скачать книгу бесплатно
Нынешние домашние акушерки Израиля сформировали коалицию и стараются разработать стандарты практики, которые должны быть приняты Министерством здравоохранения.
Британская система «Домино» – это, пожалуй, идеальный компромисс. Она состоит в том, что выбранные женщиной, уже знакомые ей акушерка и врач сопровождают женщину в роддом, принимают роды и возвращаются домой вместе с ней в тот же день. Не знаю, можно ли считать это признаком регресса, но каждый новый департамент здравоохранения пытается «свернуть» практику домашних родов и закрыть такие мини-роддома и отделения.
Неважно, имеется ли у женщин возможность выбрать домашние роды, очевидно, что задача руководства больниц – сделать родильные отделения более «домашними», с достаточной степенью уединенности, возможностью выбора ассистентов на родах и неограниченным доступом матери к новорожденному.
Культурные факторы
Возвращаясь к историям женщин, сидевших у меня дома тем дождливым днем, можно сделать вывод, что причиной разочарования и подавленности многих из них стали действия медиков, совершенные без ведома или согласия женщин, или с полным отсутствием чуткости.
Существует ряд серьезных причин, по которым некоторые женщины не способны вести себя разумно во время родов.
Мэгги – очень развитая интеллектуально выпускница университета. Она изучала стадии беременности и периоды родов с тем же усердием, с каким учила химию в университете.
Для Мэгги беременность была прекрасным и удивительным периодом жизни. Она была карликом и никогда даже не предполагала, что когда-нибудь у нее будет нормальная семейная жизнь и она сможет выносить ребенка. Ее муж был нормального роста и очень нежно заботился о своей супруге.
Она планировала вагинальные роды: несмотря на то, что руки и ноги у нее были очень короткими, ее малый таз был достаточно широким для родов. Она была полна решимости родить нормально.
В начале девятого месяца беременности, во время посещения женской консультации, медсестра, испуганная слишком высоким давлением Мэгги, посоветовала ей идти прямо в роддом и выписала направление. Но вместо этого Мэгги вернулась домой и ничего никому не сказала.
На следующий день медсестра позвонила в роддом, чтобы узнать, как чувствует себя Мэгги, и была очень обеспокоена, услышав, что она не появлялась там. Она поехала к Мэгги домой и настояла, чтобы та отправлялась в роддом без промедлений. К тому моменту как Мэгги стали осматривать врачи, давление у нее подскочило до опасного уровня, и появились признаки отслойки плаценты. Единственным возможным выходом для спасения матери и ребенка было экстренное кесарево.
Мэгги быстро пришла в себя после операции, и малыш тоже хорошо себя чувствовал. Но ее переполнял гнев, и она не прекращала рыдать. Снова тело подвело ее, она чувствовала себя заключенной в его «ограничения». Персонал спокойно объяснял ей, что проблемы, с которыми она столкнулась во время беременности, могли произойти с кем угодно, и велика вероятность, что следующая беременность у нее пройдет без происшествий и закончится вагинальными родами.
Понадобилось больше недели, чтобы ярость Мэгги утихла, и к этому времени она уже счастливо кормила грудью. Ребенок набирал вес и был очень доволен маминым молочком. Кормление грудью стало для Мэгги позитивным и радостным опытом, оно помогло восстановить веру Мэгги в свое тело. Год спустя она все еще кормила грудью, была в полной гармонии с собой и с радостью планировала новую беременность.
Такое может случиться с абсолютно разными женщинами. Для некоторых из них проблема состоит в элементарном общении с медперсоналом: например, если женщина рожает в стране, язык которой для нее не родной, или ее ожидания от процесса родов сформировались в детстве, в абсолютно иное время и в других условиях.
В роддомах рожают женщины из совершенно различных этнических групп и культур; на то, как пройдут роды, влияет и происхождение рожениц, и ожидания того общества, в котором они выросли. Причины большинства конфликтов лежат в культурных установках: запреты на некоторые виды пищи, целомудренность нарядов, допустимость осмотра доктором-мужчиной. Как в исламе, так и в иудаизме, некоторые виды пищи или их сочетания находятся под запретом. Самые ортодоксальные представители этих религий скрывают тело, и даже слишком короткая рубашка, выданная в роддоме, может стать причиной проблем.
В некоторых религиях мужчинам-ортодоксам запрещено сопровождать своих жен в родильную палату, и даже присутствуя при первом периоде родов, они не должны касаться жены или делать ей массаж.
Религиозные законы можно интерпретировать по-разному. Многие еврейские ортодоксы, например, получают наставления от своих раввинов о том, что физическая помощь жене в родах – это pikuach nefesh – спасительная практика. Точно так же, допускается нарушить законы шабата и сесть за руль, если женщина рожает или кого-то нужно срочно отвезти в больницу.
