Учебник по музыкальной терапии

Психиатрия

В связи с широким спектром заболеваний и расстройств помощь пациентам в психиатрии оказывается в различных по терапевтическим концепциям медицинских отделениях, к которым музыкальному терапевту приходится приспосабливаться в каждом конкретном случае. За исключением эксплицитно функционирующих психотерапевтических отделений, музыкальная терапия зачастую становится единственной формой психотерапии (терапии, исключающей медикаментозные средства), которую получают такие пациенты, в связи с чем данная область музыкальной терапии представляется важной и перспективной для дальнейшего развития (Willms, 1977; Strobel, 1985; Baumgartner/Mahns, 1986; Strobel/Huppmann, 1991; Burghardt, 1996; De Backer, 1996; Metzner, 1997; Storz, 2003).

Физическая, умственная отсталость

Работа с умственно, физически отсталыми людьми и людьми с множественными отклонениями в развитии – одна из старейших сфер применения музыкальной терапии, так как сфера эта в целом чрезвычайно сильно ориентирована на музыку (Koffer-Ullrich, 1971; Rett/Wesecky, 1975). С учетом факта, что музыкальная терапия опирается на раннюю интеракцию, она наиболее подходит для применения в этой области (Alvin, 1988; Becker, 2002; Oberegelsbacher, 2001; Halmer-Stein, 2001; Orff, 1985; 1990; Schumacher, 1994; Niedecken, 2003).

Неврологическая реабилитация

В последние 20 лет возрастает степень внедрения музыкальной терапии в неврологическую реабилитацию. Специальные невербальные средства положительно воздействуют как раз на тех пациентов, у которых наблюдаются нарушения речевого центра в результате черепно-мозговой травмы (Gadomski/Jochims, 1986; Jochims, 1990; 2005; Gustorff/Hannich, 2000).

Онкология, паллиативная медицина, хосписы

В области онкологии, паллиативной медицины и в условиях хосписов в последние годы все большую значимость в ориентированной на человека системе здравоохранения приобретает так называемый копинг. В данном случае речь идет о форме духовной поддержки в условиях тяжелой, изменяющей весь жизненный уклад болезни, такой как, например, рак (Steidel – Röder, 1993; Bossinger/Griessmeier, 1994; Verres, 1999), и на этапе умирания. Речь идет также о праве пациента на достойную смерть дома в окружении родных и близких или в специально оборудованных для этого учреждениях, так называемых хосписах. Здесь в последнее время увеличивается число музыкальных терапевтов, поскольку в данной ситуации средства искусства оказываются часто более пригодными, чем классическая вербальная психотерапия (Munroe, 1986; Dehm, 1997; von Hodenberg, 1999; Heinze, 2003).

Внутренняя медицина

Внутренняя медицина – сфера, где музыкальная терапия применяется относительно недавно. В этом случае речь также идет об эмоциональной проработке физических заболеваний. Направленная на поддержание процесса выздоровления, она позволяет пациенту обратиться к здоровым составляющим своего организма, к собственным ресурсам и таким образом купировать тормозящие лечение сопротивления (Röhrborn, 1992; Decker-Voigt/Escher, 1994; Aldridge, 1999).

Гериатрия

Население современных технологически развитых государств, отличающихся высоким уровнем медицины и одновременно низкой рождаемостью, представляет собой стареющее общество. В связи с этим уход за людьми пожилого возраста, находящимися в гериатрических учреждениях, оказание им медицинской помощи – центральная задача будущего. Стоящая перед нашей системой здравоохранения этическая цель заключается в том, чтобы обеспечить достойные условия жизни людям пенсионного возраста. Музыкальная терапия помогает сохранить бодрость и жизненную энергию в те моменты, когда усталость и депрессия с легкостью способны омрачить жизнь, сделать ее мучительной (Briht, 1984; Aldridge, 2000; Themenheft der Musiktherapeutischen Umschau, 1997/2, Nr. 18). Музыкальная терапия исходит из того, что воспоминания играют для пожилого человека центральную роль. Предлагается обращение к музыке и песням, сопровождающим человека на самых важных этапах его жизни (Muthesius, 2003), а также адекватная состоянию активизация посредством самостоятельного музицирования и дозированного движения. Это может проводиться как в психиатрической гериатрии, так и в специальных учреждениях, таких как дома престарелых или гериатрические реабилитационные клиники.

