скачать книгу бесплатно
Федеральная научно-техническая программа развития генетических технологий на 2019–2027 гг. (утверждена постановлением Правительства РФ от 22 апреля 2019 г. № 479) определяет, что работу по внедрению персонализированной медицины позволит обеспечить:
– создание генетических редакторов для работы с лабораторными животными, тканями и культурами клеток;
– создание животных и культур клеток с измененным геномом, которые могут использоваться для моделирования болезней человека;
– разработку методов коррекции патологических состояний с использованием методов клеточной или тканевой инженерии;
– создание принципиально новых средств борьбы с лекарственной устойчивостью патогенов;
– нормативно-правовое сопровождение применения генетических технологий в биомедицине.
Приказом Минздрава России от 24 апреля 2018 г. № 186 утверждена специальная Концепция предикативной, превентивной и персонализированной медицины. В ней представлено общее понятие:
«Под персонализированной медициной понимают медицину, в основе которой лежит анализ характеристик, которые можно объективно измерить и которые могут служить в качестве индикатора физиологических и патологических биологических процессов или фармакологических ответов на проводимое лечение, называемых биомаркерами, а также применение персонализированных методов и способов лечения заболеваний и коррекции состояний».
Л. М. Медведева считает, что персонализированная медицина будет включать в себя как минимум три направления: индивидуальный подбор препаратов с учетом индивидуальных особенностей организма; разработка персональных клеточных технологий, например, изготовление вакцины от рака на основе клеток самого пациента, так называемой аутологичной вакцины, которую лучше распознает иммунная система больного человека; методы диагностики и прогнозирования, сделанные под конкретного человека [18].
Основная цель Концепции – обеспечение доступности персонализированной медицинской помощи, которая, в свою очередь, обусловливает решение следующих задач:
– определение индивидуального риска развития неинфекционных заболеваний на основе идентификации молекулярно-генетических (основанных на определении особенностей нуклеиновых кислот) маркеров и иных биомаркеров и профилактика таких заболеваний;
– выявление и коррекция моногенных наследственных заболеваний;
– персонализация лечения онкологических заболеваний на основе статуса биомаркеров, включая соматические генетические изменения в опухолевых клетках;
– персонализация медикаментозной терапии и применения немедикаментозных методов лечения заболеваний на основе мониторинга и анализа биомаркеров, включая мониторинг лечения на основе биомаркеров для досимптоматической оценки его эффективности;
– применение индивидуально изготавливаемых и производимых персонализированных продуктов для лечения;
– развитие научных основ предиктивной, превентивной и персонализированной медицины, включая разработку новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, основанных на индивидуализированном подходе;
– этапы разработки и внедрения методов предиктивной, превентивной и персонализированной медицины.
В Концепции подчеркивается, что в основе персонализированной медицины лежат биомаркеры, которые являются результатами научных исследований в области молекулярной и клеточной биологии, молекулярной генетики, биологии развития, физиологии и иных смежных отраслей науки.
Прямая связь персонализированной медицины с геномными технологиями выделяется большинством ученых. ДНК-анализ может выявить генетические отклонения (предсказать), определить причины заболевания и перечень факторов риска (обеспечить профилактику), разработать индивидуальный подход к лечению, стимулировать каждого гражданина к здоровому образу жизни с учетом предоставляемых знаний о собственном здоровье.
Персонализированная медицина, таким образом, обусловливает развитие таких инновационных технологий, как геномные и постгеномные технологии, фармакогенетика, ДНК-маркеры. Для того чтобы она получила развитие, необходимо решить следующие первичные задачи:
1) обеспечить скрининг российских граждан;
2) провести расшифровку генотипа граждан;
3) ввести в оборот генетические карты;
4) «связать» результат расшифровки ДНК с методикой лечения каждого гражданина, а также с производством фармацевтических препаратов;
5) обеспечить особый уровень защиты данных о ДНК граждан.
