Сердечно-сосудистые заболевания: справочник пациента

скачать книгу бесплатно


• Быстрая госпитализация может спасти жизнь больного и предотвратить осложнения.

• Своевременный прием аспирина приносит больному столько же пользы, сколько все последующее лечение.

Глава 6. Необратимые факторы риска атеросклероза

Как мы знаем, необратимыми факторами риска атеросклероза, а значит инфаркта миокарда, являются возраст, принадлежность к мужскому полу и генетическая предрасположенность – случаи преждевременного атеросклероза у родственников.

Давно замечено, что есть люди, которые, несмотря на обилие вредных привычек, живут долго и не болеют. Ярким примером является У. Черчилль. Он руководил Великобританией в период Второй мировой войны, а значит, подвергал себя тяжелейшему стрессу; был злостным курильщиком, имел повышенную массу тела, избегал физической нагрузки, часто употреблял алкоголь. Известен его афоризм: «Хотите долго прожить? Побольше ешьте, и никакого спорта». Как мы знаем, он прожил более 90 лет. Этот феномен – долгожительство людей с многочисленными факторами риска – известен в медицине как «Черчилль-синдром».

В то же время есть немало людей, которые генетически предрасположены к развитию сосудистых заболеваний. Они следят за здоровьем, занимаются физкультурой, соблюдают диету, но все-таки заболевают в молодом возрасте.

Больной 42 лет был госпитализирован в отделение кардиореанимации на третьи сутки после начала болей в грудной клетке. Заболел внезапно, находясь на даче. Ночью он проснулся от сжатия в груди. Вызвал скорую помощь, но ЭКГ снять не удалось в связи с неисправностью электрокардиографа. Поставлен диагноз «межреберная невралгия», введен анальгин, после чего боли немного ослабли. Утром обратился к врачу-иглорефлексотерапевту. После сеанса иглоукалывания боль не прошла. Только через день в поликлинике была снята ЭКГ, выявившая признаки инфаркта. При подробном расспросе выяснилось, что отец больного скончался в возрасте 42 лет от инфаркта миокарда.

Какие же практические выводы можно сделать из приведенных примеров? Наверное, было бы слишком самонадеянно следовать примеру Черчилля, даже если все ваши предки жили долго и умерли в преклонном возрасте. Среди попавших в больницу с инфарктом молодых людей мы нередко видим тех, кто не припомнит такого заболевания у своих ближайших родственников. Современный уровень экологии и особенно стрессовое воздействие окружающей среды, не говоря уже о вредных привычках, подтачивают здоровье, несмотря на хорошие гены.

А что же делать тем, чьи родственники умерли молодыми? Не все так фатально. За последние десятилетия медицинская наука достигла больших успехов в профилактике и лечении сердечнососудистых заболеваний. Своевременное обращение к врачу может продлить полноценную жизнь на многие годы.

Больной 44 лет обратился ко мне с целью профилактического осмотра. Он страдает гипертонической болезнью с 24-летнего возраста, был обследован в НИИ кардиологии, где исключены вторичные причины гипертонии. До начала лечения артериальное давление (АД) повышалось до 220/130, но в последние 12 лет на фоне приема трех гипотензивных препаратов и одного препарата, снижающего холестерин, цифры АД составляют 130–140/80, концентрация холестерина в норме. Самочувствие больного хорошее, работает, физически активен. Отец больного, также гипертоник, в возрасте 31 года перенес инсульт, в 34-летнем возрасте скончался от повторного инсульта. Дед умер внезапно в возрасте 33 лет.

Данные осмотра не выявили патологии. Рекомендовано продолжить лечение.

Глава 7. Гипертоническая болезнь

Артериальная гипертензия – самое распространенное заболевание в мире. Около 30 % населения Земли имеет повышенное артериальное давление. В 95• % случаев это гипертоническая болезнь, на долю остальных 5• % приходится симптоматическая артериальная гипертензия, осложняющая такие заболевания, как, например. гломерулонефрит или некоторые опухоли. О наличии повышенного АД знают не более половины больных, причем только половина из информированных получает хоть какое-нибудь лечение и только половине из них удается понизить его до нормальных цифр. Таким образом, всего лишь около 12• % больных гипертонией лечатся эффективно.

Артериальное давление – это сила, с которой кровь давит изнутри на стенки артерий. Систолическое (верхнее) определяется давлением крови во время сокращения сердца – систолы. Диастолическое давление (нижнее, его некоторые больные почему-то называют сердечным) определяется давлением крови на сосуды в момент расслабления сердца – диастолы. Кровяное давление поддерживает циркуляцию крови в организме. Благодаря ему клетки получают кислород и питательные вещества, обеспечивающие жизнедеятельность.

