АНАЛИЗЫ БЕЗ ПАНИКИ

Условно анемии делят по MCV:

микроцитарные — эритроциты в среднем меньше обычного;

нормоцитарные — средний объём клеток остаётся в типичном диапазоне;

макроцитарные — средний объём клеток увеличен.

Эта классификация помогает выбрать направление обследования, но не определяет причину сама по себе. Например, железодефицитная анемия часто микроцитарная, но на ранних этапах MCV может оставаться нормальным. При одновременном дефиците железа и B12 средний объём может выглядеть нормальным за счёт смешения маленьких и крупных эритроцитов.

5.2. Ретикулоциты показывают ответ костного мозга

Ретикулоциты — молодые эритроциты, недавно вышедшие из костного мозга. Их количество помогает понять, отвечает ли костный мозг на анемию. Повышение может наблюдаться при кровопотере или усиленном разрушении эритроцитов, когда костный мозг пытается компенсировать потери. Низкий или недостаточный ответ может указывать на ограничение образования клеток, например при дефицитах, хронических заболеваниях или поражении костного мозга.

Иногда врач использует скорректированное количество ретикулоцитов или индекс продукции ретикулоцитов. Эти расчёты сложнее обычного процента, поскольку при выраженной анемии процент ретикулоцитов может вводить в заблуждение.

5.3. Микроцитарная анемия: не всегда только железо

Самые известные причины микроцитоза — дефицит железа и талассемии. Возможны также анемия воспаления и некоторые редкие нарушения обмена железа. Поэтому назначение препаратов железа без подтверждения дефицита может быть ошибочным.

Ферритин, насыщение трансферрина, СРБ и другие показатели помогают различить вероятные причины. При подозрении на наследственную гемоглобинопатию могут потребоваться дополнительные исследования, а не бесконечные курсы железа.

5.4. Нормоцитарная анемия: широкий круг причин

Нормоцитарная анемия встречается при хронических заболеваниях, болезни почек, кровопотере, гемолизе, эндокринных нарушениях и ранних стадиях некоторых дефицитов. Важны ретикулоциты, функция почек, маркеры воспаления, показатели гемолиза и клиническая история.

При хронической болезни почек снижение гемоглобина может быть связано с недостаточной продукцией эритропоэтина, воспалением, дефицитом железа, кровопотерями и несколькими факторами одновременно. Поэтому анемию при ХБП нельзя автоматически объяснять только «низким эритропоэтином» [4, 7].

5.5. Макроцитарная анемия: B12, фолат и не только

Увеличенный MCV может возникать при дефиците витамина B12 или фолата, заболеваниях печени, злоупотреблении алкоголем, гипотиреозе, некоторых лекарствах, ретикулоцитозе и заболеваниях костного мозга. Неврологические симптомы — онемение, нарушение чувствительности, шаткость походки, проблемы с памятью — требуют особого внимания при подозрении на дефицит B12, поскольку они могут появляться даже без выраженной анемии.

При подозрении на B12-дефицит не стоит ограничиваться приёмом фолиевой кислоты без оценки B12: коррекция одного показателя способна изменить картину крови, не устранив неврологические риски дефицита B12. Решение о лечении принимает врач.

5.6. Почему важно искать источник кровопотери

Подтверждённый дефицит железа — это не только повод восполнить железо. Важно понять, почему его не хватает. Возможные причины включают обильные менструации, желудочно-кишечную кровопотерю, донорство, беременность, недостаточное поступление с пищей, нарушение всасывания и хронические воспалительные заболевания кишечника.

У мужчин и женщин после менопаузы впервые выявленная железодефицитная анемия требует особенно внимательной оценки возможной желудочно-кишечной кровопотери. Конкретный объём обследования зависит от возраста, симптомов, анамнеза и клинических рекомендаций. Самостоятельно списывать дефицит на питание небезопасно.

Главная мысль: лечат не лабораторную стрелку, а причину анемии. Препараты железа нужны при подтверждённом дефиците, а не при любом снижении гемоглобина.

