скачать книгу бесплатно
Навязчивые гиперкинезы – один из распространенных видов навязчивых состояний. В большинстве случаев проявляется в возникновении навязчивых движений в виде двигательных шевелений рук, поворотов и наклонов головы, телесных подергиваний, морганий глазами, наморщиваний лба и иных телодвигательных актов, которые человек не может сдерживать или сдерживает с чрезмерным усилием. Иногда навязчивые движения проявляются в виде поведенческих актов: человек стряхивает с себя пылинки, постоянно поправляет одежду, оттягивает воротник, одежду (кажется, что мешает) и т. д. Клиенты при этом сохраняют полную адекватность и критичность к своему состоянию. Они осознают, что их симптомы – это проявления состояния, с которыми необходимо пытаться справиться, поэтому стараются контролировать свои двигательные действия, но это практически не дает результата, так как избавиться от эмоций и негативных мыслей, а также связанных с ними движений крайне трудно.
Для проблемы тикозного гиперкинеза (от французского tic – судорожное подергивание) характерны непроизвольные кратковременные повторяющиеся стереотипные неритмичные отрывистые движения, которые одномоментно вовлекают отдельные мышцы или группы мышц [15, 20, 21].
Впервые описание данной патологии было зафиксировано в 1825 г. французским врачом и исследователем J.M.G. Itard, которым были подробно описаны симптомы заболевания у французской аристократки маркизы де Дампьер, страдающей с 7-летнего возраста мышечными подергиваниями, насильственными гримасами, лающими звуками и непроизвольными выкрикиваниями бранных слов [1,13].
Характерными признаками тикозных гиперкинезов являются: достаточно упорное течение, склонность к рецидивированию, трансформации одного гиперкинеза в другой. В отдельных случаях может быть зарегистрирована развернутая неврологическая симптоматика и тяжелые формы, среди которых особенно актуальным является синдром Жиль де ля Туретта [15, 16].
Необходимостью является полное физическое обследование у невролога с целью диагностики и исключения серьезных неврологических расстройств. И если неврологические расстройства исключены, то стоит пристальное внимание обратить в сторону психогенных факторов активизации и поддержания симптоматики, ее дифференциации с навязчивыми гиперкинезами.
Клинические проявления гиперкинезов достаточно разнообразны с вовлечением в процесс мышц различных групп, однако чаще затрагивают мышцы мимической мускулатуры с постепенным вовлечением в процесс нижележащих групп. Правильное проведение диагностики и дифференциальной диагностики позволяет определить комплекс лечебно-психологических мероприятий, которые будут способствовать уменьшению степени выраженности клинических проявлений и нормализации социальной адаптации в обществе [2].
Выделяют первичные и вторичные тикозные гиперкинезы. Первичная форма развивается самостоятельно, вторичная является следствием перенесенной болезни, травмы или отравления.
Сильный стресс, страх, травма или испуг могут стать причиной развития гиперкинезов. Психотравмирующие ситуации могут быть одним из основных факторов, влияющим на возникновение данной проблемы.
В течение некоторого времени любые виды и формы гиперкинезов рассматривались как симптомы истерии или невроза.
Очень часто люди (дети и взрослые) с тикозными гиперкинезами способны подавлять и контролировать свои тики, однако если это навязчивые гиперкинезы, то человеку достаточно сложно их контролировать, поскольку они могут быть компульсивными. В отличие от других двигательных расстройств, тики могут быть добровольно подавлены в течение некоторого периода.
Тики (от французского tic – судорожное подергивание) являются непроизвольными кратковременными повторяющимися стереотипными неритмичными отрывистыми движениями, которые одномоментно вовлекают отдельные мышцы или группы мышц [20].
Большинством исследователей выделяются простые и сложные моторные тики.
Особенностью простых моторных тиков является тот факт, что они затрагивают, как правило, одну мышечную группу, преимущественно мимическую мускулатуру. Среди особенно часто регистрируемых тиков отмечают: частое мигание, зажмуривание глаз, вытягивание губ в трубочку, изменение формы бровей в виде нахмуривания.