У здорового человека АД нестабильно, оно снижается и повышается в зависимости от жизненных обстоятельств. Тяжелая физическая работа или эмоциональная нагрузка могут вызвать повышение давления, а во сне оно, как правило, снижается.

Процесс регулирования АД осуществляется тремя способами:

1. Изменение силы сердечных сокращений и их частоты. Чем выше эти показатели, тем выше АД.

2. Изменение тонуса стенок артерий. Сужение стенок этих сосудов ведет к повышению АД.

3. Изменение количества воды в организме. Чем больше почки выводят жидкости из организма, тем меньше становится объем циркулирующей крови, что снижает АД.

Здоровый организм регулирует АД самостоятельно. Однако чрезмерные нагрузки, стресс, вредные привычки, злоупотребление поваренной солью могут нарушить этот процесс, особенно у генетически предрасположенных к гипертонии людей.

Многие жители блокадного Ленинграда, выжившие во время войны, умерли вскоре после ее окончания от тяжелой гипертонической болезни. Врачи склонны связывать «блокадную» гипертонию с нечеловеческими условиями жизни, которые оказывали непрерывное стрессовое воздействие на ленинградцев.

Как правило, гипертоническая болезнь прогрессирует постепенно, многие годы, в связи с чем человек не замечает повышенного уровня АД до тех пор, пока не возникнут осложнения – инфаркт или инсульт.

Риск артериальной гипертензии повышается, если у ваших родителей или близких родственников было высокое АД или они перенесли инсульт в молодом возрасте. По мере старения доля гипертоников среди населения растет. Избыточный вес также не прибавляет нам здоровья. Каждый лишний килограмм повышает АД на 1–2 мм ртутного столба. Злоупотребление алкоголем и курение повышают активность симпатической нервной системы, способствуя выделению адреналина, что ухудшает состояние тонуса сосудов и способствует повышению давления. Нарушение режима труда и отдыха, психоэмоциональное перенапряжение также отрицательно влияют на гормональный баланс, являясь пусковым фактором для развития гипертонии или способствуя ее прогрессированию.

Как измерить давление

Для того чтобы иметь представление об уровне своего АД, не обязательно каждый раз ходить к врачу. Процесс измерения прост и доступен практически каждому. Для измерения подходит любой тонометр из имеющихся в продаже. Предпочтение надо отдать обычным дешевым тонометрам со шкалой в виде циферблата и стрелки. Они обладают предсказуемой погрешностью до 15 % и просты в употреблении. Автоматические и полуавтоматические тонометры тоже можно использовать, особенно если у вас ослаблен слух. Правда, к их показаниям надо относиться несколько более настороженно, особенно в пожилом возрасте. Нежелательно пользоваться автоматическими тонометрами с манжеткой, накладывающейся на запястье. Их показания наименее достоверны.

Одна из моих пациенток в течение двух дней подряд звонила мне, жалуясь на головную боль. Цифры АД, которые она мне сообщала, не вызывали опасений, поэтому я рекомендовал ей прием обезболивающих средств. На третий день я нашел возможность посетить больную и измерить АД своим тонометром. Оказалось, систолическое давление у пациентки превышало 200 мм рт. ст. При измерении автоматическим тонометром, накладывающимся на запястье, цифры были 140/70.

Правила измерения АД:

1. Перед процедурой необходимо расслабиться и отдохнуть в течение 2–5 минут.

2. За тридцать минут до измерения нельзя употреблять кофе, чай и алкоголь. Нельзя также курить.

3. Манжета накладывается на середину плеча ровно, без перегибов (обычно нижний край ее при этом на 2• см выше локтевого сгиба).

4. Рука должна лежать на столе. Сидеть спокойно и прямо, ноги должны находиться на полу.

5. Нагнетать давление в манжете надо равномерно до уровня, превышающего обычный на 30 мм рт. ст.

6. Зафиксировать капсулу стетоскопа в локтевой ямке. Появление отчетливых тонов соответствует уровню систолического АД, их исчезновение – уровню диастолического АД.

7. Желательно произвести измерение на обеих руках. Разница во времени при неоднократных измерениях должна быть не менее 3–5 минут.

В настоящее время общепризнано, что регулярное самостоятельное измерение АД обеспечивает оптимальный контроль над эффективностью лечения.

