скачать книгу бесплатно
Методология психотехники. Предвосхищение. Эволюция. Труд. Избранные психологические труды. Том 2
Соломон Григорьевич Геллерштейн
Издание представляет читателю главные психологические работы профессора Соломона Григорьевича Геллерштейна (1896–1967), одного из лидеров отечественной индустриальной психотехники, ученого, внесшего весомый вклад в психологию труда, тестологию, психофизиологию движений, авиационную психологию, профессиональную педагогику, психологию спорта, эргономику, клиническую психологию (психологию восстановительной трудотерапии), методологию, теорию и историю психологии.
В том 2 включены работы ученого в области восстановительной трудотерапии, а также по проблемам авиационной психологии.
В формате a4.pdf сохранен издательский макет.
Соломон Геллерштейн
Методология психотехники. Предвосхищение. Эволюция. Труд. Избранные психологические труды. Том 2
© Когито-Центр, 2018
* * *
Соломон Григорьевич Геллерштейн (1967)
VII. Психология и трудотерапия
Восстановительная трудовая терапия в системе работы эвакогоспиталей[1 - Печ. по: Геллерштейн С. Г. Восстановительная трудотерапия в системе работы эвакогоспиталей / Отв. ред. А. Р. Лурия. М.: Гос. изд-во мед. лит-ры Наркомздрава СССР, 1943.]
Предисловие
Более полутора лет тому назад – в марте 1942 г. – нами была выпущена из печати книжка под названием «Восстановление трудоспособности, трудотерапия и трудоустройство в системе работы эвакогоспиталей». Выпуском этой книжки мы начали серию публикаций, посвященных вопросам восстановительной трудовой терапии. Книжка вышла ничтожно малым тиражом (200 экземпляров), и уже очень скоро выяснилось, что такой тираж совершенно не в состоянии удовлетворить многочисленные запросы врачей, заинтересованных в изучении нашего опыта и перенесении его в другие госпитали. Спрос на книжку, естественно, объяснялся актуальностью поднятых в ней вопросов и отсутствием специальной литературы по этим вопросам – особенно в применении к задачам военного времени.
Поставленные перед необходимостью так или иначе откликнуться на многочисленные запросы, мы стали подготовлять второе издание и одновременно приступили к выпуску небольших брошюр, посвященных отдельным темам большой проблемы восстановительной трудовой терапии[2 - В конце 1942 г. нам удалось выпустить брошюру доцента А. В. Запорожца и С. Я. Рубинштейн «Методика восстановительной трудовой терапии». Одновременно автором настоящей книги была написана брошюра «Как использовать трудовые операции для восстановления двигательных функций верхних конечностей» (Медгиз, 1943). Далее мы подготовили к печати брошюру Д. И. Рейтынбарга «Организация мастерских по трудотерапии в эвакогоспиталях», брошюру Б. Б. Митлиной «Функциональные рабочие пробы в системе трудовой терапии и их роль в диагностике и восстановлении двигательных нарушений», а также ряд статей, в частности, статью д-ра А. Г. Власовой и Б. Б. Митлиной, посвященную клиническому анализу нескольких случаев восстановления двигательных функций под влиянием трудовой терапии.].
Настоящая книга лишь условно может быть названа вторым изданием выпущенной год назад книжки. Мы сочли необходимым не только развить и переработать целый ряд глав, но и ввести новые главы. В первую очередь нам казалось особенно важным представить возможно шире фактический материал, в обилии накапливавшийся по ходу нашей восстановительной работы. Однако мы не рискнули загромоздить им книгу и выбрали лишь некоторые наиболее показательные случаи. К сожалению, добытое в самое последнее время мы не успели включить в книгу, и оно найдет свое отражение в специальных статьях.
В сравнении с первым изданием значительно расширены отделы, относящиеся к анатомо-физиологической характеристике двигательного аппарата, к методике восстановительной трудотерапии, к эффективности ее и к применяющимся при учете этой эффективности способам документации. Вопросы дифференциально-восстановительной ценности различных трудовых операций, хотя они и являются наиболее существенными, нашли неполное отражение в книге, так как их рассмотрению мы посвятили специальную брошюру, упомянутую выше в примечании. Мы сочли лишь целесообразным перенести из брошюры в книгу – в качестве приложения – схему соотношений между трудовыми операциями, с одной стороны, и движениями, мышцами и периферическими нервам – с другой.
Совершенно отсутствовавший в первой книге исторический материал изложен нами в сжатом виде в последней главе настоящей книги. Факты, сообщаемые нами в этой главе, касаются главным образом состояния восстановительной трудовой терапии в Англии и США.
Несмотря на радикальную переработку первого издания, кое-какие разделы пришлось оставить в почти неизменном виде. Объясняется это тем, что, хотя за истекший год произошли заметные сдвиги в постановке восстановительной трудовой терапии в наших госпиталях, но в целом положение дела остается до сего времени неудовлетворительным, и целый ряд выдвинутых нами положений, никем, впрочем, не оспариваемых, далеко еще не реализован в практике лечебно-восстановительной работы наших госпиталей. Так как эти положения сохраняют свое значение и по сей день, мы сочли себя обязанными повторить их в почти нетронутом виде.
