скачать книгу бесплатно
Диагностический тест – любой тип медицинского теста, направленный на диагностику болезни.
Некоторые диагностические тесты включены в обычный план врачебного обследования больного (например, определение гликемии), а другие требуют специального высокотехнологического оборудования и особых условий (например, катетеризация вен надпочечников для определения в оттекающей крови концентрации гормонов).
Синдром – симптомокомплекс (сочетание признаков болезни), специфичный для определённой нозологической формы и обычно имеющий общепринятый в медицине термин (название, наименование). При этом для синдрома, как и симптома, можно указать степень его специфичности относительно нозологической формы. Иногда синдромом исчерпывается описание болезни (например, синдром Пиквика), и тогда его обнаружение равносильно установлению диагноза, т. е. синдром эквивалентен диагностическому признаку. Однако обычно синдром составляет лишь часть клинической картины болезни. Его обнаружение хотя и повышает вероятность выявления предполагаемой болезни, но не является достаточным для установления окончательного диагноза. Такой синдром может, например, возникать и при других заболеваниях, или симптомокомплекс, характерный для синдрома, может появиться при достаточно вероятном у больного сочетании сопутствующих болезней. Иногда синдромом называют патогенетически связанное сочетание двух или более заболеваний. К примеру, синдром Шмидта, который характеризуется сочетанием первичного гипотиреоза и первичной надпочечниковой недостаточности, развившихся вследствие аутоиммунного поражения эндокринных желёз.
Диагностический поиск (синоним – диагностика болезни) – процесс установления диагноза: опрос, осмотр и/или инструментально-лабораторное обследование, направленные на выявление специфических и диагностических признаков болезни.
В клинической практике существует два основных вида диагностического поиска.
• Во-первых, когда врач интервьюирует и обследует впервые обратившегося за медицинской помощью человека с ранее не диагностированной болезнью, он пытается оценить состояние его здоровья и найти какой-либо специфический симптом исходно неизвестной болезни, что позволило бы аргументировано высказать диагностическую гипотезу.
• Во-вторых, после построения диагностической гипотезы задача врача существенно упрощается, так как далее поиск ограничивается специфическими симптомами предполагаемой болезни.
Итак, с учётом сказанного определим два вида диагностического поиска.
Донозологическая диагностика – опрос, осмотр и/или инструментально-лабораторное обследование, направленные на выявление специфических и диагностических признаков какой-либо из всех известных врачу болезней.
Нозологическая диагностика (синоним – диагностика болезни или нозологической формы) – опрос, осмотр и/или инструментально-лабораторное обследование, направленные на выявление специфических и диагностических признаков предполагаемой болезни.
Таким образом, в случае нозологической диагностики диагностический поиск направляется диагностической гипотезой, а при донозологической – некоторой общей схемой обследования.
Для удобства анализа собираемой информации диагностический поиск разделяют на следующие этапы:
• первый завершается сбором жалоб;
• второй включает историю заболевания;
• третий – историю жизни;
• четвёртый – данные осмотра;
• пятый – лабораторно-инструментальное обследование, хотя можно предположить и другие градации.
Если диагностический поиск ведут поэтапно, то завершение каждого этапа требует обоснования ведущей диагностической гипотезы и дифференцирования её по имеющейся информации от конкурирующих, поэтому диагностический поиск благодаря обозримости каждого из этапов упрощается, что удобно для молодых, начинающих клиницистов. Вместе с тем, как будет ясно из дальнейшего подробного изложения приёмов обоснования и дифференцирования болезней, для процесса принятия диагностически значимых решений характерны гораздо более «мелкие шаги».
Алгоритм (последовательность, схема) диагностического поиска – организация выбранного врачом (экспертами) набора специфических (диагностических) симптомов и/или признаков (тестов) в последовательность выявления, которая наилучшим образом приводит к установлению болезни или её дифференцированию от подобных.