Сложные моторные тики – координированные действия, в реализации которых принимают участие несколько групп мышц. Примерами сложных моторных тиков являются: гримасы, подпрыгивания, касание частей тела, людей или предметов, обнюхивание предметов, отбрасывание головы [18].
Вокальными тиками являются покашливание, фырканье, хмыканье, мычание, хрюканье, кряхтенье, писк, свист, всхлипывание, лай, шипение, сплевывание. Тики вокального характера также могут быть простыми и сложными. Воспроизведение отдельных звуков является простым вокальным тиком. Сложные вокальные тики – это произношение слов, словосочетаний и предложений, которые имеют определенный смысл, в большинстве случаев тики затрагивают верхнюю часть лица, затем по частоте встречается нижняя часть. Тики, как правило, начинаются в верхней части лица, далее они спускаются, затрагивают плечевой пояс и затем опускаются к нижним конечностям. К наиболее часто встречающимся тикозным гиперкинезам относятся моргание, тики нижней части лица, шеи, плеч, туловища и конечностей [5, 7, 17].
Любые виды гиперкинезов способны усугубляться неблагоприятными психологическими факторами и психоэмоциональным напряжением, перегрузками, в ситуации гнева, конфликтности, тревожности, гипервозбуждения и т. д. Это обострение обычно носит временный характер и проходит после устранения причины.
На момент обращения у большинства клиентов с сенсомоторным обсессивно-компульсивным расстройством, навязчивыми или тикозными гиперкинезами, список симптомов и избеганий может быть достаточно длинным, поэтому в первую очередь специалисту желательно изучить перечень самих симптомов и особенности их проявления (Таб. 1), предпринятые попытки решения проблемы (Таб. 2) и избегания (Таб. 3), которые появились как следствие. С помощью избеганий человек обычно чувствует кратковременное улучшение или вовсе пытается не сталкиваться с пугающими стимулами, что только подкрепляет проблему, а зачастую и усугубляет ее течение, так как постепенно избеганий становится все больше и больше, а порочный круг все сложнее расцепить.
При появлении любых форм гиперкинезов первостепенным является консультация невролога, чтобы исключить патологии нервной системы, и психолога (психотерапевта), чтобы провести детальный анализ и исключить наличие травмирующих ситуаций, которые могли спровоцировать симптоматику (Таб. 4). Если проблематику «запустила» психотравма, то обязательно стоит это учесть в процессе психотерапии.
Особенности эффективной интегративной
психотерапии ОКР и гиперкинезов
Многие исследования показали, что если психотерапевт работает, применяя только один подход во взаимодействии с клиентом, он не способен решить все его проблемы, потому что у каждого подхода есть свои ограничения.
Интегративный подход дает широкие возможности психологу-психотерапевту для работы, так как подразумевает использование методов из разных подходов в зависимости от того, каков запрос клиента. Пол Вахтель, предложивший одну из моделей интегративной психотерапии, считает, что интеграция теорий в психотерапии – это своего рода «обязательство перед будущим», которое пока неопределено. «Это представление может подтверждаться тем, что в перспективе различные варианты психотерапии будут все больше согласовываться со многими переменными, относящимися к клиническому диагнозу, характеру психотерапевтической мишени, глубине вмешательства, личностным особенностям как самого психотерапевта, так и клиента» [3].
ОКР является заболеванием, в патогенез и клинические проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для проведения психологической диагностики и определения мишеней психотерапевтического воздействия [8, c. 92—97].
Интеграция психотерапевтических подходов, которые необходимы конкретному клиенту с обсессивно-компульсивным расстройством, – это самое лучшее в психотерапии.
В лечении ОКР основополагающий принцип основан на биопсихосоциальном подходе, т. е. комплексном использовании медикаментозных (при необходимости) и немедикаментозных методов лечения (психосоциальная и психотерапевтическая работа с клиентом и его семьей, социальная и обязательно психолого-педагогическая работа), что в настоящее время признано наиболее эффективной и научно-обоснованной моделью лечения ОКР.
