Об истерии

Большое число наших «дрожателей» не страдало столь серьезными аффективными расстройствами. Действие тока, поскольку таковой вообще имел место, начинает через несколько дней сглаживаться; но тут – то оно не исчезает попросту, а уступает постепенно свое место состоянию, если так можно выразиться «искусственной психической перераздраженности», оно выражается в жалобах на чувствительность к шуму, на пугливость, раздражительность, страх, нелюдимость. И теперь еще попадаются старые искушенные истерики с дрожанием, которые состояние это развили с настоящей виртуозностью. Они умеют из еле заметных мелочей, из безобидного шума, из банальной заметки в письме извлечь материал для возбуждения; а то малое, что они при этом добудут, они используют тщательнейшим образом и в количественном отношении и в отношении времени. Подобные аффективно – натренированные получатели ренты ухищряются при любых поводах, вроде врачебного исследования или попыток принудить их к работе, уцепиться за неизбежные в этих случаях ничтожные возбуждающие моменты и перевести их в богатейшие волны возбуждения с желательным рефлекторным эффектом в соматической сфере.

Прекрасными примерами для этой «техники добывания аффекта», как мы сокращенно обозначим это типическое истерическое явление, может служить следующая картина, хорошо знакомая каждому неврологу из начала его деятельности на войне. У обитателя стационара для нервно – больных начинается припадок или громкий спор с кем – либо. Когда через пол – минуты является врач, оказывается, что уже все тесное помещение наполнено другими пациентами, столпившимися вокруг больного; они продолжают сбегаться со всех лестниц, из всех отдаленнейших закоулков. Это те самые люди, которые за какой – нибудь час еще жаловались на свой страх и чувствительность к шуму; сейчас они положительно стекаются отовсюду, как – будто шумная сцена оказывает на них какое-то хемотактическое действие. Чего ради явились они? Они поступают, как океанский пароход, которому предстоит далекий путь… Они запасают аффективное топливо, которое должно поддерживать ход их рефлекторной машины. Сюда же относится многое из области «психической заразы», – например, способ, в силу которого превращается у зрителя в собственные болезненные проявления то возбуждающее чувство неудовольствия, которое закономерным образом у него возникает при виде неестественных двигательных форм (тремор, тик, припадки, истерические гримасы).

С полным правом можем мы, следовательно, сказать, что для того, чтобы произвольный мышечный тонус мог сохранять в действии тремор, нужна, как неизбежная предпосылка, известная степень – сублиминарного возбуждения рефлекса дрожания; достигается эта степень, благодаря определенной технике добывания аффекта. Последняя заключается в возможно лучшем использовании всех возбуждающих моментов, которые представляет повседневная жизнь. Они используются количественно, а главное, действие их растягивается на возможно больший срок. Способность затягивать аффект, играющая прежде всего роль в длительности процесса дрожания выигрывает еще благодаря шлифовке, действие которой распространяется одинаково, как на чисто – душевные движения, так и на телесные функции. Если ребенка ударит кто – нибудь на улице, и он хочет защититься без вреда для себя, – он начинает кричать, вначале непроизвольно в силу чистой болевой реакции; но когда первый аффективный толчок начнет сглаживаться, – оказывается, что он умышленно с невероятными гримасами продолжает плакать дальше и вскоре приходит в длительное состояние безграничного злополучия; даже забыв давно о причинах своего горя, он все еще не может от него оправиться. И здесь, с психической стороны, наталкиваемся мы вновь на наш закон рефлекса, который и обусловливает трехчленность течения: сначала короткий аффективный толчок, затем произвольное усиление аффекта, выравнивающее глубокую ремиссию рефлекторного процесса, и, наконец, новый подъем кривой в полурефлекторном длительном аффекте. Точно такой же тип течения видим мы в области истерии вырождения, например, при тюремных психозах, а в нормальной жизни взрослого видим его при кататимическом «втягивании» («Sichhineinarbeiten) в полные смысла направления аффекта. В области «истерии случая» наталкиваемся мы повсюду, как на наивнейшие, так и на тончайшие его формы.

