скачать книгу бесплатно
• вонзающие;
• как удар ножом;
• жалящие;
• стреляющие;
• пронизывающие;
• дергающие;
• зудящие;
• пощипывающие;
• прокалывающие;
• режущие;
• леденящие.
Стабильная стенокардия, описанная в этой главе, – заболевание, которое протекает более или менее ровно. Условия возникновения и частота приступов относительно постоянны. Летом может отмечаться некоторое улучшение самочувствия, а зимой, особенно в сильные морозы, частота приступов возрастает.
Больные обычно приспосабливаются к своему заболеванию и продолжают работать и вести относительно активный образ жизни, принимая небольшое количество лекарств. Частое обращение к врачу, как правило, не требуется, вызов врача необходим лишь при дестабилизации процесса, о чем пойдет речь в следующей главе.
В заключение остановимся на лечении приступа стенокардии.
1. При возникновении приступа загрудинных болей необходимо немедленно прекратить нагрузку. Сесть или принять полулежачее положение. Если приступ возник в положении лежа, надо сесть с опущенными ногами, что вызовет отток крови к ним и уменьшит нагрузку на сердце.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, расстегнуть воротник).
3. Принять одну таблетку нитроглицерина или любого нитроспрея (нитроминт и др.) под язык. Нитроспрей не вдыхать! Прием можно повторять через 1–5 минут (кратность и интервал индивидуальны).
4. Принять успокоительное, например 30–40 капель корвалола.
5. Измерить артериальное давление, если оно повышено, принять меры по его снижению.
6. Если боль не проходит, вызвать скорую помощь. До прибытия врача разжевать 1/2 таблетки аспирина (даже если в этот день вы его уже принимали).
Резюме
• Проявление стабильной стенокардии – сжимающие или жгучие боли за грудиной, возникающие на высоте физической или эмоциональной нагрузки и проходящие в покое и при приеме нитроглицерина.
• Причина стабильной стенокардии – неповрежденная атеросклеротическая бляшка, уменьшающая просвет одной или нескольких коронарных артерий.
• Условия возникновения приступов обычно стереотипные.
• Лечение приступа стенокардии – покой и подъязычные формы нитратов.
• Обращение к врачу показано при дестабилизации течения заболевания.
Глава 4. Нестабильная стенокардия
Долгие годы стенокардия может протекать стабильно. Вы привыкаете к нечасто возникающим приступам, легко с ними справляетесь и получаете плановое лечение, назначенное кардиологом. Но в какой-то момент ситуация может измениться. Возникают симптомы нестабильной стенокардии. Происходит это обычно из-за нарушения целостности атеросклеротической бляшки в одном из коронарных сосудов. К бляшке присоединяются кровяные сгустки, и просвет сосуда резко уменьшается.
Нестабильная стенокардия имеет четкие симптомы, которые важно помнить. К ним относятся:
• появление симптомов стенокардии у здорового до сих пор человека;
• возобновление приступов стенокардии после длительного перерыва;
• увеличение дозы нитратов, требующихся для снятия приступа;
• возникновение приступов при меньшей нагрузке, чем обычно;
• появление иррадиации (отражения боли в руку, спину и т.• д.), если ее раньше не было;
• сопровождение приступов одышкой или обмороком. На первом варианте нестабильной стенокардии необходимо остановиться подробно. Анализ истории болезни пациентов, попавших в стационар с диагнозом «острый инфаркт миокарда», позволяет заметить, что в большинстве случаев инфаркту предшествовала нестабильная стенокардия. У некоторых больных она проявлялась в виде сильных болевых приступов, не заметить которые было невозможно. Другие больные отмечали легкие неприятные ощущения в груди, на которые они не обратили бы внимания, если бы не последовавшие за ними события.
Один из моих пациентов рассказывал мне: «Вскоре после появления у меня симптомов простуды я начал замечать какую-то заложенность в груди. Выйду на улицу, пройду 100 метров, и надо постоять. Ощущение было такое, что легкие простужены. А дома в покое ничего не беспокоило. Так прошло два дня. И вдруг ночью случился очень сильный приступ, после которого меня и отвезли в больницу».
