скачать книгу бесплатно
Эндокринные синдромы и болезни. Руководство для врачей
Александр Васильевич Древаль
В пособии представлены общие принципы диагностики болезней, которые в учебной литературе до сих пор подробно не разбирались. В книге даются алгоритмы выбора диагностических гипотез, разъясняются основные понятия, неоднозначно трактуемые в медицинской литературе.
Пособие облегчит студентам старших курсов медицинских вузов, клиническим ординаторам и начинающим врачам усвоение фундаментальных принципов дифференциальной диагностики. Книга поможет им стать отличными специалистами с высокой общеклинической культурой и эффективно применить знания в реальной клинической практике.
Александр Древаль
Эндокринные синдромы и болезни. Руководство для врачей
Список сокращений и условных обозначений
? – торговое название лекарственного средства
? – лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации
АД – артериальное давление
АДГ – антидиуретический гормон
АКТГ – адренокортикотропный гормон
ВГН – врождённая гиперплазия надпочечников
ВИП – вазоактивный интестинальный пептид
ГнРГ – гонадотропин-рилизинг-гормон
ГСПГ – глобулин, связывающий половые гормоны
ГТФаза – гуанозинтрифосфатаза
ДГТ – дигидротестостерон
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ДТЗ – диффузный токсический зоб
ДЭАС – дегидроэпиандростерон сульфат
ИРФ-1 – инсулиноподобный ростовой фактор-1
КРГ – кортикотропин-рилизинг-гормон
КТ – компьютерная томография
ЛГ – лютеинизирующий гормон
МРТ – магнитно-резонансная томография
МЭН-1 – синдром множественных эндокринных новообразований (опухолей) 1-го типа
МЭН-2 – синдром множественных эндокринных новообразований (опухолей) 2-го типа
НД – несахарный диабет
ПТГ – паратгормон
ПТТГ – пероральный тест толерантности к глюкозе
РЙПФ – радиойод-поглотительная функция щитовидной железы
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
РНК – рибонуклеиновая кислота
СНАДГ – синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита
СТ
– свободный тироксин
СТГ – соматотропный гормон
СТГ-РГ – соматотропин-рилизинг-гормон
Т
– трийодтиронин
Т
– тироксин
ТПО – тиреоидная пероксидаза
ТРГ – тиреотропин-рилизинг-гормон
ТТГ – тиреотропный гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ХГЧ – хорионический гонадотропин человека
ХПН – хроническая почечная недостаточность
цАМФ – циклический аденозинмонофосфат
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
DEXA (от англ. Dual Energy X-ray Absorptiometry) – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
pH – водородный показатель
Предисловие
Информационная база руководства – материалы, представленные в Интернете на профессиональных медицинских сайтах (в частности, www.diagnosispro.org, www.rightdiagnosis.com и др.) и следующих специализированных эндокринологических сайтах.
• Клинические руководства Американской ассоциации клинических эндокринологов: www.aace.com/publications/guidelines.
• Специализированный сайт с регулярным обновлением информации по эндокринологии: www.endotext.org. Информационный ресурс этого сайта поддерживают эндокринологи всего мира, и в связи с этим он представляет собой подобие хорошо известной интернет-энциклопедии «Википедии», но исключительно для эндокринологов.
• Образовательный портал с обширной слайдотекой, часть которого специально посвящена эндокринологии и диабетологии: www.medscape.com/diabetes-endocrinology.
• Сайт поддержки последипломного врачебного образования: www.uptodate.com/home. Введение любого вопроса в строку поиска этого сайта выведет вас на нужный ответ.
Из Интернета бесплатно можно загрузить ряд электронных книг по эндокринологии со следующих сайтов:
• www.freebookcentre.net – вы можете через раздел «Медицина» выйти на книги по эндокринологии;
• www.e-booksdirectory.com, на котором вы можете найти электронные книги исключительно по эндокринологии и метаболизму;
• http://www.intechopen.com/subjects/endocrinology-and-metabolism – тоже размещены книги по эндокринологии и метаболизму;
• известное руководство по эндокринологии Вильямса вы можете загрузить из Интернета бесплатно: www.ebook3000.com/dictionary/Williams-Textbook-of-Endocrinology_81222.html.
