скачать книгу бесплатно
Мотивационное консультирование в области питания и фитнеса. Как помочь человеку решиться на качественные изменения образа жизни
Дон Клиффорд
Лаура Кертис
Профессия психотерапевт. Мировые бестселлеры
Желание лучше выглядеть или даже медицинская необходимость корректировки питания не всегда может стать серьезным основанием взять себя в руки. Ведь сформированные годами привычки сложно побороть, а порой их сложно даже заметить.
Дон Клиффорд, доктор медицинских наук, диетолог-нутрициолог, и Лаура Кертис, мотивационный тренер и диетолог, обнаружили эффективность использования метода мотивационного консультирования (МК) в области питания и фитнеса: МК помогает клиентам справиться с инертностью, эмоциональными барьерами и сомнениями в пути к здоровому образу жизни.
Составленные специалистами сценарии МК иллюстрируют, как сделать продуктивным разговор о составлении рациона, несбалансированном питании, занятиях спортом, восприятии тела и других волнующих вопросов. Авторы соблюдают вес-нейтральный подход, основанный на парадигме «Здоровье в любом размере», поддерживающую концепцию осознанного питания и формирования позитивного отношения к спорту и фитнесу.
В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.
Дон Клиффорд, Лаура Кертис
Мотивационное консультирование в области питания и фитнеса: как помочь человеку решиться на качественные изменения образа жизни
Dawn Clifford, PhD and Laura Curtis, MS MOTIVATIONAL INTERVIEWING
IN NUTRITION AND FITNESS
Copyright © 2016 The Guilford Press
A Division of Guilford Publications, Inc.
© Евгения Цветкова, перевод на русский язык, 2023
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023
Об авторах
Дон Клиффорд, доктор наук, доцент, директор Методолого-дидактической программы по диетологии на кафедре питания и пищевых наук Калифорнийского государственного университета в Чико. Кроме того, она стала соучредителем и в настоящее время является директором FitU, программы наставничества по вопросам питания и физической культуры в кампусе университета. Обладатель награды «Выдающийся преподаватель в области диетологии» от Академии питания и диетологии д-р Клиффорд проводит большую исследовательскую работу, часто выступает с лекциями на тему мотивационного консультирования и бездиетного подхода к здоровью и хорошему самочувствию. Она опубликовала несколько научных статей в журнале Nutrition Education and Behavior, а также написала ряд учебных программ для Today’s Dietitian и Nutrition Dimensions. Она является членом Ассоциации преподавателей по мотивационному консультированию (MINT).
Лаура Кертис, магистр наук, директор службы питания в Медицинском центре Гленна в Уиллоусе, Калифорния, где непосредственно отвечает за клиническое питание пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, и, кроме того, ведет прием как диетолог в амбулаторной клинике. Также она является наставником студентов-диетологов и ведет курс в Калифорнийском государственном университете в Чико. Обладая обширным опытом по проведению мотивационных консультаций, Лаура Кертис преподает свои знания как на уровне бакалавриата, так и на уровне магистратуры. Как диетолог она консультирует пациентов с такими заболеваниями, как диабет, болезни сердца и нарушение пищевого поведения, а также тех, кто рассматривает возможность бариатрической операции. В своих консультациях она сочетает мотивационное консультирование с бездиетными принципами интуитивного питания, исповедуя принцип «Здоровье при любом размере».
От редакторов
Нередко, когда практикующий врач пытается «заставить пациента» изменить свой подход к правильному питанию и физическим упражнениям, ему приходится нелегко. И в этом случае он нередко направляет пациента на консультацию к специалисту по изменению поведения, лелея в голове определенные ожидания по данному поводу. Специалист, испытывая в связи с этим определенное давление, чувствует необходимость давать советы, поскольку клиент по всем признакам явно нуждается в изменении образа жизни.
Мотивационное консультирование (МК) было разработано с целью усовершенствования диалога с пациентом о необходимости изменения его поведения. Первые разработки появились более 30 лет назад в области лечения зависимостей и затем совершенствовались, постепенно расширяясь на другие области. Данная книга является хорошей иллюстрацией такого расширения, поскольку многие проблемы, причины которых коренятся в других областях, находят свое проявление в вопросах питания и физической активности: мы не можем заставить людей измениться, только они сами могут это сделать; нежелание меняться – весьма распространенное явление; и сами изменения часто не так просты, как нам бы хотелось.