Здесь мы видим типичную картину возникновения нестабильной стенокардии на фоне простудного заболевания. Помните, в главе 2 мы рассматривали причины дестабилизации бляшки? Простуда – один из таких факторов. Неприятные ощущения при нагрузке, проходящие в покое, – типичный признак стенокардии. Отсутствие очень сильных болей не противоречит такому диагнозу. Если бы больной своевременно (в те самые два дня, пока инфаркт еще не случился) обратился к врачу и был бы госпитализирован, инфаркт можно было бы предотвратить. Современная медицина располагает такими возможностями.
Еще один пример из жизни.
Одна из моих пациенток в течение нескольких лет страдала стенокардией напряжения. Приступы были нечастыми и не слишком сильно беспокоили больную. Но однажды ночью она проснулась от необычного приступа. Боль была чрезвычайно интенсивной, длилась дольше, чем обычно, прошла только после третьей дозы нитроминта, хотя раньше всегда помогала одна доза. Да и ночных болей пациентка раньше никогда не испытывала. Утром следующего дня больная вызвала скорую помощь. На ЭКГ патологии выявлено не было, но в связи с клиническими признаками нестабильной стенокардии она была госпитализирована. Проведенная экстренная коронарография выявила критический стеноз (сужение) одной из крупных коронарных артерий. Непосредственно после коронарографии было проведено стентирование пораженного сосуда, в результате которого восстановлен кровоток. Симптомы стенокардии после этого полностью прошли. Инфаркта удалось избежать.
Конечно, не всегда нестабильная стенокардия требует таких радикальных мер. Нередко удается помочь больному, используя только терапевтические мероприятия, не прибегая к хирургическому воздействию.
А теперь внимание, сейчас вы прочитаете самые главные строки этой книги!
ВНИМАНИЕ!
Запомните раз и навсегда, расскажите всем родственникам и друзьям: нестабильная стенокардия – это показание для экстренной госпитализации. При появлении симптомов нестабильной стенокардии надо незамедлительно вызвать на дом «скорую помощь» или участкового врача (а не идти самому в поликлинику!). Правильная тактика при нестабильной стенокардии может спасти жизнь. Примеры вам приведет любой врач.
Вот недавний случай.
Поздно вечером, дежуря на «скорой помощи», я попал на вызов к 55-летнему мужчине. Он встретил нашу бригаду словами: «Да все уже нормально, зря только вас побеспокоили. Просто случился какой-то странный приступ – в груди вдруг зажало и весь вспотел. Минут через десять все само прошло. Никогда такого раньше не было. Наверное, съел что-нибудь не то. А сейчас уже все нормально, здоров, как бык!» Мы с трудом уговорили больного, чтобы он позволил нам снять ЭКГ, которая оказалась нормальной. Тем не менее я предложил госпитализацию, что вызвало неподдельное удивление больного. Больной все же был госпитализирован, хоть для этого и пришлось проявить максимум красноречия. Около 23 часов я привез пациента в стационар. На этом бы история и закончилась, если бы через несколько дней я не встретил реаниматолога, дежурившего в ту ночь. Он рассказал мне, что в 2 часа ночи больной вновь пожаловался на болевой приступ, похожий на тот, что случился дома. Через несколько минут развилась фибрилляция желудочков, наступило состояние клинической смерти. С помощью электрического разряда удалось восстановить сердечный ритм. Если бы больной остался дома, фибрилляция желудочков неизбежно привела бы к смерти.
Я надеюсь, что вы еще не устали от примеров, и хочу привести воспоминания о последнем дне жизни поэта Серебряного века Иннокентия Анненского (цитируется по книге «От Распутина до Путина. 50 петербуржцев ХХ столетия»).
Он в тот день обедал у одной приятельницы. А день прошел тяжело: с поезда на лекцию, после – в округ, оттуда – в министерство, и везде неприятные разговоры. Даже не исключено, что ему сказали про неуспех прошения насчет усиленной пенсии. За обедом ему стало нехорошо – а сердечные пилюли остались дома, – и он даже попросил разрешения прилечь. Но тут возникла еще проблема – в доме, где он обедал, мужчин не было. Иннокентий Федорович весело встал, успокоил приятельницу, распрощался, запахнул шубу, неторопливо сошел по лестнице, крикнул извозчика и полетел, с болью глотая холодный воздух, на Царскосельский вокзал, благо недалеко, в двух минутах. До вокзала, как мы знаем, доехал, однако до нужной комнаты не добрался, а попал совсем в другое помещение – в полицейский морг.
