скачать книгу бесплатно
За счет средств местных бюджетов предоставляются скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно?авиационной); первичная медико?санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ.
Средства бюджета, фондов (ОМС, социального страхования), ДМС, средства, полученные по договорам с предприятиями, кредиты, спонсорские поступления относятся к внешним источникам финансирования здравоохранения. В то же время возможны и внутренние источники: средства, полученные от оказания платных медицинских услуг, от операций с ценными бумагами, продажи технологий, а также сэкономленные средства.
На платной основе оказываются услуги, не включенные в Программу государственных гарантий (например, косметологические, услуги нетрадиционной медицины, проводимые по инициативе пациента, во многих случаях – стоматологическое ортопедическое лечение, аборты, бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности при лечении в стационаре и др.).
Выделяют также альтернативные источники финансирования, к которым относятся кредит, лизинг и факторинг.
Кредит (лат. (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA)creditum – заём от лат. (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA)credere – доверять) – экономические отношения (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%AD%D0%BA%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5_%D0%BE%D1%82%D0%BD%D0%BE%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F), при которых одна сторона получает от другой стороны денежные средства (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%B5%D0%BD%D1%8C%D0%B3%D0%B8) и обещает предоставить возмещение (оплату) или вернуть ресурсы в будущем. Фактически, кредит является юридическим оформлением экономического обязательства (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%BE%D0%BB%D0%B3).
Лизинг (англ. (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BD%D0%B3%D0%BB%D0%B8%D0%B9%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA)leasing от англ. (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BD%D0%B3%D0%BB%D0%B8%D0%B9%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA) to lease – сдать в аренду) – вид финансовых услуг (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A4%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D0%B5_%D1%83%D1%81%D0%BB%D1%83%D0%B3%D0%B8), форма кредитования (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%82) при приобретении основных средств (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9E%D1%81%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0)предприятиями (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BF%D1%80%D0%B8%D1%8F%D1%82%D0%B8%D0%B5) или очень дорогостоящих товаров (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%80)физическими лицами (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A4%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5_%D0%BB%D0%B8%D1%86%D0%BE).
Предметом лизинга могут быть предприятия, здания, сооружения, оборудование, транспортные средства и другое движимое и недвижимое имущество, которое предоставляется лизингополучателю во временное владение или пользование.
Хозяйствующий субъект, пользуясь лизинговыми услугами, может получить необходимые средства производства и начать свою деятельность, не имея достаточного количества средств на приобретение дорогостоящего оборудования. Получив в аренду предмет лизинга, лизингополучатель будет освобожден от уплаты имущественного налога на это оборудование, так как оно не будет числиться на его балансе, и сможет включать арендные платежи за пользование предметом лизинга в себестоимость продукции, снижая налогооблагаемую прибыль.
В лизинговой сделке участвуют три основных субъекта:
– лизингополучатель – лицо, получающее имущество в аренду;
– лизингодатель – лицо, передающее в аренду приобретенное имущество (лизинговая фирма или коммерческий банк);
– продавец лизингового имущества.
Выделяют два основных вида лизинга: оперативный (когда срок аренды имущества меньше установленного периода его полной амортизации) и финансовый (когда время аренды соответствует нормальному сроку амортизации, и стоимость выплачивается полностью в течение исполнения договора).
По истечении срока действия договора лизинга арендуемое имущество может быть возвращено лизингодателю или выкуплено у него по остаточной стоимости. Кроме того, возможен вариант заключения нового лизингового соглашения, но уже, как правило, на меньший срок и по льготной ставке.
Факторинг (англ. (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BD%D0%B3%D0%BB%D0%B8%D0%B9%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA)factoring от англ. (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BD%D0%B3%D0%BB%D0%B8%D0%B9%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA)factor – посредник, торговый агент) – это комплекс финансовых услуг (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A4%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D0%B5_%D1%83%D1%81%D0%BB%D1%83%D0%B3%D0%B8) для производителей (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D0%B8%D0%B7%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C) и поставщиков (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%D1%89%D0%B8%D0%BA), ведущих торговую деятельность (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%BE%D0%B2%D0%BB%D1%8F) на условиях отсрочки платежа (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9E%D1%82%D1%81%D1%80%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B0_%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%B6%D0%B0).
В операции факторинга обычно участвуют три лица: фактор (факторинговая компания или банк (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%91%D0%B0%D0%BD%D0%BA)) – покупатель требования, поставщик товара (кредитор (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%82%D0%BE%D1%80)) и покупатель товара (дебитор (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%B5%D0%B1%D0%B8%D1%82%D0%BE%D1%80)). В некоторых случаях, здесь может быть и четвёртая сторона-посредник, которая, например, предоставляет площадку или электронную платформу для совершения факторинговых сделок.
