Добрая книга будущей мамы. Та самая книга, которая помогает забеременеть

4. Полипы в женских половых органах бывают двух типов – полип канала шейки матки и полип полости матки. Отличаются они также и по строению, но, по сути, это выросты слизистой оболочки. Увы, но в отношении полипов есть строгое правило – их надо удалять, чтобы выполнить гистологическое исследование, так как в редких случаях в них могут быть атипические клетки. Кроме этого, лишь небольшая часть полипов не приводит к появлению симптомов, основными из которых являются кровянистые выделения, возникающие после полового акта или между менструациями, а также усиление обильности месячных.

Полип канала шейки матки в подавляющем большинстве случаев диагностируют во время осмотра на кресле – он выглядит как «язычок» в просвете канала и бывает самых разных размеров. Полипы полости матки (полипы эндометрия), наоборот, невозможно увидеть на кресле, для их обнаружения необходимо проведение УЗИ. Одни полипы видны очень хорошо, и не вызывают сомнения, что это именно они, но часто диагноз «полип эндометрия» можно поставить, только повторив исследование после очередной менструации, и это еще одно важнейшее правило, которое следует соблюдать. Если это истинный полип – он не исчезнет в процессе менструации и врач его увидит на том же месте. Такой полип уже надо удалять, даже если он никак себя не проявляет. Беременность с полипом крайне не желательна – с одной стороны, он может быть фактором, препятствующим наступлению беременности (например, располагаясь в трубном углу и перекрывая вход в нее), с другой – стать причиной угрозы прерывания беременности.

Технология удаления полипа отработана в совершенстве и, по сути, является рутинной операцией в гинекологии. Процедура проводится под медикаментозным сном – в связи с этим совершенно безболезненная и комфортная, занимает не более 10 минут. В полость матки вводится инструмент с камерой на конце и каналом для инструмента. Под контролем зрения на большом увеличении маленькой петелькой доктор срезает полип и прижигает его основание. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование.

Раньше удаление полипа выполнялось путем выскабливая – процедуры, по своему исполнению похожей на аборт, при которой в полость матки после расширения канала шейки матки вводилась кюретка (инструмент с плотной петлей на конце, одна из сторон которой заострена) и производилось соскабливание слизистой оболочки матки вместе с полипом. Такая методика никуда не делась – так удаляют полипы до сих пор в ряде лечебных учреждений, но в большинстве случаев выскабливание применяется для удаления измененной слизистой оболочки матки (гиперплазия) или с диагностической целью.

Многие пациентки очень боятся этого слова и вспоминают, что нерожавшим выскабливание проводить нельзя и после этого можно не забеременеть. Это, конечно, миф, выскабливание производится нерожавшим, если к этому есть показания, а остальное зависит от рук хирурга. На самом деле эту довольно простую процедуру можно провести так, что последствия будут плачевными, но я не вижу смысла рассматривать такие крайности.

Удаление полипа шейки матки имеет небольшой нюанс: если основание полипа видно – его могут удалить под местной анестезией, это быстро, не сложно и не больно, однако такая локализация бывает редко. Как правило, основание полипа расположено довольно глубоко, и он может брать свое начало в полости матки.

5. Эндометриоидные кисты яичников – это практически всегда находка на УЗИ, так как эти кисты, как правило, существуют бессимптомно и могут вырастать до значительных размеров. Сразу же стоит успокоить, что такие кисты доброкачественны, крайне редко, и то ближе к 50–60 годам, могут озлокачествляться и, если не достигают огромных размеров, замещая собой весь яичник, не создают серьезных проблем.

Эндометриоидная киста представляет собой округлый мешочек, внутренняя оболочка которого похожа по строению на эндометрий (слизистую оболочку полости матки). В процессе менструации эта оболочка отторгается в полость кисты, за счет этого и происходит ее рост. Другими словами, эндометриоидная киста яичника – это мешочек внутри яичника, заполненный концентрированными менструальными выделениями (по внешнему виду это содержимое напоминает шоколад, поэтому такие кисты еще называют «шоколадными»).

