скачать книгу бесплатно
Некоторые основные вопросы по рассматриваемой проблеме, относящиеся к медицинским сестрам-анестезистам ОАРИТ, представлены в материалах ежегодно проводимой ВМедА научно-практической конференции медицинских сестер-анестезистов «Актуальные вопросы сестринской практики в анестезиологии и реаниматологии» (1999 – 2008 гг.), в «Сборнике лекций и материалов для обсуждения» на Х съезде «Федерации анестезиологов и реаниматологов» (СПб., 2006), в журнале «Общая реаниматология» (т. II, № 4/1, 2006).
Отделения реанимации и интенсивной терапии лечебных учреждений МО многопрофильные: в них поступают около 60 – 70 % больных хирургического профиля и 30 – 40 % – терапевтического (в том числе неврологического и инфекционного). Общее руководство организацией анестезиологической и реаниматологической помощи, определение ее содержания, анализ результатов осуществляют главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, его заместитель, а также главные анестезиологи-реаниматологи различных видов ВС, военных округов и флотов. Возглавляет отделение (центр) начальник – анестезиолог-реаниматолог, который подчиняется заместителю начальника госпиталя по медицинской части. Он работает в тесном взаимодействии с ведущим хирургом и ведущим терапевтом госпиталя. В непосредственной близости к операционно-перевязочному блоку развертывают ОАР, ОРИТ и палату «пробуждения». При совместной работе анестезиолога-реаниматолога с другими специалистами каждый отвечает юридически только за свои действия, в том числе и медсестра-анестезист.
Штатно-организационное и материально-техническое обеспечение
Штатно-организационное обеспечение ОАР и ОРИТ ЛПУ в гражданском здравоохранении регламентируется приказом МЗ СССР от 11 апреля 1986 г. № 841-86, а в ВС РФ – Методическими указаниями «Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных силах Российской Федерации» (М.: МО РФ ГВМУ. – 2002).
Штат многих ОАР (ОРИТ, ЦАРИТ) ЛПУ в последние годы увеличился, и в настоящее время он в основном соответствует объему оказываемой помощи.
В штат кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА в соответствии с директивой ГШ МО РФ от 12 июля 1997 г. № 314/8/1189 введена Клиника анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (КАРИТ) на 12 коек. Это одна из организационных форм специализированной медицинской помощи больным, а также консультативной помощи другим клиникам и ЦАРИТ. Клиника имеет оборудованный реанимабиль, на котором дежурный анестезиолог может выехать в другие лечебные учреждения для консультации и, в случае необходимости, доставить в клинику пациента, нуждающегося в длительной респираторной поддержке (основной профиль клиники). В клинику по договоренности с академией поступают пациенты с ОРИТ клиник академии, других лечебных учреждений города Санкт-Петербурга и других городов. Опыт работы клиники показал важную роль ее в подготовке анестезиологов-реаниматологов и медсестер-анестезистов, в разработке теоретических аспектов анестезиологии и реаниматологии, а также во внедрении в практику современных методов реанимации, интенсивной терапии и анестезии. Наличие ее позволило существенно повысить эффективность лечения тяжелых больных, особенно нуждающихся в длительной респираторной поддержке.
При организации реанимации и интенсивной терапии один круглосуточный пост медсестры в ОАРИТ рассчитывается на трех больных. На один круглосуточный пост медсестры в палатах интенсивной терапии (при продолжительности отпуска 42 – 56 дней) отпускается 6 ставок. Продолжительность рабочего дня сестры-анестезиста составляет 7 ч 42 мин. На одну реанимационную койку (без вспомогательных помещений) предусмотрена площадь 13 м
.
В отличие от гражданского здравоохранения в ВС РФ отделение (центр, клиника) являются штатным коечным подразделением лечебного учреждения. Лечащим врачом больного является анестезиолог-реаниматолог. В ОРИТ работают медицинские сестры-анестезисты, а не палатные медсестры.
Материально-техническое обеспечение в гражданском здравоохранении регламентируется в основном приказом МЗ РФ от 11 апреля 1986 г. № 841-86,авВСРФнамирное время – следующими нормативными документами:
1. Приказ МО РФ от 22 января 2002 г. № 30 «Об утверждении Норм снабжения медицинской техникой и имуществом соединений и воинских частей ВС РФ на мирное время».