Нужен был длительный аффект, чтобы сохранить рефлекс у «дрожателя»; аффект этот слагался из выростов первичного и главного аффективного толчка, ведущего начало от переживаний войны и несчастного случая, выросты эти выдавали себя в дальнейшие месяцы больше всего регулярными, страшными военными снами и известной идиосинкрасией по отношению к военной форме и к военному начальству. Эта произвольно растянутая первичная длительная волна поддерживается в свою очередь лишь тем, что в нее вливаются меньшие вторичные волны; последние возникают из аффективно-технического использования повседневных переживаний и построены они по той же трехчленной схеме.

Легко отыскать терапию, которая послужила бы поверочным испытанием для этого взгляда. Очень быстро убедились мы в том, как важно бывает для лечения отнять у «дрожателей» (а также у других физических и психических гиперкинетиков) наиболее очевидные возможности для взаимного аффективного обогащения. Дальнейшее развитие этой мысли привело к разработке методов психической изоляции (Вinsiwanger и др. ), идеалом которых является лечение в темной камере. При этом типе лечения исключаются, по возможности, вообще все психические раздражения, даже с органов чувств. Тогда как способы типа Hirschfeld'a успокаивают двигательное перераздражение посредством устранения диффузного мышечного тонуса, методы Binswanger'a и др. начинают с другой стороны: они создают отводные пути для аффективного резервуара, принадлежащего рефлекторному компоненту дрожания. Действующий принцип всех действительно рациональных эмпирических методов лечения дрожания можно, следовательно, упростить до этих двух кратких формул: «удаление (Entzug) тонуса» или «удаление аффекта». Они находят поддержку в двух других принципах, общих для всего лечения истерии: внушительное представление для устранения объективирования и твердая последовательность, чтобы устранить волю к болезни.

В течение типического невроза дрожания, которое мы только – что нарисовали в умышленно схематизированном виде, надо внести некоторые дополнительные штрихи. Само собой понятно, что отдельные стадии не связаны обязательно с известным сроком и что вообще, далеко не каждый стадий и не в каждом случае выражается отчетливо. В особенности надо подчеркнуть, что третья стадия во вполне выраженном виде, т. е. истерический невроз с максимумом шлифовки и объективирования, встречался относительно редко. Мы наблюдаем в достаточной мере часто, что оба процесса остаются весьма поверхностными. После начальных стадий невроза, преисполненных аффекта, дело вообще не доходит до развития длительного рефлекса дрожания; вместо того, вторая стадия переводится непосредственно в фазу истерического привычного остатка, которая может быть названа четвертой стадией невроза дрожания. Она характеризуется более или менее неправильным непостоянным «дрожанием случая» (Gelegenheitszittern), как мы его чаще и находим в застарелых картинах, – например, у получателей ренты. Затем вторая стадия, стадия произвольного усиления рефлексов, окажется только намеченной там, где рефлекторный процесс силен и длителен сам по себе (напр., при истощенной нервной системе конституциональных невропатов), самовосприятие же волевого импульса значительно сглажено.

Наконец, первая стадия острого рефлекторного аффективного толчка может естественным образом отступить на задний план всюду там, где рефлекторный порог рефлекса дрожания низок сам по себе, в силу врожденного задатка. Ведь, для возникновения невроза дрожания нужен только сублиминарный рефлекторный процесс. У некоторых невропатов достаточно бывает незначительных аффективных раздражений, чтобы вызвать то количество сублиминарного возбуждения, которое необходимо для вмешательства воли. Этим объясняются многочисленные случаи, когда дрожание вызывалось вступлением в гарнизон, огорчением, замечанием со стороны начальства. К понижению рефлекторного порога располагают, наряду с острыми потрясениями, в особенности хронические напряжения аффекта, которые поддерживались у недостаточно крепких натур гарнизонной и фронтовой службой; может быть, они даже важнее, чем те острые раздражения. Нельзя также говорить о неправдоподобии, когда некоторые пациенты свое растройство объясняют простудой или утомлением. Ибо произвольное тонизирующее усиление может с одинаковым успехом присоединиться, как к дрожанию от возбуждения, так и к дрожи от холода и утомления. Понятно затем, что, если отдельные тяжелые невропаты с особенно низким порогом рефлекса, напр., боязливые дебилики, близки к дрожанию почти постоянно и в обыкновеннной жизни, то они свободно «симулируют» дрожание без достаточных к тому поводов, если только можно говорить о симуляции, когда делаются явными и начинают бросаться в глаза тяжелые дефекты врожденного характера.