Наибольшую неприятность такие кисты доставляют в том случае, когда в процессе своего роста они заполняют собой практически весь яичник и его неизмененная ткань бывает просто «распластана» на кисте. Как правило, такое происходит при размерах кисты более 6–7 см. Лечатся такие кисты только хирургически, производится их удаление из яичника путем лапароскопической операции (через три небольших отверстия в животе под контролем камеры). Хирурги всегда стараются сохранить как можно больше ткани яичника, но если киста полностью замещает собой орган, увы, но яичник удаляется полностью.

Будучи диагностической находкой, нередко возникает ситуация, когда ничего не подозревающая женщина, пришедшая провериться перед беременностью, выясняет, что у нее есть киста, о которой она никогда не знала, и ее «обязательно надо удалить перед беременностью, чтобы она не лопнула или не перекрутилась». Так нередко пугают врачи, но на самом деле ситуация выглядит намного оптимистичнее.

Давайте сразу согласимся, что если у вас диагностировали большую кисту (5 см и более), оперироваться надо в любом случае, так как надо спасать яичник и это на самом деле уже довольно большое образование, превышающее размер яичника в норме. Другой вопрос, когда размер кисты небольшой, к примеру, 2–2,5 см, а то и меньше, яичник при этом практически не увеличен в размере. Выполнять операцию в таком случае необоснованно – и вот важные аргументы в защиту такого подхода:

1. Эндометриоидные кисты не растут во время беременности, так как у них нет для этого никакого стимулирующего фактора – менструальный цикл во время беременности выключен и мини-менструации внутри кисты не происходят. Это означает, что киста небольшого размера, выявленная до беременности, не продолжит свой рост и не создаст никаких угроз.

2. Кисты таких размеров не могут лопнуть или привести к перекруту яичника, так как не увеличивают его размер, а сама киста защищена оболочкой яичника.

3. Процесс удаления такой кисты потенциально может нанести больше вреда для яичника, чем пользы. Технология удаления эндометриоидной кисты выглядит так: кисту надсекают, из нее изливается содержимое, оболочку кисты отслаивают и вытягивают из яичника, ложе кисты прижигают с целью предотвращения кровотечения. Нередко в процессе прижигания ложи кисты повреждается здоровая ткань яичника – могут погибнуть часть прилежащих к стенке кисты фолликулов, что ограничит в будущем функциональные возможности яичника. Кроме этого, любая хирургическая активность приводит к образованию спаек, повышающих риск внематочной беременности или непроходимости маточных труб (приводит к бесплодию), ну и, конечно, риск самой операции (наркоз, доступ в живот, заживление и т. д.). Известно, что удаление эндометриоидной кисты яичника достоверно снижает овариальный резерв и приводит к снижению уровня АМГ. Подробно об этом в главе «Эндокринный фактор бесплодия».

Хочу, чтобы вы поняли меня правильно, подобные последствия операции не являются обязательными, и это совершенно не означает, что если вам предстоит подобная операция – все перечисленное у вас случится. Эта информация нужна для соотношения польза – риск, которое неизбежно должно приниматься во внимание перед принятием решения о любом хирургическом вмешательстве, если только у вас не жизнеугрожающее состояние. Поэтому если у вас диагностирована большая киста яичника – соглашаться на операцию надо обязательно, так как польза от операции существенно превысит риск от нее.

Вот три важных пункта, которые надо обсудить с врачом, предлагающим вам удаление кисты. Еще стоит добавить, что присутствие небольшой эндометриоидной кисты в яичнике не влияет на его функциональную способность, он также может выращивать нормальные фолликулы, в нем происходит овуляция и формируется полноценное желтое тело. Беременность с такими кистами вынашивают без проблем, и роды, если не возникает других причин, проходят через естественные родовые пути. Таким образом, если у вас вдруг выявили небольшую эндометриоидную кисту яичника (до 2,5 см) и вы планируете беременность – делать операцию по ее удалению не стоит, вы можете продолжать подготовку.