Метод EMDR – Десенсибилизация и переработка движением глаз (англ. Eye Movement Desensitization and Reprocessing) – интегративный современный метод психотерапии, первоначально разработан для облегчения дистресса, связанного с травматическими воспоминаниями. За последние десятилетия EMDR-терапия прошла важный и последовательный путь, особенно в научных исследованиях и клинической практике. С августа 2013 года ВОЗ рекомендует EMDR как метод для лечения травмы и связанных с травмой расстройств во всех возрастных категориях. Национальный Институт Повышения Качества Охраны Здоровья (Великобритания), а также государственная страховая компания Германии рекомендует EMDR в качестве терапии первого выбора при ПТСР. В 2023 году EMDR/ДПДГ рекомендован Минздравом России для лечения ПТСР.
EMDR хорошо интегрируется в терапевтический процесс разных направлений. Его эффективность подтверждена многими рандомизированными исследованиями. Такое признание связано с эффективностью терапии и оценкой позитивных результатов EMDR-терапии в работе с миллионами людей в более чем 87 странах мира. EMDR успешно работает с такими последствиями травмирующих событий, как депрессия, тревога, фобии, острое горе, соматические расстройства, зависимости, навязчивые состояния и многий спектр других проблем. Его эффективность подтверждена сотнями опубликованных отчетов, а также более чем двадцатью контролируемыми рандомизированными исследованиями [14].
Де Сильва и Маркс еще в 1999 году предположили, что может существовать причинно-следственная связь между возникновением симптомов ОКР и травматическим событием, которое оказывает прямое влияние на патологию.
Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) при ОКР хорошо изучена и доказана многочисленными исследованиями. Существенный вклад в успех вносит работа самого клиента между сессиями, так как постепенно человек становится более психотерапевтичным по отношению к себе. Он усваивает на практике различные психотерапевтические методы самопомощи, активно внедряет в жизнь, таким образом снижается зависимость от психотерапевта, и клиент готовится «вылететь из гнезда» в самостоятельную жизнь. Чем более активно работает сам человек, тем меньше времени требуется на общение с психотерапевтом. При ОКР часто используется техника экспозиции. Суть данной техники сводится к предъявлению пугающего стимула с постепенным привыканием к тревоге [4, c. 23].
Экспозиция и предотвращение реакций/ритуалов (англ. exposure and response prevention, ERP or EX/RP) – вариант техники экспозиции, рекомендованный Американской психиатрической ассоциацией и Mayo Clinik как терапия первой очереди для лечения обсессивно-компульсивного расстройства, наиболее подкрепленная клиническими исследованиями. [11].
На принятии и отказе от изматывающей борьбы основана третья волна когнитивно-поведенческой терапии Acceptance and Commitment Therapy (Терапия Принятия и Ответственности, АСТ). В АСТ основной задачей в терапии обсессивно-компульсивного расстройства является не избавление от тяжелых переживаний и проблем, а изменение эмоционального отношения к ним. Это в лечении крайне тяжелых и стойких формах ОКР оказывает хорошее действие на клиента.
Терапия, сфокусированная на сострадании (Compassion focused Therapy, CFT) также используется в психотерапии ОКР, и ее главной целью является помощь клиентам в изменении перспективы восприятия трудных мыслей и чувств с обвинения и осуждения на сострадательное понимание и помогающие действия.
В краткосрочнойстратегической терапии (КСТ) прямые указания, уловки и стратегии, убеждающая риторика являются основными проводниками изменений при навязчивостях, поскольку они позволяют «обойти» существовавшие у субъекта системы представлений, и он в результате, не осознавая этого сразу, получает возможность развития альтернативного восприятия, действий и понимания своей ситуации [10, с. 39].
Методика выхода из «порочного цикла» навязчивостей была разработана австрийским психиатром и психологом Виктором Франклом. Он назвал ее методом парадоксальной интенции. В рамках данной методики клиенту, имеющему определенную фобию, предлагается противоречивая попытка возжелать то, чего он больше всего боится. Задача состоит в том, чтобы разорвать или взорвать оба механизма замкнутого круга. Это станет возможным, если мы мотивируем клиента желать себе именно то, что у него вызывает страх, или то, что он хотел перебороть (невроз навязчивости) [19, c. 121].
Попытка не борьбы, а принятия – важное условие работы с некоторыми формами ОКР и сходными расстройствами, особенно тяжелых случаев, однако клиенту не так легко это сделать, как хотелось бы. Здесь очень актуальным является поиск новых и сочетание уже известных методов лечения обсессивно-компульсивного расстройства.