Как видно, переход на персонализированную медицину обусловит продвижение основного числа инноваций. Это и клеточная, тканевая инженерия, и геномные, постгеномные технологии, и фармакогенетика, и ДНК-маркеры. Исходя из этого, в нашем государстве юристам необходимо сконцентрироваться на решении главной цели – подготовить правовую базу для плавного и поступательного перехода на персонализированную медицину. С учетом этого основное направление модернизации здравоохранительного законодательства должно выстраиваться в плоскости «право и генетика».
В нашем государстве правовое регулирование генетических исследований осуществляется Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (является системообразующим нормативным актом в области здравоохранения, а значит, и для медицины будущего, в каком бы направлении она ни развивалась), Федеральным законом от 5 июля 1996 г. № 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности». Отчасти в данный комплекс правовых актов можно отнести Федеральный закон от 3 декабря 2008 г. № 242-ФЗ «О государственной геномной регистрации в Российской Федерации», но он касается лишь обязательной и добровольной геномной регистрации в целях установления личности. С другой стороны, он создает основу для формирования баз генетических данных, и в любом случае именно от него будет отталкиваться дальнейшая правотворческая политика в данной сфере.
Недостаточность указанных правовых актов видна даже при их беглом анализе. Беда в другом: осознание недостаточности не ощущается органами законодательной власти. Так, понимание необходимости правового регулирования генно-инженерной деятельности в отношении человеческого организма вообще пришло к российскому законодателю не сразу. Первоначально Федеральный закон «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности» специально указывал: «Порядок осуществления генно-инженерной деятельности и применения ее методов к человеку, тканям и клеткам в составе его организма не является предметом регулирования настоящего Федерального закона». Только в 2000 г. появилось добавление – «за исключением генодиагностики и генной терапии (генотерапии)». В 2010 г. появились уточняющие нормы, определяющие работы в области генно-инженерной деятельности. Последние изменения вносились в Закон в 2011 г., касались только редакционного уточнения содержания одного пункта ст. 11. Таким образом, несмотря на бурное развитие геномных технологий, отечественное законодательство не меняет правовую концепцию регулирования. Дата принятия Закона (1996) наглядно показывает, что право значительно отстает от тех вызовов, которые формируются современной генетикой. В частности, полностью отсутствует правовая база для генетического скрининга населения. Здравоохранительное законодательство никоим образом не выделяет специфику генотеста, его обработки, значения полученной информации, создания особой базы данных.
Российский закон, посвященный государственному регулированию генно-инженерной деятельности, сильно напоминает германский Закон о регулировании генно-инженерной деятельности (Gesetz zur Regelung der Gentechnik, сокращенное название – GenTG [19]). Принят он был в июне 1990 г., изменения в него практически не вносились (последние изменения были внесены в декабре 2010 г., касались содержания только одной статьи и стыковки немецкого права и права Евросоюза), что ассоциирует его еще больше с российским законодательным актом.
Параграф 1 GenTG устанавливает три цели нормативного акта: 1) защита жизни, здоровья граждан, окружающей среды в ее естественном состоянии от вредного воздействия генно-инженерных процессов и ее продуктов, принятие мер предосторожности от возможных опасностей; 2) разграничение на рынке органических продуктов и с использованием ГМО; 3) создание правовой основы для исследований, использования и развития научных, технических и экономических возможностей генной инженерии.
Следует учитывать, что в Германии принят Закон от 31 июля 2009 г. о генетическом тестировании (GenDG) [20], вступивший в силу с 1 февраля 2010 г. Новый закон запрещает тайные тесты на установление отцовства и пренатальные генные анализы на выявление заболеваний, которые могут появиться в зрелом возрасте. Запрещаются также генетические тесты, которые без всякого медицинского обоснования проводятся исключительно для выявления пола ребенка, находящегося в утробе матери. Законом установлено, что страховые компании не имеют права требовать генетические тесты от клиентов или от работодателей уже имеющихся или потенциальных клиентов. В феврале 2011 г. Конституционный суд Германии запретил тайком брать пробы для анализа отцовства. Началась история с жевательной резинки. С. Франк подобрал жвачку, которую выплюнула его дочь, отнес ее в лабораторию и попросил провести экспертизу на ДНК. В результате выяснилось, что отец не он. Франк обратился в суд, чтобы оспорить свое отцовство. Однако судьи отклонили иск, отказавшись признать результаты экспертизы, проведенной тайно, без ведома матери. Конституционный суд подтвердил правильность такого решения [21].