Вообще для более тонкого понимания истерических расстройств много нового могло бы дать тщательное изучение нормальных рефлекторных механизмов, особенно в тех случаях, когда они скрываются в волевых процессах, в качестве чуть намеченных, незаметных составных частей последних. С этой же точки зрения важно обращать внимание на конституциональные нервные рефлекторные готовности (Reflexbereitschaften). Пользуясь выражением» психогенное», можно дать быструю оценку, но в понимание явления при этом вносится мало. При склонности к моносимптомам, стремлении к каррикатурной выработке единственной рефлекторной картины для всей истерии, – особенно важно помнить, что в сущности нет одной единственной конституциональной невропатии; но вместо того отдельные раздражительно слабые части нервной системы могут каждая иметь собственный порог раздражения (живая возбудимость сосудов при слабых сухожильных рефлексах, большая склонность к дрожанию, при малой кожной раздражимости и т. д.). Там, где рефлекторный, порог всего ниже, воля и переходит через него и создает моносимптоматическую истерию из наличной рефлекторной формы: из соответственного мозгового вазомотория истерический припадок, из нистагма – трясение головы и т. д.; все это, видимо, по той же трехчленной схеме произвольного усиления рефлексов, которую мы видели при треморе; т. е. необязательно при участии сложных вне – сознательных отщеплений.

Здесь нужно еще вкратце коснуться одного рефлекторного соотношения, которое в той же мере банально, насколько оно мало привлекало к себе внимания в учении об истерии, а именно – биологически – нормальной совместной работы мышечного движения с чувствительностью и вазомоторием. Постоянно наталкиваешься на утверждение, будто истерические расстройства чувствительности ни что иное, как артефакты, внушенные врачем. Во – первых, это явно неправильно, – а затем нам вовсе не надо этого предположения, чтобы доказать то, что этим доказать стремятся, именно – что эти изменения чувствительности не являются объективныии признаками болезни и стигмами анормальной конституции.

Нет никакого сомнения, что небольшие разницы в чувствительности могут быть внушены без особого труда; но этим не объясняется, почему при исключении всякого внушения мы тем не менее при определенных истерических расстройствах наталкиваемся постоянно на определенные же чувствительные находки.

Предлагается проделать следующий простой опыт: Проснувшись от продолжительного сна, оставьте Вашу руку лежать неподвижно в том же состоянии расслабленности, в котором она находится по пробуждении. Поскольку рука избавлена от всех чувствительных раздражений, начиная от чувства трения кожи и кончая глубокими тканевыми ощущениями, пропадает желание, непроизвольное побуждение шевельнуть рукой; иногда появляется даже приятное чувство онемения, удовольствие от неподвижности. И, наоборот, отсутствие двигательной иннервации, в особенности обусловленное им выпадение мышечных и суставных ощущений, усиливает сознание полного отсутствия чувствительности, чувствительное «забывание» всей конечности. Можно сказать: и в повседневном, казалось бы, совершенно произвольном взаимодействии между ощущением и движением кроется всегда еще небольшой остаток рефлекторного процесса, который на низших биологических ступенях и заменяет волевой процесс. Движение и ощущение воздействуют друг на друга разнообразнейшим образом. Если мы еще к этому прибавим, что уже одно выключение мышечных актов, особенно при висячем положении конечности, вызывает значительные изменения в кровообращении, – главным образом, в венозной части; если мы вспомним, что это ухудшение вазомоторных отношений в свою очередь неблагоприятно влияет на чувствительность и на способность к деятельности мышц, – то мы легко поймем, что, после того, как конечности произвольно придано спокойное положение, из этих трех факторов может возникнуть сirсulus vitiosus с теоретически безграничным значением.