Глава 6. Ферритин, железо и трансферрин: как читать показатели обмена железа

Железо необходимо для образования гемоглобина и работы множества клеточных систем. Организм не умеет эффективно выводить избыток железа активным путём, поэтому его обмен тщательно регулируется. Для оценки статуса железа врач рассматривает несколько показателей, потому что ни один из них не отвечает на все вопросы.

6.1. Ферритин — показатель запасов, но не безупречный маркер

Ферритин отражает запасы железа в организме. Низкое значение обычно убедительно говорит о недостатке запасов. Но ферритин является белком острой фазы и может повышаться при воспалении, инфекции, болезнях печени и некоторых других состояниях. Поэтому «ферритин в референсе» не всегда полностью исключает дефицит, особенно при хроническом воспалении или болезни почек [10, 7].

ВОЗ указывает, что при воспалении интерпретация ферритина должна учитывать воспалительные маркеры; для взрослых в некоторых контекстах применяется более высокий ориентир, чем у здоровых людей. Это не означает, что один универсальный порог подходит всем пациентам. Важны клиническая ситуация и дополнительные показатели [10].

6.2. Сывороточное железо меняется и не равно запасам

Сывороточное железо показывает количество железа, циркулирующего в крови в момент забора. Оно может колебаться в течение дня, после еды и на фоне воспаления. Поэтому низкое сывороточное железо само по себе не доказывает железодефицит, а нормальное значение не исключает его.

6.3. Трансферрин, ОЖСС и насыщение трансферрина

Трансферрин переносит железо по крови. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) косвенно отражает способность крови связывать железо. Насыщение трансферрина железом (НТЖ, TSAT) показывает, какая часть доступных мест связывания занята железом.

При классическом абсолютном дефиците часто наблюдаются снижение ферритина и НТЖ, повышение трансферрина или ОЖСС. При воспалительном ограничении доступности железа ферритин может быть нормальным или повышенным, тогда как НТЖ снижено. Реальная картина может быть смешанной.

В руководстве KDIGO 2026 для анемии при хронической болезни почек подчёркивается необходимость совместной оценки общего анализа крови, ретикулоцитов, ферритина и TSAT. В этой группе низкая доступность железа может сохраняться даже при повышенном ферритине [7].

6.4. Почему нельзя принимать железо по одному анализу

Избыток железа также способен причинять вред. Длительный самостоятельный приём препаратов без подтверждённого дефицита может привести к нежелательным эффектам и задержать поиск настоящей причины симптомов. Кроме того, препараты железа могут взаимодействовать с рядом лекарств, а их форма и способ применения выбираются с учётом состояния человека.

Если дефицит железа подтверждён, врач определяет причину, выбирает форму коррекции и планирует контроль. Если гемоглобин не отвечает на лечение, нужно пересмотреть диагноз, приверженность, переносимость, возможную продолжающуюся кровопотерю или нарушение всасывания, а не бесконечно увеличивать дозу самостоятельно.

6.5. Типичные сочетания показателей

| Ферритин | TSAT | Возможная интерпретация |

|---|---|---|

| Низкий | Низкое | Поддерживает абсолютный дефицит железа |

| Нормальный/повышенный | Низкое | Возможно воспалительное ограничение доступности железа; требуется контекст |

| Повышенный | Нормальное/высокое | Возможны воспаление, заболевание печени или перегрузка железом; ферритин сам по себе не устанавливает причину |

| Нормальный | Нормальное | Не исключает все причины анемии; дальнейший поиск зависит от ОАК и симптомов |

Таблица показывает направления интерпретации, а не готовые диагнозы. В частности, повышенный ферритин не равен гемохроматозу, а низкое сывороточное железо не равно железодефицитной анемии.

Вопросы врачу: подтверждён ли дефицит железа; есть ли воспаление; нужен ли TSAT; откуда могла возникнуть потеря железа; когда оценить ответ на лечение; какие признаки требуют более срочного обследования?