Очевидно, можно основываться на различных наборе и последовательности выявления симптомов и/или признаков (тестов), которые приводят к правильному диагнозу. В руководствах по диагностике определённых болезней обычно предлагают один алгоритм, который позиционируют как наилучший. При этом периодически такого рода алгоритмы пересматриваются экспертами в зависимости от новых научных данных либо внедрения новых методов исследования или новых препаратов. Более того, разные руководства могут предлагать и разные алгоритмы диагностического поиска. Врач, в свою очередь, может их модифицировать в зависимости от доступности того или иного метода исследования или своего собственного взгляда на диагностический процесс.
Дифференциально-диагностическая таблица – алгоритм диагностического поиска, сведённый в таблицу принятия диагностических решений.
Алгоритмы диагностического поиска представляют в разном виде. Часто это схемы со стрелками, указывающими последовательность продолжения обследования больного в зависимости от выявленных результатов. В руководстве алгоритмы представлены в виде таблиц принятия диагностических решений, которые более наглядны, компактны и более содержательны, чем их схематическое представление. Они позволяют отражать как дифференцируемые болезни на каждом из этапов диагностического поиска, так и их специфические/диагностические симптомы/признаки.
Клиническая логика – очевидное (не скрытое, не интуитивное, рациональное) суждение о болезни, основанное на полученной информации о больном и медицинских знаниях о природе болезней.
Если врач в состоянии объяснить пошагово и аргументировано (рационально), почему он принимает то или иное клиническое решение, имеет место клиническая логика. Она служит базой для описания диагностики и лечения болезней в медицинской учебной и научной литературе.
В зависимости от цели логических рассуждений клиническую логику можно разделить на определённые типы: поиск причины болезни (диагностическая), выбор наилучшего консервативного лечения (терапевтическая), хирургического лечения и т. п.
Диагностическая логика – клиническая логика, направленная на диагностику болезни.
Доказательная медицина – научно обоснованные медицинские факты о болезни.
Основа клинических решений – медицинские факты, которые получают путём организации специальных научных исследований. Для облегчения аналитической работы врача по сбору фактов специалисты готовят аналитические обзоры научных работ, которые и составляют информационную базу доказательной медицины.
Медицинская (врачебная) интуиция – логически необосновываемые (иррациональные) правильные медицинские суждения, т. е. приводящие к установлению верного диагноза или выбору эффективного лечения.
Безусловно, логический компонент в медицинской практике основной, однако нередки клинические ситуации, когда информации для принятия решения заведомо недостаточно. Тогда следуют интуиции. Нельзя сказать, что это особенности только медицинской практики. Даже в такой точной науке, как математика, интуиция играет не последнюю роль. Великий математик Ферма не только сформулировал свою великую теорему, но и интуитивно, как полагают современные математики, указал её решение, которое было логически доказано лишь несколько лет назад. В медицине доказательство правильности интуитивного решения – его результат.
Глава 2
Доказательная медицина
2.1. Доказательство в медицине
Доказательство порождают факты, которые регистрируются при наблюдении или воздействии на объект в определённое время и в определённом месте. Болезнь является воздействием на организм, симптомы болезни – фактами, а врач выступает в роли наблюдателя «экспериментов», которые над больным человеком ставит Природа. Факт выступает в роли доказательства, когда его используют для убеждения кого-то в чем-то – в диагнозе, например, который может включать причины болезни и осложнения. Диагноз в этом отношении представляет собой лаконичное обозначение того, что может случиться с больным (естественно, с определённой долей вероятности), в зависимости от надёжности доступных доказательств.
Доказательство может быть основано на таких фактах, как симптомы, признаки и результаты тестов, полученных у определённого больного. Это так называемое частное доказательство. В отличие от общего доказательства, которое основано на фактах, полученных при обследовании группы больных.
Медицинские суждения, которые подтверждаются частными доказательствами, представляют собой диагнозы (диагностические гипотезы), с различной степенью вероятности относительно того, чем болеет больной и что следует делать. Если собеседник (коллега-врач) готов принять мнение, основанное на доказательствах, то обычно должны быть согласованы взаимоприемлемые доказательства, чтобы определить, имеют дело клиницисты с диагностической гипотезой или окончательным диагнозом.