В странах Западной Европы происходит обновление правовой базы, посвященной генетическим технологиям. Зачастую они носят общий характер, имея отношение к биомедицинским технологиям, где генетика выступает лишь частным элементом. Так, во Франции действует Закон от 6 августа 2004 г. № 2004-800 «О биоэтике» [22], который сложно назвать единым документом, поскольку это нормативный акт, вносящий значительные изменения в уже существующие [23].
В Российской Федерации развитие биомедицины также носит специфический характер. В 2007 г. депутатами В. М. Зубовым, С. И. Колесниковым был подготовлен проект Федерального закона № 471650-4 «О биомедицинских исследованиях». Однако судьба его кратка: он был практически сразу же возвращен субъектам законодательной инициативы ввиду отсутствия заключения правительства РФ (поскольку предусматривал расходы из федерального бюджета). Длительное время в недрах Минздрава России разрабатывался новый закон, однако значительным образом сузивший предмет регулирования – от биомедицинских исследований в целом до оборота биомедицинских клеточных продуктов [24]. Не будем вдаваться в подробности проектной деятельности (как минимум четыре проекта подвергались общественному и профессиональному обсуждению), но с 1 января 2017 г. вступил в силу Федеральный закон от 23 июня 2016 г. № 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах» (незначительная часть норм вступила в силу с 1 января 2018 г.).
Обозначим основные моменты Федерального закона «О биомедицинских клеточных продуктах»:
– согласно базовым принципам (ст. 3) осуществления деятельности в сфере обращения биомедицинских клеточных продуктов (БКП) ставится жесткий заслон технологиям, основанным на использовании эмбриона человека в технологических целях [25];
– для использования БКП могут быть использованы только клетки человека (ст. 4);
– предусматривается государственная регистрация БКП;
– проведение клинического исследования БКП возможно только в медицинской организации;
– вводится запрет на проведение клинического исследования БКП в отношении определенного круга лиц (в частности, в отношении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, сотрудников правоохранительных органов и др.);
– предусматривается обязательное страхование жизни, здоровья пациента, участвующего в клиническом исследовании БКП;
– донорство биологического материала для производства БКП, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований происходит на безвозмездной основе;
– установлена процедура получения согласия на посмертное донорство биологического материала для производства БКП;
– закрепляется обязанность донора биологического материала при прижизненном донорстве пройти медицинское обследование;
– зарегистрированный БКП определенного типа (аутологичный, аллогенный, комбинированный) может производиться с использованием клеточных линий, приготовленных из биологического материала, полученного от различных доноров;
– установлен круг субъектов, которым производители БКП могут осуществлять реализацию биомедицинских клеточных продуктов;
– предусматривается обязательная маркировка БКП;
– закреплены особенности оказания медицинской помощи с применением БКП (ст. 39);
– предъявляются требования к распространению информации о БКП (ст. 40).
К сожалению, следует констатировать отсутствие проработанности вопроса об ответственности за нарушения законодательства об обращении БКП. Статья 47 Закона содержит лишь общую формулу: «Нарушение законодательства Российской Федерации об обращении биомедицинских клеточных продуктов влечет за собой наступление ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации». Приведем только один пример, характеризующий проблематику. Статья 235
Уголовного кодекса РФ устанавливает уголовную ответственность за незаконное производство лекарственных средств и медицинских изделий. Статья 238
Уголовного кодекса РФ устанавливает уголовную ответственность за обращение фальсифицированных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и оборот фальсифицированных биологически активных добавок. Часть 2 ст. 1 Федерального закона «О биомедицинских клеточных продуктах» закрепляет общее правило, что его действие «не распространяется на отношения, возникающие при разработке и производстве лекарственных средств и медицинских изделий». БКП не является лекарственным средством, а значит, любые нарушения с его обращением не могут быть квалифицированы по названным статьям Уголовного кодекса РФ.