Итак, смерть наступила на фоне относительно неплохого здоровья, которое позволяло ему в день смерти читать лекцию, ездить к друзьям. За несколько минут до смерти он мог ходить и даже нашел в себе силы успокоить приятельницу. При этом он принимал какие-то «сердечные пилюли», что свидетельствует о неблагополучии со стороны сердца. Анализируя этот случай, можно с большой долей уверенности сказать, что 54-летний поэт умер от нарушения сердечного ритма на фоне острой коронарной недостаточности, которой предшествовала нестабильная стенокардия. Конечно, его не спасли бы никакие лекарства, в те времена медицина не умела лечить эту болезнь. Единственный шанс выжить появился бы у поэта, если бы он соблюдал постельный режим.
С тех пор прошло почти сто лет. Медицина за это время продвинулась далеко вперед. Тактика при нестабильной стенокардии отработана до мелочей, а ваша задача – лишь вовремя обратиться к врачу.
Резюме
• Нестабильная стенокардия – это стенокардия, возникшая впервые или отличающаяся от привычной стенокардии продолжительностью, силой приступов, условиями их возникновения и некоторыми другими факторами.
• Причина нестабильной стенокардии – дестабилизация (надлом, изъязвление) атеросклеротической бляшки в коронарном сосуде.
• ЭКГ при нестабильной стенокардии может оставаться нормальной.
• Нестабильная стенокардия и даже подозрение на нее – показание для экстренной госпитализации, которая может предотвратить развитие инфаркта и снизить риск осложнений.
Глава 5. Острый инфаркт миокарда
Что такое инфаркт миокарда? Это, пожалуй, первый вопрос, который приходит в голову человеку, попавшему в больницу с таким диагнозом. Стихла боль, прошел первый шок от перевозки в больницу и помещения в неуютную обстановку больничной палаты, и хочется узнать, что же случилось. Откуда взялась эта страшная боль? И как врачи узнали, что это именно инфаркт?
Диагноз «острый инфаркт миокарда» (ОИМ) может быть поставлен по трем главным признакам. Первый – характерная боль. Обычно она возникает за грудиной, носит давящий или жгучий характер, может отдавать в шею, спину, руку. Очень характерным симптомом является распространение боли в обе руки. Продолжительность болевого синдрома – не менее часа, обычно несколько часов. Боли очень интенсивные, особенно в первые минуты. Многие пациенты говорят, что это самая сильная боль, которую им пришлось испытать в жизни. Часто она сопровождается слабостью, появлением холодного пота, обмороками.
Иногда боль, которую испытывают больные, переносящие инфаркт, сравнивают с «ударом ножом в грудь». Один из моих пациентов переносил то и другое. В молодости он, будучи работником милиции, во время задержания преступника получил проникающее ножевое ранение грудной клетки, а в 67-летнем возрасте попал в нашу больницу с диагнозом «инфаркт». Естественно, я поинтересовался, что больнее. Оказалось, что боль от инфаркта не идет ни в какое сравнение – она во много раз сильнее!
В некоторых случаях – в старческом возрасте или при сопутствующем сахарном диабете – клиническая картина может носить стертый характер и боль не такая выраженная.
В типичном случае инфаркта миокарда больной испытывает страх смерти. Да это и понятно – сила болей и их локализация не оставляет сомнений в том, что происходит нечто серьезное. Но бывает и обратная картина – отрицание своей болезни.
Однажды утром, выходя из дома, я увидел очень бледную пожилую женщину, сидящую на скамейке у подъезда. Это была участковая врач, пришедшая на вызов в наш дом. Я спросил, не нужна ли помощь. «Нет, сейчас все пройдет, – ответила она.• – У меня в последнюю неделю все время по утрам сердце побаливает. Посижу немного, и отойдет». Пока она это говорила, я уже держал ее за запястье, проверяя пульс. Рука была холодной и влажной, пульс слабый с частыми перебоями. Не вступая в спор, я вызвал по мобильному телефону бригаду «скорой помощи». Врачи приехали быстро. На ЭКГ, снятой в машине, были несомненные признаки крупноочагового инфаркта миокарда.