Базовый набор средств и техник, которыми располагает музыкальная терапия (подробнее в гл. 6 «Праксиология»), применяется в различных сферах в соответствующей каждой конкретной ситуации модифицированной форме. При этом следует порой исключать определенные приемы, не отказываясь (как в случае противопоказания) от музыкальной терапии в целом. При более точном, дифференциально-диагностическом рассмотрении становятся понятными возможности и границы применения музыкальной терапии в сравнении с другими невербальными методами, с телесно-ориентированными формами терапии, с прочими формами терапии творческим самовыражением. Например, когда для пациента, находящегося на данный момент в определенном состоянии, имеет больше смысла, будучи в тишине, нарисовать картину, создавая при этом некий константный объект (см. Timmermann, 2004a, 166ff).

Показания

Показания к использованию музыкальной терапии, наряду с описанными ранее сферами практического применения становятся очевидными из феноменологического описания пациентов в музыкально-терапевтической практике:

• люди, для которых языковая коммуникация затруднена или невозможна, например аутисты или пациенты с мутизмом, чьи способности к вербализации снижены либо чьи нарушения и дефицит развития берут начало в довербальном периоде; люди, которые нуждаются в дополнительной проработке предыдущих стадий личностного развития и пробуждении внутренних ресурсов (Strobel 1990, 334f);

• люди с повышенной потребностью в самовыражении и внимании со стороны других, с низкой способностью сдерживать свои инстинкты и порывы и с повышенной потребностью в катарсисе и регрессии; люди с алекситимией и отсутствующей способностью к символизации; люди, обнаруживающие тяжелейшие формы дезинтеграции собственного «Я», люди в экстремальных жизненных ситуациях (Oberegelsbacher, 1998, 64);

• люди, относящиеся к психосоциальным маргинальным группам, которые обделены вниманием нашей системы здравоохранения, так как по причине ранее описанных дефицитов развития политика здравоохранения определяет их как неподдающихся терапевтическому вмешательству и исключает для них возможность терапии как таковой (Jochims, 2001).

Общие противопоказания

В связи с конкретизацией специфики музыкально-терапевтического метода встает также вопрос о его противопоказаниях. Общие противопоказания таковы: отсутствие мотивации у пациента; очень высокая вторичная выгода от заболевания, связанная с медицинской страховкой или желанием получать пенсию; ситуация, когда музыкальная терапия предлагается учреждением в течение длительного времени и служит эрзацем возможных реальных отношений либо рекомендуется из соображений престижности. Музыкальная терапия, к примеру, не показана к применению как средство компенсации структурных дефицитов общества или его учреждений, таких, например, как цеха или мастерские, где работают люди с умственными или физическими недостатками (Oberegelsbacher, 1990, 176). Часто выделяются определенные группы людей, например пациенты в остром психозе, профессиональные музыканты, суицидальные пациенты, пациенты с зависимыми расстройствами, которые могут использовать музыку в качестве наркотика (Schroeder 2000, 289f). Во многих случаях учитывается, что с возрастающим опытом профессиональной деятельности у терапевта вырабатывается способность чутко осуществлять подстройку и исключительно осмысленно дозировать музыкально-терапевтические средства.

Дифференцированный подход к противопоказаниям

Таким образом, становится очевидным дифференцированный подход к противопоказаниям. Он все чаще признается в качестве общепринятого и понимается как избирательный, отвечающий конкретной ситуации отказ от определенных средств в определенных обстоятельствах.