2. Приказ МО РФ от 16 октября 2006 г. № 420 «Об утверждении Норм снабжения медицинской техникой и имуществом военно-медицинских учреждений МО РФ на мирное время»
3. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных силах Российской Федерации. Методические указания. МО РФ, 2002.
4. Директива начальника ГВМУ МО РФ от 24 февраля 1997 г. № 161/ДМ-2 «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии».
5. Концепция совершенствования реаниматологической и анестезиологической помощи раненым и больным в Вооруженных силах РФ в мирное и военное время. Утверждена начальником ГВМУ МО РФ 9 декабря 1999 г.
В соответствии с приказом МО РФ от 22 января 2002 г. № 30 «Об утверждении норм снабжения медицинской техникой и имуществом соединений и воинских частей ВС РФ на мирное время» табельная потребность в медицинской технике и имуществе определяется соответствующими нормами: например, для воинской части, имеющей по штату должность фельдшера, врача и лазарет в медицинском пункте – нормы 601 (603, 603) и 621 (623, 623 и 625); ОМР, ОМедБ соединения, военного госпиталя – 607 и 631.
По норме 607 обеспечивается расходное имущество: ардуан (пипекурония бромид) 10 амп., атропин 0,1 %-ный – 50 амп., дитилин 2 %-ный – 10 амп., дроперидол 0,25 %-ный – 5,0 мл – 2 амп., кетамин 5 %-ный – 2,0 мл – 5 амп., прозерин 0,05 %-ный – 1,0 мл – 15 амп., промедол 2 %-ный – 1,0 мл – 40 амп., фентанил 0,005 %-ный – 2,0 мл – 20 амп., кислород 40л – 2бал., натрия оксибутирата 20 %-ный – 10 мл – 5 амп., тиопентал натрия 1,0 г – 5 амп., эфир для наркоза 100 мл – 5 фл. и пр. По норме 631 предусмотрены аппараты и приборы для общей анестезии и интенсивной терапии: аппарат для ингаляционного наркоза (ИН) переносной типа «Наркон-2», аппарат ИВЛ с электроприводом полевой типа «Фаза-5», аппарат наркозный типа «Фаза-5Н» (в комплекте с наркозной приставкой «Фаза-3ПН»), аппарат ИВЛ ручной полевой типа «ДП-11», вентилометр для измерения дыхательного объема и минутного объема дыхания, ларингоскоп, трубка дыхательная ТД-1.02, редуктор для баллона с закисью азота и пр.
В соответствии с приказом МО РФ № 420 для ОАР, ОРИТ положено оснащение по нормам 111, 112, 118, 152, в частности: аппарат ИН среднего класса, аппарат ИН газовой смесью О
и NО
порт, аппарат наркозный с возможностью использования закрытого контура высокого класса, аппарат для оценки нервно-мышечной проводимости и глубины миорелаксации, аппарат ИВЛ с использованием всех режимов вентиляции высокого класса, аппарат неинвазивной ИВЛ, газоанализатор к аппарату ИВЛ, капнограф, монитор пациента портативный и стационарный, монитор с расширенными возможностями оценки гемодинамики, монитор анестезиологический/гемодинамический, монитор глубины анестезии, пульсоксиметр, оксиметр церебральный и пр.
В чрезвычайных ситуациях материальное обеспечение регламентируется директивой начальника ЦВМУ МО № 161/ДМ-19 (6 ноября 1990 г.), в которой содержатся конкретные мероприятия для реализации Постановления Совета министров № 339.
На военное время материально-техническое обеспечение предусматривается приказом МО РФ 028-98.
В настоящее время на табельное оснащение ВС РФ приняты аппараты ИВЛ – «Фаза-5», «ДАР-05», комплект «ДП-11», а из аппаратов ингаляционного наркоза – «Фаза-5АР», «Наркон-2», и для аналгезии – «АП-2». Аппарат ИВЛ «Фаза-15» из-за выявленных при клиническом испытании недостатков не был принят на табельное обеспечение. Отечественные фирмы пока не разработали аппараты ИВЛ и ИН, которые соответствавали бы современным требованиям и которые смогли бы заменить имеющиеся и уже устаревшие на снабжении аппараты.