6. Миома матки – еще одна неприятная находка во время УЗИ, но в отличие от эндометриоидной кисты разнообразие различных клинических ситуаций на порядок больше, одним размером тут не обойтись.

Так как лечение миомы матки – это основная моя специализация в гинекологии, говорить об этом заболевании я могу бесконечно, но дабы не прослыть занудой, обещаю коротко и без «перегибов» дать только важную информацию и пути решения проблемы.

Миома – это всегда доброкачественное образование матки (раньше ее относили к категории доброкачественных опухолей), которое состоит из слегка видоизмененных гладкомышечных клеток мышцы матки и соединительной ткани. Другими словами, это плотный шарик, растущий в мышце матки, состоящий из таких же мышечных клеток, вот только сформированных в округлое образование, еще такие шарики называют «узлами».

Узлы бывают единичные и множественные, при этом количество узлов может достигать нескольких десятков, а размер матки, увеличенный за счет них, соответствовать доношенной беременности. Это, конечно, крайности, но надо понимать, что размах проблемы во многом зависит от того, сколько лет вы не показывались гинекологу и не проходили УЗИ.

Вначале это заболевание протекает бессимптомно, и его можно выявить лишь во время профилактического УЗИ. Проявляет себя миома возникновением обильных менструаций со сгустками, чувством давления на мочевой пузырь, приводящим к учащенному мочеиспусканию, реже давлением на кишку и болями внизу живота, отдающими в область крестца. В то же время более чем в 60 % случаев даже при наличии больших узлов заболевание может никак себя не афишировать, и в этом кроется основное его коварство.

Узлы могут расти в разных отделах матки, и это определяет наличие симптомов заболевания, а также возможность безопасно беременеть с ним. Да, именно так, наличие миомы матки не означает, что вам обязательно надо вылечить это заболевание до наступления беременности.

Короткое лирическое отступление

Если во время проведения УЗИ у вас выявлены узлы миомы матки, всегда просите доктора изобразить схематически, как эти узлы расположены, и особенно их отношение к полости матки. Часть врачей всегда дополняют свое заключение подобным рисунком, остальных все же стоит попросить. Дело в том, что за терминами, использующимися для описания локализации узлов, крайне сложно понять, где конкретно находится узел, а это носит принципиальное значение для принятия решения о необходимости лечения или возможности беременности. В спорных случаях объективным методом исследования, позволяющим с высокой точностью оценить расположение узлов, является МРТ.

Напомню, матка имеет грушевидную форму и в центре ее находится полость, в которой развивается беременность. Полость окружена толстой мышцей матки, занимающей 99 % всей толщины стенки, и снаружи матка покрыта плотной серозной оболочкой, которую можно сравнить с плотным целлофаном.

Если узлы миомы располагаются ближе к наружной стенке матки, то есть как наросты, выступающие на поверхности (субсерозный узлы), – заболевание длительное время будет оставаться бессимптомным и начнет проявлять себя лишь тогда, когда размер узла или узлов достигнет такого размера, что возникнет давление на мочевой пузырь (мочевой пузырь располагается непосредственно перед маткой сразу же за лобковой костью). Такая локализация узлов наиболее благоприятна, так как они не мешают беременности, поскольку не деформируют полость матки. Потребность в их лечении перед плановой беременностью возникает только в том случае, если узлы имеют достаточно большой размер (6–8 см и более, конечно, все очень индивидуально и зависит от дополнительных факторов) или растут на тонком основании (ножке), которое потенциально может перекрутиться в процессе роста матки и узла во время беременности, что заставит выполнять экстренное хирургическое вмешательство.