И главный недостаток Федерального закона «О биомедицинских клеточных продуктах» заключается в излишней бюрократизированности процедуры регистрации БКП. Показательным примером выступает тот факт, что за три года действия нормативного акта в России был зарегистрирован всего один БКП. Перспективы развития данной сферы пока туманны.
Одним из направлений развития инноваций выступает ядерная медицина. Сегодня свыше 50 % радиоактивных изотопов, вырабатываемых в мире, используются для медицинских нужд. В рамках деятельности по развитию отечественной ядерной медицины Государственной корпорацией «Росатом» организовано производство изотопа молибден-99 в Государственном научном центре «Научно-исследовательский институт атомных реакторов» (г. Димитровград, Ульяновская обл.). Проект направлен на организацию в России собственного производства новых радиофармпрепаратов и медицинских изделий, формирование услуг по оказанию населению высокотехнологичной медицинской помощи [26].
Под ядерной медициной традиционно понимается направление современной медицины, использующее радиоактивные вещества и свойства атомного ядра для диагностики и терапии в различных областях научной и практической медицины. В данное направление включают следующее:
1) радионуклидная диагностика (РНД) – это лучевое исследование, основанное на использовании соединений, меченных радионуклидами. В качестве таких соединений применяют разрешенные для введения человеку с диагностической и лечебной целями радиофармацевтические препараты (РФП) – химические соединения, в молекуле которых содержится определенный радионуклид. РНД заключается в выявлении структурно-функциональных изменений органов и тканей на клеточном уровне. Одним из инновационных методов РНД выступает сцинтиграфия – метод радионуклидного исследования внутренних органов, основанный на визуализации с помощью сцинтилляционной гаммы-камеры распределения введенного в организм РФП. Примерная стоимость процедуры – от 2 до 8 тысяч рублей. Выделяют также позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) – радионуклидный томографический метод исследования внутренних органов человека. Примерная стоимость ПЭТ всего тела – от 30 до 65 тысяч рублей. Считается, что для достижения заметного экономического и социального эффекта необходимо иметь минимум 1 ПЭТ сканер на 1 млн населения;
2) радионуклидная терапия (РНТ) заключается во вводе в организм человека РФП, которые формируют в патологических очагах поглощенные дозы ионизирующего излучения, что позволяет добиться излечения отдаленных метастазов и диссеминированных опухолей при незначительных побочных эффектах и минимальном повреждении нормальных тканей. В настоящее время в России для РНТ используются РФП на основе изотопов йод-131, самарий-152 и стронций-90. Помимо этого, наиболее перспективными терапевтическими радионуклидами являются иттрий-90, лютеций-177, рений-188. Стоимость РФП также достаточно высока. Например, один флакон натрия йодида I-131 в изотоническом растворе для внутривенного введения стоит около 2 тысяч рублей. В России нуждаемость в РНТ оценивается примерно в около 350 тысяч пациентов. Из них около 100 тысяч РНТ не проводится по причине плохого и недостаточного технического оснащения [27].
Есть и развернутое понимание ядерной медицины, в которую включают следующее:
1) радиоизотопные методы диагностики, в том числе: однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ); томографические методы, не использующие радионуклиды: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ);
2) радионуклидная и лучевая терапия (ЛТ);
3) технологии производства радиофармпрепаратов;
4) использование ускорителей заряженных частиц для производства изотопов и лучевой терапии;
5) компьютерные технологии для получения и хранения изображений в томографии, для планирования лучевой терапии и прочих расчетов [28].
