Сексуальные фетиши: от стыда к согласию

Важнейший вывод: фетиш не является свидетельством психического расстройства, моральной деградации или плохого воспитания. Это закономерный, статистически нетипичный, но биологически объяснимый вариант сексуального разнообразия. Понимание механизмов его формирования позволяет снизить стыд и самокритику. Вы не выбирали свой фетиш точно так же, как не выбирали цвет глаз или предпочтение сладкого. Однако вы можете выбирать, как к нему относиться: с принятием и осознанностью или с подавлением и страданием.

Полученные знания также дают инструменты для терапии в случаях дистресса. Если фетиш вызывает проблемы, не нужно пытаться «стереть» импринтинг — это невозможно. Вместо этого можно работать с оперантным подкреплением (снижение частоты мастурбации с фетишем, расширение репертуара), с тревогой (управление дистрессом), с коммуникацией (навыки переговоров с партнером). Нейробиология подсказывает, что параллельно с фетишем могут существовать и другие пути возбуждения, их нужно находить и тренировать.

Следующая часть мануала будет посвящена тонким различиям: фетиш versus парафилия versus расстройство — границы и диагностика. Мы рассмотрим критерии МКБ-11 и DSM-5, разберем клинические случаи и поможем вам понять, нужна ли вам помощь специалиста или достаточно самопринятия. Но уже сейчас, после двух частей, вы имеете солидную базу для осмысленного отношения к себе и другим. Знание механизмов — это сила, позволяющая заменить стыд на любопытство, а страх — на ответственность.

Часть3. Фетиш versus парафилия versus расстройство— границы и диагностика

Определение парафилии в современных классификациях

Термин «парафилия» происходит от греческих слов «para» (в стороне, возле) и «philia» (любовь, влечение). Он был введен в научный оборот в 1970-х годах психологом и сексологом Джоном Мани, который стремился создать нейтральное, нестигматизирующее обозначение для любых интенсивных и устойчивых сексуальных влечений, отклоняющихся от социально и статистически типичного интереса к генитально-репродуктивному взаимодействию с информированным, соглашающимся взрослым партнером. До Мани использовались термины «извращение», «девиация», «аномалия», которые несли явный негативный оттенок. Парафилия же задумывалась как дескриптивная категория, подобная «гетеросексуальности» или «гомосексуальности», — просто обозначающая иной, более редкий вектор влечения.

В настоящее время две основные классификации психических расстройств — Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), разработанная Всемирной организацией здравоохранения, и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5), принятое Американской психиатрической ассоциацией, — используют термин «парафилия» и проводят принципиальное различие между наличием парафилического интереса и клиническим расстройством. Согласно обеим системам, само по себе наличие парафилии (например, сексуальное влечение к латексным предметам, к ступням, к наблюдению за раздевающимися людьми) не является психическим расстройством. Это просто одна из характеристик сексуальности человека, которая может быть статистически нетипичной, но не патологической.

МКБ-11 перечисляет несколько типов парафилий, включая фетишизм (влечение к неодушевленным предметам), трансвестический фетишизм (влечение к переодеванию в одежду противоположного пола, сочетающееся с фетишем к этой одежде), эксгибиционизм, вуайеризм, садизм, мазохизм, а также остаточную категорию «другие уточненные парафилии». Важно отметить, что в МКБ-11 была предпринята попытка устранить некоторые устаревшие диагнозы, которые исторически использовались для стигматизации ЛГБТ-людей или людей с БДСМ-интересами. Например, садомазохизм как расстройство теперь диагностируется только при наличии дистресса или вреда, а не просто при наличии этих интересов. Парафилии, связанные с действиями, которые нарушают согласие (например, эксгибиционизм с неосведомленными прохожими), по-прежнему являются расстройством, если человек действует в соответствии с этими побуждениями.

В DSM-5 классификация парафилий устроена похожим образом, но с некоторыми терминологическими отличиями. Там выделяется категория «парафилические расстройства», куда входят фетишистское расстройство, трансвестическое расстройство, эксгибиционистское расстройство, вуайеристское расстройство и другие. Ключевая инновация DSM-5 — четкое разделение критерия А (наличие парафилического интереса) и критерия Б (клинический дистресс или нарушение функционирования). Человек может соответствовать критерию А, но если нет критерия Б, диагноз не ставится. Например, мужчина, который испытывает интенсивное возбуждение от женских сапог и регулярно использует их в сексе со своей партнершей, но не страдает от этого и его отношения не страдают, не получит диагноза фетишистского расстройства. Ему просто есть куда вписать свой интерес как вариант нормы.

Однако важно понимать, что категория «парафилия» не является нейтральной в полном смысле слова. Она по-прежнему определяется относительно культурной и статистической нормы, и некоторые критики (например, в рамках движения за сексуальную свободу) утверждают, что сам термин сохраняет патологизирующий потенциал. Тем не менее, на сегодняшний день это наиболее удобный рабочий инструмент для клиницистов, позволяющий отличить случаи, требующие помощи (дистресс, нарушение согласия, вред), от случаев, которые просто являются частью человеческого разнообразия.