Авторы на протяжении всей книги разбирают и иллюстрируют то, как консультанты могут корректировать свой стиль и методы для достижения результатов, которые удовлетворяли бы всех участников терапии. В рамках мотивационного консультирования набившие оскомину разговоры о диете и физических упражнениях превращаются в нечто уникальное для каждого пациента, одновременно позволяя консультанту или терапевту-практику совершенствовать свои навыки по мере того, как раскрываются мотивы, которые движут клиентом.
Некоторые средства, необходимые для успешного использования МК, могут показаться довольно радикальными. Например, нужно рассматривать клиентов как людей с сильными сторонами, а не просто как пациентов со списком патологий. Эмпатическое слушание и ориентированность на личность человека являются ключевыми факторами не только при поддержании диалога: они служат для мягкого направления разговора в сторону изменений, позволяют внимательно отслеживать язык изменений, которые происходят в клиенте.
В каком-то смысле эта книга является приглашением к переменам для самих консультантов и практикующих врачей – к изменению алгоритмов привычных консультаций по вопросам питания и фитнеса. Использование МК уберет лишнее напряжение и стресс, поскольку здесь вам не нужно додумывать ответы самостоятельно – их вам даст клиент. С другой стороны, умение слушать и забота, поставленные на службу изменений, потребуют терпения, заинтересованности и вдумчивости. Книга в полной мере несет в себе данные качества, и мы с распростертыми объятиями приветствуем ее в серии, посвященной применению МК.
Стивен Роллник, доктор наук,
Уильям Р. Миллер, доктор наук,
Тереза Б. Мойерс, доктор наук
Введение
Наверняка вы не раз смотрели по телевизору фигурное катание и поражались тому, насколько легко и грациозно скользят по льду фигуристы. Кажется, что все вращения и прыжки даются им так непринужденно. Это выглядит просто. Но любой, кто когда-либо выходил на лед, знает, что фигурное катание – это многолетние тренировки и нелегкий труд. Один неверный шаг по этой гладкой, скользкой поверхности, и вы упадете. Все намного сложнее, чем кажется.
Эту аналогию можно распространить и на консультирование в области питания и фитнеса. Насколько это может быть сложно? Кто бы не хотел изменить и улучшить свой режим питания и физической активности? Возможно, и вы сами внесли некоторые изменения в эту область своей жизни и очень гордитесь своими достижениями. Возможно, вы являетесь поклонником здорового питания и активного образа жизни. Однако приверженность здоровому образу жизни не делает вас автоматически экспертом, способным консультировать других, чтобы они следовали вашему примеру.
Благодаря доблестным усилиям общественных популяризаторов здоровья, медицинских работников и даже учителей физкультуры мы все теперь знаем, как важно поддерживать свое телесное здоровье. Мы также знаем, что это не так легко и что, несмотря на твердое убеждение в необходимости здорового питания и занятий спортом, наша мотивация следовать этому напоминает американские горки. Однажды вы можете проснуться, воодушевленные своим намерением начать употреблять больше фруктов и овощей. Вы устремляетесь в магазин, накупаете всего полезного, приносите домой и весь день добавляете овощи и фрукты во все свои блюда и перекусы. На следующий день вас захватывает суета дел, вам некогда добраться до продуктового магазина, поэтому в конечном итоге вы съедаете маффин с шоколадной крошкой из вендингового автомата рядом с офисом.
Клиенты часто неоднозначно относятся к переменам. Как говорит нам об этом определение амбивалентных состояний, клиенты часто испытывают «одновременные противоречивые реакции, отношения или чувства» по поводу изменений, касающихся питания и физических упражнений (www.merriam-webster.com (http://www.merriam-webster.com/)). Молодая работающая мать хочет быть здоровой и подтянутой, чтобы не отставать от своих детей и принимать активное участие в их жизни долгие годы. Однако, когда ей приходится оставлять своих детей вечером, чтобы пойти в спортзал, она чувствует, что это отнимает у них качественное семейное время.
Как специалист по питанию или фитнесу может помочь мотивировать эту молодую мать включить регулярную физическую активность в ее напряженную и загруженную делами жизнь? Выдать ей список причин, по которым она должна оставаться верной своему распорядку походов в спортзал? Предупредить ее о негативных последствиях для здоровья, если она не будет этого делать? Такой директивный стиль консультирования обычно приводит к обратным результатам, снижая вероятность долгосрочных изменений.
