О детях

Использование высоких технологий для снижения степени риска в прена-тальный период. Новое направление медицины, известное как перинатология,

рассматривает рождение ребенка не как отдельное событие, происходящее в данный момент, а как длительный процесс, начинающийся с зачатия, охватывающий весь пренатальный период, сами роды и первые месяцы после рождения. Вра-чи-перинатологи специализируются в области медицинского обеспечения успешного протекания беременности и родов в случаях повышенного риска. Они обычно практикуют в крупных медицинских учреждениях, обладающих возможностями мониторинга, проведения родов, оказания помощи при осложнениях. Врачи наблюдают за состоянием матери и ее будущего ребенка на протяжении беременности и родов с использованием таких методов дородовой диагностики, как ам-ниоцентез и фетоскопия, что способствует своевременному выявлению проблем, требующих особого медицинского лечения (см. врезку 2.1).

За последние 25 лет медицина добилась огромных успехов в области оказания помощи при родах с различными осложнениями. Младенцы, которые не смогли бы выжить в 1970 году, сейчас в большинстве случаев чувствуют себя прекрасно. Например, сегодня удается сохранить жизнь более 80% недоношенных детей, весивших при появлении на свет от 750 г до 1 кг, в специальных палатах интенсивного ухода, в то время как в 1972 году из пяти таких детей выживал только один.

Среди достижений, используемых современной медициной, можно отметить новые препараты, микрохирургию, средства диагностики и профилактические меры. Например, во многих госпиталях постоянно применяются фетальные мониторы, обладающие наружными либо внутренними датчиками. Наружный датчик, фиксирующий интенсивность сокращений матки и сердцебиения плода, представляет собой два эластичных ремня, опоясывающих живот матери. Продолжительное наблюдение за внешним датчиком, начинающееся с началом схваток, обычно осуществляется при родах с низкой степенью риска, когда могут происходить такие потенциальные осложнения, как кровотечение, очень долгие или очень быстрые схватки, подъем у матери кровяного давления (Cooper, 1999a).

Внутренний датчик состоит из пластиковой трубки с помещенными в нее электродами; он вводится в вагину до соприкосновения с головой плода. Помимо сердцебиения с его помощью контролируют дыхание и сдавливание головы плода, а также давление матки (Cooper, 1999b; Goodlin, 1979). Данные внутреннего мониторинга могут предупредить врача-акушера об опасности давления на пуповину, о кислородном голодании плода или о его критическом состоянии. Как правило, к внутреннему мониторингу прибегают только в случаях крайнего риска, когда того требует состояние матери или будущего ребенка. Использование внутренних фетальных мониторов при беременностях, не относящихся к группе риска, в настоящее время приостановлено американской Коллегией акушерства и гинекологии {American College of obstetrics and gynecology). Главным образом, такое решение вызвано тем, что полученные с помощью мониторов данные могут вводить в заблуждение и приводить к неоправданным хирургическим вмешательствам (например, кесарево сечение), которых можно было бы избежать. Эта тема будет рассматриваться нами далее.

И все же новые технологии родовспоможения многим семьям подарили радость рождения здорового ребенка, особенно в тех случаях, когда роды носили преждевременный характер или были связаны с повышенным риском.

Осложнения при родах

Очень сложно проходят роды, когда ребенок рождается ягодицами вперед (ягодичное предлежание плода) или обращен лицом в сторону живота, а не спины матери {задний вид). В каждом из этих случаев существует большая вероятность травмы матери и аноксии ребенка в результате удушения. На рис. 2.5 показаны два возможных типа ягодичного предлежания плода. Чтобы спасти ребенка, совершаются попытки повернуть его в нормальную позицию; если они не достигают успеха, прибегают к кесареву сечению, хотя существуют мнение о том, что при ягодичном предлежании плода данный метод не лучше и не безопаснее, чем вагинальные роды (Hannah, Hannah, 1996).

Кесарево сечение.