Другими словами, в этом опыте перед нами вырисовался вновь зачаток одного из тягчайших и наиболее патологических и истерических состояний, пользующихся притом большой теоретической известностью. Это полная вялая моноплегия, которая неврологически и определяется этой триадой симптомов, мышечной атонией, тяжелой анэстезией и сосудистыми расстройствами (набухлостью цианозом). Нам остается лишь ввести вместо сна другие причины рефлекторной мышечной вялости: испуг, истощение, фиксирующую повязку, и мы быстро придем к мысли, что эта идеальная форма истерического акинеза представляет в своем ходе возникновения точную копию типического гиперкинеза, тремора, который мы только что разобрали. Предположим, что, как там внезапный испуг вызвал рефлекторное дрожание, так здесь он повел к рефлекторному расслаблению мускулатуры и притуплению чувствительности, В таком случае это рефлекторное оцепенение от испуга (как то обозначается в публике) само по себе быстро сгладится, но его можно без труда удержать легким подкреплением со стороны воли, вскоре ощущаемым как полурефлекторное (совершенно, как в нашем опыте), – удержать до тех пор, пока оно, будучи подхвачено причинным кругом из чувствительности, двигательной сферы и вазоматория, не перейдет в хроническую стадию рефлекса.

Мне нет необходимости разрабатывать подробнее те многочисленные параллели, которые вытекают из этого исследования для других истерических картин. Без дальнейших объяснений понятно, почему истерические гиперэстезии обнаруживаются постоянно на частях тела с плохой или анормальной подвижностью: на псевдоишиадической ноге, в окружности щадимого сустава, само собой понятно, что эти нормально – рефлекторные акты выявляются благодаря самовнушению и видоизменяются под влиянием постороннего внушения. Далее: При многих совершенно диффузных и, видимо, произвольных различиях в кожной чувствительности у конституциональных невропатов, – различиях, которые затем используются для истерических расстройств, – возникает само собой впечатление, что они стоят в тесной рефлекторной зависимости от вазомотория. Достаточно вспомнить о быстро изменчивых конгестиях, и покраснениях кожи (нужно, конечно, отметить и степень влажности кожи) у вегетативно – лабильных невропатов, чтобы согласиться, что капризно колеблющаяся, неравномерно распределенная кожная чувствительность вовсе не должна быть признаком произвольного притворства или врачебного внушения (что она им быть может, да часто и бывает, – в этом никакого сомнения не существует). И эти простые и второстепенные находки при исследовании истерика могут быть объяснены тем, что реальные рефлекторные процессы субъективно чересчур подчеркиваются. Также и во многих истерических привыканиях можно было бы еще в задатке указать на небольшие рефлекторные составные части. Я напомню, напр., о том, что произвольное покойное положение болящих частей тела, которое так часто служит исходным пунктом для истерических привыканий, также имеет в себе нечто рефлекторное (хирург говорит о рефлекторном напряжении брюшной стенки при боли в слепой кишке).

Повторим вкратце те положения, которые мы установили на школьном примере истерического дрожания. Мы видели, что от личности пациента исходят два раздельных причинных ряда; один из них, действующий обходным путем через посредство технического добывания аффекта, поддерживает деятельность сублиминарной рефлекторной формы дрожания; тогда как другой, воздействуя непосредственно на произвольный мышечный тонус, сообщает ту недостающую движущую силу, которая и дает рефлексу подняться выше порога. Мы видели, как, благодаря закономерному сглаживанию сущности дела при самовосприятии произвольного усиления рефлексов, в дальнейшем с внутренней необходимостью развивается кататимическое объективирование; видели далее, как этот психологический процесс вместе с шлифовкой двигательной и аффективной в значительной степени видоизменяет первоначальную психофизическую сущность, запутывает ее, и расчленяет таким образом все течение на различные фазы.