Международная обстановка сейчас значительно изменилась по сравнению с той, какой она была год назад. Мы сейчас намного ближе к окончательной победе над фашизмом, чем были в прошлом году. Но напряженная борьба с вторгнувшимися в нашу страну варварами еще продолжается. Требования к срокам и качеству лечебно-восстановительной работы наших госпиталей ни в малой степени не утратили своей остроты. Все средства скорейшего восстановления боеспособности и трудоспособности бойцов и командиров, покупающих ценой своей крови победу на фронтах Отечественной войны, должны быть как никогда мобилизованы.
Но даже когда борьба завершится окончательным разгромом врага и страна наша направит все силы на залечивание ран и на восстановление всего, что было разрушено войной, не последнее место в предстоящей нам грандиозной восстановительной работе займет восстановление трудоспособности всех, кто в мужественной борьбе потерял здоровье и работоспособность. Мы уверены, что то дело, которому мы в период войны посвящаем себя в условиях госпитальной работы, приобретет новую остроту и злободневность в ближайший период, когда мы по окончании победоносной войны вступим вновь в полосу мирной творческой жизни.
С. Геллерштейн
Глава 1. Новые формы работы эвакогоспиталей в связи с задачами восстановления боеспособности и трудоспособности раненых
§ 1. Необходимость создания новых форм работы, отвечающих восстановительным задачам госпиталя
Основная и конечная цель всех госпитальных мероприятий – максимальное восстановление здоровья, боеспособности и трудоспособности раненых. Это значит, что вся лечебная работа госпиталя должна быть подчинена необходимости восстановить боеспособность тех, кому предстоит возвратиться на фронт, и всемерно повысить трудовые возможности и облегчить приспособление к труду тех, кому придется остаться в тылу.
Говоря о восстановлении трудоспособности, мы имеем в виду самое широкое значение понятия «трудоспособность», включая, следовательно, в него и понятие «боеспособность». Все зависит от тяжести поражения и от характера дефекта. В одних случаях дефект раненого таков, что восстановление трудоспособности может быть доведено до такой высокой степени, при которой раненый окажется вновь пригодным для выполнения функций, требуемых фронтом. В других случаях – в зависимости от тяжести ранения, дефекта и эффективности лечебно-восстановительных средств – восстановление трудоспособности носит более ограниченный характер, делая больного лишь пригодным к работе в тылу. Не исключена, конечно, возможность последующего частичного возвращения раненых этой категории в строй. Восстановление функций – процесс нередко длительный, и решающую роль подчас играет фактор времени.
Наконец, возможны случаи, когда, несмотря на все лечебно-восстановительные меры, раненый может быть восстановлен лишь в очень ограниченных пределах: прежняя профессия для него окажется недоступной, и в перспективе он сумеет выполнять очень узкий круг функций.
Таким образом, в плане восстановительных задач госпиталя нет принципиальной разницы между понятием «трудоспособность» и «боеспособность». Это положение, разумеется, не стоит ни в каком противоречии с необходимостью направить все усилия госпиталя в первую очередь на восстановление боеспособности раненых с тем, чтобы всемерно увеличивать процент возвращаемых на фронт.
В свете такого понимания задач госпиталя становится ясным, что забота о раненых не должна ограничиться узко лечебными мероприятиями. Все усилия врачей должны быть направлены на возвращение раненому утраченных вследствие ранения функций, на ослабление оставшихся после лечения дефектов и на приучение пострадавшего организма к наиболее полному использованию своих компенсаторных возможностей. Врачи должны все, время помнить, что, чем больше будет сделано ими для восстановления трудоспособности, тем легче будет выписавшемуся из госпиталя бойцу, если даже часть его работоспособности будет утеряна, преодолеть препятствия, стоящие на пути его дальнейшего жизненного и трудового устройства. Вопрос о перспективах, ожидающих каждого раненого после выписки из госпиталя, все время должен быть в поле внимания врачей. При таком подходе к задачам лечебной работы госпиталя неизбежно окажется необходимым придать этой работе восстановительный характер, с вытекающим отсюда расширением рамок обычной лечебной работы.
Лечебно-восстановительные задачи осуществляются в госпитале с помощью самых различных средств. В зависимости от профиля каждого госпиталя одни лечебно-восстановительные средства приобретают большее значение, другие меньшее. Сообразно с характером ранения и его последствиями в каждом отдельном случае необходимо применять многообразные средства лечения в таком сочетании, чтобы их последовательность и их комбинация придали всему лечебному процессу внутреннюю стройность и логичность и тем самым обеспечили бы максимальный эффект лечения.
Говоря о лечебно-восстановительной работе в плане задач восстановления боеспособности и трудоспособности, не следует забывать, что, хотя все обычно применяемые лечебные мероприятия обладают совершенно несомненным и давно доказанным восстановительным эффектом, далеко не всегда они оказываются сами по себе достаточными. Такие средства консервативного лечения, как грязелечение, парафинотерапия, гидротерапия, т. е. весь арсенал физиотерапевтических средств, не достигнет конечной цели – максимального восстановления функций – до тех пор, пока он не будет дополнен специальными упражнениями, активирующими больной орган и тем самым восстанавливающими его функциональные способности. Точно так же и ведущий метод лечения – хирургический, поскольку он преследует восстановительные цели и сохраняет анатомические предпосылки, – должен быть дополнен методами функциональной терапии: лечебной физкультурой, механотерапией и трудовой терапией. Назначение всех этих методов в том, чтобы восстановить активацией больного органа все свойственные ему функции.