В ЛПУ гражданского и военного ведомства материально-техническое обеспечение в последние годы улучшилось во многом за счет закупки современных отечественных и зарубежных технологий, технических средств, материалов и медикаментов. Здесь представлены лишь некоторые из них, которые в последние годы в нашей стране начали использовать в клинической практике.
Короткие внутривенные канюли: с инъекционным клапаном.
Biovalve – канюля из политетрафлюопрофилена (тефлоновое покрытие). Код 106
Biovalve – канюля из полиуретана. Код 5106 (рис. 1.1, табл. 1.1).
Особенности:
Прозрачная канюля с экстратонкими стенками для оптимизированного потока; заглушка Люер типа «папа»; силиконовый клапан; латеральный инъекционный порт с цветной кодировкой стандарта ISO.
Рис. 1.1. Короткая внутривенная канюля с инъекционным клапаном
Таблица 1.1
Характеристики короткой внутривенной канюли
*Прозрачная канюля с рентгеноконтрастными линиями.
Артериальные катетеры метода Сельдингера (компания «Leader-Cath») – артериальный катетер. Код 115 (рис. 1.2, табл. 1.2).
Рис. 1.2. Артериальный катетер:
1 – прозрачный рентгеноконтрастный катетер (PE); 2 – прямой проводник; 3 – игла-интродьюсер
Таблица 1.2
Характеристики артериальных катетеров
*Упаковка: набор (двойная упаковка) содержит иглу-интродьюсер, катетер, прямой проводник, удлинитель с 3-портовым краном и шприц.
Таблица 1.3
Характеристики полиуретановых артериальных катетеров
Особенности:
Прозрачный артериальный катетер (для постановки в лучевую, плечевую, бедренную и другие артерии) с рентгенконтрастными линиями. Метод Сельдингера позволяет легче произвести пункцию артерии, особенно у пациентов со слабым периферическим пульсом или узкими атеросклерозированными артериями.
Павильон катетера снабжен крылышками для фиксации к коже и противоузловым воротничком.
Поставляется в прозрачной жесткой упаковке в комплектации: один прозрачный рентгеноконтрастный катетер (PE); один прямой проводник; одна игла-интродьюсер.
Полиуретановый артериальный катетер (компания «Leader-Cath»). Код 5115 аналогичен 115, но с полиуретановым катетером (табл. 1.3).
Поставляется в прозрачной жесткой упаковке в комплектации: один прозрачный рентгеноконтрастный катетер (PUR) с интродьюсером проводника; один прямой проводник; одна игла-интродьюсер.
Венозные катетеры метода Сельдингера (компания «Leader-Cath») – набор для постановки венозного катетера. Код 115 (рис. 1.3, табл. 1.4).
Особенности:
Прозрачный катетер с рентгеноконтрастными линиями для венозного или артериального доступа.
Рис. 1.3. Венозные катетеры метода Сельдингера:
1 – катетер; 2 – прямой проводник; 3 – игла-интродьюсер
Таблица 1.4
Характеристики венозных катетеров
Набор в двойной упаковке содержит: один катетер; одну иглу-интродьюсер; один прямой проводник; один шприц 10 мл; один удлинитель 30 см (PE) (1159) с 3-портовым краном; одно стерильное полотенце для создания операционного поля.
Набор для постановки венозного катетера (компания «Leader-Cath»). Код 5124/124 (рис. 1.4, табл. 1.5).
Рис. 1.4. Рентгеноконтрастный венозный катетер с крылышками для фиксации к коже и противоузловым воротничком:
1 – катетер; 2 —игла-интродьюсер
Особенности:
Полностью рентгеноконтрастный венозный катетер с крылышками для фиксации к коже и противоузловым воротничком.
Таблица 1.5
Характеристики набора для постановки венозного катетера
Набор в двойной упаковке содержит: один катетер; одну иглу-интродьюсер; один «J» – образный проводник (прямой для кода 124.20); один шприц 10 мл; один удлинитель 25 см (PVC) (141) с 3-портовым краном.