---

ЧАСТЬ III. БИОХИМИЯ КРОВИ И РАБОТА ОРГАНОВ

Глава 7. Почки: креатинин, мочевина, СКФ и цистатин C

Почки фильтруют кровь, участвуют в поддержании водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, регулируют артериальное давление, участвуют в образовании эритроцитов и обмене витамина D. Поэтому оценка их состояния не сводится к одному показателю креатинина.

7.1. Креатинин: полезный, но несовершенный маркер

Креатинин образуется при обмене креатина в мышцах и выводится преимущественно почками. Его концентрация зависит от фильтрации, мышечной массы, питания, возраста, пола, некоторых лекарств и особенностей анализа. У очень мускулистого человека креатинин может быть выше при сохранной фильтрации; у пожилого человека с низкой мышечной массой — относительно низким даже при сниженной функции почек.

Результат креатинина нельзя интерпретировать по универсальной таблице без учёта контекста. Важны прежние значения, скорость изменения, объём жидкости, недавняя интенсивная тренировка, употребление большого количества мяса накануне и препараты, способные влиять на креатинин или почечную гемодинамику.

7.2. СКФ — расчёт, а не отдельный анализ

Расчётная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ или eGFR) вычисляется по концентрации креатинина и другим характеристикам, предусмотренным валидированной формулой. Поэтому в бланке может быть указана СКФ, хотя лаборатория непосредственно измеряла только креатинин.

СКФ помогает оценить фильтрационную функцию, но расчёт менее надёжен, если креатинин быстро меняется, например при остром повреждении почек. Он также может быть неточен у людей с очень необычной мышечной массой, ампутациями, выраженным истощением, некоторыми хроническими состояниями и при отдельных лекарственных воздействиях. KDIGO рекомендует использовать валидированные формулы и учитывать ограничения креатинина; в ситуациях, когда точность важна для решения, может потребоваться цистатин C или комбинированная оценка [3].

7.3. Категории СКФ не являются самостоятельным диагнозом

В классификации ХБП часто используют категории G1–G5: G1 — 90 мл/мин/1,73 м² и выше; G2 — 60–89; G3a — 45–59; G3b — 30–44; G4 — 15–29; G5 — ниже 15. Однако G1 и G2 сами по себе не означают хроническую болезнь почек, если нет других признаков повреждения почек. Значение имеют альбуминурия, изменения осадка мочи, структурные изменения, электролитные нарушения почечного происхождения и другие маркеры.

Хроническая болезнь почек определяется как нарушение структуры или функции почек, имеющее значение для здоровья и сохраняющееся не менее трёх месяцев. Однократная сниженная СКФ на фоне обезвоживания, инфекции или острого состояния не позволяет автоматически поставить хронический диагноз [3, 5].

7.4. Альбуминурия: показатель, который легко пропустить

Альбумин — белок плазмы. В норме его прохождение через почечный фильтр ограничено, а попавшее в первичную мочу количество почти полностью возвращается в кровь. Появление повышенного альбумина в моче может быть ранним маркером повреждения почек, в том числе при диабете и артериальной гипертензии.

Для оценки предпочтительно использовать отношение альбумина к креатинину в разовой порции мочи (ACR), часто в первой утренней порции. Это удобнее, чем ориентироваться только на концентрацию белка в случайном образце, поскольку отношение частично учитывает разбавление мочи. При положительном тесте-полоске или случайном повышении альбумина обычно требуется количественное подтверждение и повторная оценка в подходящих условиях [3].

Категории альбуминурии обычно обозначают A1, A2 и A3. В единицах мг/г: A1 — менее 30, A2 — 30–300, A3 — более 300. При использовании мг/ммоль границы приблизительно соответствуют менее 3, 3–30 и более 30. Важно смотреть единицы конкретного бланка и не смешивать отношение альбумина к креатинину с общей концентрацией белка.