Уже общая характеристика представленных направлений ядерной медицины указывает на необходимость первичного серьезного вливания финансовых ресурсов для их успешного развития. Медицина все больше превращается в мощную отрасль экономики. Суммарная стоимость аппаратов РНД, а также оборот РФП оцениваются в несколько миллиардов долларов.
В соответствии со ст. 17 Федерального закона от 9 января 1996 г. № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» при проведении медицинских рентгенорадиологических процедур следует использовать средства защиты граждан (пациентов). Дозы облучения граждан (пациентов) при проведении медицинских рентгенорадиологических процедур должны соответствовать нормам, правилам и нормативам в области радиационной безопасности. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 26 апреля 2010 г. № 40 утверждены «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010)», а постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 февраля 2003 г. № 8 утверждены Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских аппаратов и проведению рентгенологических исследований (СанПиН 2.6.1.1192–03).
По требованию гражданина (пациента) ему предоставляется полная информация об ожидаемой или о получаемой им дозе облучения и о возможных последствиях при проведении медицинских рентгенорадиологических процедур. Методическими рекомендациями от 6 февраля 2004 г. № 11-2/4-09 «Защита населения при назначении и проведении рентгенодиагностических исследований», утвержденными Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России и Главным государственным санитарным врачом РФ 6 февраля 2004 г., закрепляется, что при назначении рентгенологического исследования (РЛИ) лечащий врач должен:
а) обосновать проведение РЛИ таким образом, чтобы необходимость конкретной визуализации стала очевидной для рентгенолога, который несет ответственность за целесообразность проведения исследования;
б) указать предварительный диагноз (с записью в амбулаторной карте или истории болезни), при котором возможна визуализация патологического изменения в организме;
в) иметь представление о распространенности в данном месте того или иного заболевания и его рентгенологической визуализации;
г) быть осведомленным о показаниях и противопоказаниях для проведения данного РЛИ;
д) знать дозу облучения, которую получит пациент;
е) предоставить информацию (по требованию пациента) о возможных последствиях облучения.
При проведении РЛИ врач-рентгенолог должен руководствоваться следующими положениями:
а) отказаться от проведения РЛИ в случае необоснованного направления или диагноза, при котором невозможна визуализация патологического очага, а также при других нарушениях правил направления пациентов на РЛИ, поставив предварительно в известность врача и зафиксировав мотивированный отказ в амбулаторной карте или истории болезни, объявив свой отказ пациенту;
б) принимать окончательное решение о методе и объеме РЛИ;
в) нести ответственность за проведение РЛИ;
г) качественно с минимальной дозой провести РЛИ;
д) запротоколировать предварительный диагноз и результаты проведения РЛИ (в журнале регистрации РЛИ);
е) указать заключительный диагноз (в журнале регистрации РЛИ, амбулаторной карте или истории болезни);
ж) зафиксировать полученную эффективную дозу облучения пациента (в амбулаторную карту или историю болезни, а также в индивидуальную карту учета доз облучения пациента).
Проведение РЛИ пациента без вышеуказанных записей в соответствующих документах не допускается.
С целью предотвращения необоснованного облучения пациентов на всех этапах обследования должны быть учтены результаты ранее проведенных РЛИ. С этой целью при направлении пациента на новое РЛИ, консультацию, стационарное лечение или при переводе больного из одного стационара в другой необходимо:
а) передавать результаты РЛИ (описание, снимки) вместе с амбулаторной картой или выпиской из нее;
б) не дублировать РЛИ, проведенные в амбулаторно-поликлинических условиях, без особой необходимости в условиях стационара и др.;
в) проводить повторные РЛИ только при изменении течения болезни или выявлении нового заболевания, а также при необходимости получения расширенной информации.
В каждом рентгеновском кабинете должна быть таблица режимов проведения РЛИ для конкретного рентгеновского аппарата и соответствующих эффективных доз облучения пациентов [29].