Основной деятельностью факторинговой компании является кредитование (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%82) поставщиков путём выкупа краткосрочной дебиторской задолженности (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%B5%D0%B1%D0%B8%D1%82%D0%BE%D1%80%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%B7%D0%B0%D0%B4%D0%BE%D0%BB%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C), как правило, не превышающей 180 дней. Между факторинговой компанией и поставщиком товара заключается договор (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%BE%D0%B3%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%80) о том, что ей по мере возникновения требований по оплате поставок продукции предъявляются счета-фактуры (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D1%87%D1%91%D1%82-%D1%84%D0%B0%D0%BA%D1%82%D1%83%D1%80%D0%B0) или другие платёжные документы (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%BB%D0%B0%D1%82%D1%91%D0%B6%D0%BD%D0%BE%D0%B5_%D1%82%D1%80%D0%B5%D0%B1%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5). Факторинговая компания осуществляет дисконтирование (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%B8%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5) этих документов путём выплаты клиенту 75?90 % стоимости требований. После оплаты продукции покупателем факторинговая компания доплачивает остаток суммы поставщику, удерживая процент (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D0%B4%D0%BE%D1%85%D0%BE%D0%B4) с него за предоставленный кредит и комиссионные платежи (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BE%D0%BC%D0%B8%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B5_%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D0%B0%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5) за оказанные услуги.
3.3. Способы оплаты амбулаторной и стационарной помощи
Для оплаты услуг по медицинской помощи используются следующие способы:
1. По смете расходов. Данный способ является наиболее простым для расчетов, но не учитывает изменение цены ресурсов, инфляционные процессы, не создает стимулов к интенсификации деятельности.
2. Глобальный бюджет – это совокупный платеж, установленный заранее для покрытия расходов на определенные услуги в течение определенного периода времени (например, в течение года). Глобальные бюджеты ограничивают рост цен на услуги и количества услуг и допускают гибкость при планировании и использовании средств в установленных рамках. При неправильном планировании и организации работы данный метод финансирования может привести к банкротству.
3. По фактически оказанным услугам. Данный способ позволяет максимально учесть все расходы, но стимулирует увеличение числа оказываемых услуг, что приводит к существенному удорожанию стоимости медицинской помощи. Кроме того, при этом способе оплаты возникает необходимость обработки большого объема экономических данных.
4. По числу фактически проведенных пациентом койко?дней. При этом возможна раздельная оплата койко?дня и не вошедших в его стоимость специфических услуг (операции, сложные диагностические исследования и пр.). Стоимость койко?дня в каждом отделении рассчитывается заранее. Этот способ прост для расчета, но ведет к удлинению (часто необоснованному) сроков госпитализации.
5. По средней стоимости лечения одного больного на профильном отделении (за пролеченного больного). При этом, как правило, средняя длительность лечения определена заранее. Этот способ мотивирует к соблюдению регламентированной длительности лечения, но может вести к сокращению размера оказанной помощи.
6. За законченный случай госпитализации по согласованным тарифам. Одним из вариантов этого способа является оплата случаев госпитализации по КСГ (клинико?статистическим группам), широко применяемая в США и странах Западной Европы, по медико?экономическим стандартам. Данный способ позволяет дифференцировать объем и финансирование помощи с учетом характера заболевания и ряда других факторов, но его внедрение требует значительной подготовительной работы и постоянной коррекции прописанных стандартов лечения.
3.4. Финансовая среда ЛПУ
Финансовая среда ЛПУ – это совокупность субъектов финансовых отношений. К ним относятся:
Федеральное казначейство Российской Федерации – государственный финансовый орган, представляющий интересы государства и осуществляющий контроль системы исполнения федерального бюджета.
Органы Федерального казначейства РФ представляют собой централизованную систему, созданную по территориальному принципу. Управления Федерального казначейства Российской Федерации субъектов РФ обеспечивают выполнение схемы исполнения бюджета, предполагающей открытие лицевых счетов бюджетным учреждением.
Территориальные фонды ОМС – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ.
Страховые медицинские организации – страховые организации, имеющие лицензию на осуществление деятельности в сфере медицинского страхования.
Фонд социального страхования(ФСС) – специализированное финансово?кредитное учреждение, основной задачей которого является обеспечение гарантированных государством пособий.
ФСС обеспечивает выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, при рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, а также социального пособия на погребение, санаторно?курортное обслуживание работников и их детей.
Пенсионный фонд Российской Федерации – самостоятельное финансово?кредитное учреждение, обеспечивающее сбор и аккумуляцию страховых взносов, организацию и ведение персонифицированного учета застрахованных лиц, а также финансирование расходов, связанных с выплатой государственных пенсий, пособий по уходу за ребенком старше полутора лет, оказанием органами социальной защиты населения материальной помощи престарелым и нетрудоспособным гражданам.