7.5. Мочевина

Мочевина образуется при обмене белка и выводится почками. Её концентрация зависит не только от фильтрации, но и от поступления белка, катаболизма, кровотечений в желудочно-кишечном тракте, гидратации и функции печени. Повышение мочевины может сопровождать снижение почечной фильтрации, обезвоживание или усиленный распад белка. Нормальная мочевина не исключает раннюю болезнь почек.

7.6. Цистатин C

Цистатин C — белок, который фильтруется почками и может использоваться для расчёта СКФ. Он особенно полезен в ситуациях, когда креатинин может быть искажён необычной мышечной массой или другими обстоятельствами. Но цистатин C тоже не идеален: на него могут влиять воспаление, нарушения функции щитовидной железы, глюкокортикостероиды и некоторые другие факторы. Иногда наиболее точную оценку даёт объединённая формула по креатинину и цистатину C [3].

7.7. Когда нужно обсуждать результат срочно

Резкое уменьшение количества мочи, нарастающие отёки, выраженная одышка, спутанность сознания, сильная слабость, стойкая рвота, нарушения сердечного ритма или внезапное существенное увеличение креатинина требуют быстрой медицинской оценки. Особенно важно не ждать планового приёма при сочетании уменьшения мочи, обезвоживания, высокой температуры, боли в боку и тяжёлого общего состояния.

Что спросить врача: как изменилась СКФ относительно прежних анализов; есть ли альбуминурия; нужно ли повторить креатинин; какие лекарства и добавки могут влиять на почечные показатели; требуется ли консультация нефролога?

Глава 8. Общий анализ мочи: белок, эритроциты, лейкоциты и удельный вес

Общий анализ мочи — простой тест, который может дать информацию о почках, мочевыводящих путях, обмене веществ и качестве собранного образца. Но тест-полоска не заменяет микроскопию осадка и количественные исследования, а один положительный результат не всегда означает болезнь.

8.1. Цвет, прозрачность и удельный вес

Цвет мочи меняется из-за концентрации, пищи, лекарств, витаминов, крови и билирубина. Тёмно-жёлтая моча часто бывает концентрированной, но коричневый, красный или почти чёрный оттенок требует оценки, особенно если изменение сохраняется или сопровождается болью, желтухой, слабостью или видимой кровью.

Удельный вес отражает способность почек концентрировать мочу и зависит от питьевого режима, времени сбора и присутствия растворённых веществ. Он не является самостоятельным тестом на функцию почек. Одно низкое или высокое значение нужно соотнести с количеством выпитой жидкости, клиническим состоянием и другими показателями.

8.2. Белок в моче

Тест-полоска чаще выявляет альбумин и может пропускать небольшие количества белка. Положительный результат следует интерпретировать с учётом температуры, физической нагрузки, лихорадки, инфекции мочевых путей и правильности сбора. Для уточнения часто используют ACR или отношение общего белка к креатинину (PCR) [3].

Протеинурия — не диагноз одной болезни. Она может возникать при заболеваниях клубочков, диабете, гипертензии, некоторых системных заболеваниях и других состояниях. Выраженность и характер белка, наличие крови, цилиндров, отёков и снижение альбумина в крови помогают врачу определить направление обследования.

8.3. Эритроциты и кровь

Положительная реакция тест-полоски на кровь не всегда означает, что в моче есть эритроциты. Реакция может быть связана с гемоглобином или миоглобином. Поэтому при положительном результате важна микроскопия осадка.

Микрогематурия — присутствие эритроцитов, не видимых глазом. Она может возникать при камнях, инфекции, заболеваниях клубочков, травме, опухолях мочевыводящих путей и других причинах. Уровень риска зависит от возраста, курения, видимой крови в прошлом, сопутствующих симптомов и других факторов. Видимая кровь в моче, особенно повторная или безболевая, требует медицинской оценки и не должна автоматически списываться на «песок» или физическую нагрузку.

8.4. Лейкоциты, нитриты и бактерии

Лейкоциты могут появляться при воспалении мочевых путей, но также из-за загрязнения образца. Нитриты образуются некоторыми бактериями, поэтому положительный результат поддерживает подозрение на бактериурию, однако отрицательный тест не исключает инфекцию. Не все микроорганизмы образуют нитриты, а короткое пребывание мочи в мочевом пузыре может дать отрицательный результат.