На мотивацию клиента может сильно влиять стиль общения специалиста. Представьте, что вы – тот самый работающий родитель, описанный выше, который неоднозначно относится к регулярным упражнениям. Как бы вы хотели, чтобы ваш консультант подошел к этой теме? Выберите консультанта А или В из примеров ниже:
• Консультант А говорит вам, что делать, а затем рассказывает вам обо всех ужасных вещах, которые могут случиться с вами, если вы этого не сделаете.
Или:
• Консультант Б выслушивает ваши сомнения и пожелания, отвечает на ваши вопросы, не осуждает, проявляет уважение.
Рискну предположить, что вы предпочли бы работать с консультантом Б. Как личностям, нам нравится самим принимать решения о своем здоровье, а когда нас слышат и учитывают наши чувства, мы чувствуем, что нас уважают.
Основы мотивационного консультирования
Мотивационное консультирование (МК) – это «совместный, ориентированный на достижение стиль коммуникации с особым вниманием к языку изменений. Оно предназначено для усиления личной мотивации и готовности к достижению конкретной цели путем выявления и изучения собственных причин человека для изменения в атмосфере принятия и сопереживания» (Miller & Rollnick, 2013. С. 29). Уильям Миллер и Стивен Роллник разработали МК и опубликовали свою первую книгу в 1992 году. Хотя этот стиль консультирования, ориентированный на клиента, эволюционировал в течение нескольких последних десятилетий, их третье издание продолжает пропагандировать МК как стиль эмпатического слушания, который помогает клиентам убедиться в том, что им необходимо изменение.
Основная цель МК – повысить заинтересованность клиента в позитивных изменениях путем пробуждения его интереса к новому поведению и подкрепления незаинтересованности в сохранении статус-кво. В МК используются методы консультирования, побуждающие клиентов исследовать и преодолевать собственную амбивалентность. Кроме того, консультант помогает клиенту увидеть, насколько изменение поведения соответствует его намеченным целям и ценностям. И самое главное – консультант МК питает надежду и уверенность клиента.
Клиенты обычно знают, что им следует делать в отношении питания и физической активности, но есть много причин, по которым они этого не делают. Консультанты, работающие в стиле МК, относятся к своим клиентам как к экспертам. Клиент знает, что для него работает лучше всего, консультант по питанию или фитнесу просто помогает клиенту разобраться в этом.
Как говорили Миллер и Роллник, специалист, использующий МК, подобен собаке-поводырю для человека с ослабленным зрением. Человек с нарушением зрения знает, куда он хотел бы пойти. Точно так же клиентка, обратившаяся за помощью в изменении поведения в отношении своего здоровья, знает, какие изменения она хотела бы внести в свою жизнь. Однако ей нужна собака-поводырь, то есть врач-клиницист, который помог бы ей преодолеть препятствия на этом пути.
Короче говоря, чтение наставлений, конфронтация, принуждение или угрозы не работают. Точно так же собака-поводырь не потащит своего хозяина к почтовому отделению, если тот в действительности хочет пойти в парк. Но собака-поводырь может идти рядом с хозяином и помогать ему не проваливаться в ямы и не натыкаться на столбы.
Этот мягкий стиль руководства, используемый в МК, ставит во главу угла клиента, способствуя тем самым устойчивости процесса изменения. Клиент начинает брать на себя ответственность за свое поведение; изменение становится целью клиента не для того, чтобы угодить консультанту, а потому, что это важно для него самого.
Мотивационное консультирование – это захватывающий способ говорить об изменениях, и он, как показали многие исследования, эффективен в том числе в области питания и фитнеса (Armstrong, Mottershead, Ranksley, Sigal, & Campbell, 2011; Bean et al., 2015; Campbell et al., 2009; Christison et al., 2014; Neumark-Sztainer et al., 2010; Van Keulen et al., 2011; MacDonell, Brogan, Naar-King, Ellis, & Marshall, 2012; Miller et al., 2014).
Питанием и фитнесом применение МК, разумеется, не ограничивается. На протяжении десятилетий оно использовалось в самых различных дисциплинах (Frey et al., 2011; Heckman, Egleston, & Hofmann, 2010; Lundahl et al., 2013; McMurran, 2009). Методы МК универсальны при работе по достижению любых изменений поведения, будь то прекращение или снижение употребления наркотиков и алкоголя, соблюдение режима приема лекарств или гигиена полости рта. Фактически МК считалось чем-то вроде многофункционального швейцарского армейского ножа в сфере консультирования по изменению поведения. Однако это не «волшебная таблетка», и использование МК при работе с клиентом само по себе не гарантирует изменений. Однако МК увеличивает вероятность изменений.