Лечебно-восстановительная работа меняет несколько свое содержание в зависимости от характера госпиталя. В госпиталях глубокого тыла целесообразно применять одни средства восстановления, в прифронтовых госпиталях – другие. Но независимо от профиля госпиталя и от близости его к фронту, всегда можно и должно изыскать средства для восстановления утраченных или ослабленных вследствие ранения функций. Особенно это относится ко всем упомянутым средствам так называемой функциональной терапии: лечебной физкультуре, механотерапии и трудовой терапии. Представление о том, что трудовая терапия может осуществляться только в госпиталях далекого тыла, надо считать ошибочным. Не только в тыловых госпиталях, но и в госпиталях, развертывающих свою работу в районе армии, не исключена возможность проведения ценных мероприятий по трудовой терапии легко раненых.
Вопрос этот представляется столь актуальным, что, не имея опыта работы в этих госпиталях, мы все же рискуем, хотя бы в самом общем виде, коснуться его. Прежде всего, следует подчеркнуть, что именно в госпиталях для легко раненых мы имеем чрезвычайно благоприятную почву для применения методов функциональной терапии. Почему это так?
Как правило, здесь мы чаще встречаемся с такими нарушениями двигательных функций, которые эффективнее и быстрее поддаются восстановлению. Легко раненые представляют чрезвычайно благодарный материал для применения всякого рода двигательных упражнений, в первую очередь – лечебной физкультуры. Двигательный дефект, еще не успев зафиксироваться и находясь в начальной фазе своего формирования, именно в этих госпиталях оказывается своевременно захваченным. В этой стадии дефект легче уступит функциональному лечению. Вторичные застарелые контрактуры и явления тугоподвижности, возникающие на почве длительной иммобилизации, редко встречаются в прифронтовых госпиталях.
Немало раненых, страдающих запущенными двигательными дефектами, концентрируется, как правило, в госпиталях глубокого тыла. Если в отношении этих раненых были бы в свое время, на более ранних этапах эвакуации, приняты меры по предупреждению контрактур и по восстановлению двигательных функций, то мы вправе были бы предполагать, что в некоторой своей части раненые этой категории возвращались бы раньше в строй или к полноценной трудовой деятельности, вместо того чтобы заполнять по прошествии многих месяцев после ранения далекие госпитали с койками, предназначенными для действительно трудных случаев ранений. Брак в работе первых госпитальных инстанций тяжело отзывается и на сроках лечения, и на его результатах. В госпиталях более далеких этот брак дает себя иногда чувствовать. Поэтому совершенно необходимо как можно раньше предупреждать возникновение двигательных дефектов, используя для этого все имеющиеся в нашем распоряжении лечебно-восстановительные средства на самых начальных этапах эвакуации.
Засл. деятель науки проф. В. В. Гориневская уже давно возбудила в печати вопрос о необходимости широкого внедрения методов функциональной терапии – в том числе и трудовой терапии – в госпиталях для легко раненых (см.: Медицинский работник. 22 февр. 1942). По мысли проф. Гориневской, ценность трудовой терапии в этих госпиталях определяется двумя особенностями этого метода: общевоспитательным влиянием труда как средства, повышающего дисциплину, волю к деятельности и т. д., и специфическим воздействием трудовых процессов на двигательные функции. По-видимому, эти представления возникли у автора на основании известного опыта, и мы вправе рассматривать высказывания проф. Гориневской как авторитетное подтверждение наших взглядов на этот вопрос, основанных на опыте работы в тыловом госпитале.
В конце 1942 г. нам довелось познакомиться с работой одного из госпиталей Московской области, по профилю и по задачам весьма близкого к госпиталям для легко раненых (ГЛР. – Ред.). Не смотря на то, что трудовая терапия применяется в этом госпитале в весьма скромном масштабе только в отделении выздоравливающих, результаты ее применения внушили командованию госпиталя весьма обнадеживающую оценку этого метода. Начальник отделения выздоравливающих поделился одним любопытным, на наш взгляд, впечатлением, вынесенным им в процессе наблюдения за работой своих больных. По его словам, ему легко бывает по одному только внешнему виду, по особой подтянутости и по осанке раненых узнать тех, кто занимается трудовой терапией в мастерских.
В самое последнее время активную работу по применению трудовой терапии в ГЛР проводит доцент Нудельман. Предварительное ознакомление с опытом этой работы лишний раз убеждает, что не существует принципиальных оснований к отказу от распространения методов трудовой терапии в близких к фронту госпиталях.
Итак, на каждом этапе эвакуации, начиная с госпиталей армейского и фронтового тыла для легко раненых, не только правомерно, но даже необходимо использовать в той или иной степени все существующие методы восстановительной терапии. Это положение полностью согласуется с идеей единства военно-полевой медицинской доктрины и с принципами этапного лечения раненых[3 - См. книгу генерал-полковника медицинской службы Е. И. Смирнова «Вопросы организации и тактики санитарной службы» (Медгиз, 1942).]. Этапное лечение предполагает оказание специализированной хирургической помощи, начиная с ППГ армейского района, и четкую преемственность лечебно-восстановительных мероприятий при переходе с одного этапа эвакуации к другому. В госпиталях для легко раненых, сосредоточенных в прифронтовых и приармейских районах, особенно важно мобилизовать все лечебно-восстановительные средства для скорейшего возвращения в строй преобладающей части этого контингента.