Как видите, даже врач не всегда может адекватно оценить тяжесть своего состояния. Отсюда следует важный вывод. Если ваш родственник пожаловался на боль в сердце и появились какие-то внешние признаки ухудшения состояния его здоровья (например, бледность, влажность кожи), вызывайте скорую помощь.
Второй критерий диагностики – ЭКГ. Однако, по статистике, изменения ЭКГ сопровождают лишь около 75 % инфарктов. То есть этот метод диагностики является менее важным, чем клиническая картина. При типичных болях тактика одна – относиться к этому больному как к переносящему инфаркт, даже если ЭКГ нормальная.
«На инфаркт едете, доктор, собирайтесь поскорее, – говорят иногда опытные диспетчеры «скорой помощи».• – Мужчина 55 лет проснулся от болей в груди, отдающих в обе руки, вспотел, была рвота». Этих сведений обычно достаточно, чтобы со всей серьезностью отнестись к больному. И не имеет значения, есть изменения на ЭКГ или их пока нет.
Еще свежи в памяти два недавних случая – смерть популярного писателя-сатирика и телеведущего. Они подробно описывались в прессе. Оба раза при типичной картине приступа изменения на ЭКГ отсутствовали. Оба больных не были госпитализированы и умерли в течение суток.
Итак, ЭКГ-диагностика возможна не всегда. Клиническая картина может быть стертой. В этом случае необходимо оценить третий диагностический критерий – биохимический анализ крови. При инфаркте в кровь попадают ферменты, которые в норме находятся внутри клеток сердечной мышцы. Если их концентрация в крови возрастает, это свидетельствует в пользу диагноза «инфаркт миокарда».
Иногда в сложных случаях проводится ЭХО-кардиография для поиска зон пониженной сократимости сердца.
Клиническая картина, ЭКГ, ферменты. Для достоверной диагностики инфаркта необходимо как минимум два критерия из трех.
В нашу больницу поступила женщина с типичной клиникой остеохондроза. Боль носила колющий характер, резко усиливалась при нажатии на грудную клетку, а также отмечалась при глубоком вдохе. ЭКГ нельзя было назвать однозначно нормальной, в связи с чем врачом «скорой помощи» было принято решение об экстренной госпитализации. Настороженность в отношении инфаркта усугубило то, что ЭКГ за сутки претерпела некоторые изменения. Однако в процессе обследования биохимический анализ крови, оцененный несколько раз, патологии не выявил. ЭКГ нормализовалась. ЭХО-кардиография была нормальной. Коронарография тоже не выявила патологии, не было обнаружено ни одного сужения коронарных сосудов. В итоге ОИМ диагностирован не был.
Попробуем разобраться, что происходит при инфаркте миокарда.
Сначала определение. ОИМ – острая форма ишемической болезни сердца, завершающаяся омертвением части сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови по одной из коронарных артерий.
В одном из сосудов постепенно росла атеросклеротическая бляшка, уменьшая его просвет. В какой-то момент ее целостность нарушилась, и к ней присоединился тромб, полностью прекратив кровоток. Участок сердца остался без притока крови, а следовательно, наступило кислородное голодание. Именно поэтому возникла боль. Через 6 часов после возникновения тромбоза процесс становится необратимым из-за гибели мышечных клеток. Начинается формирование рубца. Забегая вперед, отметим, что тромб через несколько дней самопроизвольно растворяется, кровоток по артерии восстанавливается, но это не спасает пораженный участок.
В первые несколько дней зона, подвергшаяся инфаркту, дряблая, мягкая и непрочная. Затем она прорастает волокнами соединительной ткани, и к концу восьмой недели образуется прочный рубец.
Правила поведения при инфаркте просты. Их можно сформулировать несколькими словами – вызвать «скорую помощь», поехать в больницу, выполнять указания врачей. Однако некоторые пояснения все же требуются.
