Особенности коммуникации врачебного приема. Цикл «Доктор. Как разговаривать с пациентом и влиять на его приверженность»

скачать книгу бесплатно


    Нина Рубштейн

Для экспертности недостаточно обладать знаниями только в своей специальности. Врач-эксперт не ограничивается знаниями в рамках своей профессиональной деятельности. Он комплексно подходит к решению задачи по выздоровлению пациента.

И основными факторами такого подхода являются:

1) физическое состояние пациента;

2) лечебно-диагностические мероприятия;

3) психоэмоциональный статус пациента.

Современные врачи по большей части в своей деятельности уделяют внимание первым двум факторам лечения, подчас забывая про третий.

Парадокс заключается в том, что при этом мало кто отрицает психосоматику.

Между тем про целостный подход в лечении писали многие выдающиеся врачи: Сеченов И. М., Пирогов Н. И., Боткин С. П., Бехтерев В. М., Зейгарник Б. В. и многие другие.

Чтобы правильно лечить больного, надобно узнать, во-первых, самого больного во всех его отношениях, потом надобно стараться узнавать причины, на его тело и душу воздействующие, наконец, надобно объять весь круг болезни, и тогда болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой.

    М. Я. Мудров

Пропуск в коммуникативных навыках не даст врачу вырасти до уровня эксперта.

Именно те врачи, которые применяют когнитивный подход к ведению врачебного приема, применяя и традиционные решения, и методы, учитывающие процессы восприятия, мышления, понимания природы эмоций, – успешны в своей практике.

Такие врачи рассматривают результатом врачебного приема не предоставление медицинских услуг в пациенточасах, а предложение лечебно-диагностических мероприятий по решению конкретной проблемы здоровья конкретного пациента.

Примером такого целостного подхода и является методика Эмпатичной Импровизации, о которой есть отдельная книга.

Эмпатичная Импровизация – это творческая способность к абстрактной синхронизации медицинских знаний, психоэмоциональной коммуникации и интуиции с ощущениями, уровнем знаний и интересов пациента для ведения психологически комфортного и понятного диалога на доверительном уровне восприятия, целью которого является создание сотрудничества между врачом и пациентом на время лечебно-диагностических мероприятий для индивидуализированного решения медицинской проблемы конкретного пациента.

И основывается эта методика как на когнитивных аспектах, так и на междисциплинарных знаниях.

Коммуникативная компетентность доктора – это довольно широкое понятие, включающее в себя непосредственно коммуникативные навыки, уровень образованности и личностную зрелость самого медицинского специалиста.

И совокупность этих понятий вместе с умением применять на практике профессиональные знания и будет означать врачебный профессионализм. Или, более точно, медицинскую компетентность.

И начинать надо с эмпатии.

А для этого необходимо сменить ракурс и посмотреть на процесс лечебных и диагностических мероприятий глазами пациента. Необходимо понять: что он чувствует, чего боится, во что верит, что ожидает. Только так возможно целостно подойти к лечению пациентов со всей степенью ответственности, заложенной в медицинскую специальность.

II. Взаимосвязь приверженности пациентов лечению

и коммуникативных навыков доктора

1. Прокрастинация в лечении и причины отсутствия приверженности у пациентов

1.1. Общие причины отсутствия приверженности к лечению/диагностике у пациентов

1.2. Главные причины отсутствия приверженности к лечению/диагностике у пациентов

1.3. Решение проблемы

Напомню два термина:

Приверженность пациента – это осознанная готовность пациента следовать рекомендациям доктора по решению медицинской проблемы в модели сотрудничества, которая предусматривает двустороннюю ответственность за лечебно-диагностический процесс и сохраняет решающую роль в этом процессе за доктором.

Прокрастинация в лечении – это затягивание действий по лечебно-диагностическому процессу из-за отсутствия приверженности пациента.