Немного о книге
Эта книга предназначена для студентов, стажеров и специалистов в различных областях, предоставляющих консультации по вопросам питания и фитнеса. Независимо от того, новичок вы в этой работе или опытный профессионал, вы найдете на этих страницах стратегии консультирования, необходимые для того, чтобы помочь клиентам внести постоянные изменения в свое пищевое поведение и физическую активность.
Консультации по вопросам питания и фитнеса в настоящее время довольно популярны, и сфера их применения продолжает расширяться. Чтобы побудить клиентов к принятию долгосрочных изменений, специалисты по питанию и фитнесу должны быть вооружены соответствующими навыками. Практикующие врачи в больницах, поликлиниках, медицинских кабинетах, летних лагерях, общественных и оздоровительных программах, телемедицине, а также ведущие частную практику – все они извлекут выгоду, обучившись тому, как мотивировать клиентов улучшить свой режим питания и физическую активность.
Огромное число профессионалов – дипломированные диетологи-нутрициологи, клиницисты, медсестры, коучи по здоровому образу жизни, персональные тренеры и консультанты, учителя физкультуры и тренеры – занимаются тем, что беседуют с клиентами о здоровых изменениях в питании и физической активности. Что происходит с клиентами, когда они возвращаются домой после сеансов? Применяют ли они то, чему их научили? Эта книга предназначена для профессионалов, которые заботятся об успехе своих клиентов не только через день, неделю или месяц после посещения сеанса, но и на долгие годы вперед.
Практикующие медицинские работники могут задаться вопросом, как МК вписывается в модели, системы и алгоритмы, уже существующие для каждой врачебной дисциплины. Например, в области нутрициологии и диетологии Методология лечебного питания (NCP) является ведущим алгоритмом оказания помощи, разработанным на основе фактических данных (Lacey & Pritchett, 2003). NCP состоит из четырех этапов: 1) оценка, 2) диагностика, 3) интервенция и 4) мониторинг/оценка.
МК не подменяет собой NCP, но вместо этого инкорпорируется в каждый из этапов. Примеры того, как можно совместить МК и NCP, будут встречаться на протяжении всей книги. В тексте вам встретятся и другие термины и ссылки, которые часто используются в учреждениях нутрициологии, диетологии и фитнеса, как то: сфера применения (Academy Quality Management Committee & Scope of Practice Subcommittee of the Quality Management Committee, 2013), осознанное питание (Mathieu, 2009), рекомендации Американского колледжа спортивной медицины (ACSM) (Garber et al., 2011), – что превращает данную книгу в полноценный ресурс для практикующих врачей, желающих улучшить свои навыки консультирования по изменению поведения.
В первой части книги вы узнаете о принципах, которые делают МК эффективным. Во второй части мы шаг за шагом проведем вас через типичную консультацию по нутрициологии и фитнесу и изучим ее в деталях. Часть II знакомит с четырьмя основными процессами МК: 1) вовлечение клиента, 2) приглашение клиента сфокусироваться на теме, 3) пробуждение чувств клиента по поводу изменений и 4) оказание помощи клиенту в процессе планирования изменений. Мы будем использовать различные сценарии и диалоги для демонстрации конкретных методов коммуникации внутри указанных четырех процессов. Одно дело – читать о навыке или технике, но гораздо полезнее увидеть их в действии. Мы надеемся, что эти диалоги помогут вам применить данные техники в вашей собственной практике.
В части III вы найдете информацию о конкретных методах коммуникации при МК: открытые вопросы, рефлексия, аффирмации и резюмирование. Они известны как микронавыки МК и используются на каждом сеансе. При правильном использовании эти формы вопросов и утверждений служат для демонстрации эмпатии, а клиенту помогают рассмотреть свои личные чувства в отношении изменения поведения. В этом разделе вы узнаете, какие побуждающие открытые вопросы рекомендуются для консультаций по вопросам пищевого поведения и фитнеса. Мы также объясним и продемонстрируем, что такое аффирмации, рефлексия и резюмирование. Вы поймете важность этих навыков для поощрения самостоятельности клиента и его продвижения к переменам.