Критерии парафилического расстройства в мкб-11 и dsm-5

Для постановки диагноза «парафилическое расстройство», включая фетишистское расстройство, в МКБ-11 необходимо соблюдение трех основных критериев. Первый критерий: наличие устойчивого и интенсивного сексуального возбуждения, проявляющегося в виде повторяющихся сексуальных мыслей, фантазий или поведения, которые фокусируются на нестандартных объектах, ситуациях или активностях. Для фетишистского расстройства это влечение к неодушевленным предметам (например, обуви, одежде, латексу) или к нетенитальным частям тела (например, к ступням, волосам). Длительность этого паттерна должна составлять не менее шести месяцев. Требование шести месяцев необходимо, чтобы отличить устойчивые черты от временных увлечений или реакций на острый стресс.

Второй критерий: человек испытывает выраженный дистресс, связанный с этими побуждениями или фантазиями. Дистресс может проявляться как интенсивная тревога, чувство стыда, вины, отвращения к себе, депрессивные эпизоды, мысли о суициде из-за неспособности принять свою сексуальность. Важно, что дистресс должен быть прямым следствием именно парафилических интересов, а не, скажем, страхом перед наказанием или осуждением, хотя на практике эти вещи трудно разделить. Если человек спокойно принимает свой фетиш, но боится, что соседи узнают и побьют его — это внешний стрессор, а не внутренний дистресс. Однако если страх осуждения настолько силен, что вызывает клинически значимую тревогу или избегающее поведение, это может быть основанием для диагноза, потому что психологическое страдание реально.

Третий критерий (альтернативный второму в некоторых случаях): парафилическое поведение приводит к нарушению функционирования в важных сферах жизни — работе, учебе, социальных контактах, интимных отношениях. Например, человек пропускает работу, потому что не может оторваться от фетиш-коллекции или проводит часы в поисках нового объекта. Или он отказывается от романтических отношений, боясь, что партнер не примет его фетиш, и от этого его жизнь становится бедной и изолированной. Или он настолько сфокусирован на фетише, что перестает выполнять родительские обязанности. Кроме того, если человек действует в соответствии со своими парафилическими побуждениями, нарушая согласие других (например, подглядывает за людьми в их домах, демонстрирует гениталии незнакомцам, ворует фетиш-объекты), это автоматически считается расстройством, даже если личного дистресса нет, поскольку такое поведение причиняет вред другим.

DSM-5 использует аналогичные критерии, но с небольшими отличиями в формулировках. В DSM-5 для парафилических расстройств требуется, чтобы человек либо действовал в соответствии с побуждениями (критерий Б, поведенческий), либо испытывал дистресс или нарушение функционирования. Таким образом, различие между DSM-5 и МКБ-11 минимально. Важно отметить, что в DSM-5 намеренно убрали из критериев диагноза некоторые парафилии, которые ранее считались расстройствами сами по себе. Например, в DSM-IV была категория «парафилия не уточненная» для влечения к телефонным звонкам с непристойностями (скатофония), но в DSM-5 такие случаи требуют наличия дистресса или нарушения.

Одним из спорных моментов в МКБ-11 стала категория «парафилическое расстройство, связанное с добровольными садомазохистскими действиями». Поскольку многие взрослые люди практикуют БДСМ с согласием и получают удовольствие, диагноз садомазохистского расстройства ставится только если есть дистресс или вред. Это привело к значительному снижению числа ложноположительных диагнозов в странах, где БДСМ стигматизирован. Аналогично для фетишизма: если человек с фетишем к латексу находит партнера, который разделяет или принимает его интерес, и они практикуют это безопасно, то даже при очень интенсивном влечении нет оснований для диагноза.

Различие между фетишем, вуайеризмом, эксгибиционизмом и другими парафилиями

Многие люди путают фетишизм с другими парафилиями, особенно если они слышали о них из новостей или популярной культуры. Важно четко различать эти категории. Фетишизм, как уже неоднократно говорилось, — это влечение к неодушевленным предметам или нетенитальным частям тела. Источником возбуждения является сам объект, его свойства (текстура, запах, вид), а не действие с ним или социальный контекст. Например, человек с фетишем к женским чулкам может испытывать оргазм, просто разглядывая чулки или натираясь ими, без какого-либо взаимодействия с другим человеком. Фетиш может быть полностью автономным.

Вуайеризм — это сексуальное возбуждение от наблюдения за ничего не подозревающими людьми, которые занимаются сексом, раздеваются или находятся в интимной обстановке. Ключевые элементы: отсутствие согласия наблюдаемых (если бы они знали, что за ними смотрят, они бы прекратили) и риск быть пойманным. Вуайеризм похож на фетиш в том, что объектом может быть определенная ситуация, но отличие в том, что вуайеристу важно именно нарушение приватности и власть, а не конкретный объект. Вуайерист может получать удовольствие от наблюдения за разными людьми в разных местах — его конституирует сам акт подглядывания, а не, скажем, цвет занавесок. Если человек возбуждается от наблюдения за людьми, которые знают, что за ними наблюдают, и согласны (например, в секс-клубе или на камеру с согласием), это не вуайеристское расстройство, а скорее форма консенсуального кинка или БДСМ.