Особо следует обратить внимание на замечательный образовательный сайт www.medscape.org, цель которого – обеспечение непрерывного последипломного медицинского самостоятельного обучения. Регистрация на этом сайте с указанием специальности (эндокринология, кардиология и т. п.) позволяет регулярно и бесплатно получать по электронной почте обучающую информацию по специальности. В руководстве указаны ссылки на такие обучающие лекции по эндокринологии этого сайта. Однако нужно иметь в виду, что после прочтения лекционного материала сайта необходимо ответить на контрольные вопросы по теме лекции. Если ответы корректны, то посетителю сайта начисляют «кредиты» (баллы). Если баллов у пользователя сайта нет, то допуск к самым свежим и интересным материалам блокируют до тех пор, пока «на счету» пользователя не наберётся хотя бы один балл. К сожалению, информация на сайте доступна только тем, кто владеет английским языком, так как русскоязычная версия отсутствует. И в целом, в русскоязычном Интернете пока отсутствуют интернет-ресурсы для врачей-эндокринологов, сопоставимые по качеству с англоязычными.
Использование в книге доказательных материалов и медицинской логики в алгоритмах принятия решений может служить определённой гарантией того, что представленные суждения обеспечивают максимально возможное на в настоящее время качество лечебно-диагностической помощи.
И несколько слов относительно ссылок на использованную в написании книги научную литературу. Роль таких ссылок вытекает из основной цели написания книги. В нашем случае – дать врачу оптимальный объем медицинской информации, который позволил бы ему принимать оправданные решения относительно обследования и лечения больного с эндокринной болезнью. Следовательно, в книгу обычно включают не всю возможную информацию относительно какой-либо болезни, её диагностики и лечения, а лишь необходимую с точки зрения автора. Но некоторым читателям этой информации может оказаться недостаточно. Для них и указываются так называемые первоисточники, из которых они могут пополнить недостающие знания. Однако проблема состоит в получении необходимой статьи или книги, на которую ссылается автор. Ранее эту задачу выполняли только медицинские библиотеки, которые массово приобретали журналы и книги, а читателю оставалось её посетить и заказать необходимую литературу. Вместе с тем такие библиотеки есть только в крупных городах, да и в них существует далеко не полный перечень издаваемой в мире литературы. Теперь появился Интернет, в котором, как говорят, «есть всё». Хотя, к сожалению, не для всех. Что касается доступа к интернету, то в подавляющем большинстве случаев в России эта проблема решена, особенно в образовательных учреждениях. И в нём действительно можно найти практически любую статью или книгу.
С учётом сказанного выше во многих случаях в руководстве вместо литературных первоисточников указаны интернет-адреса, по которым можно выйти на интернет-ресурсы с обстоятельно представленной информацией по теме (обычно – методам исследования, лечения и проявлениям болезни) и интернет-ссылками на первоисточники (статьи и книги). Однако в отличие от печатных изданий виртуальные интернет-ресурсы часто менее «живучи», и ссылка, работающая сегодня, завтра может исчезнуть навсегда. По этой причине были выбраны не только те сайты, информация на которых вызывает доверие, но и потенциально наиболее долговечные, в частности www.uptodate.com, www.clinicalkey.com, интернет-базы данных медицинских университетов, международных медицинских ассоциаций и прочие, которые, кстати, регулярно обновляются – в отличие от изданных книг и статей (ещё одно преимущество интернет-ресурсов).
Часть I
Общие вопросы диагностики болезней
Глава 1
Основные определения в диагностике болезней
Фундаментальные медицинские понятия – «болезнь», «диагноз» и другие – клинические школы интерпретируют по-разному. Вместе с тем необходим консенсус в определениях – непременное условие взаимопонимания специалистов. С учётом этого приведённые определения согласованы, там где это было целесообразно, с «Медицинским словарём», представленным на сайте Medline Plus (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/mplusdictionary.html), который поддерживают Национальная медицинская библиотека и Национальный институт здоровья США и на который ссылаются многие клинические работы.
Здоровье – отсутствие болезни или если давать позитивное определение, то это нормальное (адекватное) функционирование организма или его частей.
Определение состояния здоровья в широком аспекте по предложению Всемирной организации здравоохранения (1948) – «Состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни» – слишком обобщённо для цели руководства, так как в диагностике болезней существенно именно наличие или отсутствие болезни.
Заболевание (син.: патологическое состояние, нарушение физического или психического здоровья) – субъективные ощущения, видимые изменения организма и/или физикальные, лабораторные, инструментальные признаки, которые врач расценивает как отклонение от нормы (нарушение здоровья).