Пример

При нейрореабилитации в работе с коматозным пациентом, находящимся в состоянии глубокого искусственного сна, накладывается табу на использование музыкальной терапии в тот период времени, когда человек еще принимает седативные препараты. Они удерживают его в состоянии покоя, в то время как музыка одновременно могла бы его активизировать. В данном случае одно исключает другое (Gustorff/Hannich, 2000). В стационарной психотерапии назначенная на последний час вечернего расписания музыкальная терапия для больной с пограничными расстройствами, во время которой она в катарсическом экстазе играет на барабане, будет слишком поздней. В результате пациентка может не суметь вновь обрести контроль над прорвавшимися инстинктивными побуждениями и подвергается риску оказаться в состоянии катастрофы, что может привести к саморазрушающим действиям вплоть до попытки суицида (Oberegelsbacher, 2003, 100). Временная эмоциональная дестабилизация, связанная с музыкальной терапией и эрготерапией, – оба направления не столь рефлексивны, как аналитическая вербальная терапия – была выявлена у больных с подобными нарушениями в исследованиях психотерапевта Лёффлер-Стастка и др. (Löffler-Stastka, 2003; 2006).

Зависимость противопоказаний от культурных различий

Если проводить сравнение на уровне различных культур, то можно получить примеры подобных же противопоказаний. Выражение эмоций, свободно допустимое в экстравертной культуре, может потребовать больше подготовки в культуре интравертного типа. Представим себе вербальную проработку, связанную с музыкальным восприятием, в процессе которой речь мгновенно заходит о собственных интимных ощущениях. Европейская, вскрывающая суть проблемы техника вопросов, если ее не переработать, абсолютно не подходит для азиатской культурной среды. Вместо нее может быть использовано описание движений души или их музыкального выражения через метафору, краски, картины природы – через те средства, к которым особенно склонна японская культура (Shiobara, 2006).

Рекомендуемая литература:

1. Bradt J., Dileo C., Shim M., (2013): Music Interventions For Preoperative Anxiety. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. Nr. CD006908. John Wiley & Sons, Ltd.

2. Evers-Grewe B., Körber A. (2012): Zum Stand der Leitlinienarbeit der Deutschen Musiktherapeutischen Gesellschaft (DMtG). In: Musiktherapeutische Umschau 4, 2012, Vandenhoeck und Ruprecht. Göttingen, 363–369.

3. Frohne-Hagemann I., Pleß—Adamczyk H. (2005): Indikation Musiktherapie bei psychischen Problemen im Kindes- und Jugendalter. Musiktherapeutische Diagnostik und Manual nach ICD-10. Vandenhoeck und Ruprecht, Göttingen.

4. Gold, C. Solli, H. P. Krüger V., Lie, S.A. (2009): Dose-response relationship in music therapie for people with serios mental disorders: Systematic review and meta-analysis. In: Clinical Psychology Review 29, 193. 2007.

5. Gühne U., Weinmann S., Arnold K., Ay E.-S., Becker T., Riedel-Heller S. (2012): Künstlerische Therapien bei schweren psychischen Störungen. Sind sie wirksam? In: Der Nervenarzt 2012 / 83, 855–860.

6. Hauck M., Metzner S., Rohlffs F., Lorenz J., Engel A. K. (2013): The influence of music and music therapy on pain-induced neuronal oscillations measured by magnetencephalography. PAIN (2013), http://dx.doi.org/10.106/j.pain.2012.12.016 (дата обращения: 20.01.2021).

7. Illner J., Smetana M. (Hrsg.) (2011): Wiener Schule der differenziellen klinischen Musiktherapie – Ein Update. Wiener Beiträge zur Musiktherapie, Bd. 9. Praesens, Wien, 47–109.

8. Kraus W. (Hrsg.) (1998): Die Heilkraft der Musik. C. H. Beck, München.

9. Münzberg, Ch. (Hrsg.) (2010): Musiktherapie in der Psychosomatik. Reichert Verlag, Wiesbaden.

10. Mössler K., Chen X., Heldal T. O., Gold C. (2011): Music therapy for people with schizophrenia and schizophrenia-like disorders.In: The Cochrane Library 2011, Issue 12.