Само собой разумеется, в отношении этой категории раненых должно быть в первую очередь заострено внимание на показаниях и противопоказаниях для функциональной терапии. Вопрос о мере разумного сочетания хирургического метода лечения как ведущего и функционального метода как дополняющего должен быть решен в каждом отдельном случае в основном в зависимости от состояния раневого процесса. Свежие и, как правило, инфицированные раны требуют покоя, но по прошествии незначительного срока (одной-двух недель) при отсутствии остеомиелита, повышенной температуры и других противопоказаний (см. § 25) пораженная конечность или отдельные ее звенья могут подвергаться двигательной терапии с особенно тщательным на этом этапе врачебным контролем и наблюдением. Движения, естественно, надо начинать в области наиболее пощаженных ранением суставов, постепенно переходя к наименее пощаженным суставам. Так как восстановительная трудовая терапия непосредственно продолжает мероприятия по лечебной физкультуре, то ее с успехом можно применять на тех этапах восстановления, когда показанными являются не только пассивные, но и активные движения. Чем раньше начинается эта форма двигательной терапии и чем систематичнее она проводится, тем больше вероятность своевременного предупреждения вторичных двигательных дефектов. Эти дефекты двигательного аппарата тем коварнее, чем больше они запущены. Вот почему борьбу с ними надо начинать как можно раньше.
При этом необходимо все время иметь в виду, что специфические условия работы ГЛР не позволяют чисто механически копировать те формы и тот объем работы по восстановительной трудовой терапии, которые уже более или менее откристаллизовались в ряде тыловых госпиталей. Прежде всего, необходимо считаться с относительно незначительным сроком пребывания раненых в этих госпиталях. Рассчитывать на длительное применение трудовой терапии в ГЛР – порядка полутора-двух месяцев – не приходится. Количество трудовых процессов, привлекаемых в качестве средств восстановления движений; должно быть ограничено. Сами трудовые операции и требующееся для них материальное оснащение должны быть предельно доступны, портативны и приспособлены к условиям этих госпиталей. Чрезвычайно удобной организацией, на базе которой лучше всего развернуть работу по восстановительной трудовой терапии, является отделение выздоравливающих.
Тот факт, что раненые недолго задерживаются в отделениях выздоравливающих, не является, как нам кажется, достаточным поводом для отказа от создания при этих госпиталях специальных мастерских по трудотерапии. Едва ли этот факт делает убедительными возражения против расширения обычно применяемых функциональных методов лечения, в частности, против применения в этих госпиталях восстановительной трудовой терапии (такие возражения нам не раз доводилось слышать). Эти возражения покоятся на ложно построенном рассуждении, исходящем из того, что, во-первых, раненые все равно будут возвращены в строй, во-вторых, срок их пребывания в госпитале – и особенно в отделении выздоравливающих – крайне ограничен. Целесообразно ли, мол, в этих условиях применять трудовую терапию, не достаточно ли ограничиться лечебной физкультурой? Однако стоит только учесть, какое практическое значение имеет сокращение срока пребывания в госпитале даже на один-два дня в смысле более раннего пополнения фронтовых частей возвращающимися из госпиталей легко ранеными, чтобы убедиться в том, что все подобного рода возражения лишены серьезного значения.
Практическое решение вопроса внедрения трудовой терапии в госпитали для легко раненых – дело не столько принципа, сколько технического исполнения. В первую очередь необходимо остановить свой выбор на немногочисленных, наиболее ценных трудовых процессах, которые не требуют громоздкого оборудования и доступны для реализации в госпиталях этого типа. Наиболее существенными трудовыми операциями, обладающими наибольшей восстановительной ценностью для разработки движений в плечевом и локтевом суставах и для придания кисти и пальцам физиологически выгодных рабочих поз, можно считать такие операции столярного ремесла, как строгание, пиление (продольное и поперечное), завинчивание и отвинчивание, долбежка. Этой же цели служат такие слесарные операции, как опиловка, работа ножовкой, работа клуппом. Для разработки пальцевых движений целесообразно воспользоваться ручными работами типа плетения, лепки, упаковки и сортировки. Но особенное значение должны приобрести манипуляции, связанные с разборкой и сборкой оружия, и аналогичные, заранее продуманные военно-двигательные упражнения.
Вопрос, здесь поставленный, несомненно, приобретет большую ясность и конкретность только в процессе накопления опыта работы по восстановительной трудовой терапии в этих госпиталях.
Подведем краткие итоги.
1. Установка госпиталя на восстановление функций в целях возвращения раненому его боеспособности и трудоспособности не может не отразиться на системе применяемых в госпитале лечебных мероприятий.
2. Для того чтобы восстановительные задачи госпиталя могли найти действительное разрешение, необходимо резко переключить внимание на методы функциональной терапии.
3. Повышение внимания к методам функциональной терапии не должно ограничиться одним только расширением традиционных рамок работы в области лечебной физкультуры и механотерапии.
4. Наряду с расширением и углублением лечебно-физкультурных мероприятий необходимо всемерно использовать методы восстановительной трудовой терапии в разумном сочетании с лечебной физкультурой, механотерапией, физиотерапией.
5. Наконец, подчинение всей системы лечения задачам восстановления функций, от которых зависит боеспособность и работоспособность раненого, требует создания новых организационных форм госпитальной работы.
К описанию этих новых форм мы и переходим.
§ 2. Новые формы госпитальной работы
Какие же новые организационные формы работы должен создать каждый госпиталь, если он стремится не замыкаться в рамках узко-лечебных мероприятий, а пытается проводить всю свою работу под знаком лечебно-восстановительных задач в широком и перспективном их понимании?