Диагноз инфекции мочевых путей ставят по симптомам и результатам исследований, а при показаниях выполняют посев мочи. Бактерии в моче без симптомов не всегда требуют антибиотика; существуют группы и ситуации, в которых тактика особая, например беременность и некоторые урологические вмешательства. Самостоятельно начинать антибиотик по одному общему анализу мочи не следует.

8.5. Цилиндры и кристаллы

Цилиндры формируются в канальцах почек. Некоторые виды могут быть следствием физиологических условий, другие указывают на возможное поражение почечной ткани. Кристаллы могут встречаться у здоровых людей и зависеть от pH, температуры и концентрации мочи. Обнаружение кристаллов не доказывает наличие камней и не определяет их состав без дополнительной оценки.

8.6. Частые ошибки сбора

Неподходящая ёмкость, длительное хранение при комнатной температуре, менструальная примесь, недостаточная гигиена или попадание выделений могут изменить результат. Если результат не согласуется с самочувствием или содержит неожиданную комбинацию признаков, врач может назначить повторный сбор и уточняющий анализ.

Итог: общий анализ мочи полезен как первый ориентир. Для оценки риска почечной болезни особое значение имеют количественные отношения альбумина или белка к креатинину, повторяемость изменений и связь с СКФ.

Глава 9. Печёночные показатели: АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза и билирубин

В быту часто говорят «печёночные пробы», но это название объединяет разные типы показателей. Одни отражают повреждение клеток, другие — холестаз, третьи — синтетическую функцию печени. Поэтому нельзя оценивать состояние печени только по АЛТ или АСТ.

9.1. АЛТ и АСТ: маркеры повреждения, а не прямое измерение функции

АЛТ и АСТ — ферменты, которые присутствуют в клетках. При повреждении ткани они могут попадать в кровь. АЛТ более связана с печенью, но не абсолютно специфична. АСТ также содержится в мышцах, сердце и других тканях. Интенсивная физическая нагрузка, мышечные повреждения и некоторые лекарства могут влиять на показатели.

Врач оценивает кратность повышения относительно верхней границы лабораторного интервала, динамику, симптомы и сопутствующие показатели. Небольшое повышение не всегда означает тяжёлую болезнь, но стойкое или выраженное отклонение требует выяснения причины.

9.2. ГГТ и щелочная фосфатаза

Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) может повышаться при холестазе, алкогольном воздействии, метаболических нарушениях и приёме некоторых препаратов. Щелочная фосфатаза (ЩФ) присутствует не только в печени, но и в костной ткани, а также в других органах. При повышении ЩФ врач сопоставляет её с ГГТ и билирубином, а при необходимости назначает дополнительные исследования.

Комбинация повышенной ЩФ и ГГТ может поддерживать предположение о гепатобилиарном происхождении изменений. Изолированное повышение ЩФ может иметь костную причину. У подростков и при беременности физиологические особенности также изменяют интерпретацию.

9.3. Билирубин

Билирубин образуется при распаде гемоглобина и затем перерабатывается печенью и выводится с желчью. В анализе могут указывать общий, прямой и косвенный билирубин. Повышение может быть связано с усиленным распадом эритроцитов, нарушением захвата и конъюгации в печени, повреждением печёночных клеток или нарушением оттока желчи.

Изолированное небольшое повышение непрямого билирубина при нормальных других показателях и отсутствии симптомов может иметь доброкачественные причины, но это должен подтвердить врач после исключения других состояний. Желтуха, тёмная моча, светлый стул, зуд, боль в животе или лихорадка требуют своевременной оценки.

9.4. Альбумин и МНО — другая сторона оценки печени

Альбумин синтезируется в печени, но его концентрация зависит от питания, воспаления, потери белка через почки или кишечник, водного баланса и других факторов. Снижение альбумина не является специфическим доказательством печёночной недостаточности.