11. Nöcker-Ribaupierre M. (Hrsg.) (2009): Musiktherapie und Schmerz. Reichert Verlag, Wiesbaden.

12. Rentmeister U. (Hrsg.) (2006): Lärmende Stille im Kopf. Musktherapie in der Psychiatrie. Reichert Verlag, Wiesbaden.

13. Schmidt H. U., Kächele H. (2009): Musiktherapie in der Psychosomatik. Entwicklung und aktueller Stand. Zeitschrift Psychotherapeut 1/2009.

14. Wigram T., Nygaard Pedersen I., Bonde L. (2002): A Comprehensive Guide to Music Therapy. Theory, Clinical Practice, Research and Training, Jessica Kingsley Publishers, London.

15. Zhang F., Liu K., An P., You C., Teng L., Liu Q. (2012): Music therapy for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. In: The Cochrane Library 2012, Issue 8.

Глава 3. Музыкальная терапия как предмет исследования

Ученый исследует объект, пропуская его сквозь призму своего видения, оттого и сам ученый должен стать объектом исследования.

Матурана. Философия наукиДоротея ОберэгельсбахерТониус Тиммерманн

Когда размышляют о том, как воздействует музыкальная терапия, то изначально речь всегда заходит о воздействии музыки. Действительно ли это так? Является ли музыка лекарством в музыкальной терапии? Являются ли слова лекарством в вербальной терапии? Или все это функционирует в тесном комплексном взаимодействии?

Бесспорно, первоочередное место в музыкальной терапии отводится музыке, независимо от того, как конкретно используется это средство в процессе работы (см. главу 6 «Праксиология»). В современной музыкальной терапии существуют также направления, в которых методологические системы основываются на специфических факторах воздействия отдельных музыкальных элементов (например, определенных интервалов или звуковых последовательностей при определенных недугах), как это происходит в антропософской музыкальной терапии (Ruland, 1981) и музыкальной терапии, использующей древневосточные традиции (Tucek, 1997). Однако все еще отсутствуют контролируемые исследования, систематически изучающие воздействия на психику применяемых музыкальных элементов. Таким образом, утверждения о силе воздействия этих элементов до настоящего момента остаются всего лишь рабочими гипотезами, хотя в рамках той или иной терапевтической сессии они исключительно действенны вне зависимости от объективных исследовательских данных.

Музыка как специфический фактор воздействия

Возможно, причина лежит в стремлении человека найти безболезненные способы лечения. Так или иначе, поиск универсальных факторов воздействия освещается в музыкально-терапевтической литературе, выходящей в течение длительного времени относительно широко (см. главу 16, а также Timmermann, 1983b). При этом всякий раз затрагиваются базовые вопросы о средстве, предназначенном для использования в терапевтических целях: «Как воздействует музыка или ее элементы?», «Существуют ли надежные стандарты, осуществляется ли все произвольно либо зависит от определенной ситуации?».

Отсутствие обобщающего подхода к воздействию музыки

Большинство музыкальных терапевтов сегодня едины во мнении, что в повседневной деятельности обобщения относительно воздействия музыки либо абсолютно невозможны, либо допустимы в очень ограниченной форме. Одновременно с этим современная музыкальная терапия не может обойтись без функциональных знаний о воздействии музыки в области стимуляции либо релаксации, как, например, «без характерного для колыбельной песни успокаивающего размера 6/8, без метрической пульсации, равной по частоте ударов пульсу пребывающего в состоянии покоя человека, без обеспечивающих состояние транса музыкальных действий, без смыслообразующего развития мелодии или текстовых отрывков» (Oberegelsbacher/Timmermann, 1999).

Хеги выделяет пять воздействующих на человека компонентов музыкальной терапии: звук, ритм, мелодия, динамика и форма (Hegi 1986; 1998). Они могут быть целенаправленно использованы для музыкально-терапевтического вмешательства. Существенным, однако, оказывается еще и то, что намерение терапевта в отношении специфического музыкального эффекта и фактическое воздействие на клиента зависят от множества других факторов.