Такими новыми формами, или направлениями, работы госпиталя должны быть следующие две формы:
а) восстановительная трудовая терапия, ставящая своей целью восстановление утраченных или ослабленных функций – с помощью специально подобранных трудовых операций и различных видов трудовой деятельности;
б) профессиональная консультация, трудовое обучение и трудоустройство.
Эти две новые формы госпитальной работы тесно друг с другом связаны и обладают определенной преемственностью, составляя последовательные звенья одной стройной системы мероприятий по восстановлению боеспособности и трудоспособности и конкретной реализации эффекта восстановления в мероприятиях по оказанию помощи раненым в их трудовом устройстве.
Расшифруем кратко смысл каждой из этих двух форм госпитальной работы.
а) Восстановительная трудовая терапия
Каждое ранение, в зависимости от органа, который им поражается, от характера его и от разрушительной его силы, выводит из строя ту или иную функциональную систему, сохраняя в относительной целости другие системы организма. Ослабленные или вовсе выведенные из строя функции, помимо их значения для жизнедеятельности организма в целом, оказываются то более, то менее связанными с трудовой деятельностью человека, с его профессиональной квалификацией. Одно и то же ранение для лиц с разным трудовым прошлым, с различной специальностью влечет за собой совершенно не одинаковые жизненные последствия. В одних случаях раненый может даже при серьезном дефекте остаться на прежней работе (например, педагог по профессии – с ранением правой руки, повлекшим за собой выпадение ряда существенных движений), в других случаях тот же дефект наносит непоправимый ущерб профессиональной квалификации раненого (например, кузнец или столяр с таким же дефектом правой руки).
Если с первых дней пребывания раненого в госпитале лечащий врач не проявляет должного интереса к профессии раненого, к его прошлому жизненному и трудовому опыту, образованию, интересам, побочным или любительским специальностям, то он легко рискует недооценить индивидуальные жизненные последствия ранения и не сделать всего, что он обязан сделать для восстановления трудоспособности раненых.
Значение первой из названных нами новых форм госпитальной работы как раз и заключается в том, что ею обеспечивается целенаправленный характер восстановительных мероприятий. Трудовая восстановительная терапия перекидывает мост от восстановления здоровья к восстановлению функций, от восстановления функций к восстановлению трудовых навыков, умений и квалификации. Благодаря этому, восстановительная работа не теряет своего общелечебного смысла и в то же время приобретает конкретное жизненно важное направление.
б) Профессиональная консультация, трудовое обучение и трудоустройство
Эти формы работы входят в русло госпитальных мероприятий, тесно примыкая к задачам восстановления функций. Нередко оба указанных направления госпитальной работы так переплетаются, что трудно бывает установить, где кончается восстановительная цель и где начинается забота о трудоустройстве раненого. Это и понятно. Заблаговременное выяснение прежней профессии раненого, предвидение того, как скажется ранение и вызванный им дефект на профессиональной квалификации, позволяет с первых шагов лечения наметить решение двух задач: восстановительной – в смысле определения ее конкретного направления, и трудоустроительной – в смысле выбора профессии, планирования линии трудового обучения и т. п. Если дефект угрожает потерей трудоспособности в рамках прежней специальности раненого, то в период пребывания в госпитале есть возможность оказать помощь раненому не только в направлении восстановления функций, но и по линии переквалификации и обучения начаткам новой профессии для облегчения дальнейшего устройства в жизни. В этом и заключается смысл трудовой и профессиональной консультации в той ее действенной форме, какая создает неразрывную связь между простым советом о наиболее целесообразном использовании возможностей раненого и реальной помощью ему в обучении трудовым навыкам и конкретным трудоустройством.
Трудоустройство – в собственном значении этого слова – это сумма самых разнообразных мероприятий по нахождению для отдельных групп раненых реальных точек приложения их трудовых возможностей – на предприятиях, в трудовых артелях, в колхозах, в рамках самого госпиталя и т. п. Такое трудоустройство предполагает и правильную профессиональную консультацию раненого, и помощь ему в претворении в жизнь даваемых ему советов, и обучение его тому или иному виду труда.
Трудоустройство в полном его объеме не составляет задач госпиталя. Однако в рамках госпиталя многое можно сделать для облегчения раненому возможности наиболее рационально использовать свои силы по выписке из госпиталя. В ряде случаев госпиталь имеет также возможность устроить раненого на той или иной подходящей работе в колхозе, на предприятии и т. д. (см. § 30).
Дальнейшее изложение посвящено подробному рассмотрению содержания работы госпиталя в каждом из названных двух направлений.
Глава 2. Восстановительная трудовая терапия, ее содержание, принципы, методы
§ 3. Смысл понятия «трудовая терапия» в применении к восстановительным задачам госпиталя
Общий смысл понятия «трудовая терапия» заключен в самом термине. Трудовая терапия в буквальном понимании означает: лечение трудом. Но для того, чтобы раскрыть действительное содержание этого на первый взгляд простого понятия, необходимо ясно представить себе, каковы те свойства и качества труда, которые делают его способным лечить больных, восстанавливать их здоровье и работоспособность. Другими словами, что такое труд как лечебный фактор? Каким образом труд, являющийся источником ценностей, способом удовлетворения человеческих потребностей, основной формой человеческой деятельности, становится средством лечения?