Медицинские суждения меняются, когда в научной литературе появляются принципиально новые «общие» данные, полученные на группе обследованных. К примеру, критерии диагностики сахарного диабета по результатам перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) менялись несколько раз. В настоящее время внедрен принципиально новый диагностический тест на диабет – уровень гликированного гемоглобина.
При дифференциальной диагностике в отношении каждого из дифференцируемых диагнозов должны быть указаны признаки (факты), доказывающие его вероятность или делающие предположительный диагноз окончательным.
2.2. Доказательная медицина
На ранних этапах развития медицины медицинскую помощь больному оказывали на основании устных и письменных рекомендаций, основой которых служили интерпретации существующих на тот момент литературных источников или личный опыт врача. Эффективные приёмы диагностики и лечения болезней передавались от учителя к ученику. Этот метод обучения имеет ряд очевидных существенных недостатков. В частности, на него влияют излишняя приверженность обучающего медицине своему эмпирически полученному опыту и невозможность или неспособность оперативно модернизировать старые методы и внедрять новые, более совершенные. Кроме того, переоценивается значимость результатов наблюдения за ограниченным числом больных без оценки пользы и вреда лечения для больного. Общепризнанные формализованные правила оценки надёжности метода обследования и лечения больного отсутствовали.
В связи с осознанием важности надёжных данных в диагностике и лечении болезней с 1980-х годов начали внедрять доказательный подход в принятии врачом клинических решений, который основан на двух требованиях:
• больше внимания уделять оценке преимуществ лечения/диагностики болезни и риска медицинских вмешательств;
• выбирать лучшее медицинское вмешательство из пирамиды представленных в научной литературе данных, в основании которой лежат методологически слабые работы, а её вершина – самое надёжное научное исследование.
В доказательной медицине сопоставляются данные больного (частные данные) с результатами научных исследований, полученными на группе больных (общие данные).
Итак, доказательная медицина (от англ. Evidence-based medicine – медицина, основанная на доказательствах) – добросовестное, явное и разумное использование современных доказательств в отношении медицинской помощи больным.
Хорошо известно, что чем более точным является определение, тем оно менее понятно. И приведённое выше, одно из типичных определение доказательной медицины, многим кажется не совсем ясным. В связи с этим дадим более понятное, но, может быть, менее точное толкование термина «доказательная медицина». Если совсем упрощать, то доказательная медицина – клиническое суждение, основанное на надёжных научных данных или, другими словами, научных данных, которым можно доверять. Отсюда возникает естественный вопрос – значит, существуют научные данные, которым нельзя доверять? Каким же тогда образом они оказались научными?
Сразу следует исключить недобросовестное представление научных данных – подгонку результата научного исследования под ожидаемый исследователем или нужный (по той или иной причине) исследователю результат. Такие научные работы редки, и их вообще не принимают в расчёт в доказательной медицине. Речь идёт о добросовестно выполненных научных работах, результаты которых нельзя считать надёжными. Типичным примером ненадёжного результата служит научное исследование, в котором хотя и было обнаружено изменение исследуемого показателя в ожидаемом направлении, но оно оказалось недостоверным. А расширить объём исследования так, чтобы результат оказался убедительным, у авторов научной работы не хватило ресурсов (денег, больных, квалификации и т. п.).
Зачем тогда публикуют в научной литературе такие ненадёжные данные? Ответ заключается в следующем. Если такая работа единична, то её результаты нельзя использовать в клинической практике (доказательной медицине). Однако если аналогичных работ опубликовано в научной литературе достаточно много, то с помощью специального приёма (метаанализа), разработанного в рамках доказательной медицины, результаты такого рода работ можно превратить в достоверный факт.