Международное нормализованное отношение (МНО) отражает часть системы свёртывания и может изменяться при снижении синтеза факторов свертывания в печени, дефиците витамина K и приёме антагонистов витамина K. У человека, принимающего варфарин, МНО оценивают по индивидуальной терапевтической цели. Поэтому нельзя использовать МНО как самостоятельный тест функции печени без учёта лекарств и клинической ситуации.

9.5. Частые причины повышения ферментов

К возможным причинам относятся вирусные гепатиты, метаболически ассоциированная стеатотическая болезнь печени, алкоголь, лекарственное повреждение, аутоиммунные и холестатические заболевания, мышечное повреждение и другие состояния. УЗИ может выявлять стеатоз или структурные изменения, но нормальное УЗИ не исключает все причины повышения АЛТ/АСТ.

Важно составить полный список препаратов и добавок, включая травяные сборы и спортивные средства. Натуральное происхождение не гарантирует безопасность для печени. Если показатели изменились после начала лекарства или добавки, сообщите врачу, но не отменяйте жизненно важное лечение самостоятельно.

9.6. Как врач оценивает сочетание результатов

При преобладании АЛТ и АСТ чаще думают о клеточном повреждении; при преобладании ЩФ и ГГТ — о холестатическом направлении. Билирубин, альбумин и МНО помогают дополнить картину, но каждый имеет свои ограничения. Для полноценной оценки врач может назначить серологические исследования, УЗИ, эластографию и дополнительные лабораторные тесты [14].

Не делайте: не пытайтесь «очистить печень» БАДами, не прекращайте назначенные препараты без согласования и не объясняйте любое повышение АЛТ только жирной пищей или алкоголем.

Глава 10. Глюкоза и HbA1c: как оценивают углеводный обмен

Глюкоза — основной циркулирующий источник энергии. Её уровень регулируется инсулином, глюкагоном, гормонами стресса, питанием и работой печени. Один результат глюкозы отражает состояние в конкретный момент, тогда как HbA1c помогает оценить средний уровень гликемии за предшествующие месяцы.

10.1. Глюкоза натощак

Для лабораторной глюкозы натощак требуется не менее восьми часов без калорийной пищи. Вода обычно разрешена. Острый стресс, инфекция, травма, некоторые лекарства и недосып могут временно повышать глюкозу. Поэтому внезапно повышенный результат во время острого заболевания требует аккуратной интерпретации и, если нет очевидной гипергликемии, последующего подтверждения [8, 9].

В диагностике сахарного диабета у взрослых, не беременных, применяются критерии, включающие глюкозу плазмы натощак 7,0 ммоль/л и выше, двухчасовую глюкозу при пероральном глюкозотолерантном тесте 11,1 ммоль/л и выше, HbA1c 6,5% и выше при стандартизованном методе, либо случайную глюкозу 11,1 ммоль/л и выше при характерных симптомах гипергликемии. При отсутствии однозначной гипергликемии диагноз обычно требует подтверждения повторным результатом или другим диагностическим тестом [8].

Эти пороги не предназначены для самостоятельной постановки диагноза по домашнему глюкометру. Диагностические решения принимают по соответствующим лабораторным исследованиям и клинической ситуации.

10.2. HbA1c: средняя гликемия и ограничения теста

Гликированный гемоглобин отражает долю гемоглобина, связанного с глюкозой. Поскольку эритроциты живут ограниченное время, HbA1c приблизительно отражает средний уровень глюкозы за последние два-три месяца, с большим вкладом недавних недель.

HbA1c не требует голодания, но его точность зависит от состояния эритроцитов. Железодефицитная анемия может ложно повышать показатель; кровопотеря, гемолиз, переливание крови, лечение эритропоэтином, некоторые гемоглобинопатии и терминальная болезнь почек могут искажать результат в обе стороны. При таких обстоятельствах врач может опираться на плазменную глюкозу или выбирать другой способ оценки [8, 9, 15].