Негосударственные пенсионные фонды – некоммерческие организации социального обеспечения, осуществляющие пенсионное обеспечение по обязательному пенсионному страхованию в соответствии с договорами об обязательном пенсионном страховании, по негосударственному пенсионному обеспечению.
Лизинговые компании (фирмы) – коммерческие организации, выполняющие в соответствии с законодательством и со своими учредительными документами функции лизингодателей.
Факторинговые компании – коммерческие организации, осуществляющие в интересах третьих лиц операции по приобретению права требования на выполнение обязательств в денежной форме за поставленные товары или оказанные услуги.
Банки – организации, осуществляющее операции по сосредоточению на своих счетах временно свободных средств (вклады) и их предоставлению во временное пользование (ссуды).
Фондовые биржи – организации, осуществляющие куплю?продажу ценных бумаг.
Глава 4. Рыночные отношения в здравоохранении
4.1. Особенности рыночных отношений в здравоохранении
Рынок медицинских услуг – это совокупность медицинских технологий, медицинской техники, методов организации медицинской деятельности в условиях конкурентной экономики.
Рынок в здравоохранении включает следующие сегменты:
– рынок медицинских услуг;
– рынок лекарственных препаратов;
– рынок труда медицинского персонала;
– рынок научных разработок;
– рынок медицинского оборудования и техники;
– рынок ценных бумаг.
Рынок медицинских услуг имеет много специфических сторон:
1. Выраженная сезонность спроса.
2. Территориальные особенности спроса (определяемые демографическими особенностями и заболеваемостью населения).
3. Относительно высокая скорость оборачиваемости капитала, поскольку производство медицинской услуги представляет собой, как правило, короткий цикл.
4. Высокая изменчивость рыночной конъюнктуры.
5. Особенности оказания медицинской услуги, которые обусловлены личным контактом медицинского работника и пациента, что, с одной стороны, может вести к «форсированию» спроса, а с другой стороны, снижать его при наличии неудовлетворенности потребителя.
6. Сложная структура спроса на услуги здравоохранения, обусловленная индивидуальными особенностями человека.
7. Результат медицинской деятельности может быть определен только после потребления услуги и не всегда зависит от ее качества.
8. «Асимметричность» информации на рынке медицинских услуг. Недостаток медицинских знаний делает пациента как потребителя уязвимым по отношению к врачу, который может диктовать условия экономических отношений. Влияние врача и на спрос, и на предложение. Этим же определяется не всегда рациональное потребительское поведение пациента. Пациент стремится получить максимальный объем услуг, иногда настаивая на проведении ненужных обследований.
4.2. Ценообразование на медицинские услуги
Сложность ценообразования в сфере оказания медицинских услуг связана, во?первых, с особенностями ведения бухгалтерского учета в бюджетной сфере вообще и здравоохранении в частности (отсутствие учета многих видов затрат, в том числе в отдельных подразделениях); во?вторых, с невозможностью использования единой методики определения цены услуг в стационарах и поликлиниках; в?третьих, с многообразием структуры даже однотипных ЛПУ, которое обуславливает разную величину издержек на одинаковые услуги.
Все издержки производства делятся на постоянные и переменные.
Постоянные издержки не зависят от количества оказанных услуг и включают затраты на содержание зданий, сооружений, коммуникаций, расходы на оплату труда управленческого персонала и др.
Переменные издержки изменяются с увеличением или уменьшением объема оказываемых услуг. К переменным издержкам относятся затраты на расходные материалы, питание, медикаменты, перевязочные средства, оплату труда работников.
Общие издержки – это сумма постоянных и переменных издержек.
Средние издержки определяются как отношение общих издержек к числу оказанных услуг.
Издержки можно также разделить на прямые материальные затраты (непосредственно связанные с производством услуг) и накладные расходы. К прямым затратам относятся стоимость медикаментов, перевязочных средств, питания (пациентов в стационаре), амортизации медицинского оборудования, износа малоценных и быстро изнашиваемых предметов. К накладным расходам относятся: канцелярские и хозяйственные расходы, амортизация немедицинского оборудования, оплата труда административно?управленческого персонала, расходы на командировки.
Система цен на медицинские услуги включает в себя несколько групп.
Первая группа – бюджетные расценки, величина которых не зависит от величины реальных затрат и устанавливается административным образом. Бюджетные расценки используются для осуществления взаимных расчетов между учреждениями одной территории (внутрисистемные цены) или подразделениями одного учреждения (внутриструктурные цены). В основе их лежат статьи затрат (статьи калькуляции), они не распадаются на себестоимость и прибыль. Данные цены используются при финансировании целевых бюджетных программ.
Вторая группа – цены на платные медицинские услуги (прейскурантные цены). Эти цены включают все фактические затраты, а также прибыль. Такие цены используются для расчетов с населением – физическими лицами при оказании медицинской помощи.