Рассмотрим пример метаанализа, для которого выбирают научные статьи, отвечающие определённым критериям надёжности организации исследования. При этом не во всех выбранных статьях были получены достоверные результаты некоторого воздействия, допустим, лечения. Результаты этих исследований обычно представляют в виде графика, который при достаточном воображении можно рассматривать как схематическое изображение леса (от англ. forest-plot – лес-график, рис. 2.1).
Рис. 2.1. Метаанализ работ, посвящённых влиянию глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) на аппетит
В левой части рисунка в виде столбца расположены выбранные для метаанализа статьи. Вертикальная линия по центру рисунка – линия отсутствия эффекта – отражает отсутствие изменения потребления калорий. Точка на графике – среднее снижение потребления калорий в каждом исследовании. Если точка расположена слева от линии отсутствия эффекта, то потребление калорий снизилось. Горизонтальные линии, проходящие через точки, – 95 % доверительный интервал. Другими словами, если горизонтальная линия не пересекает вертикальную линию отсутствия эффекта, то существующая вероятность эффекта (снижение потребления калорий) составляет 95 %.
Более содержательно о метаанализе можно прочитать в Интернете на сайте http://www.statsoft.ru/statportal/tabID_50/MId_449/ModeID_0/PageID_353/DesktopDefault.aspx, но в нашем случае важны не детали, а принцип метаанализа.
Итак, из рисунка видно, что во 2-й, 4-й, 5-й, 9-й и 10-й работах результаты были отрицательны – глюкагоноподобный пептид-1 достоверно не снижал аппетит. Хотя в них отмечена определённая тенденция к положительному эффекту (средняя величина находится слева от вертикальной черты). А в остальных работах был получен достоверно положительный эффект (1-я, 3-я, 6-я, 7-я, 8-я и 11-я работы).
Предположим, что недостоверные результаты – следствие недостаточно большой группы обследования. Тогда объединение групп больных из статей в единую большую группу (с достоверными и недостоверными результатами) может дать в сумме высокодостоверный результат – нижняя точка на графике. Отсюда и название – метаанализ, т. е. анализ результатов за пределами («мета») отдельных статей. В итоге делается следующий «логический» вывод. Поскольку достоверный результат метаанализа получен в результате объединения статей с достоверными и недостоверными результатами, то следует полагать, что во всех включённых в метаанализ научных работах исследовавшийся эффект положителен. Причём достоверно положительный результат метаанализа в значительно степени зависит от включённых в него работ с достоверным эффектом. Чем в большем числе работ получен положительный результат и чем он достовернее, тем достовернее доказательство эффективности воздействия в метаанализе. Однако эта логика довольно спорна. Для того чтобы убедится в этом, рассмотрим график детальнее.
На графике видно, что из выбранных для метаанализа работ четыре принадлежат одной и той же исследовательской группе (Gitswiller и др.). Причём именно эта группа исследователей получила наиболее убедительные положительные результаты, а поскольку это одна группа, то в анализ включены фактически не четыре работы, а одна. Тогда если предположить (в качестве мысленного эксперимента), что эта научная группа провела исследование тенденциозно, и исключить её результаты из анализа, то из оставшихся исследований будет невозможно скомбинировать достоверный результат. В итоге оказывается, что в большинстве работ получен отрицательный результат. А если учесть, что публиковать предпочитают положительные результаты, реально представленная в научной литературе информация далека от полноты, и метаанализ не является идеальным методом доказательства надёжности лечения или диагностики болезней.
Метаанализ был предложен эпидемиологами всего лишь для расчёта необходимого числа больных, включаемых в исследование, чтобы гарантировать статистически достоверные показатели планируемого исследования, а не для вынесения категорических и окончательных суждений. По этой причине результаты метаанализа должны быть лишь основой для планирования клинических экспериментов, в которых полученный при метаанализе результат следует ещё подтвердить. Итак, даже серьёзные научные исследования, результаты которых были подвергнуты метаанализу, следует воспринимать достаточно критично. Хотя нужно отметить, что метаанализ признан лучшим из инструментов доказательной медицины (табл. 2.1).