В части IV будет представлен новый взгляд на темы, которые обычно возникают на консультациях по вопросам питания и фитнеса. Мы рассмотрим некоторые уникальные вопросы: как развеять мифы о диете без осуждения; как содействовать реалистичной постановке целей клиентом, удержать его от принятия краткосрочных «новогодних решений»; как продвинуть идею здорового образа жизни без того, чтобы клиент зацикливался на весе и внешнем виде? Обсуждения веса и здоровья настолько распространены в консультациях по питанию и фитнесу, что мы посвящаем этому целую главу, чтобы показать практикующим специалистам, как можно обсуждать эту сложную тему со своими клиентами.
Последние исследования в области веса и здоровья приводят к тому, что все больше врачей и консультантов переходят от «вес-ориентирован-ного» консультирования к так называемому вес-нейтральному консультированию (Ramos Salas, 2015; Tylka et al., 2014). Исследователи также обнаружили, что диеты, независимо от того, какой именно вы придерживаетесь, не работают (Mann et al., 2007). Люди, сидящие на диете, вначале теряют вес, но почти всегда набирают его обратно, приобретая вдобавок к этому неуверенность в себе, эмоциональную привязанность к еде и угнетенный метаболизм (MacLean, Bergoulgnan, Cornier, & Jackman, 2011; Neumark-Sztainer et al., 2006). Специалисты по питанию и фитнесу, которые требуют регулярных взвешиваний, поощряют подсчет калорий и назначают драконовские физические нагрузки, скоро останутся в прошлом.
Сейчас консультанты по питанию и фитнесу предлагают клиентам сосредоточиться на более реалистичных, клиентоориентированных моделях питания и активности, а не зацикливаться на весах. Отвлекаясь от проблем с похудением и внешним видом и вместо этого концентрируясь на развитии позитивных отношений с едой и физическими упражнениями, клиенты могут избежать эмоциональных «американских горок», сопряженных с диетами, одновременно улучшая общее состояние своего здоровья и самочувствие. Было установлено, что такой подход, не завязанный на диетах, эффективен в укреплении здоровья, особенно эмоционального, и именно его предпочитают клиенты (Clifford et al., 2015; Шефер и Магнусон, 2014).
Примеры диалогов МК на протяжении всей книги будут соответствовать этому вес-нейтральному, бездиетному подходу, опираясь на такие концепции, как осознанное питание и формирование радостных моделей физической активности.
Хотя вполне возможно использовать методы МК в консультировании, ориентированном на вес, остаются риски порочного круга диет с эффектом йо-йо, неупорядоченного режима питания и неудовлетворенности своим телом. Мы считаем, что МК и бездиетный подход образуют прекрасную пару. Оба метода предполагают изучение личных мыслей и чувств клиента по поводу изменений и способствуют самоизучению без осуждения.
Чувства, как и еда, могут рождать сложности. Питание, физическая активность и диета могут использоваться как средства преодоления негативных эмоций, что порой затрудняет консультирование по изменению поведения. Здесь клиенту нелишне будет помнить, что консультанты по питанию и фитнесу являются частью медицинской команды клиента, которые могут первыми определить, когда ему стоит обратиться за дополнительными консультациями к смежным специалистам. Подробнее об этом читайте в приложении 1 «Привлечение специалистов» в конце данной книги.
В рамках сферы своей практики консультант по питанию и фитнесу, применяющий МК, поощряет клиента обращать внимание на препятствия для желаемых изменений, эмоциональные связи с едой и физическими упражнениями, причины переедания, истоки образа своего тела и самооценки. МК – это идеальное средство для побуждения клиентов к изучению того, как их модели питания и физической активности соотносятся с другими областями хорошего самочувствия. Консультант, которому удалось устранить дисбаланс между питанием, физическими упражнениями и мотивацией, обнаружит, что он в состоянии помочь клиенту реально достичь своих целей в области здоровья и поддерживать их.
Не все хотят меняться. Однако благодаря использованию стратегических методов консультирования немотивированные клиенты могут стать мотивированными – иногда даже за одну ночь. С другой стороны, овладение техниками клиентоориентированного консультирования не происходит в одночасье. Информация, представленная в этой книге, даст вам инструменты и методы, которые помогут вашим клиентам и пациентам вносить изменения в рацион питания и физическую активность на протяжении всей жизни. Соедините эту книгу с тренировками и практикой, и вскоре вы будете ритмично и грациозно скользить по льду.
Часть I
Основы мотивационного консультирования
Глава 1
Изменение образа жизни: сложности на пути
Первый шаг к тому, чтобы чего-то добиться, – это решить, что вы не собираетесь оставаться там, где вы сейчас.