Одним из доступных способов быстрого снижения стресса, психоэмоционального и телесного напряжения, а также как самопомощь в принятии себя и своих чувств является техника простукивания биологически активных точек на теле EFT (ТЭС) – Техника Эмоциональной Свободы. ТЭС применяют при состоянии тревоги и волнения, физической боли, фобиях, зависимостях, бессоннице, навязчивых состояниях и других психологических и физических симптомах [9].
В 2020 году проведен крупный обзор психологических методов лечения посттравматического стрессового расстройства, где EFT (ТЭС) заняла 2-е место по эффективности в снижении симптомов посттравматического стрессового расстройства в конце лечения (после EMDR, который оказался наиболее эффективным). Кроме того, EFT дала наибольшую экономию средств, по сравнению с отсутствием лечения, за ней следуют ДПДГ, когнитивно-поведенческая психотерапия, ориентированная на травму, а затем другие виды лечения. В 2021 APA одобрило EFT для рассмотрения на предмет травмы и посттравматического стрессового расстройства и включения в список основанных на доказательствах психологических методов лечения.
Обучение технике и ежедневная систематическая практика EFT клиентами с навязчивыми состояниями способны улучшить сложное эмоциональное состояние между занятиями со специалистом. Кроме того, сами клиенты с ОКР отмечали, что простукивание точек в технике EFT в ситуациях сильной тяги выполнить ритуал или компульсию способствовало более легкому процессу предотвращения реакций и ритуалов.
Интеграция в психотерапии и психосупервизии возможны на разных уровнях и в разной мере. И этот тренд, отмечаемый сегодня в развитии всех форм психологической помощи, есть не только и не столько требование времени, сколько соблюдение интересов клиентов, для которых эта помощь должна быть максимально эффективной [6, c. 126].
Интеграция эффективных методов и направлений, как показывает практика, дает наиболее быстрые и стойкие результаты в работе с обсессивно-компульсивными расстройствами.
Клинический случай сенсомоторного
ОКР с гиперкинезами
В практике все чаще встречаются случаи, когда обсессивно-компульсивное расстройство имеет коморбидность с другими симптомами и проблемными состояниями, диагнозами.
Ниже описан клинический случай (детали кейса описаны и согласованы с клиентом, персональные данные изменены, любые совпадения случайны) психотерапии сенсомоторного обсессивно-компульсивного расстройства с навязчивыми и тикозными гиперкинезами, где основными подходами было сочетание когнитивно-поведенческой терапии (А. Бек, А. Эллис) и ее третьих волн, краткосрочной стратегической терапии (Дж. Нардоне), метода парадоксальной интенции (В. Франкл), EMDR-терапии (десенсибилизация и переработка движениями глаз Ф. Шапиро), экспозиции и предотвращения реакции и некоторых других технологий работы с целью комплексного подхода с целью улучшения проблемного состояния клиента.
Общая информация и краткая история жизни
Несколько лет назад ко мне обратился мужчина в возрасте до 30 лет, имел высшее образование, работал на работе с физическими нагрузками, не женат, детей нет. Проживал с братом и матерью, отец умер. В детстве наблюдался у невропатолога на поводу различных подергиваний и навязчивых движений тела, головы и лицевых тиков. Помнит себя тихим, спокойным и даже слегка «забитым» ребенком без особых увлечений и хобби. Ранее детство провел дома, детский сад посещал периодами из-за частых простудных заболеваний и ярко выраженных навязчивых движений тела.
В детстве и младшем подростковом возрасте помнит, как переступал камни на своем пути, при мыслях о плохом мог сплевывать через плечо определенное количество раз, а также издавал звуки, подобные на свист и хрюканье, часто теребил уши и вытягивал губы «трубочкой», делал гримасы, громко кашлял, имел различные повторяющиеся движения и действия (наклонялся вперед, тер ладони, нюхал руки, шмыгал носом, сгибал-разгибал руки, посвистывал, многократно касался лба и др.).