Ещё один пример потенциальной ненадёжности некоторых научных экспериментов. Для усиления контроля за исследованием используют так называемый двойной слепой метод – ни больной (1-й уровень «ослепления»), ни врач (2-й уровень «ослепления») не знают, получает больной лекарственный препарат или плацебо («пустышку»). В конце исследования результаты лечения сравнивают. Очевидно, что препарат должен оказать существенно лучший эффект. Если в исследовании используют «ослепление», его называют контролируемым, а если при этом выбор плацебо/лекарства для лечения происходит случайным образом, такое исследование называют рандомизированным контролируемым (РКИ).
Лукавство РКИ можно проследить на примере известного анекдота об учёном. Незадачливый учёный решил проверить, где у блохи находится орган слуха. Для этого он некоторым блохам отрывал лапки и приказывал им прыгать. Так как без ног блохи переставали прыгать, учёный сделал «естественный» вывод, что орган слуха у блохи находится в лапках.
Дополним этот анекдот: предположим, что исследователь блох – добросовестный учёный, который решил подтвердить результат в РКИ. Для этого он попросил своего коллегу оторвать у некоторых блох лапки – в зависимости от того, выпали орел или решка. Затем поместить в мешочек блох с лапками и без них, а этот мешочек встряхнуть, чтобы блохи как следует перемешались. Далее он попросил коллегу вслепую вынимать блох из мешочка и класть на стол, а сам приказывал блохам прыгать и только после этого исследовал, есть у блохи лапки или нет. Очевидно, что и в этом случае прыгать не будут только блохи без лапок, и учёный окончательно «убедится», что орган слуха находится в лапках. При этом, как мы видим, соблюдены все формальные признаки правильного двойного слепого исследования:
• лапки отрывали не всем блохам (эффект «пустышки», т. е. контролируемость);
• лапки отрывали случайно (рандомизация);
• учёный, выбирающий блох, не знал, с лапками или нет блоха (первое «ослепление»);
• основной исследователь блох, который отдавал приказ блохам прыгать, не видел, есть ли у блохи лапки (второе «ослепление»).
И всё же вывод оказался неверен. Если эксперимент в целом неверно спланирован, даже самые изощрённые технические приёмы его организации ничего исправить не могут. В чём ошибка? В методе исследования, который не соответствует поставленной задаче – изучению слуха у блохи. Выбор движения живого существа в ответ на звук в качестве критерия «слышит/не слышит» в принципе не вызывает особых возражений, так как это общеизвестное наблюдение. Однако для этого животное должно обладать, по крайней мере, возможностью двигаться, которой учёный лишил блоху, отрывая ей лапки.
Исходя из этого, очевидно, что современная диагностика болезней должна быть основана на надёжных научных фактах, а это непросто, так как не все факты, опубликованные в научных статьях, доказанные.
В 2002 г. была предложена классификация степени надёжности научных данных[1 - Montory V.M., Schunemann H.J., Guyat G.H. What is evidence-base medicine? // Endocrinol. Clin. – 2002. – № 31. – P. 521–526.], в которой оценивают риск медицинского вмешательства, методологическое качество исследования, и на основании этого дают рекомендации (табл. 2.1).
Степень 1 – преимущества медицинского вмешательства над вредом здоровью очевидны и полностью оправдывают затраты, в то время как при степени 2 рекомендации менее убедительны. Буквенная степень отражает качество исследования:
• А – РКИ с несомненно надёжными результатами;
• B – РКИ с менее надёжными научными результатами;
• С – наблюдательные исследования или результаты РКИ, полученные на одной группе, эстраполируются на другие группы;
• С+ – работы с недостаточно надёжными результатами из-за малого объёма исследования или по другим причинам.
Таблица 2.1.