Музыкальной психологии с ее эмпирическими методами научного исследования воздействия музыки не удалось до настоящего времени доказать объективность музыкального воздействия (Cembris, 1996). Слишком велико число переменных величин, так что воздействие какой-либо музыки едва ли возможно отделить от воздействия обстоятельств, в которых она прослушивается (личные переживания, связанные с этой музыкой, вопросы вкуса, настроение в данный момент, отношение к руководителю и участникам эксперимента, атмосфера тестовой ситуации и т. д.). Одновременно возникает вопрос: насколько современный музыкальный терапевт вообще заинтересован в измеряемой объективации музыкального воздействия, если для него речь идет об индивидуальном опыте и впечатлениях клиента?

Это не «музыкальная фармакология»

В музыкальной терапии, ориентированной на глубинную психологию, речь в любом случае не идет о «фармакологическом» или «механистическом» использовании музыки и ее элементов. Здесь исходят из основополагающего значения терапевтического отношения, которое выступает в качестве существенного фактора терапии при непосредственном участии музыки. Влияние собственно музыки рассматривается в процессе целостного воздействия с точки зрения двух основных аспектов: происходящее в настоящий момент и его биографическая подоплека. Возникающую реальность взаимоотношений и музыкального происходящего нельзя рассматривать ни как случайную, ни как незначительную. Музыка здесь органично включена в общий контекст ситуации и потому не является извне привнесенным фактором. Она репрезентирует связь с определенной данностью и процессом становления, как и игровое пространство в каждой конкретной судьбе. Она следует музыкальным закономерностям и свободным проявлениям интуиции.

В рамках своего образования музыкальный терапевт, с одной стороны, учится оперировать музыкой как видом искусства, с другой – познает психические процессы, их восприятие, феномены контрпереноса и т. д. Тренированная интуиция сводит затем воедино обе составляющие.

В ходе формирования и развития музыкально-терапевтического отношения структура и динамика бессознательного, проявляясь во взаимосвязи с личной историей клиента, способны преобразовывать травмирующие элементы. Эта закономерность становится основой для музыкального переживания, для свободной импровизации в процессе музыкального самовыражения и для музыкальной интеракции. Кроме того, особое значение в музыкальной терапии имеют знания из области психологии развития, в особенности результатов исследований интеракции на раннем, довербальном этапе периода младенчества (Stern, 1992).

Терапевтическое отношение как врачующий фактор

В терапевтической сессии процесс формирования и развития такого отношения признается в качестве основного врачующего фактора. Главный результат психотерапевтического исследования заключается в том, что принципиально значимым является не собственно применяемый метод, а качество терапевтического отношения (Czogalik, 1988). Это, естественно, относится как к вербальной психотерапии, так и к формам психотерапии, которые используют средства искусства. Однако решающим для воздействия становится условие, при котором вид искусства или метод соответствуют не только личности терапевта, но личности и проблематике пациента, то есть избираются в соответствии со специальными показаниями.

После вступления, посвященного общим вопросам, обратимся к обзору состояния исследовательской работы в области музыкальной терапии. Прежде всего укажем важнейшие центры, осуществляющие музыкально-терапевтические исследования в немецкоговорящем пространстве:

• Ульмский университет. Проводит исследования с 1987 г., на протяжении 20 лет, с 1988 по 2008 г. ежегодно проводил «Ульмскую лабораторию фундаментальных исследований в области музыкальной терапии» (ulmer werkstatt für musiktherapeutische grundlagenforschung), с 2009 г. она перенесена в университет г. Аугсбурга (см. ниже).

• Гейдельберг. С 1995 г. – Германский научно-исследовательский центр музыкальной терапии (Deutsches Zentrum für musiktherapeutische Forschung) – http://www.dzm.fh-heidelberg.de/deutsch/index.htm (дата обращения: 21.01.2021).