Нозологическая форма (син.: болезнь, нозология) – выделенный в классификации болезней под лаконичным названием некоторый набор клинических и/или лабораторно-инструментальных признаков (симптомов) заболевания, обнаружение которого у больного позволяет врачу назначить рекомендуемое лечение с гарантированным результатом.
Такое определение вытекает из основной цели диагностики болезни – назначения наиболее целесообразного лечения. После установления соответствия между группой признаков заболевания и нозологической формой из классификации цель диагностики достигнута, и врачу остаётся лишь назначить лечение. Отнесение определённых проявлений заболевания к некоторой нозологической форме не случайно, а связано с патогенезом болезни и отражает текущий уровень медицинских представлений о болезнях.
Диагноз – врачебное лаконичное описание заболевания в виде одной или нескольких нозологических форм.
Следует обратить внимание, что, исходя из вышеуказанных определений, понятие «заболевание» шире понятия «болезнь», поскольку у больного может присутствовать сложное заболевание, включающее несколько нозологических форм.
Диагноз – слово греческого происхождения (диа – разделять, гнозис – познавать), обозначающее «познавать природу чего-либо», но затем слово диагноз в латинском языке было сведено к понятию «различать». Отсюда медицинский диагноз – определение природы болезни или различение здоровья и болезни. Установление природы болезни называют диагностическим процессом.
Диагностическая гипотеза (концепция) – предполагаемая врачом нозологическая форма (комплекс нозологических форм) заболевания.
Если в диагноз включены диагностические гипотезы, то он предварительный или вероятный; окончательный же диагноз основан лишь на верифицированных нозологических формах. Нередко одну часть диагноза составляет перечень диагностических гипотез, другую – точно установленные нозологические формы, и тогда он является предположительным лишь отчасти.
Симптом/признак – элементарное проявление болезни. Проявления болезни на симптом и признак разделяют для того, чтобы отличать проявление болезни, замечаемое больным, т. е. оцениваемое субъективно (симптом), от проявлений, выявляемых объективно (признак), т. е. врачом или лабораторными и инструментальными методами. В этом определении симптомы фактически приравниваются к жалобам больного.
Указанное разделение позволяет выделить из перечня проявлений болезни диагностически наиболее надёжные: если жалобам (симптомам) находят и объективное подтверждение (признак), тогда диагностическое суждение становится более обоснованными. Таким образом, разделение проявлений болезни на симптомы и признаки отражает не какие-то их исключительные свойства, а лишь взгляд на проявление болезни – субъективный или объективный. Отсюда проявление болезни может быть в одно и то же время симптомом (когда его описывает больной) и признаком (когда его наблюдает врач), например сыпь на коже.
Далеко не всегда симптом можно предъявить врачу или каким-то образом его подтвердить инструментально или лабораторно. К примеру, если больной жалуется на боль, зуд кожи или у него психическое нарушение (депрессия). В этом случае диагностика болезни основана исключительно на симптомах, т. е. субъективном их описании. И наоборот, инструментальные и лабораторные данные (повышенное артериальное давление (АД), концентрация глюкозы в крови и т. п.), которые обычно имеют числовую характеристику, всегда бывают объективными признаками болезни, а не её симптомами.
Нередко в клинической практике при описании болезни врач не разделяет симптомы и признаки болезни, употребляя их как синонимы. Тем более что в русскоязычной медицинской литературе симптом и признак часто определяют как синонимы (например, см. «Медицинская энциклопедия» на сайте http://www.medical-enc.ru/). В таком случае врач может уровень глюкозы крови назвать симптомом диабета, а жажду – признаком диабета. Уравнивание симптома и признака болезни упрощает профессиональное общение и описание болезни, особенно когда проявление болезни является как симптомом, так и признаком. Это нельзя считать грубой ошибкой, если иметь точное представление об их определении. Тем не менее в руководстве будем различать симптом и признак болезни согласно представленному выше определению. Однако там, где это различие непринципиально, будем использовать симптом и признак как эквивалентные понятия, чтобы не усложнять текст.
Поскольку симптом и признак – элементарные проявления болезни, они не могут состоять из набора симптомов или признаков.
Каждый выявляемый у больного симптом/признак должен быть охарактеризован врачом относительно диагностической гипотезы как диагностический, специфический, неспецифический или нехарактерный.