Прежде всего, как вызвать врача? В Санкт-Петербурге городская служба 03 не ездит на случаи внезапных заболеваний, развившихся дома. Это значит, что бригаду надо вызывать из районной поликлиники. Необходимо заранее записать и хранить на видном месте телефон «скорой помощи» при вашей поликлинике. Можно также воспользоваться услугами коммерческой «скорой помощи». При выезде на дачу поинтересуйтесь, как вызвать местную «скорую помощь». Если все же вы не побеспокоились заранее, не волнуйтесь. Набрав 03, а с мобильного 112, вы сможете получить любую консультацию диспетчера, в том числе и номер телефона «скорой помощи» вашего района.
Не торопясь, четко изложите диспетчеру суть проблемы, вежливо ответьте на уточняющие вопросы, которые могут быть заданы. Иногда диспетчер может недооценить тяжесть состояния; случается также, что больной и родственники ее переоценивают. Поэтому трудно посоветовать, что сделать, чтобы бригада приехала быстро. В любом случае, надо говорить правду, и если состояние больного действительно тяжелое, диспетчер найдет способ обеспечить скорейший выезд бригады к вам.
До прибытия врача постарайтесь сохранять спокойствие, для чего можно выпить 40–60 капель корвалола или валокордина (это относится и к родственникам). Эти успокаивающие препараты хорошо переносятся и практически не имеют противопоказаний. Что касается других действий – их алгоритм изложен в главе 3. Надо прекратить нагрузку, сесть или принять полулежачее положение, принимать нитроглицерин под язык по 1 таблетке через каждые 3–5 минут, разжевать 1/2 таблетки аспирина. Своевременный прием аспирина может способствовать растворению тромба в сосуде, но даже если этого не произойдет, заболевание протекает значительно легче.
Приехавшей бригаде надо четко и без ненужных подробностей рассказать, что случилось, приготовить предыдущие ЭКГ и выписки из больницы. Это поможет врачу быстро сориентироваться в ситуации. Если принято решение о госпитализации, надо отдать предпочтение наиболее близко расположенному стационару. Транспортировка больного при инфаркте миокарда – опасный и тяжелый процесс, во время которого могут развиться различные осложнения. Польза от госпитализации в «хороший» стационар, например в ведомственную больницу, если она расположена далеко, неизмеримо меньше вреда, который будет нанесен больному длительной транспортировкой.
Госпитализация необходима во всех случаях инфаркта миокарда. Она преследует три основные цели: лечение, профилактика осложнений и активное наблюдение за больным. Никакое, даже самое качественное, лечение на дому не может сравниться с возможностями стационара. Только в условиях отделения кардиореанимации возможно лечение таких грозных осложнений инфаркта, как фибрилляция желудочков, нарушение атриовентрикулярной проводимости, отек легких. Только в стационаре возможна диагностика с применением рентгеновской техники, мониторного наблюдения. Конечно, если больной остается дома, это не означает, что прогноз автоматически будет неблагоприятным. Но шансы на выживание и полное выздоровление заметно снижаются. Противопоказаний для госпитализации при инфаркте нет. Каждый больной может и должен быть госпитализирован вне зависимости от возраста, тяжести состояния и наличия у него сопутствующих заболеваний. В случае если тяжесть состояния больного не позволяет врачу «скорой помощи» самостоятельно осуществить транспортировку, он вызовет специализированную бригаду.
Важность своевременной госпитализации трудно переоценить. Именно в первые часы инфаркта чаще всего развиваются опасные для жизни осложнения. С ними значительно проще бороться в стационаре, чем на дому или в процессе транспортировки. Только в первые часы инфаркта можно вводить лекарства, растворяющие тромб в коронарном сосуде и уменьшающие тем самым размер очага, а в некоторых случаях полностью излечивающие больного.
Мужчина 42 лет был доставлен в больницу с рабочего места через 40 минут от начала болевого приступа. На ЭКГ регистрировалась острейшая стадия инфаркта миокарда. Было принято решение о проведении системного тромболизиса (введения внутривенно препарата, растворяющего тромб в коронарной артерии). Через 30 минут от начала введения препарата боль полностью прошла. ЭКГ, снятая через 3 часа после введения препарата, была нормальной. Впоследствии на коронарографии обнаружен один участок сужения коронарной артерии. После успешно проведенного стентирования больной был выписан домой.
Процесс сборов должен занимать как можно меньше времени. Брать с собой надо только необходимые вещи:
• паспорт и страховой медицинский полис;
• выписки из больниц от предыдущих госпитализаций;
• кардиограммы;
• глазные капли, если они назначены для постоянного использования;
• лекарства от сахарного диабета;
• чашку, ложку, тарелку.