Медицина уже давно включила в поле своих исследований вопрос о влиянии труда на человеческий организм. Богатейший материал собран и систематизирован профессиональной гигиеной и травматологией, охватившей своим анализом многообразнейшие виды профессионального труда и выявившей специфические вредности, сопутствующие трудовой деятельности во всех ее специальных областях. Но характерной особенностью почти всех наук, изучавших вопросы влияния труда на человека, является установка на отрицательные факторы труда: промышленные яды, источники промышленного травматизма, вредные температурные влияния и т. п. – вот что служило темой научных изысканий. Такая установка продиктована была в основном необходимостью защиты работника от тех или иных вредностей, ограждение его от угрожающих его здоровью и работоспособности отрицательных условий труда. При подобной установке положительные факторы труда оставались в тени и редко привлекали внимание исследователей.
Огромный материал, накопленный в области профессиональной гигиены, промышленного травматизма, токсикологии, ложился в основу соответствующего законодательства по охране и безопасности труда.
Для трудовой терапии как раз характерен противоположный подход к изучению трудовой деятельности. В основу трудовой терапии положены факты о положительном воздействии трудовых процессов. Предметом исследования становятся не те условия труда, которые являются носителями неблагоприятных влияний на организм, а оздоровляющие свойства труда как активной, целенаправленной и разумной формы жизнедеятельности человека. История трудовой терапии представляет собой последовательное, все более и более углубляющееся в процессе практики раскрытие всего многообразия этих оздоровляющих свойств труда. Относящиеся сюда факты до сих пор не приведены в систему, не обобщены и не проанализированы со строго научной точки зрения. Объясняется это тем, что трудовая терапия выросла как область практической медицины, утвердившей себя в процессе длительной жизненной проверки, но лишенной и по сей день сколько-нибудь цельной физиологической теории.
В своем историческом развитии физиология труда преимущественно ориентировалась на запросы профессиональной гигиены и патологии. Этой науке чужда была долгое время потребность изучения сущности тех свойств труда, в которых заложен источник положительных воздействий, повышающих жизнедеятельность организма[4 - Анализ причин этого явления увел бы нас далеко в сторону от нашей темы, и мы отсылаем читателей к специальным работам, посвященным истории развития физиологии труда в капиталистических странах и в СССР.]. Преобразующая роль труда как основного фактора, созидающего и изменяющего природу человека, изучалась до сего времени преимущественно в негативном плане. Задачи охраны труда заслоняли не только решение, но и самую постановку задач позитивного изучения труда как самого мощного стимула в развитии человека. Ценнейшие и единственные в своем роде факты, говорящие о высокостимулирующей силе труда, не сделались еще предметом специального естественно-научного изучения. Биология, физиология и медицина прошли мимо явлений огромной принципиальной важности, не попытавшись во всеоружии своих методов вскрыть сущность тех положительных изменений, которые происходят в организме под влиянием труда. Вот почему и трудовая терапия, уже давно нашедшая себе применение в самых различных медицинских учреждениях, лишена была до сих пор возможности черпать из теоретических источников объяснение тем интереснейшим фактам, которые каждодневно приносил ей богатый практический опыт.
В свете сказанного становится понятным, почему мы принуждены строить понятие трудовой терапии, опираясь на эмпирический материал и на реально сложившиеся жизненные формы трудовой терапии, не считаясь с мыслимыми ее формами. Анализ практики трудовой терапии на всем длительном пути ее развития приводит к убеждению, что трудовая терапия – не есть однозначно понимаемая и в едином виде применяемая система лечебных мероприятий. Единой системы трудовой терапии не существует. Формы ее многообразны, и в процессе эволюции этих форм наметились не только демаркационные линии, отделяющие одну форму от другой, но и естественные переходы от одной к другой.
Минуя детали и руководствуясь, с одной стороны, практическими соображениями, с другой – необходимостью строить классификацию форм трудовой терапии так, чтобы не исказить истинной картины ее развития и не нарушить исторической перспективы, мы склонны выделить две основные формы трудовой терапии:
а) тонизирующую трудовую терапию,
б) восстановительную трудовую терапию.
Между этими двумя формами трудовой терапии не всегда возможно провести четкие границы. Существуют переходные формы трудовой терапии, в которых переплетаются как тонизирующие, так и восстановительные тенденции. При этом в одних случаях преобладают первые, в других – вторые. В свою очередь, и восстановительные задачи, разрешаемые средствами трудовой терапии, не однозначны. Они могут быть направлены на борьбу с самыми различными дефектами, начиная с дефектов психики и кончая дефектами периферического – сенсорного или двигательного – аппарата. Сообразно этому восстановительная трудовая терапия, как мы подробнее рассмотрим дальше, носит то более общий, то более специализированный характер.
Чтобы закончить анализ понятия «трудовая терапия», отметим, что при любой форме применения трудовой терапии тонизирующий фактор труда неизменно сохраняет свое значение. Практический смысл выделения тонизирующей трудотерапии как самостоятельной ее формы заключается в том, что по отношению к определенной категории раненых в условиях работы эвакогоспиталей мы ограничиваемся только задачами повышения жизненного тонуса, не ставя перед собой никаких специальных восстановительных целей.
Из этого следует, что проводимое нами разграничение двух форм трудовой терапии приобретает, таким образом, несколько условный характер. В интересах истинного отражения смысла понятий «тонизирующей» и «восстановительной» трудотерапии необходимо постоянно иметь в виду, что вторая форма трудотерапии обязательно включает в себя и первую.
Особое место занимает трудовая терапия, применяемая в форме обучения раненых определенным трудовым и профессиональным навыкам с целью облегчить их дальнейшее трудоустройство. Эту форму трудовой терапии лишь условно можно причислить к терапии в прямом значении этого слова, так как учебно-производственные задачи в данном случае выступают на передний план, вытесняя лечебно-восстановительные задачи.