• Германский институт прикладных терапевтических исследований, Гейдельберг (Deutsches Institut für angewandte Therapieforschung (DIAT e.V.) Heidelberg) – http://www.musiktherapie.de/typo3/sysext/rtehtmlarea/htmlarea/plugins/TYPO3Browsers/img/ external_link_new_window.gif, www.fh-heidelberg.de (дата обращения: 21.01.2021).

• Университет г. Виттен-Хердеке: Институт музыкальной терапии, кафедра квалитативных исследований (Universität Witten-Herdecke: Institut für Musiktherapie, Lehrstuhl für gualitative Forschung) – http://www.musictherapyworld.de (дата обращения: 21.01.2021).

• Высшая школа музыки и театра г. Гамбурга: Институт музыкальной терапии, защита диссертаций (Hochschule für Musik und Theater Hamburg: Institut für Musiktherapie. Promotion zum Dr. mus.) – www.rrz.uni-hamburg.de (дата обращения: 21.01.2021).

• Исследовательский центр «Музыка и здоровье» факультета философии и социальных наук Университета г. Аугсбурга (Forschungsstelle Musik und Gesundheit an der Philosophisch-Sozialwissenschaftlichen Fakultät der Universität Augsburg). С 2009 г. проводит ежегодную «Аугсбургскую лабораторию музыкально-терапевтических исследований» (werkstatt für musiktherapeutische forschung augsbug), защита диссертаций, полный список диссертационных работ на немецком языке доступен по ссылкам http://www.musiktherapie.de/typo3/sysext/rtehtmlarea/htmlarea/plugins/TYPO3Browsers/img/ external_link_new_window.gif, www.philso.uni-augsburg.de (дата обращения: 21.01.2021).

В Норвегии группа исследователей под руководством Кристиана Гольда (Grieg Academy Music Therapy Research Center, Uni Research, Bergen, Norwegen) занимается изучением музыкально-терапевтических способов воздействия (Effektforschung) и воздействующих механизмов (Process-Outcome Forschung). «Как воздействует музыкальная терапия?» и «Что воздействует в музыкальной терапии?» – эти вопросы стали центральными темами, которые исследуются преимущественно в сфере психических заболеваний.

Гетерогенность исследовательского ландшафта

Обратимся к ситуативному контексту музыкальной терапии. В настоящее время «исследовательский ландшафт» музыкальной терапии очень разнороден с точки зрения выбора предмета и методов исследования. Это многообразие определяется следующими факторами:

1) различия музыкально-терапевтической идентичности;

2) существование разных клиентов и пациентов с различными показаниями;

3) высокий уровень комплексности в содержании музыкально-терапевтической работы как таковой;

4) наличие множества научно-исследовательских традиций;

5) большое количество уровней научного исследования и их многоступенчатость;

6) различия в направлениях и целях исследовательской работы.

В сочетании друг с другом эти шесть пунктов дают едва ли не бесконечные комбинации, предполагающие постановку любых возможных вопросов, которые инициируют научное изыскание, исследование или проект. Все они могут иметь свои положительные стороны и выражать стремление к большей ясности.

Музыкально-терапевтическая идентичность. Различные формы идентичности простираются от музыкальной терапии, основу которой составляют подходы, в большей степени связанные с художественным творчеством, вплоть до направлений, тяготеющих, скорее, к медицинским или психологическим методам. В зависимости от этого исследование опирается на определенные парадигмы (с греч. – «примеры») и исходит, таким образом, из следующих тенденций:

a) искусство, связанный с ним процесс творчества, его воздействующие факторы и формообразующие средства, инструментарий, создающий субъект, продукт творчества и т. д.;

б) медицина, ее направления, прикладные лечебные средства, медикаментозные модели, ее функциональные органические системы, места оказания врачебной помощи, например амбулатории или стационары и т. д.;

в) психология, ее разделы, например когнитивная сфера или процессы научения, но прежде всего интеракция и взаимоотношение, эмоции, коммуникация; далее – относящиеся к этому конструкты и измерительные инструменты (анкеты и тесты), более или менее операционализированные (планомерные) системы лечения.