Обычно для записи результатов измерения давления врачи рекомендуют завести тетрадь, где показатели фиксируются в виде таблицы примерно такого вида:

Результаты измерения давления

Имея возможность оценить результаты самостоятельных измерений АД, врач может сделать вывод об эффективности назначенной терапии и необходимости внесения изменений в назначения. Например, увидев приведенную таблицу, можно заметить, что у данного пациента АД обычно повышается вечером, а значит необходимо назначить дополнительный прием препарата в середине дня, чтобы к вечеру развилось его действие.

Ниже приведена классификация уровня артериального давления и представлены рекомендации по тактике лечения при впервые выявленном его повышении (из книги «Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертензии в Российской Федерации»).

Классификация уровня артериального давления и рекомендации при впервые выявленном его повышении*

Остановимся подробно на немедикаментозных методах лечения.

Первый шаг на пути к выздоровлению – изменение образа жизни. Стрессы, переживания, недосыпание и работа без выходных для вас представляют опасность. Надо постараться оградить себя от стресса… Такой совет дать очень легко, но как его выполнить? Нет, не надо бросать работу и семью, «уходить в болезнь» и не думать больше ни о чем, кроме здоровья. Об этом речь, конечно, не идет. Но может быть, у вас есть возможность сократить объем выполняемой работы, отказаться от подработки или перейти на более спокойную работу. Если это так – прекрасно! Есть шанс, что давление нормализуется без лекарств.

Несколько лет назад я познакомился с врачом, который в течение длительного времени работал на Кубе. Он рассказал мне, что в этой стране практически не болеют гипертонией. Жизнерадостные кубинцы много танцуют, мало работают и легко относятся к неприятностям. Такой образ жизни предотвращает развитие гипертонической болезни.

На начальных стадиях гипертонической болезни физические упражнения могут быть так же эффективны, как лекарства. Благоприятное воздействие физкультуры на снижение артериального давления доказано в клинических исследованиях на большом количестве пациентов. Помимо этого, регулярные тренировки помогут снизить вес, улучшить самочувствие и сон, повысить прочность костной ткани. Начать можно с ходьбы или, например, с занятий на велотренажере. Доказано, что даже 10-минутные ежедневные тренировки на велотренажере могут улучшить состояние сосудов, что приводит к снижению артериального давления и способно даже затормозить процесс развития атеросклероза.

Начните занятия физкультурой с установления для себя какого-то минимума нагрузки, от выполнения которого вы не откажетесь ни при каких обстоятельствах. Не ставьте себе невыполнимых задач и не изнуряйте себя. Но определенный комплекс упражнений выполняйте ежедневно.

Восьмидесятишестилетний пациент, которого я наблюдаю в связи с целым рядом хронических заболеваний, ежедневно выполняет 2-километровую прогулку. Ни дождь, ни снегопад, ни мороз ни разу не заставили его отказаться от этой традиции. Я часто привожу этот пример тем пациентам, которые говорят, что возраст, болезни и погодные условия мешают им заниматься физкультурой… Правильно гласит пословица: «Хочешь – найдешь способ, не хочешь – причину».

Третьим способом немедикаментозного воздействия на течение гипертонической болезни является соблюдение бессолевой диеты. Правильная диета может явиться важнейшим условием снижения давления, причем результат проявляется очень быстро, уже через несколько дней. В идеале пищу солить не надо совсем. Хлорид натрия содержится практически повсеместно, и необходимое его количество организм усвоит даже из несоленых продуктов. Вместо соли можно употреблять специи и травы, они придадут еде более насыщенный вкус без вреда для здоровья. Если от соли сразу отказаться тяжело, досаливать можно, но ваш максимум – 4–5 граммов в сутки. Отказаться от соли бывает иногда трудно, но опыт показывает, что за несколько месяцев организм привыкает к снижению соли в пище и те продукты, которые вы ели раньше, будут казаться пересоленными. Помните, что много соли содержится не только в селедке или соленых огурцах, но и в консервах, бульонных кубиках, готовых супах, сыре.

Лекарственная терапия гипертонической болезни

В декабре 1952 года 74-летний И. В. Сталин, глава одного из величайших государств мира, человек, определявший судьбы планеты, вызвал к себе для консультации академика В. Н. Виноградова, который был на тот момент одним из крупнейших медицинских специалистов в мире. Сталин жаловался на головные боли, утомляемость, плохой сон. Была диагностирована гипертоническая болезнь. Рекомендации свелись лишь к ограничению нагрузок, что для Сталина, естественно, было неприемлемо – это означало бы отказаться от управления страной. Академик Виноградов вскоре был репрессирован, а менее чем через три месяца Сталин скончался от геморрагического инсульта, явившегося закономерным следствием нелеченной гипертонической болезни.