1.1. Общие причины отсутствия приверженности

к лечению/диагностике у пациентов

Можно составить общие и наиболее часто встречающиеся причины в несоблюдениях пациентами назначений врача:

1. Покупка/получение лекарственных средств, но неиспользование их:

1) сомнения в назначенных препаратах;

2) замена на другой препарат;

3) непонимание необходимости приема лекарственного средства;

4) сами по себе лекарства – это химия, и нет желания их принимать.

2. Прекращение приема препарата:

1) при приеме выявились нежелательные побочные эффекты;

2) замена препарата в аптеке на несоответствующее по анамнезу и выявление побочных эффектов;

3) «каникулы» (например, поехал на отдых – забыл лекарства дома);

4) неудобная форма лекарственных средств (капсулы, большие по размеру таблетки);

5) несовпадения форм лекарственных средств и привычного ритма жизнедеятельности (инъекции, препараты с разведением);

6) погранично неприятные вкусовые ощущения при приеме лекарств (горечь, рвотный рефлекс);

7) завышенные ожидания от лечения и их несоответствия реальности;

8) нет быстрого ощутимого эффекта от лечения;

9) утомляемость от приема лекарственных средств;

10) убеждение, что к выписанному лекарству будет привыкание.

3. Несоблюдение инструкций врача:

1) нарушение времени приема: забыл, не успел;

2) некорректная дозировка и самостоятельное увеличение/уменьшение доз: не помогает, стало легче;

3) прием лекарств только перед посещением врача (вспомнил, чтобы не ругали);

4) прием назначенных препаратов только во время обострений;

5) резкое прекращение приема препаратов без соблюдения схемы отмены;

6) перенос начала лечения на более удобный момент (например, сначала слетаю в запланированный отпуск – потом начну курс лечения/диагностику).

4. Прекращение посещения врача (стало легче, некогда).

5. Психоэмоциональное состояние, когнитивные установки пациента в отношении лечения/диагностики, личностная зрелость:

1) отсутствие мотивации в выздоровлении;

2) депрессивное состояние;

3) психическое расстройство;

4) нестабильный психологический климат в ближайшем окружении пациента;

5) отсутствие психологической поддержки в процессе лечения;

6) собственные представления и ожидания от лечения и его результата;

7) личностная незрелость.

6. Экономические факторы:

1) изменения в финансовой обеспеченности пациента;

2) существенное подорожание лекарственных средств;

3) прекращение терапии для обеспечения себя субсидиями и льготами государственных программ.

Если мы говорим про типичных пациентов, обращающихся за медицинской помощью, то основные причины отсутствия их приверженности к лечению/диагностике можно объединить в две основные: это непонимание назначений и отсутствие мотивации.

1.2. Главные причины отсутствия приверженности к лечению/диагностике у пациентов

Если за модель мы возьмем квадрант, то отсутствие приверженности у пациентов может выглядеть вот так:

Профили пациентов разные.

Например, в онкологии чаще присутствует нежелание, потеря мотивации. При этом важность врачебных назначений понятна пациентам.

А в оптометрии чаще наоборот: желание есть, а понимания назначений нет.

Как видите, самые приверженные пациенты из 3 квадранта. А самый трудный – это 1 квадрант. Опасность заключается в том, что пациенты из 2 и 4 квадрантов могут переходить в 1 квадрант.

Ответственность за процесс выздоровления лежит и на враче, взаимодействующем с пациентом, и на самом пациенте. И личностные характеристики самого пациента также важны. Эмоциональное состояние, когнитивные установки пациента в отношении лечения/диагностики, личностная зрелость – все это имеет значение и необходимо принимать во внимание доктору.

1.3. Решение проблемы

В западной литературе уже давно появились заметки о влиянии коммуникации на приверженность пациентов лечению. Проводились специальные изучения причин несоблюдения врачебных рекомендаций по нозологиям.

Поищите в интернете, например, первые работы по теме: Gordis (1979), Cummings (1982), Cramer (1990), Feinstein (1990), Donovan and Blake (1992), Vermeire (2001), Burnier (2003). Есть подобные исследования и наших специалистов.