Для иллюстрации совместного действия душевных тенденций с нервными автоматизмами мы воспользовались несколькими примерами из истерии военного времени. Последняя, будучи большим массовым экспериментом, годится особенно хорошо для анализа, так как картины болезни построены здесь были с чрезвычайной массивностью, а воздействующие аффективные раздражения, вроде тенденций желаний, выявлялись ясно и единообразно. И как военные истерии не принесли ничего принципиально нового во внешних картинах своих, – у нас нет никаких оснований ожидать, чтобы они чем-либо принципиально отличались от истерии мирного времени в отношении внутреннем, психологическом или физиологическом.

И при истериях мирного времени видим мы обычно, что, если они не вырастают, благодаря привыканию, из остатков органических заболеваний или повреждений, они охотно присоединяются к каким–либо острым душевным потрясениям: к испугу, гневу, страху, ревности, половому возбуждению, к несчастному случаю, испугу от понесших лошадей, к страху перед отцом или учителем, к инциденту с любовником, и какой–либо домашней сцене, к любовному приключению; следовательно, к таким аффективным воздействиям, которые особенно легко и сильно вызывают возбуждение в рефлекторных и инстинктивных механизмах. Если рефлекторные пути уже приведены в действие естественным влиянием аффекта, то мы часто можем совершенно непосредственно наблюдать произвольное усиление рефлексов, в особенности в острых начальных стадиях: по искусственному накапливанию и нагромождению душевных возбуждений можно и здесь вполне отчетливо распознать оба пути: гипертонизацию произвольной мускулатуры и техническое добывание аффекта.

Мы видим, что нервный субъект, пользуясь аутогипнотическим приемом устремления взгляда прямо перед собой, может довести до сумеречного состояния это легкое затуманение сознание, которое сопутствует нормальному аффекту. Мы видим, что истерический ребенок растягивает короткие судорожные замыкания голосовой щели при гневном рефлекторном реве в остановку дыхания, доходящую до общего посинения и потери сознания. Рефлекторное покашливание от замешательства при неприятном воспоминании развивается в пароксизм кашля. Нервное ощущение отвращения разрастается при содействии брюшного пресса в истерическую рвоту. Или доведенный до гнева психопат начинает возбужденно бегать взад и вперед, напрягая все мышцы и форсированно дыша: он все больше повышает рефлекторный прилив крови к голове, пока не разразится в виде взрыва сумеречное состояние или пока возбуждение нервов и мышц, все больше усиливаемое посредством мышечного тонуса и сосудисто-двигательной системы, не разрядится в пароксизме дрожания или судорог. Эти истерические продукции подчиняются также законам шлифовки и объективирования; поэтому в дальнейшем они включаются при данной ситуации без всяких затруднений и как – будто сами собой. Тенденция, в них выражающаяся, колеблется также между разумным и инстинктивным.

Мы видели, что и военные истерии пользовались охотно предуготованными автоматизмами; выросшие из переживаний аффекты и тенденции выявляли как раз слабые места наследственных задатков, – напр., действием испуга активировалось заикание, существовавшее в детстве. При истериях мирного времени отношение между переживанием и задатком меняется в среднем больше в пользу последнего. При «мирных» истериях находят в общем больше дегенеративных нервных задатков и менее сильные влияния переживаний. Уже давно установлено, что к истерическим реакциям склонны прежде всего люди с обычно легко возбудимыми рефлексами и инстинктивными реакциями, – люди, у которых душевные волнения с необычайной легкостью и быстротой (Kraepelin) превращаются в телесные и психологические автоматизмы. Иногда это только отдельная унаследованная способность, вроде анормально легко наступающей рвоты, которую истерик тенденциозно усиливает; иногда же врожденной лабильностью обладают, напр., большие области его вегетативной нервной системы. Но и здесь обычно случайные аффективные раздражения должны сначала сообщить рефлекторному аппарату известный разбег, а затем уже присоединяется волевая тенденция с ее усиливающим действием. Но попадаются иногда, хотя и редко, на почве тяжелого вырождения, прекрасные совершенные истерики, которые без особых внешних поводов могут в любое время играть на своем рефлекторном аппарате, как виртуоз на рояле.