Неизвестный автор
Изменить поведение непросто. Несмотря на то что у клиентов могут быть грандиозные намерения, они часто испытывают трудности с последовательным выполнением своих решений. Они лелеют надежды и мечты о том, как будут заботиться о своем теле, но потом на их пути встает сама жизнь. Будь то рождение ребенка, тревожный диагноз, смена работы, равнодушный супруг, ленивый приятель, обещавший ходить с нами на тренировки, жесткий рабочий график или отпуск – радости и трудности жизни сбивают нас с курса на извилистом пути к собственному здоровью.
Прежде чем мы приступим к изложению наилучших стратегий помощи другим в достижении устойчивых изменений образа жизни, важно уделить время и обсудить те сложности, которые ждут нас на пути изменений. Чтобы развить эмпатию по отношению к клиентам, часто бывает полезно рассмотреть собственные модели здоровья. Подумайте о позитивных поведенческих паттернах, которые вы совершаете естественным образом, без каких-либо подсказок. Для многих чистка зубов два раза в день является укоренившейся привычкой. Даже те, кто чистит зубы только по утрам, как случилось, что это стало для вас естественным? Почему вы это делаете? Вероятно, потому, что выгоды от такого действия перевешивают издержки. Уделяя несколько минут утром и вечером чистке зубов, вы получаете свежее дыхание и уменьшаете вероятность кариеса.
Свежее дыхание улучшает вашу социальную жизнь, а меньшее количество кариозных полостей снижает ваши стоматологические счета. Уход за зубами может уменьшить боль в полости рта, улучшить вашу улыбку и снизить вероятность потери зубов с возрастом. Для тех, кто регулярно чистит зубы, несколько минут в день стоят пользы для здоровья зубов и десен.
Теперь подумайте о том, какое изменение поведения в отношении своего здоровья вы хотели бы предпринять, но еще не предприняли. Что удерживает вас от этого изменения? Возможно, вы собирались начать чистить зубы зубной нитью. Вы знаете о пользе чистки зубов зубной нитью, и ваш стоматолог также рекомендовал вам ежедневно пользоваться зубной нитью, но вы еще так и не начали. Издержки использования зубной нити немного выше, чем издержки чистки зубов зубной пастой: это добавляет несколько дополнительных минут к вашей процедуре. Кроме того, поначалу вам, возможно, придется мириться с кровоточивостью и болью в деснах. Хотя преимущества аналогичны чистке зубов щеткой, вы можете сомневаться, что это так уж необходимо для поддержания здоровья зубов. Если в настоящее время вы не пользуетесь зубной нитью регулярно, скорее всего, вы не считаете, что преимущества перевешивают затраты, или, возможно, вы не придаете этому большого значения. Что побудило бы вас внести это изменение в свой дневной распорядок? Вспоминайте этот вопрос по мере того, как мы будем исследовать сложности изменения поведения.
Этапы изменений
Прочаска и Ди Клементе выдвинули гипотезу о том, что у каждого изменения имеется несколько стадий (Prochaska & DiClemente, 1984). Как правило, не бывает так, что человек однажды просыпается и вдруг решает изменить какой-то свой поведенческий паттерн, а затем успешно поддерживает это изменение до самой смерти. Как правило, индивид проходит через этапы. Эти этапы изменений являются частью теории изменения поведения, известной как транстеоретическая модель (ТТМ).
Хотя ТТМ была разработана примерно в то же время, что и МК, они совершенно разные. ТТМ – это теория, в то время как МК разработано на базе практики; это не теория, а стиль и метод оказания помощи другим по внесению изменений в жизнь (Miller & Rose, 2009). Тем не менее полезно понимать этапы изменения поведения, с которыми сталкиваются ваши клиенты, чтобы наиболее полно оценить эффективность МК.
Согласно ТТМ, существует пять этапов изменения: предосознание, рассмотрение, подготовка, действие и поддержание. Каждая стадия характеризуется определенными паттернами мышления и поведения.
1. Предосознание. Человек, находящийся на стадии предосознания, либо не осознает, либо отрицает, что изменение необходимо или оправданно. В сфере консультирования по вопросам питания и фитнеса клиент на предварительном приеме может сказать: «Я здесь только потому, что меня заставил прийти мой врач. Пожалуйста, не запрещайте мне есть мои любимые блюда. Я бросил курить и пить, а еда – мой последний порок. Вы же собираетесь мне их запретить, не так ли?»