Как ни удивительно, в переноске больного на носилках тоже может таиться немалая опасность. Казалось бы, чего проще – взять да понести. Но нередко родственники вместо того, чтобы нести больного на носилках ногами вниз, почему-то поворачивают их головой вниз, мотивируя это тем, что «ногами вперед живых не носят». Это опасное заблуждение. Если в процессе переноски голова находится ниже, чем ноги (а обычно так и бывает если несут головой вперед), то к верхней половине тела приливает кровь, что создает дополнительную нагрузку на сердце, увеличивая тем самым очаг инфаркта и повышая риск отека легких. Кроме того, существует угроза уронить больного головой на ступеньки.
В больницу была доставлена пациентка 69 лет. На ЭКГ регистрировались признаки мелкоочагового инфаркта миокарда. В первые секунды осмотра я даже не заметил, что больная без сознания. Родственники рассказали мне, что несли ее головой вперед, причем шедший впереди носильщик (кстати, сын больной) споткнулся, в результате чего больная упала с носилок и сильно ударилась головой об пол, после чего впала в бессознательное состояние. На компьютерной томографии головного мозга были обнаружены признаки внутричерепной гематомы. Смерть больной наступила через четыре дня. Причиной ее послужила именно черепно-мозговая травма.
Итак, вы в больнице. В первые 2–3 дня надо четко выполнять указания лечащего врача по режиму. В эти дни разрешается лишь переворачиваться в постели, нельзя даже садиться, не говоря уже о выходе в туалет. Для многих это непросто. Возникают мысли – как же так, я, здоровый человек, должен пользоваться судном! Да, конечно, приятного мало, но вспомните, что происходит сейчас с вашим сердцем. Боли прошли, но до рубцевания зоны инфаркта еще очень далеко. Часть сердца стала мягкой и даже при небольшой нагрузке может либо порваться, что приведет к мгновенной смерти, либо растянуться наподобие старой автомобильной камеры – этот процесс называется формированием аневризмы сердца. Аневризма – это навсегда. Сердце начинает работать менее эффективно, развивается хроническая сердечная недостаточность. Стоит ли рисковать здоровьем и жизнью? Почему-то люди в травматологическом отделении, сломавшие, например, ногу и находящиеся на скелетном вытяжении с гирей на ноге, не делают попыток выхода в туалет, чего нельзя сказать о больных, лежащих в кардиореанимации.
На третий или четвертый день, если разрешает лечащий врач, можно начинать садиться. Делать это надо следующим образом: сначала свесить ноги с кровати, а затем приподнять туловище, помогая себе руками. Напрягать мышцы брюшного пресса еще нельзя. С пятого-шестого дня обычно можно ходить, затем под руководством инструктора ЛФК осваивать подъем по лестнице.
Несколько слов о диете. В первые 12 часов питание противопоказано. Затем пациенты получают легкую пищу – каши, суп, пюре. Из дома можно принести немного размоченных сухофруктов – изюма или кураги, 1–2 апельсина или лимона в очищенном виде в банке, маленькую бутылку минеральной воды без газа или пол-литра кефира. Большее количество еды на пользу не пойдет, наоборот, обильное питание замедляет процесс выздоровления. Курить при инфаркте, конечно, нельзя. Воспользуйтесь этим вынужденным перерывом, чтобы навсегда избавиться от этой привычки.
Многие больные, оказавшись на больничной койке, начинают анализировать причины происшедшего. Прочитайте следующие главы книги, и многое станет понятно.
Подытожим основные сведения об инфаркте.
Резюме
• Инфаркт – это омертвение участка сердца, вызванное острым тромбозом одной из коронарных артерий.
• Главный симптом инфаркта миокарда – длительный приступ загрудинных сжимающих или жгучих болей отдающих в шею, спину, руку или в обе руки, сопровождающихся одышкой, холодным потом, рвотой, страхом смерти.
• Диагноз ставится на основании трех критериев – характерного болевого приступа, изменений на ЭКГ и изменений в биохимическом анализе крови.
• Инфаркт миокарда не всегда сопровождается изменениями ЭКГ.