В декабре 2002 года в одной из деревень Тверской области 74-летний пенсионер, работавший всю жизнь в местном колхозе, вызвал на дом фельдшера из амбулатории. Он жаловался на головные боли, утомляемость, плохой сон. Диагностирована гипертоническая болезнь. Рекомендован ежедневный самостоятельный контроль АД с помощью тонометра, бессолевая диета и два гипотензивных препарата. Летом 2003 года, находясь на отдыхе в деревне, я осмотрел этого больного. Самочувствие его к тому времени значительно улучшилось, цифры АД не превышали 140/80, больной был активен, занимался домашним и приусадебным хозяйством. Терапия и диета не менялись до сих пор (2010 год). Наблюдение продолжается.

В общем, медицина и фармакология добились некоторых успехов. За последние 40–50 лет синтезировано большое количество препаратов, способных удержать АД в норме. Поэтому, если попытки нормализовать давление с помощью немедикаментозных мероприятий оказались безуспешными, вам надо начать принимать лекарственные препараты.

Лечение, как правило, продолжается всю жизнь. Дело в том, что гипертоническую болезнь в подавляющем большинстве случаев вылечить не удается. Постоянный прием лекарств лишь поддерживает АД на нормальном уровне, обеспечивая профилактику инфаркта, инсульта и защищая так называемые «органы-мишени» от неблагоприятного воздействия на них повышенного давления.

Курсовое лечение и тем более эпизодический прием лекарств опасны. После окончания приема препаратов давление в лучшем случае возвращается к исходным цифрам, а в худшем (обычно при прекращении приема клофелина или бета-блокаторов) происходит феномен рикошета – АД резко повышается, возникает гипертонический криз, который может закончиться инсультом или инфарктом.

Цель, к которой мы стремимся, – достижение уровня АД 140–120/85–70 мм рт. ст. Это относится к больным любого возраста, в том числе и пожилым. При резком снижении АД в первые дни возможно небольшое ухудшение состояния в виде головокружения и слабости. Поэтому АД обычно снижают, постепенно увеличивая дозу препаратов, а не назначая ее сразу. Впрочем, вопрос дозировки решается не больным, а врачом.

В следующих разделах перечислены препараты для лечения гипертонической болезни.

Мочегонные препараты

Эти препараты довольно часто назначаются при гипертонической болезни. Основное их назначение – выведение из организма соли и воды. Этим достигается снижение давления. Тяжелые побочные эффекты при их назначении возникают редко и обычно сопровождают прием самых сильных препаратов – фуросемида, урегита, особенно если их прием не контролируется врачом. Мочегонные могут вызывать головокружение, слабость, судороги, нарушения сердечного ритма. Прием препаратов калия (аспаркам, панангин) помогает предотвратить развитие побочных эффектов.

Однажды я приехал на вызов к пациенту, который жаловался на слабость и учащенное неритмичное сердцебиение. На ЭКГ регистрировалась мерцательная аритмия, АД было понижено до цифр 70/40. При опросе выяснилось, что этот пациент страдал гипертонической болезнью и участковый врач назначил ему 1 таблетку фуросемида 1 раз в 3 дня. Больной неправильно понял назначение, и принимал по 1 таблетке 3 раза в день. Через 4 дня такого «лечения» больной почувствовал себя плохо и решил вызвать скорую помощь. Капельное введение хлорида калия быстро восстановило ритм, затем нормализовалось давление. Рекомендовано не превышать дозу фуросемида. К лечению добавлен аспаркам.

В настоящее время синтезированы и широко применяются калийсберегающие мочегонные (к ним относится, например, арифон), которые лишены такого тяжелого побочного эффекта и переносятся очень хорошо.

Как ни удивительно, но до сих пор встречаются люди, которые принимают мочегонные (обычно фуросемид) с целью снижения веса. Этот препарат даже включен в список лекарств, запрещенных к употреблению спортсменами. Перед соревнованиями они иногда пытаются снизить свой вес с целью приведения его в соответствие определенной весовой категории. Очевидно, что такое снижение веса не приносит никакой пользы организму, ведь выводится не жир, а вода. Ну а спортсмены, принявшие мочегонное, будут чувствовать слабость, судороги. Возможны и другие побочные эффекты, что вряд ли поможет им достичь высоких результатов. Помните, что здоровым людям эти препараты принимать нельзя! Это не витамины.