При планировании беременности с миомой матки надо знать, что во время первых двух триместров узлы часто растут и в среднем могут увеличиваться на 25 % от первоначального размера. На поздних сроках миома матки начинает испытывать существенную нехватку в кровоснабжении, так как большая его часть уходит плоду, поэтому именно во время этого периода рост не отмечается. Более того, пройдя через беременность и роды, часть узлов «погибает» и после родов необратимо уменьшается в размере и больше не представляет никакой проблемы для женщины. Механизм прост – узлы теряют кровоснабжение, в них происходит некроз, и они замещаются соединительной тканью. Собственно, в основе самого современного метода лечения миомы матки – эмболизации маточных артерий, лежит именно этот принцип – прекращение кровоснабжения узлов путем закупоривания питающих сосудов специальными шариками (эмболами), что приводит их к гибели.

Все перечисленные позитивные нюансы беременности с миомой матки не распространяются на ситуацию, когда узлы или узел деформируют полость матки. Так как именно в полости матки протекает беременность и на одной из стенок будет располагаться плацента – деформация полости узлом может создавать серьезные проблемы с вынашиванием.

Степень деформации полости бывает разной: от краевого расположения узла (то есть полость не деформирована, но полюс узла прилежит к ее границе) до ситуации, когда миома полностью располагается в полости матки. В таких случаях беременеть без лечения миомы матки не стоит, в ряде случаев беременность просто наступать не будет, так как узлы окажут препятствие для ее возникновения. И вот тут встает вопрос: как вылечить миому матки, чтобы не пострадала репродуктивная функция?

Для лечения миомы матки, по сути, существует два основных метода – хирургическое удаление узлов и эмболизация маточных артерий. Все виды медикаментозного лечения у пациенток, планирующих беременность, совершенно нецелесообразны и неэффективны, так как они приводят лишь к временному уменьшению размеров узлов и исчезновению симптомов заболевания. Наступление беременности после такого лечения тут же возобновит рост узлов, и окажется, что смысла в предшествующем лечении не было.

Выбор между хирургическим лечением и эмболизацией маточных артерий – довольно сложная задача в первую очередь для пациентки, так как гинекологи-хирурги в подавляющем большинстве отговаривают пациенток от проведения эмболизации маточных артерий.

Лирическое отступление

Эмболизация маточных артерий как метод лечения миомы матки была предложена в 1994 году и широко применяется с 2000 года. Уже в 2002 году этот метод лечения был выбран как наиболее безопасный и эффективный Кондолизе Райз (в то время она занимала пост Госсекретаря США). В России приблизительно в это же время начали проводиться первые операции по эмболизации маточных артерий, и я, в частности, был среди пионеров, кто начал внедрять такой метод лечения миомы матки.

В чем суть метода: в бедренную артерию устанавливается специальный катетер, который под контролем рентгена проводится в маточные артерии и через него вводится взвесь мелких шариков, которые заклинивают просвет сосудов, кровоснабжающих все миоматозные узлы в матке. В результате эти узлы погибают, в них начинается асептический некроз, и в конечном итоге они замещаются соединительной тканью. Узлы в таком состоянии уже не опасны, никогда не смогут вырасти заново, а риск роста новых узлов менее 2 %. По длительности такая операция, или, точнее будет сказать, «манипуляция», занимает около 10–15 минут, проводится без наркоза, есть только местное обезболивание пункции бедренной артерии (по сути как анестезия перед лечением зуба). Пациентка проводит в стационаре 1,5 дня, а период полной реабилитации дома не превышает 1 недели.

В настоящий момент эмболизация маточных артерий широко применяется во всем мире наравне с другими методами лечения.

На самом деле методика ЭМА относится к одной из наиболее безопасных процедур в медицине, и эффективность ее достигает 94–96 %. Важно, к ЭМА нельзя относиться как к панацее, полностью заменяющей хирургический метод лечения этого заболевания.

Вернемся к выбору метода лечения миомы матки при планировании беременности. Вот главные вопросы, на которые надо получить ответы:

1. Препятствуют ли имеющиеся у вас узлы наступлению беременности – конкретно есть ли у вас узлы, расположенные непосредственно в полости матки или сильно деформирующие полость.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.