Главным государственным санитарным врачом РФ утверждены также Методические указания «МУ 2.6.1.1892–04. 2.6.1. Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении радионуклидной диагностики с помощью радиофармпрепаратов». Данные Методические указания закрепляют требования к санитарно-техническому оснащению помещений для радиодиагностических исследований in vivo; требования к размещению, планировке и оснащению помещений ПЭТ-центра; требования к системе вентиляции ПЭТ-центра, требования к организации и проведению работ с РФП. Так, устанавливается, что организация и проведение работ с РФП в подразделениях РНД должны обеспечивать получение достоверной диагностической информации при одновременном исключении избыточного (неоправданного) облучения больных, а также защиту персонала от профессионального внутреннего и внешнего облучения [30].
К работе с РФП допускаются только лица, имеющие специальную подготовку, дающую право на работу в подразделении. Допуск к работе оформляется специальным приказом по медицинской организации [31].
Методические указания предусматривают особые правила обращения РФП. Работа с ними разрешается только в тех помещениях, которые указаны в санитарно-эпидемиологическом заключении. На дверях каждого помещения указывается его назначение, класс проводимых работ с открытыми радионуклидными источниками и знак радиационной опасности.
Количество работающих в помещении, где проводятся работы с открытыми радионуклидными источниками, ограничивается минимумом для данной технологии. Лицам, в том числе и относящимся к персоналу, но не участвующим в этих работах, находиться в данном помещении не следует. В рабочих помещениях подразделения не допускается прием пищи и воды, курение, пользование косметикой, хранение пищевых продуктов, табачных изделий, домашней одежды и других посторонних предметов. При всех работах с открытыми радионуклидными источниками персонал должен использовать коллективные и индивидуальные средства радиационной защиты [32].
Методические указания закрепляют также специальные требования к получению, хранению, использованию и учету РФП, а также требования к сбору, хранению, удалению и учету радиоактивных отходов. Документ закрепляет, что каждая процедура с РФП подлежит учету в журнале введения РФП пациентам. Запись заверяется подписью врача, проводящего данное исследование, а также медсестры, непосредственно осуществляющей введение РФП больному.
Предусматриваются и меры обеспечения радиационной безопасности пациентов. Только лечащий врач может принять решение о необходимости проведения радиодиагностического исследования. Решение должно быть обоснованным, о чем делается соответствующая запись в амбулаторной карте или в истории болезни. Если лечащий врач выдает направление на процедуру, то обоснование может быть оформлено в данном направлении (когда карта или история болезни не передается вместе с пациентом). Однако ответственность за проведение радиодиагностического исследования несет врач-радиолог, проводящий эту процедуру. Если врач-радиолог посчитает, что отсутствует обоснование для процедуры, то он должен отказаться от ее проведения. Именно врач-радиолог для каждого пациента выбирает наиболее подходящий РФП, методику процедуры, а также наименьшую возможную активность РФП исходя из того, чтобы достоверная диагностическая информация была получена при наименьшей эффективной дозе облучения пациента. Врач-радиолог принимает окончательное решение о типе и методике процедуры [33].
Пациент имеет право отказаться от проведения исследования, за исключением радиодиагностических исследований, проводимых с целью выявления эпидемиологически опасных заболеваний.
Основные задачи российской ядерной медицины видятся в следующем:
– модернизация действующих отделений и РНД, и РНТ;
– импортозамещение в указанных сферах;
– производство отечественных РФП;
– создание Центров ядерной медицины (следует учитывать, что в значительном числе субъектов РФ такие центры не созданы);
– создание специализированных отделений РНД и РНТ.
Помимо организационных моментов и выделения финансовых средств на развитие ядерной медицины необходимо разработать специальные положения о РНД и РНТ, которые должны быть утверждены Министерством здравоохранения РФ. Необходимо разработать специальные стандарты и порядки оказания медицинской помощи по тем группам заболеваний, по которым предусматривается использование РФП. Необходимо разработать специальные программы повышения квалификации врачей-радиологов, а также стимулы привлечения в данную отрасль молодых специалистов.
На фоне отсутствия надлежащей правовой базы, обеспечивающей развитие инновационной медицины, можно наблюдать следующие негативные элементы.