Во время родов могут возникнуть другие различные осложнения. Кроме ягодичного предлежания плода наиболее часто встречаются: ранний разрыв мешка амниона до начала схваток (плод в этом случае остается без защиты и может заразиться различными инфекциями), отсутствие схваток или реакций на попытки их инициировать, фетальный дистресс. Во всех этих случаях врачи, принимающие роды, могут прибегнуть к кесареву сечению, когда младенец извлекается через разрез брюшной стенки матери. Часто эта процедура выполняется под местным обезболиванием, поэтому мать бодрствует и осознает происходящее. Кесарево сечение выполняется быстро, и анестезия оказывает очень незначительное действие на младенца. В большинстве таких случаев все оканчивается хорошо и для матери, и для ребенка.

Тем не менее многие считают, что сегодня кесарево сечение используется неоправданно часто (LoCicero, 1993). Например, в 1998 году 21,2% родов в США осуществились с использованием этого метода (Ventura et al., 2000). Кесарево сечение является сейчас самой распространенной хирургической операцией, каждый год их производится почти миллион, а в некоторых родильных домах более 40% детей появляются на свет с его помощью. Некоторые защитники прав потребителей заявляют, что резкий рост применения кесарева сечения является следствием увеличения числа других медицинских процедур, прерывающих естественный ход родов, и частично — активного использования дородового скрининга плода, фетальных мониторов и медикаментов для инициирования схваток. Действительно, в 1990-е годы Американская академия педиатров (ААР) пришла к мнению, что не следует применять фетальные мониторы при беременностях с низкой степенью риска, поскольку «...эта технология наносит женщине вред, повышая процент родов, совершающихся с использованием хирургического вмешательства...» (ААР, 1999, р. 1037). Там же с сожалением упоминается о том, что более 75% родов в США до сих пор проходят с применением этой технологии.

Почему же распространение кесарева сечения вызывает опасения, если эта операция относительно безопасна? Во-первых, она относится к области абдоминальной хирургии, а любая такая операция требует периода восстановления, намного превышающего период восстановления после естественных родов. Во-вторых, она достаточно дорогая, что создает дополнительные трудности для родителей и компаний, страхующих их здоровье. И, как мы уже говорили, во многих случаях, когда проводилось кесарево сечение, вполне можно было не прибегать к нему.

Наконец, что наиболее важно, психологическая реакция матери на роды с помощью кесарева сечения может быть крайне негативной (Waldenstroem, 1999). Многие женщины испытывают разочарование, особенно оперировавшиеся под общим наркозом, а не с местным обезболиванием, и «пропустившие это событие». Многие исследования показывают, что некоторые матери, перенесшие кесарево сечение, испытывают разочарование, гнев, медлят с выбором имени малыша. Они имеют низкие самооценки при тестировании вскоре после родов и испытывают больше трудностей при кормлении своих малюток (DiMatteo, Morton, Lepper & Damush, 1996; Oakley, Richards, 1990). Кроме того, при родах с помощью данного метода матери, по-видимому, гораздо чаще испытывают душевную боль, страда ние и впадают в депрессию, чем при вагинальных родах (Cohe, Estner, 1983; Kit-zinger, 1981).

Шкала Апгар является методом быстрой и эффективной оценки состояния новорожденного

Шкала Апгар. Не все новорожденные наделены от природы одинаковым запасом жизненных сил, необходимым для приспособления к резким переменам, связанным с родами. В этой связи очень важно выявить как можно раньше уязвимые характеристики здоровья ребенка. В 1953 году Вирджиния Апгар разработала стандартную оценочную шкалу, благодаря которой врачи получили возможность быстро и объективно определять состояние здоровья новорожденных. Шкала Апгар представлена в табл. 4.4. Оценка производится через 1 минуту после рождения и повторяется через 5 минут. Измеряется пульс, и оцениваются характер дыхания, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость, фиксируется окраска кожи. Максимальное количество баллов, которое можно набрать по данной шкале, равняется 10, а оценка 7 и более баллов считается нормальной. Количество баллов ниже 7 говорит о том, что те или иные системы организма ребенка еще не функционируют полностью и он нуждается в повышенном внимании и постоянном наблюдении. При оценке ниже 4 баллов необходимо немедленное подключение младенца к системам жизнеобеспечения. Позже, в течение первых нескольких дней жизни, ребенок часто оценивается по более детальной Шкале оценки поведения новорожденных Брэзелтона, которая будет рассматриваться в главе 3.