Классификация степени надёжности научного исследования
В этой классификации важную роль в оценке надёжности диагностического теста играет расчёт его чувствительности и специфичности. Чувствительность теста вычисляют по формуле:
ЧТ = ИП/(ИП + ЛО),
где ЧТ – чувствительность теста; ИП – истинно положительный результат теста; ЛО – ложноотрицательный результат теста.
– отношение числа больных с диагнозом, подтверждённым тестом (истинно положительный результат в числителе формулы), к реальному числу больных (истинно положительный + ложноотрицательный результат в знаменателе), поэтому его можно считать показателем истинной положительности теста (положителен при болезни).
Чувствительность теста
Специфичность теста вычисляется по формуле:
СТ = ИО/(ИО + ЛП),
где СТ – специфичность теста; ИО – истинно отрицательный результат; ЛП – ложноположительный результат.
Специфичность теста – отношение числа здоровых лиц с диагнозом, не подтверждённым в тесте (истинно отрицательный результат в числителе формулы), к реальному числу здоровых (истинно отрицательный + ложноположительный результат в знаменателе). Его в связи с этим можно считать показателем истинной отрицательности теста (отрицателен у здоровых).
Рассмотрим на примере доказательной эндокринологии, как в рамках градаций 1А—2С оценивают некоторые диагностические тесты.
Пример. Для обоснования диагностической гипотезы «болезнь Кушинга» необходима магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза. Опухоль гипофиза при этом исследовании выявляют у 50–70 % обследованных больных. Если диаметр опухоли превышает 6 мм и биохимические тесты положительны (дексаметазоновые пробы, характерные для болезни Кушинга), то диагноз считают подтверждённым (диагностическая гипотеза превращается в окончательный диагноз), и больному назначают соответствующее лечение. Однако при МРТ характерные для опухоли гипофиза изменения выявляют у 10 % обследуемых, причём без каких-либо эндокринных болезней, что было показано в работе качества 1С:
У 100 здоровых добровольцев и 57 пациентов с болезнью Кушинга была проведена МРТ высокого разрешения. Полученные снимки было предложено независимо оценить трём специалистам, которым диагноз обследуемых не сообщали («ослепление»). При болезни Кушинга патологические изменения на магнитно-резонансных томограммах выявлялись в 56 %, хотя они и не коррелировали с тем, что было обнаружено в процессе хирургической операции на гипофизе. У здоровых добровольцев на томограммах изменения были обнаружены в 10 % случаев.
Итак, если опухоль гипофиза небольших размеров (менее 6 мм), достаточно высока вероятность, что она никакого отношения к болезни Кушинга не имеет. Более того, даже при болезни Кушинга только у половины больных на томограммах видны характерные для опухоли гипофиза изменения. Следовательно, при опухоли гипофиза малых размеров или отсутствии каких-либо изменений на магнитно-резонансных томограммах диагноз болезни Кушинга остаётся предположительным. В этих двух случаях для верификации болезни Кушинга рекомендуют проводить билатеральный забор крови из нижнего каменистого синуса (sinus petrosus inferior) для определения содержания адренокортикотропного гормона (АКТГ) (рис. 2.2). Концентрация АКТГ в крови, оттекающей от гипофиза в синус, должна быть существенно выше, чем в периферическом венозном русле, если опухоль гипофиза синтезирует АКТГ (что, собственно, и есть болезнь Кушинга).
Рис. 2.2. Венозная система головного мозга
При этой диагностической процедуре катетеры для забора крови размещают в левом и правом каменистых (петрозных) синусах, и уровень АКТГ одновременно измеряют в синусах и периферических венах до и после введения кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ), который стимулирует секрецию АКТГ. Полученные результаты интерпретируют в соответствии с данными, представленными в работе качества 1С+[2 - Oldfield E.N., Doppman J.L., Nieman L. et al. Petrosal sinus sampling with and without cortocotropin-realising hormone for the differential diagnosis of Cushing syndrome // N. Eng. J. Med. – 1991. – N. 325. – P. 897–905.].