Диагностический признак (симптом) свойствен единственной нозологической форме. Следовательно, обнаружение диагностического симптома делает предполагаемый диагноз (а при случайной находке и не предполагаемый) окончательным. К примеру, для рака щитовидной железы диагностический признак – характерная гистологическая картина новообразования, а для сахарного диабета – определённый уровень гликемии.
Диагностический критерий – градация диагностического признака, обычно числовая. Так, диагностическим признаком сахарного диабета служит гипергликемия, а диагностическим критерием – определённый уровень глюкозы крови, превышение которого позволяет установить у обследуемого диагноз сахарного диабета. Гипергликемия при этом имеет следующие градации: нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе и сахарный диабет. При инфаркте миокарда одним из диагностических критериев является характерный вид электрокардиограммы.
Специфический симптом (признак) встречается при ограниченном круге нозологических форм, чем, собственно, и определяется специфичность симптома для некоторой болезни. К примеру, жажда – специфический симптом сахарного диабета, поскольку круг болезней, при которых возникает этот симптом, весьма ограничен.
Неспецифический симптом встречается при широком круге нозологических форм, в том числе и при предполагаемой болезни. Так, общая слабость, снижение трудоспособности – неспецифические симптомы сахарного диабета, поскольку они сопутствуют любой другой тяжёлой болезни.
Нехарактерный симптом никогда не возникает при рассматриваемой (предполагаемой) нозологии.
Следует отличать часто встречающийся при болезни симптом от специфического, так как это отнюдь не одно и то же. Так, жажда – специфический и частый симптом сахарного диабета, а «ложкообразные» ногти – специфический, но редкий симптом диффузного токсического зоба (ДТЗ). Общая слабость – частый неспецифический симптом сахарного диабета, а генерализованный гипертрихоз – редкий неспецифический симптом первичного гипотиреоза. Таким образом, симптом может быть охарактеризован как специфический частый (редкий) или как неспецифический частый (редкий).
В клинической практике комплекс специфических симптомов, выявляемых у больного, имеет для диагностики болезни не меньшее значение, чем диагностический признак, тем более что и диагностический тест может давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Так, для рака щитовидной железы диагностическим признаком является гистологическая картина поражённого участка. Однако, если в пунктате «холодного» узла щитовидной железы отсутствуют характерные для рака патологические изменения, это не позволяет врачу категорически исключить злокачественное новообразование. Пунктат мог быть получен не из узла, а из здоровой ткани щитовидной железы, либо гистологическая картина опухолевой ткани оказалась близкой к нормальной, и у гистолога не было достаточных оснований для категорического заключения. Следовательно, если обнаружен диагностический признак и исключён ложноположительный результат, то предполагаемый диагноз подтверждён. В противном случае диагностическая гипотеза может и не отвергаться, особенно если у больного имеются специфические симптомы или у врача отсутствует полная уверенность в надёжности исследования. Таким образом, специфические симптомы для врача, как правило, не менее значимы, чем диагностический признак, тем более что в последнее время наблюдается неблагоприятная для практической врачебной деятельности тенденция развития лабораторно-инструментальных методов диагностики: чем более надёжен диагностический признак, тем труднее его получить технически. К примеру, обнаружение в сыворотке антител к ?-клеткам поджелудочной железы – надёжный диагностический критерий аутоиммунного сахарного диабета. Однако такое исследование доступно, к сожалению, лишь ограниченному числу лабораторий.
Существуют также заболевания, для которых отсутствует диагностический признак. Исходя из приведённых выше определений, очевидно, что широко распространённая гипертоническая болезнь вообще не имеет диагностического признака, так как повышенное АД, на основе которого диагностируют эту болезнь, – всего лишь специфический для гипертонической болезни признак. Именно поэтому диагноз гипертонической болезни ставят путём исключения у больного нозологических форм, при которых, кроме повышенного АД, есть и диагностические признаки (в частности, эндокринные гипертензии и др.).
Симптомокомплекс — сочетание симптомов, объединённых некоторым единым принципом. По патогенетическому единству формируется, например, симптомокомплекс, отражающий повышенное теплообразование при тиреотоксикозе: потливость, хорошая переносимость холода и плохая – жары, симптом простыни и др. Симптомы могут быть сгруппированы и по степени специфичности относительно некоторой нозологической формы: симптомокомплексы специфичные в противовес неспецифичным.