Эксгибиционизм — это влечение к демонстрации своих гениталий или сексуальных действий незнакомым людям без их согласия. Опять же, ключевой элемент — неожиданность, шок, нарушение границ. Эксгибиционист получает возбуждение от реакции жертвы (испуг, растерянность, отвращение). В отличие от фетиша, где объект неодушевленный, эксгибиционизм всегда включает другого человека как мишень. Некоторые люди с фетишем могут также иметь эксгибиционистские черты, но это разные диагнозы. Например, человек может иметь фетиш к ношению латексной маски и получать возбуждение от того, что его видят в ней соседи, — здесь сочетание фетиша (любовь к латексу) и эксгибиционизма (показ без согласия). Но если он показывает маску только согласным партнерам, это не расстройство.

Другие парафилии: садизм (возбуждение от физического или психологического страдания другого), мазохизм (возбуждение от собственного страдания), фроттеризм (трение гениталиями о незнакомцев в толпе), зоофилия (влечение к животным). Ни одна из них не является фетишизмом, хотя некоторые (например, частичный садизм, связанный с определенным инструментом) могут включать фетиш-компонент. Важно различать: если человек возбуждается от кожаной плети, потому что она из определенной кожи, — это фетиш. Если он возбуждается от того, что он бьет плетью партнера, и плеть может быть любой, — это садизм. Если оба условия — смешанный случай.

Для практикующих сексологов и для самоанализа полезно задать себе вопрос: «Если убрать из моего влечения все социальные аспекты (присутствие другого, нарушение правил, власть), останется ли возбуждение только от свойств объекта?» Если да — это фетиш. Если нет — вероятно, другая парафилия или их сочетание.

Частичная парциаллия как особый случай в рамках фетишизма

В клинической литературе часто выделяют подкатегорию фетишизма — частичную парциаллию (от лат. pars — часть). Это сексуальное влечение к определенным негенитальным частям тела: ступням, ногам, волосам, рукам, пальцам, ягодицам, пупку, подмышкам, коленям, локтям, губам, зубам, ушам. Отличие от более общего фетишизма в том, что объект является частью живого тела, а не неодушевленным предметом. Некоторые теоретики считают частичную парциаллию отдельной парафилией, другие — вариантом фетишизма, поскольку психологически влечение к части тела часто сходно с влечением к предмету: человек воспринимает часть тела как изолированный объект, иногда даже отчуждая ее от личности партнера.

С точки зрения диагностики, частичная парциаллия оценивается так же, как любой другой фетиш: если она не вызывает дистресса и не нарушает функционирование, это норма. Однако есть важный нюанс: влечение к некоторым частям тела (например, к ступням или волосам) настолько распространено в человеческой популяции (по разным оценкам, до 15-20 процентов мужчин имеют некоторую степень влечения к ступням), что многие сексологи считают его скорее вариантом нормы, чем даже статистически нетипичным. В культурах, где ступни закрыты, влечение к их виду может быть даже более частотным из-за эффекта новизны и запретности. Таким образом, «диагностировать» частичную парциаллию к ступням как что-то особенное обычно не имеет смысла, разве что интенсивность достигает ультра-специфичности (например, только ступни конкретного размера, цвета лака, с определенным педикюром).

Другой нюанс: влечение к частям тела, которые имеют явное эволюционно-репродуктивное значение (широкие бедра у женщин, выраженные мышцы у мужчин, ягодицы, грудь), не считается парафилией, даже если оно очень интенсивное. Это нормальный, адаптивный механизм. Различие между «нормальным» влечением к ягодицам и частичной парциаллией к, скажем, коленным чашечкам, состоит в том, что последнее не имеет очевидной репродуктивной ценности и является более случайной ассоциацией. Однако с научной точки зрения, грань условна: влечение к ступням тоже может иметь эволюционный смысл (ступни у женщин с определенным соотношением талии и бедер могут быть маркером фертильности, а также ступни выделяют феромоны). В конечном счете, для клинической практики важнее наличие дистресса, чем теоретическое обоснование «нормальности».

Коморбидность фетиша с другими парафилиями

Нередко человек с фетишем имеет одновременно один или несколько других парафилических интересов. Исследования показывают, что до 40 процентов людей, которые обращаются к сексологу по поводу одного парафилического расстройства, соответствуют критериям еще для одного-двух. Наиболее частые комбинации: фетиш + трансвестический фетишизм (влечение к переодеванию в одежду противоположного пола), фетиш + садомазохизм (например, фетиш к латексу и получение боли в латексе), фетиш + вуайеризм (подглядывание за людьми, которые пользуются фетиш-объектами). Коморбидность может быть объяснена общими нейробиологическими механизмами (дофаминовая система, повышенная пластичность) или тем, что один парафилический интерес создает контекст для другого.