в результате внутригеномной рекомбинации)
Амплификация (умножение) протоонкогенов