Поэтому мы не станем ни выделять особо эту форму, ни анализировать ее, а посвятим ей место в конце этой книги, где рассматриваются вопросы трудовой и профессиональной консультации, трудового обучения и трудоустройства.
Здесь же мы ограничимся только указанием, что в целом ряде случаев трудовое обучение раненых сопровождается добавочным эффектом, возникающим даже тогда, когда никаких иных задач, кроме привития раненому в период его пребывания в госпитале полезных трудовых и профессиональных навыков, мы не ставим. Этот добавочный, частью тонизирующий, частью восстановительный, эффект легко находит свое объяснение, если учесть, что трудовое обучение возбуждает у раненого особо повышенный интерес, задевая у него самые глубокие, связанные с дальнейшим жизненным устройством стимулы и мотивы.
Сознание личного жизненного значения новой профессии вселяет надежды на возможность полноценного участия в трудовой жизни и освобождает от чувства неуверенности в своем будущем и гнетущего ощущения бесперспективности, нет-нет и возникающего у всякого человека, которого ждет инвалидность. В этом смысле трудовое обучение раненых в период их лечения в госпитале имеет – помимо прочего – огромное моральное значение, особенно когда раненый чувствует, насколько это важно для дальнейшего его устройства. В этом кроется источник тонизирующего влияния трудового обучения раненых, даже когда оно не преследует никаких терапевтических целей.
Перейдем теперь к рассмотрению двух основных форм трудовой терапии.
§ 4. Тонизирующая трудовая терапия
Тот факт, что трудовая деятельность оказывает на больных тонизирующее действие, известен с очень отдаленных времен. Из этого факта очень давно в различных отраслях медицины делались практические выводы. Труд как своеобразное тонизирующее средство занял определенное место в терапевтической практике. Это средство находило, по понятным причинам, наиболее широкое применение преимущественно в психиатрических колониях, в санаториях для нервнобольных, в нервно-психиатрических клиниках. Накопленный в этих учреждениях богатейший опыт лечения трудом показал, что этот способ лечения обладает своими особыми неоценимыми качествами. Он придает осмысленность существованию, мобилизует волевые импульсы, приучает к концентрации внимания, внутренне дисциплинирует, создает бодрое настроение, освобождает от мыслей и побуждений, легко взращиваемых на почве лени, бездействия и праздного времяпрепровождения, отвлекает от ненужной фиксации болезненных ощущений и становится препятствием на пути нередко наблюдаемой у больных тенденции к «уходу в болезнь»[5 - Этот вопрос нашел отражение не только в специальных научных книгах и статьях, но и в художественной литературе. В повести Мариэтты Шагинян «Своя судьба» дано описание одного психиатрического учреждения, руководитель которого, воодушевленный своей миссией исцеления душевнобольных, придумывает целый ряд остроумных трудовых занятий, сообразуясь с недугами своих пациентов.]. Такое тонизирующее воздействие труда обусловлено тем, что, с одной стороны, труд вводит больного в деятельное состояние и вызывает гармоничное функционирование как организма в целом, так и отдельных его систем; с другой стороны, труд возбуждает психическую активность, направляя ее в русло предметной, осмысленной, результативной и дающей удовлетворение деятельности. В этом отношении труд оказывается мощным фактором самоутверждения личности и лучшим средством для борьбы с «чувством собственной неполноценности».
Эти качества труда и оказывают целебное – в смысле поднятия жизненного тонуса – действие на больных, при условии, конечно, если выбор труда и дозировка его разумно сообразуются с формой заболевания и состоянием больных. Сказанного вполне достаточно для уяснения сущности описанной формы трудовой терапии и для оправдания самого понятия «тонизирующая трудовая терапия», введенного нами в несколько условном смысле, за отсутствием более подходящего названия.
Так как труд как лечебный фактор выступает в тонизирующей трудовой терапии не в своем локально-восстановительном значении, а, скорее, как некая естественная форма активности и деятельного состояния организма, то, понятно, показанными для этой формы трудотерапии являются все категории раненых, исключая тех, кому прописан полный покой.
Поэтому практически всех раненых, за исключением тех, кому труд противопоказан, желательно вовлечь в работу в госпитальных мастерских, в подсобных хозяйствах, учитывая, что общественно полезный труд в любой форме явится средством тонизирующим, способствующим, помимо прочего, производству полезных для самих раненых и для госпиталя вещей. Нужно всячески поощрять в каждом госпитале любые мероприятия по трудовой терапии, даже если они будут носить самый общий, т. е. не направленный на конкретные восстановительные цели характер. Но было бы по меньшей мере неразумно, если бы мы использовали только тонизирующий фактор труда, оставив в пренебрежении другие, еще более ценные, его качества, непосредственно помогающие нам восстанавливать определенные функции. Нужно постоянно помнить, что для большей части раненых, представленных в настоящее время в госпиталях, такая только тонизирующая форма трудотерапии хотя и целесообразна и полезна, но явно недостаточна. Мы имеем дело с ранеными, страдающими определенными дефектами, и, как правило, совершенно не безразлично, какую конкретную форму деятельности и в каком виде мы предложим каждому раненому в качестве лечебно-восстановительного средства. Даже в тех случаях, когда трудовая деятельность и не направлена прямо на восстановление дефектных функций, все же выбор деятельности, полезной именно для данного больного или для данного типа заболеваний, должен определяться не общими соображениями о пользе труда как лечебного и тонизирующего фактора, а более дифференцированным анализом состояния больного, с одной стороны, и учетом сравнительной восстановительной ценности различных видов трудовой деятельности – с другой.