2. Рассмотрение. На данной стадии человек осознает необходимость жизненных изменений, но испытывает смешанные чувства по этому поводу. Клиент, находящийся на этой стадии изменений, может сказать что-то вроде: «Возможно, мне и не стоит каждый день обедать в кафе или столовой, но я просто ленюсь по утрам и к тому же всегда опаздываю, поэтому я почти никогда не беру с собой перекус». Клиент не планирует ничего менять и сомневается в том, будет ли это стоить затрачиваемых усилий.
3. Подготовка. На стадии подготовки клиент выражает желание изменить свое поведение в течение следующего месяца и серьезно обдумывает, как он может это сделать. Клиент, находящийся на стадии подготовки к переменам, может заявить: «Я знаю, что, если я попытаюсь есть больше фруктов и овощей, мне нужно будет чаще ходить в магазин, чтобы всегда иметь их запас под рукой».
4. Действие. Стадия действия является самой сложной, в большинстве случаев она требует от клиента затрат физической энергии. Предыдущие этапы требуют от клиента затрат умственной энергии, на стадии действия клиент начинает активно вносить изменения, к которым он готовился. Клиент, находящийся на стадии активных изменений, может сказать: «На прошлой неделе мой врач сказал мне о моем холестерине, поэтому я перешел со сливочного масла на маргарин с рыбьим жиром. На вкус это не так уж плохо».
5. Поддержание. По словам Прочаски и Ди Клементе, после того как клиент регулярно вносил изменения в течение 6 месяцев, он входит в стадию поддержания изменений. Клиенты, перешедшие на стадию поддержания, по-прежнему подвергаются риску возврата к старым паттернам. Однако теперь, когда изменения были регулярной частью жизни клиента в течение значительного периода времени, вероятность сохранения изменений выше. На данной стадии клиент может сказать: «Я езжу на работу на велосипеде с тех пор, как 2 года назад вышел из центра кардиологической реабилитации».
Возможно, что человек пройдет все стадии изменений одну за другой. Однако чаще всего люди прыгают взад-вперед между стадиями. Даже в течение одного сеанса консультирования клиент может перейти от предосознания к подготовке и вернуться к рассмотрению. Следующий рассказ – пример того, как происходят переходы от стадии к стадии.
Джейми – студентка колледжа, которая решает, что два раза в неделю хотела бы добавлять 20-минутные силовые тренировки к своему и без того плотному графику, включающему работу, учебу и активную общественную жизнь. Она никогда особо не задумывалась о силовых тренировках (предосознание), пока не встретила своего парня, который любит «тягать железо». Физкультура – профилирующая дисциплина в его колледже, и он рассказал ей о том, что поднятие тяжестей может помочь улучшить мышечный тонус, прочность костей и осанку. Мама Джейми всегда говорит ей, что она сутулится, поэтому ей нравится идея, что силовые упражнения могут исправить это. Обдумывая это изменение (рассмотрение), она задается вопросом, как она впишет тренировки в свой график и как будет подбирать для себя упражнения: у нее нет денег на личного тренера.
Как-то летом она вдруг узнает, что ее подруга занимается силовыми тренировками несколько раз в неделю. Джейми просит ее продемонстрировать, как пользоваться тренажерами в тренажерном зале. Ее подруга соглашается, и они назначают дату на следующую неделю (подготовка). Джейми быстро схватывает суть и понимает, как втиснуть силовые тренировки в свой график за счет сокращения времени, которое она проводит на кардиотренажерах (действие).
Однако после первой недели тренировок у нее все болит, и поэтому она решает взять недельный перерыв, чтобы восстановиться (подготовка). По окончании недели она отправляется на летние каникулы со своей семьей. Она возобновляет свои силовые тренировки через 2 недели и ходит на них 2 дня в неделю в течение первых 3 недель осеннего семестра (действие). Затем начинаются промежуточные экзамены, и вплоть до весеннего семестра она никак не может включить тренировки в свой график (рассмотрение).
Весенний семестр у Джейми немного легче, поэтому она снова начинает регулярно посещать спортзал в течение весеннего семестра и в течение всего лета (поддержание).
Звучит как вполне естественный процесс, не так ли? Там, где постоянство становится недостижимой целью, изменение поведения часто проходит через серию проб и ошибок. Для обозначения такого состояния колебаний и неустойчивости часто используется термин «амбивалентность». Специалисту по питанию и фитнесу важно научиться распознавать амбивалетность, чтобы помочь клиентам преодолеть мутные воды изменения поведения.