К психологам родители с ребенком не обращались, периодически лечился медикаментозно и лежал в отделении неврологии (были исключены инфекции, органические нарушения, недостаток микроэлементов и т. д.). Систематически проходил курс массажа, водные процедуры, электросон, иглорефлексотерапию. Результативность лечения не давала стойких результатов, симптомы довольно часто вновь активизировались, сменялись на другие. Отмечал, что ухудшение происходило, когда в семье начинались конфликты или что-то неприятное.
Первая влюбленность парня была в старших классах, без ответных чувств. Очень переживал, старался стать лучше, сильнее. Активно занялся спортом, чтобы «возмужать», начал изучать иностранный язык, однако все быстро надоело, бросил. Чем взрослее становился, тем отношения с родителями становились более отстраненными и эмоционально холодными.
Успеваемость в школе была хорошая, старался не расстраивать родителей, радовать их. Успешно окончил школу, поступил в институт, на данном этапе стал гордиться собой.
Отмечал, что с наступлением старшего подросткового периода проблема гиперкинезов и потребность выполнять странные действия существенно сгладилась, а в годы студенчества состояние усугублялось в периоды сессий, однако чаще всего обходился уже без медикаментов, адаптировался к симптомам.
Отношения с противоположным полом не получались. Надежных друзей не было, хотя к общению стремился.
По характеру себя считал тревожным, старательным, медлительным, педантичным. Длительно переживал неудачи и поражение.
Мать характеризовал как вспыльчивую и мнительную, чрезмерно эмоциональную, гиперопекающую, а отца – как человека грубого и черствого, но очень трудолюбивого.
На пятом курсе неожиданно умер отец, он очень переживал, грустил, скучал; нарушился сон, обращался к психотерапевту, прошел курс медикаментозного лечения антидепрессантами.
После окончания института, с началом трудовой деятельности, очень усилились мышечные подергивания и активизировались навязчивые гиперкинезы, мог многократно делать движения телом до ощущения некого «внутреннего комфорта», появились мысли о бессмысленности полученной профессии, работы и своей ущербности. Старался выполнять работу тщательно, чтобы не было нареканий, из-за проблемы стал избегать близкого общения.
Поскольку симптомы стали очень сильно ухудшать качество жизни, мужчина обратился к неврологу, который назначил ноотропные и седативные препараты, комплекс физиопроцедур, однако курс лечения не дал значимых улучшений. По рекомендации врача молодой мужчина получил консультацию психиатра, ему был выставлен диагноз обсессивно-компульсивного расстройства и прописан антидепрессант с нормотимиком (к сожалению, не устранили симптомы, но повысился общий фон настроения и активности). Затем был добавлен нейролептик, однако парень стал отмечать, что состояние не улучшалось, хотя дозировки увеличивали. Спустя некоторое время заметил, что, помимо мыслей и движений тела, стал зацикливаться на том, как жует пищу, как ее глотает, достаточно ли выделяется слюны (появилось ощущение сухости во рту), стал сканировать, как дышит, появилось ощущение «одежда жмет». Корректировка доз препаратов симптомы не устранила, появился навязчивый страх, что окружающие и коллеги замечают его телодвижения, появилась бессонница, стал перешагивать на месте, сплевывать за плечо.
Лечащий врач предложил госпитализацию в отделение психиатрической больницы. От госпитализации клиент отказался, однако некоторое время принимал препараты без особой динамики. Психиатром был рекомендован курс психотерапии.
Примерная структура и краткое содержание
занятий
Мотивация мужчины была довольно высокой, он очень хотел получить облегчение. Должное внимание было уделено психообразованию, ответам на все волнующие вопросы и описанию предполагаемых шагов (плану) психотерапии.
Клиент стал посещать занятия, и работали мы в интегративном подходе, используя EMDR/ДПДГ (Десенсибилизация и переработка движением глаз), когнитивно-поведенческую психотерапию (КПТ) и ее третьи волны, экспозицию и предотвращение реакций, активно использовали метод парадоксальной интенции (МПИ), краткосрочную стратегическую терапию (КСТ), и при необходимости добавлялись письменные техники с целью саморефлексии, стихотворные копинг-карты и иные техники.
Вы ознакомились с фрагментом книги.
Для бесплатного чтения открыта только часть текста.
Приобретайте полный текст книги у нашего партнера:
