скачать книгу бесплатно
3. По степени зрелости (согласно классификациям ВОЗ). В основу этой классификации положен принцип выраженности атипии. Зрелые опухоли характеризуются преобладанием тканевого атипизма, незрелые – клеточного.
4. Онконозологическая классификация – согласно Международной классификации болезней (МКБ).
5. По распространенности процесса – международная система TNM, где Т (tumor) – характеристика опухоли, N (nodus) – наличие метастазов в лимфатические узлы, М (metastasis) – наличие отдаленных метастазов.
Необходимость классификации онкологических заболеваний диктуется многообразием опухолей, которые различаются по цитологическим и гистологическим характеристикам, первичной локализации и особенностям метастазирования, клиническому течению и прогнозу.
Деление опухолей на доброкачественные и злокачественные по морфологическим признакам иногда противоречит клинической характеристике, имеются свои исключения. Так, считающийся доброкачественным коллоидный зоб метастазирует, а дающая местный деструирующий рост базалиома кожи не метастазирует. Высокодифференцированный папиллярный рак щитовидной железы не всегда можно отличить от доброкачественной аденомы. В злокачественной опухоли с низкой степенью дифференцировки ткани даже опытный патоморфолог не всегда определит гистогенез, так как недифференцированный рак по данным гистологического исследования трудно отличить от саркомы. Сходство с саркомой проявляет мелкоклеточный рак легкого.
В 1959 г. ВОЗ опубликовала всеобщую номенклатуру опухолей человека. Она соответствует уровню современной онкоморфологии, но неудобна для практического использования. Успешное взаимодействие между патологоанатомами и лечащими врачами может быть достигнуто только на основе общепринятой номенклатуры и схожести во взглядах на сущность самого патологического процесса. Это подразумевает необходимость использования в классификации общепринятой, информативной терминологии, понятной всем участникам лечебно-диагностического процесса, патологоанатомам, медицинским статистикам и экспериментаторам.
В большей степени таким требованиям отвечает Международная ТNМ-классификация злокачественных новообразований. Формирование групп по системе ТNМ ориентировано на прогноз заболевания, который зависит главным образом от распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Первое издание Международной ТNМ-классификации датируется 1968 г., второе было в 1974 г., третье – в 1978 г., четвертое – в 1987 г. В настоящее время приняты критерии, определенные редакцией пятого издания (1997). Все изменения, дополнения и уточнения, последовательно принимавшиеся комитетом по ТNМ-классификации Международного противоракового союза, были направлены на то, чтобы категории, определяющие стадию заболевания, формировали максимально однородную по прогнозу группу больных.
ТNМ-классификация, принятая для описания анатомической распространенности опухоли, согласно пятому изданию оперирует тремя основными категориями:
Т (опухоль) – характеризует распространенность первичной опухоли;
N (узел) – отражает состояние регионарных лимфатических узлов;
М (метастаз) – указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
Существует также категория G, характеризующая степень дифференцировки ткани опухоли, имеет значение дополнительного критерия злокачественности опухоли.
Каждая отдельная локализация опухоли может быть определена по клиническим (клиническая классификация) и патоморфологическим (патологическая классификация) данным. Рассмотрим общие принципы ТNМ-классификации.
Клиническая классификация проводится до лечения на основании результатов физикальных, лучевых, эндоскопических и лабораторных методов, цитологического и гистологического исследования биоптатов, хирургической ревизии.
Первичная опухоль (Т). В рамках клинической классификации категория Т может иметь следующие значения. Т
используется тогда, когда размеры и местное распространение опухоли оценить невозможно. Такая ситуация возникает при опухолях внутренних органов у больных, которым хирургическая ревизия не может быть выполнена в связи с вескими противопоказаниями или отказом пациента от операции. Без хирургической ревизии невозможно уточнить категорию Т при опухолях почки, поджелудочной железы, желудка, яичников и др.
Т
– первичная опухоль не определяется. Это нередкая ситуация в клинической онкологии. По некоторым данным среди больных с метастазами в лимфатических узлах шеи у 8% из них выявить первичную локализацию не удается. У некоторых больных рак молочной железы манифестирует метастазом в подмышечный лимфатический узел Зоргиуса, а рак легкого первоначально может проявляться метастазами в надключичные лимфатические узлы. Первичный очаг локализации может проявиться значительно позже, но иногда его не находят ни хирурги, ни патологоанатомы. У больных с канцероматозом брюшной полости в запущенных случаях первичную локализацию опухоли можно лишь предположить. Диагноз в таких случаях формулируют как «распространенную злокачественную опухоль с неуточненной первичной локализацией».
Т
(carcinoma in situ, преинвазивная карцинома, внутриэпителиальная форма рака) – начальный этап развития злокачественной опухоли без признаков инвазии через базальную мембрану и диссеминации опухолевого процесса. Она обычно оказывается находкой патогистолога, исследующего полип, язву, эрозию и пр.
Т
, Т
, Т
, Т
– обозначения размеров, характера роста, взаимоотношения первичной опухоли с пограничными тканями и органами. Критерии, по которым определяют цифровые символы категории Т, зависят от локализации первичной опухоли. Для опухолей молочной железы, щитовидной железы, мягких тканей таким критерием является максимальный размер опухоли. Так, опухоль молочной железы с максимальным размером не более 2 см обозначается Т
, больше 2 см, но не больше 5 см соответствует Т
, больше 5 см обозначается Т
. Первичная опухоль мягких тканей меньше 5 см обозначается Т
, больше 5 см – Т
. У больных с опухолями пищеварительного тракта категорию Т определяет не размер опухоли, а глубина инвазии в стенку пораженного органа. При раке желудка инвазия слизистой и подслизистой оболочек обозначается Т
, инвазия мышечного слоя соответствует Т
, инвазия серозной – Т
. Максимальный размер опухоли при этом не учитывается.
Такой подход связан с тем, что ТNМ-классификация ориентирована на прогноз заболевания, который при новообразованиях пищеварительного тракта зависит не от размера опухоли, а от глубины инвазии. Небольшая эндофитная (с преимущественным внутренним ростом) опухоль желудка, инфильтрирующая все слои, включая серозную оболочку, обусловливает худший прогноз, чем большая экзофитная (с наружным ростом) опухоль, достигающая лишь мышечного слоя. Характеристику первичной опухоли у больных с меланомой кожи устанавливают только после гистологического исследования удаленного препарата (рТ), и зависит она от уровня инвазии по Кларку. При опухолях некоторых локализаций (в поджелудочной железы, шейке или тела матки, яичников, предстательной железы) определение цифровых символов категории Т у больных зависит от того, ограничено ли новообразование пораженным органом или распространяется на окружающие ткани. В случае если оно распространяется, то определяют, насколько далеко зашла внешняя инвазия. Например, при раке тела матки опухоль, ограниченную телом, обозначают Т
, распространение ее на шейку – Т
, инвазию придатков или влагалища – Т
, прорастание в мочевой пузырь или прямую кишку – Т
. Категория Т
почти при всех локализациях связана с выходом первичной опухоли за пределы пораженного органа. К категории Т
относят также воспалительную рожеподобную форму рака молочной железы, предопределяющую плохой прогноз независимо от объема поражения.
Состояние регионарных лимфатических узлов (N) обозначают категориями N
, N
, N
, N
, N
. ТNМ-классификация четко определяет группы лимфатических узлов, входящих в лимфоколлектор любой локализации первичной опухоли. Так, для опухолей молочной железы это подмышечные, подключичные, интерпекторальные и внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения. Категория N служит для характеристики поражения только регионарных лимфатических узлов. При раке молочной железы надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, метастазы в них классифицируются как отдаленные, для чего используется категория М
. Итак, в рамках TNM-классификации категория N может принимать следующие значения:
N
– недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов. Невозможна, например, достоверная предоперационная оценка состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком легкого, желудка, толстой кишки, матки, мочевого пузыря, предстательной железы и др. Данные ультразвукового исследования, компьютерной томографии, свидетельствующие об увеличении лимфатических узлов в регионарных коллекторах перечисленных локализаций, позволяют лишь заподозрить их метастатическое поражение, а нормальные размеры лимфатических узлов не отвергают возможности метастазов.
N
– нет клинических признаков метастазов в регионарных лимфатических узлах. Категорию N
, определенную до операции по клиническим признакам или после операции на основании визуальной оценки удаленного препарата, уточняют результатами гистологического исследования. В макроскопически неизмененном лимфатическом узле при микроскопическом исследовании может быть обнаружен метастаз, уточняющий классификационную оценку, и тогда клиническую категорию М
заменяют патологической категорией рN
.
N
, N
, N
отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. Критерии, определяющие цифровые символы категории, зависят от локализации первичной опухоли. При раке пищевода, желчного пузыря, раке шейки и тела матки, поджелудочной железы, яичников, раке кожи, злокачественных опухолях мягких тканей, костей учитывают лишь факт метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, которое классифицируется категорией N
; категорий N
и N
для этих локализаций не существует. При раке толстой кишки учитывают число пораженных лимфатических узлов: от 1 до 3 лимфатических узлов соответствует N
, больше 4 лимфатических узлов – N
. При раке желудка также учитывают число лимфатических узлов, пораженных метастазами: от 1 до 6 – N
, от 7 до 15 – N
, больше 15 – N
. У больных раком молочной железы подвижные метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения расценивают как N
, ограниченно подвижные, фиксированные друг к другу метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения относят к категории N
, метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения – N
. Надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, и метастазы в них классифицируют как отдаленные – М
.
Отдаленные метастазы (М). В данной классификации эта категория может принимать значения М
, М
, М
.
М
– недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. Такая ситуация складывается в том случае, когда предположение об отдаленных метастазах у онкологического больного не может быть верифицировано специальными методами исследования либо в связи с невозможностью применить эти методы, либо из-за недостаточной разрешающей их способности. Рентгенограмма и даже КТ органов грудной клетки не всегда могут служить достоверным подтверждением или отрицанием метастазов в легких, УЗИ не дает оснований для категорического суждения о состоянии парааортальных лимфатических узлов или о природе очагового поражения печени.
М
– нет признаков отдаленных метастазов. Эта категория может быть уточнена и изменена, если при хирургической ревизии или в процессе патологоанатомического вскрытия выявляются отдаленные метастазы. Тогда категорию М
изменяют на категорию М
, если патогистологическое исследование не проводилось, или на категорию рМ
, если наличие отдаленных метастазов подтверждается данными патогистологического исследования.
М
– есть отдаленные метастазы. В зависимости от локализации метастазов категория М
может быть дополнена символами, уточняющими мишень метастазирования: РUL – легкие, РLЕ – плевра, ОSS – кости, ВRА – головной мозг, НЕР – печень, LYМ – лимфатические узлы, МАR – костный мозг, РER – брюшина, SKI – кожа, ОТН – другие.
Патоморфологическая классификация (рТNМ) проводится по результатам гистологического исследования хирургических препаратов или препаратов, полученных в процессе патологоанатомического вскрытия.
Первичную опухоль (рТ) в рамках патологической классификации обозначают символами рТ
, рТ
, рТ
, рТ
, рТ
, рТ
, рТ
.
РТ
– первичная опухоль не может быть оценена гистологически.
рТ
– при гистологическом исследовании признаки первичной опухоли не обнаружены.
рТ
– преинвазивная карцинома.
рТ