В этой работе было проведено проспективное исследование 281 больного синдромом Кушинга, у которых были проведены заборы крови из каменистых (петрозных) синусов. Заборы крови на АКТГ до и после введения КРГ выполнены у 262 больных. Диагноз верифицирован хирургически у 246 пациентов. При болезни Кушинга концентрация АКТГ в каменистых синусах превышает концентрацию АКТГ в периферических венах: (а) в базальном состоянии (без введения КРГ) – в 2 раза; (б) после стимуляции КРГ – в 3 раза.
Чувствительность для (а) составляет 95 %, для (б) – 100 %, в то время как специфичность – 100 % для обоих тестов. Градиент >1,4 между левым и правым каменистыми синусами позволяет латерализовать поражение.
Рутинное использование забора крови на АКТГ из каменистых синусов вызывает возражения ввиду сложности процедуры, особенно в случае небольшого размера «немых» опухолей гипофиза, которые обычно не требуют каких-либо вмешательств. В связи с этим был предложен более простой альтернативный метод исследования – забор крови из яремной вены – в работе качества ниже, чем 1С+[3 - Ilias I., Chang R., Pacak K. et al. Jugular venous sampling: an alternative to petrosal sinus sampling for the diagnostic evaluation of adrenocorticotropic hormone-dependant Cushing syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2004. – N. 89. – P. 3795–3800.].
В исследование включены 74 пациента с хирургически доказанной болезнью Кушинга и 14 больных с эктопическим АКТГ-синдромом (хирургически верифицирован у 11 больных, оккультный – у 3 человек). В случае забора крови на АКТГ из каменистого (петрозного) синуса чувствительность теста оказалась 98 %, а специфичность – 100 %. При заборе крови из яремной вены чувствительность – 83 %, специфичность – 100 %. В связи с этим рекомендовано при ограниченных технических возможностях для скрининговой диагностики брать кровь на АКТГ из яремной вены, при отрицательном результате и ненулевой вероятности болезни Кушинга – верифицировать диагноз забором крови из каменистого синуса.
Как видно из примера, степень надёжности исследований не превышает 1С+, что характерно для диагностических тестов: в литературе трудно найти исследование с надёжностью 1А. Отсюда очевидно, что качество диагностики болезни определяется не только адекватным выбором теста, соответствующего предполагаемому диагнозу, но и надёжностью самого теста, которая обычно не наивысшая с точки зрения доказательной медицины.
В 1989 г. была предложена иерархия надёжности (доказательности) представляемых в научной литературе данных[4 - US Preventive Service Task Force. Report of the US Preventive Service Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. An Assessment of the Effectiveness of 169 Interventions. – Baltimore: Williams and Wilkins, 1989.], в которой отдельно рассматривают надёжность и качество научного исследования (табл. 2.2).
Таблица 2.2.
Классификация результатов научных исследований по отношению к степени их доказательности
Пример использования этой классификации – характеристика ведущих научных работ по влиянию снижения массы тела на проявления сахарного диабета 2-го типа (табл. 2.3). С помощью этой таблицы легко определить, какие научные рекомендации при сахарном диабете 2-го типа тучных целесообразны, а какие сомнительны.
Таблица 2.3.
Оценка научных работ, посвящённых влиянию снижения массы тела при сахарном диабете 2-го типа на его литературе течение[5 - Williams R., Herman W., Kinmonth A.-L., Wareham N.J. The effectiveness of interventions aimed at weight loss and other effects of diet and physical activity in achiving control of diabetes and prevention its complications. Chapter 16. In: The evidence base for diabetes care / Ed. N.J. Wareham. – 2010. – P. 137–160. – DOI:10.1002/0470846585.ch16.]
Chalmers и соавт.[6 - Chalmers T.C., Celano P., Sacks H.S., Smith H.Jr. Bias in treatment assignment in controlled clinical trials // N. Engl. J. Med. – 1983. – N. 309. – P. 1358–1361.] предложили классификацию надёжности научных исследований, в которой метаанализу отведено ведущее место (табл. 2.4).