Глава 5. Волевые аппараты истерика

В полутьме, окруженный различными фантастическими приборами, лежит старый истерик в моем врачебном кабинете на лечебном столе, это бывший вестовой с хорошими манерами и открытым честным лицом; он явился позавчера. А именно: он притащился неописуемо причудливой походкой, вися на двух костылях, дрожащий, с несгибающимися перекрещенными ногами. Он охотно хотел бы вылечиться, просил об этом и относился к этому вполне серьезно. В то время, как человек этот лежит на столе, а я беру в руку безболезненный электрод – только – что еще говорил он со мной вполне спокойно и дружелюбно – происходит что–то непонятное. На моих глазах он преображается внезапно так, как если бы в неслышно работающей машине нажали рычаг, и неожиданно заработали с грохотом вертящиеся колеса. Застывший взгляд, искаженное лицо, мускулы напряглись, как веревка; он стремится прочь, оказывает всему сопротивление, скрючился над чем – то невидимым, что у него хотят отнять. К нему обращаются дружелюбно со словами успокоения – результат таков, как – будто обращаются к шумящему мельничному колесу. И, наряду со слепым сопротивлением и натиском, начинается тотчас же новый завод: дрожание, пыхтение, подергивание, зубы стучат, волосы подымаются дыбом, пот выступает на побледневшем лице. Что еще проникает сквозь эту сумятицу, – это короткие, резкие окрики, крепкое схватывание, внезапная сильная боль. Под влиянием этих раздражений наступает в виде неожиданного толчка второе превращение. От этого получается почти физическое чувство: как – будто встал на место вывихнутый сустав. Внезапно воля действует гладко и ровно, и мышцы успокоенные следуют ее побуждениям.

Вся сцена представляет нечто до того вполне типическое для всякого, кто был раньше военным терапевтом, что даже при одном воспоминании о ней он начинает испытывать скуку. Каким образом могут нам наскучить настолько поразительные вещи? «Внушение» – говорит военный терапевт – «истерически – измененное состояние сознания».

И заклейменное этими двумя старыми клеймами все это отбрасывается, как что – то ненужное. Но разве, в самом деле, сделано какое – либо серьезное наблюдение или сказано что-нибудь этим туманным заключением: «измененное состояние сознания». Как – будто бы не всякое сознание изменилось бы, сузилось и затуманилось под влиянием драматических напряжений и аффектов. Конечно, ухватимся лучше за то, что сам пациент нам подставляет в каждой мышце своего тела, в каждом волокне своего напряженного лица, о чем он громко кричит нам: он не хочет. «Скверный парень!» – прибавляет тотчас же военный терапевт. Но оставим мораль в покое. А если нам всетаки хочется прилепить к нему уже принятое суждение, то вернемся сразу же к самому древнему и самому достойному: образ одержимого, в котором сидит его демон, который рвет его и дергает, бьется, вздымается и покидает его одним внезапным толчком, – этот образ самый лучший; он плод наблюдения наивными глазами, но он вполне правилен. Две воли, обитающие в одном теле, и претендующие обе на право распоряжения им: одна естественная, но бессильная воля, отвечающая настоящей личности одержимого и просящая терапевта о помощи в борьбе с другой волей, с «демоном», которая властвует над его телом из глубины его души. Это «комплекс», который из бессознательного распоряжается истериком, говорили мы на современном языке. Но поскольку мы под бессознательным не представляем ничего, кроме туманного поля, и под комплексом персонифицированного маленького кобольда, чинящего безобразия, мы не далеко ушли от мифологии и от облеченного в телесную оболочку демона наивных воззрений.