Семейство полиуретановых катетеров (компания «LeaderCath-2»). Коды 1215, 1219, 1225 (табл. 1.6).
Особенности:
Полностью рентгеноконтрастный катетер для яремного или подключичного доступа. Посантиметровая маркировкас5до15 см(код 1266), с 5 до 20 см (код 1268). Павильон с крылышками для фиксации к коже.
Набор в двойной упаковке содержит: один PUR рентгеноконтрастный катетер; одну иглу-интродьюсер; один прямой проводник (длиной 46 см, кроме кода 1215,17/20 – 40 см); один шприц 10 мл; один 25 см удлинитель (141.00) с 3-портовым краном.
Четырехпросветный внутривенный катетер (компания «Multicath»). Код 158 (рис. 1.5, табл. 1.7).
Особенности:
Полностью рентгеноконтрастный, маркирован каждый сантиметр с 9 см от дистального кончика. Павильоны разных цветов и гибкий дистальный кончик.
В набор входит: один 4-просветный катетер (PUR, рентгеноконтрастный) с удлинителями, снабженными зажимами; одна 18G игла-интродьюсер (длина 70 мм), внешний диаметр 1,26 мм; одна 18G короткая в/в канюля (длина 64 мм); один градуированный «J» – проводник с продвижчиком; один дилататор; один скальпель; одно второстепенное крылышко для фиксации; три инъекционные заглушки; один шприц 5 мл.
Рис. 1.5. Четырехпросветный внутривенный катетер
Антимикробные катетеры: технология «Эксперт». Активный компонент, используемый в технологии «Эксперт», – антимикробное вещество AgION™, основанное на ионах серебра, является не просто покрытием, но включено в структуру материала, из которого сделан катетер.
Таблица 1.6
Семейство полиуретановых катетеров
Таблица 1.7
Характеристики четырехпросветного внутривенного катетера
Совмещая эффективность и безопасность, серебро является идеальным компонентом для антимикробных венозных катетеров:
– серебро имеет наибольшую антимикробную активность среди других ионов металлов, а также удивительно низкий уровень токсичности. Ионы серебра имеют уникально широкий спектр антимикробной активности против бактерий и грибов, включая антибиотико-резистентные штаммы;
– серебро – олигодинамично, т. е. активно в очень низких концентрациях, что делает его безопасным в эффективных дозах, так как отсутствует токсическое действие на человека;
– технология «Эксперт» основана на использовании антимикробного биологически инертного вещества минерального происхождения. Вещество не является ни антибиотиком, ни органическим антисептиком. Концентрация серебра выделяемого при использовании катетера, намного ниже токсических для человека концентраций.
Длительный эффект:
– катетеры «Эксперт» выделяют ионы серебра с наружной и внутренней поверхностей, а также в латеральных отверстиях и в дистальном кончике, таким образом, у данных катетеров есть одновременно и внепросветное, и внутрипросветное антимикробное действие;
– ионы серебра выделяются постепенно в течение длительного времени, обеспечивая длительную защиту.
Линия изделий с технологией «Эксперт» представлена 2-, 3-, 4-, 5-просветными катетерами типа MuitiCath expert и катетерами типа Lifecath PICC expert (табл. 1.8, 1.9).
Таблица 1.8
Характеристика изделий типа MuitiCath expert и типа Lifecath PICC expert
Таблица 1.9
Характеристики изделий с технологией «Эксперт»
*Объем полости (мл) в таблице указан курсивом.
Таблица 1.10
Характеристика изделия с технологией «Эксперт»
*Объем полости (мл) в таблице указан курсивом.
Оптический ларингоскоп однократного применения Airtraq (рис. 1.6) – новый инструмент для интубации, разработанный и запатентованный «Dр Acha». Он поставляется в чистом виде, готовым к работе.
Преимущества Airtraq:
– полная визуализация дыхательных путей в 100 % ларингоскопий, упрощение методики интубации трахеи, исключение интубации пищевода и бронхов;
– не требуется избыточное разгибание шеи;
– возможность интубации пациента в любой позиции, например сидя;
обеспечивает клиницисту оптимальный доступ с учетом состояния пациента;
– легкость использования;