Третья группа – договорные цены. Они утверждаются прямыми договорами между медицинскими учреждениями и заказчиками услуг.
Четвертая группа – тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию. Тарифы отражают денежные суммы, определяющие уровень возмещения расходов медицинских учреждений по выполнению территориальной программы ОМС и состав этих расходов (в них также не выделяется себестоимость и прибыль). Они регулируются нормативаим Федерального фонда ОМС, утверждаются руководителями органов управления здравоохранением.
Пятая группа – свободные цены.
Глава 5. Оплата труда в здравоохранении
5.1. Продолжительность рабочего дня медицинских работников. Работа в ночные часы и праздничные дни
В здравоохранении основным методом оплаты труда является – повременная. Поэтому необходимо точно знать, каковы временные нормы нагрузки различных категорий работников здравоохранения. Они определяются Постановлением Правительства РФ от 14 февраля 2003 г. № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности».
Это Постановление состоит из трех приложений, в каждом из которых сгруппированы перечни должностей и (или) специальностей медицинских работников и соответствующее им количество рабочих часов в неделю, более которого медицинские работники, подпадающие под действие того или иного приложения, не имеют права работать.
В первом приложении приводится перечень должностей и (или) специальностей медицинских работников, для которых установлена 36?часовая рабочая неделя.
К этой категории, относятся работники:
– инфекционных больниц (отделений, кабинетов);
– кожно?венерологических диспансеров (отделений, кабинетов);
– психиатрических (психоневрологических), нейрохирургических, наркологических ЛПУ, отделений, кабинетов;
– станций скорой и неотложной помощи;
– физиотерапевтических ЛПУ, отделений, кабинетов;
– другие.
Во втором приложении приводится перечень должностей и (или) специальностей медицинских работников, для которых установлена 33?часовая рабочая неделя. В указанный перечень включаются:
– медицинские работники лечебно?профилактических организаций, учреждений (поликлиник, амбулаторий, диспансеров, медицинских пунктов, станций, отделений, кабинетов), осуществляющие исключительно амбулаторный прием;
– персонал физиотерапевтических лечебно?профилактических организаций, учреждений, отделений, кабинетов, работающих полный рабочий день на медицинских генераторах ультракоротковолновой частоты «УКВЧ» мощностью свыше 200 Вт;
– врачебный персонал стоматологических лечебно?профилактических организаций, учреждений (отделений, кабинетов).
В третьем приложении приводится перечень должностей и (или) специальностей медицинских работников, для которых установлена 30?часовая рабочая неделя.
Отдельно в Постановлении устанавливается 24?часовая рабочая неделя для медицинских работников, непосредственно осуществляющих гамма?терапию и экспериментальное гамма?облучение гамма?препаратами в радиоманипуляционных кабинетах и лабораториях.
Все остальные категории работников в соответствии с Конституцией имеют 40?часовую продолжительность рабочей недели. Для руководителей (заместителей), главных бухгалтеров установлен ненормированный рабочий день.
Работа в ночное время регулируется ст. 96 ТК РФ. Ночным считается время с 22 ч до 6 ч утра. Оно фиксируется в табелях учета рабочего времени итоговым количеством за месяц. Час ночной работы оплачивается в повышенном размере, предусмотренном коллективным договором организации, но не ниже размеров, установленных законодательством. К работе в ночное время не допускаются: беременные женщины и женщины, имеющие детей в возрасте до трех лет; работники моложе восемнадцати лет; другие категории работников в соответствии с законодательством.
Порядок работы в праздничные дни содержится в ст. 112, 153 ТК РФ. В эти дни допускаются работы, приостановка которых невозможна по производственно?техническим условиям.
Оплата за работу в праздничные дни производится:
– работникам со сдельной заработной платой – по двойным сдельным расценкам за фактически изготовленную продукцию;
– работникам с часовыми и дневными тарифными ставками – в двойном размере;
– работникам с месячным окладом – в размере двойной часовой или дневной ставки сверх оклада, если работа производилась сверх месячной нормы времени, и одинарной сверх оклада, если работа выполнялась в пределах месячной нормы.
С согласия работающего денежная компенсация может быть заменена предоставлением другого дня отдыха, но с оплатой в одинарном размере.
ТК РФ регламентирует и другие вопросы, связанные с оплатой труда. Однако в соответствии с действующим законодательством предприятия и организации любой организационно?правовой формы имеют право самостоятельно устанавливать формы, системы и размер оплаты труда, а также другие виды доходов работников. Это означает, что ТК РФ определяет лишь основные принципы оплаты труда и минимальные размеры компенсационных выплат, обязательные для всех организаций и предприятий.
5.2. Оплата труда работников федеральных государственных учреждений здравоохранения, находящихся на бюджетном финансировании