Здесь мы подходим к анализу более всего интересующей нас сейчас формы трудовой терапии, а именно восстановительной трудовой терапии, которой суждено сыграть большую роль в борьбе с двигательными нарушениями, возникающими на почве травм военного времени.
§ 5. Восстановительная трудовая терапия
История трудовой терапии весьма поучительна. Изучая ее, мы узнаем, что на самых ранних этапах своего развития трудовая терапия привлекалась к решению самых общих лечебных задач, далеких от каких бы то ни было конкретно-восстановительных целей. Больше того, первые шаги трудовой терапии едва ли заключали в себе позитивные терапевтические цели в строгом значении этого слова. Труд являлся не столько средством лечения болезни, сколько средством отвлечения от болезни.
Лишь позднее начали вырисовываться более специальные формы применения трудовой терапии. На фоне общетонизирующих свойств труда стали проступать прежде скрытые восстановительные качества трудовой деятельности. Оказалось, что под влиянием трудовой деятельности не только повышается общий жизненный тонус больных, но начинают заметно ослабевать, а подчас и вовсе исчезать различные патологические симптомы. Особенно благотворное действие оказывал труд на больных, страдавших расстройством воли, внимания, патологической отвлекаемостью. Такие болезненные проявления, как понижение психической активности, неустойчивость аффективной сферы, слабость усилия и быстрое наступление насыщения какой-либо работой, неспособность к длительному и устойчивому напряжению, если за ними не скрывалась глубокая органическая основа, – мало-помалу снимались в процессе умело подобранного и дозированного труда: больные, выбитые до того из нормальной трудовой колеи, погруженные в астеническое состояние, апатичные и безвольные, вновь приобретали работоспособность и возвращались к труду.
Таким образом, эта общетонизирующая форма трудовой терапии заключала как бы в зародыше предпосылки более специализированной восстановительной трудовой терапии. В этом факте находит свое подтверждение высказанная нами прежде мысль, что восстановительная трудовая терапия, по крайней мере, в том ее виде, в каком она была сейчас обрисована, не отделена резкой демаркационной чертой от общетонизирующей ее формы, в рамках которой она, собственно, первоначально возникла и созрела. Это обстоятельство, как и самая возможность сочетания тонизирующего и восстановительного эффекта, и послужило для нас одним из оснований для более целенаправленных поисков путей использования трудовой деятельности в качестве специального восстановительного средства, отвечающего актуальным потребностям военного времени и направленного на борьбу с дефектами двигательного аппарата. В такой постановке вопрос этот не теряет своего значения и в послевоенный период мирного строительства, когда задачи восстановления трудоспособности должны будут явиться частью грандиозного восстановительного плана всей нашей страны.
Характерно, что до Отечественной войны трудовая терапия, хотя она и широко применялась в многочисленных лечебных учреждениях, носила крайне односторонний характер. На ней лежал отпечаток давнишних и в достаточной мере окостеневших традиций, следуя которым трудовая терапия редко шла дальше тонизирующих и в лучшем случае общевосстановительных задач.
Отечественная война по-новому осветила эту слишком устоявшуюся в своих шаблонах отрасль лечебной работы, внесла свежую струю, разбудила инициативу и раскрыла новые возможности применения трудовой терапии. Впрочем, уже в период, и особенно по окончании, первой мировой войны, отчетливо обозначились тенденции использования труда как фактора восстановления функций, нарушенных под влиянием травм военного времени (см. § 32).
Прежде чем перейти к описанию этой новой формы трудовой терапии, попробуем разобраться в принципиальной стороне вопросов восстановительной трудотерапии в целом. Что такое труд как восстановительный фактор? В силу каких своих свойств труд как деятельность способен восстанавливать те или иные ослабленные функции организма? Мы едва ли ошибемся, если скажем, что труд именно потому и в той мере способствует восстановлению функций, в какой он прямо или косвенно активирует эти функции. Предпосылкой восстановления функций является самый процесс функционирования. С известной точки зрения мы вправе рассматривать каждый вид труда, как активацию определенных функций, специфических для каждой формы деятельности. Пробуждение этих функций к жизни и есть условие их восстановления. Труд, приводя в действие определенные функции организма, тем самым толкает их на путь упражнения, что и служит залогом их восстановления. Чем в таком случае можно объяснить факты, на которые мы указали выше: восстановление психической активности, внимания, способности к длительному усилию и т. п. под влиянием трудовой терапии?
В данном случае выступают на сцену определенные специфические свойства трудовой деятельности, а именно ее психические компоненты. В самом деле, любой вид труда неизменно связан в большей или меньшей степени с напряжением и концентрацией внимания, с волевым усилием, требуемым при принятии определенных решений, при планировании и организации рабочего процесса и т. д. Для того, чтобы претворить замыслы в действие, а действия реализовать в разумную и целесообразную деятельность, необходима известная мобилизация психических ресурсов.
Побуждая раненых к такой мобилизации внимания и повышая постепенно путем дозировки трудовых заданий соответствующие требования, мы мало-помалу воспитываем у них умение напрягать усилие длительно, не отвлекаясь, и тем самым возвращаем им на время ослабленные динамические предпосылки работоспособности.