Амбивалентность 101
Человек, находящийся в стадии рассмотрения или подготовки изменений, находится в состоянии амбивалентности, испытывая смешанные чувства по поводу начала чего-то нового. Его мозг будто разделен надвое. Одна его часть хочет что-то изменить, а другая – нет.
Излишне говорить, что на самом деле мозг при этом вовсе не делится надвое. Изучение того, как работает и меняется мозг, поистине удивительная наука. Ученые узнают все больше о нейропластичности мозга, или физических изменениях, которые происходят в наших нейронных сетях под влиянием нашего опыта. Рассмотрим вновь пример чистки зубов и использования зубной нити. Когда вы отказываетесь от своих старых привычек и начинаете постоянно делать что-то новое, например чистить зубы зубной нитью, вы, по сути, отращиваете новые нейронные связи и «пасынкуете» старые. Когда вы входите в состояние поддержания этого поведения, вы укрепили эти новые нейронные связи, что облегчает вам сохранение такого поведения.
Две противоположные точки зрения на изменение поведения – нормальная часть процесса изменений.
Знание концепции нейропластичности мозга помогает понять, почему от некоторых привычек так трудно избавиться. В своей самой базовой форме привычка – это просто определенный паттерн нейронных связей. При этом связи, созданные в течение длительного периода времени или во время серьезной травмы, будут наиболее прочными. Поначалу поддерживать изменения может быть неудобно, но не потому, что это так трудно сделать, а потому, что вы перестраиваете свой мозг. Новое поведение требует больше умственной энергии и внимания, в то время как старая привычка стала автоматической. Амбивалентность часто сопутствует решению сделать что-то неудобное или незнакомое. При этом возвращение к старым привычкам часто является желанным утешением, если перемены становятся нервирующими или психологически утомительными.
Постоянно меняющиеся нейронные связи превращают процесс изменений в непрерывную работу. Человек может неоднократно проходить через различные стадии изменений, прежде чем его новое поведение приобретет хоть какое-то ощущение постоянства. Человек, испытывающий амбивалентность, думает, что перемены – звучит хорошо, но его все же гложут некоторые сомнения. Он (или она) может начать озвучивать различные причины для внесения изменений в свою жизнь, но не брать на себя никаких обязательств. Ощущение двух противоположных точек зрения на изменение поведения – нормальная часть процесса изменений. Это не то, чего следует избегать, а то, что нужно принять, рассмотреть и пройти через это вместе со своими клиентами.
В следующем примере женщина средних лет с недавно диагностированным диабетом выражает смешанные чувства по поводу завтрака после многих лет пропусков утреннего приема пищи.
Я перестала завтракать в старших классах. По утрам я никогда не была голодна и думала, что отказ от завтраков поможет мне контролировать свой вес. Не то чтобы это действительно помогло. Я набирала вес, теряла и вновь набирала. И вот теперь мой врач назначает мне лекарства и говорит, что если я не буду завтракать, то могу упасть в обморок и даже умереть. Но я не голодна по утрам; утром меня тошнит при одной мысли о еде. Надеюсь, я не потеряю сознание и не окажусь снова в больнице.
Следующий пример подчеркивает амбивалентность мужчины по отношению к вступлению в теннисный клуб после того, как он оправился от травм, полученных во время тяжелой автомобильной аварии.
Я знаю, что мне нужно вернуться к регулярной физической активности, если я хочу вернуть себе прежнюю форму. Мой физиотерапевт говорит, что я готов, но я просто не знаю. Наверное, я не хочу давить на себя. Есть много вещей, которые я не могу сейчас сделать. Но я понимаю, что, если я ничего не буду делать, будет только хуже.
Рассмотрение амбивалентности вместе с клиентом, как правило, помогает ее преодолеть. Люди склонны избегать этого, потому что им обычно неприятно и некомфортно сосредотачиваться на противоречивых приоритетах, когда они не могут принять никакого решения. Вы можете пролить свет на амбивалентность вашего клиента. Если вы без осуждения и давления просто обратите внимание вашего клиента на двойственность его решений, он может признать это несоответствие. И если ваш клиент действительно готов к изменениям, он может после этого начать обсуждение стратегий адаптации изменений к его повседневной жизни.
Как звучит амбивалентность: сердцевина МК