Мусульманские женщины настаивают на том, чтобы их осматривали только доктора-женщины или акушерки, и стараются не находиться полностью или даже частично раздетыми.
Бриджит Джордан много писала об антропологии деторождения. В своем исследовании «Хижина или роддом»
она пишет: «Когда в качестве атрибутов деторождения на смену знакомым объектам домашнего обихода, таким как гамаки и кровати, пришли родильные столы и фетальные мониторы, существенно изменились и возможности помощи женщинам во время родов».
Некоторые распространенные суеверия в современных роддомах могут уже и не понять. Восточные еврейские сообщества, например, устраивают бдения над ребенком мужского пола, а чтобы избежать «дурного глаза», зовут в гости соседских детей. Те должны приходить с орехами и сладостями и читать молитвы. Библейские Иеремия и Михей
часто говорят об интенсивности боли. В Талмуде особо подчеркивается, что смерть в родах – это результат потери семейной чистоты.
Не только в иудаизме так много суеверий. В Салониках, например, в доме беременной женщины все двери и шкафы держат открытыми, чтобы избежать выкидышей. Считается, что сложные роды можно облегчить, если развязать все банты и узлы на одежде женщины и, опять же, открыть все двери.
В Курдистане матери не разрешено покидать дом вечером в течение сорока дней после родов. Существует иудейско-христианский миф о том, что в тело матери входит дух Лилит, из-за чего возникла традиция не оставлять женщину в одиночестве после родов.
Мифы и суеверия тяжело искоренить, и неудивительно, что современные женщины встречают роды с некоторым трепетом, который не сразу проходит, даже если роды уже позади и все хорошо.
Если отдельной этнической группе приходится переселяться из одной среды в другую, как случается, например, с беженцами в нашем неспокойном мире, у беременной женщины это может вызвать дополнительный страх и беспокойство в период, когда она и столь уязвима.
Наслоение всех этих культурных факторов в современном роддоме неизбежно приводит к трудностям коммуникации. Когда индивидуальная чувствительность находится под угрозой, возникают тяжелые проблемы идентификации, которые, в свою очередь, могут стать причиной сложностей в период послеродовой адаптации.
Служба здравоохранения Блумсбери
недавно опубликовала полезное пособие для медиков, рассказывающее о табу и ожиданиях различных нацменьшинств. Авторы объясняли, что не только иностранцы и приезжие являются «этническими группами с определенными культурными нормами». На формирование уклада коренных жителей Брайтона огромное влияние также оказывает среда, и они будут требовать создания в роддоме условий, соответствующих ожиданиям, которые впитали в детстве.
Стресс и роды
Природа создала мудрую систему, помогающую женщине справляться с воспоминаниями о родах. В периоды стресса, к которым относятся и роды, организм производит гормон адреналин, отвечающий за реакцию «бей или беги». Именно он помогает нам реагировать в экстренной ситуации с невероятной скоростью, а потом мы удивляемся, как могли так быстро бежать. Гормон адреналин производит энергию и обеспечивают нашу способность действовать быстро, а после пережитого мы чувствуем себя как в тумане и не можем вспомнить подробностей.
Как-то я пошла в Отдел НДС, который в моем городе расположен в здании Таможенной и акцизной службы в порту. Я вышла оттуда с огромным счетом, который нужно было оплатить в течение четырнадцати дней, и изучала этот счет, покидая здание.
Чтобы вернуться к машине, мне нужно было перейти железную дорогу, идущую через порт. Я была так поглощена своей проблемой, что не заметила приближавшегося поезда. Внезапно я услышала неистовое гудение и свист и, обернувшись, я увидела локомотив практически у себя над головой. До сих пор не знаю, как я смогла так быстро убежать и так четко отреагировать, но определенно, всплеск адреналина спас меня, а после происшествия у меня бешено стучало сердце и маячили смутные воспоминания о секундах, за которые все произошло.
Симптомами всплеска адреналина являются сухость во рту, ускоренный пульс, ощущение «бабочек» в животе и потоотделение. Такое состояние сложно испытывать долго, и хотя некоторый подъем адреналина необходим для достижения результата, слишком сильный его подъем снижает эффективность действий и ведет к истощению.
Во время родов происходит естественный выброс эндорфинов, в результате которого женщина ощущает повышенный приток энергии и оптимизма. Это позволяет женщине справляться с колоссальной нагрузкой родов и до определенного предела блокирует боль.
Профессор Артур Эйдельман, глава неонатального отделения в Иерусалимской больнице «Шаарей Цедек», исследовал влияние эндорфинов на процесс родов. В одном из своих докладов на конференции по перинатальному образованию
он сообщил интересный факт: лекарства, принимаемые во время родов, снижают естественный выброс эндорфинов.
Это означает, что лекарства притупляют чувства, задача которых – заблокировать боль, и женщина не может использовать свои естественные механизмы. Но лекарства не могут производить энергию, улучшать самочувствие или вызывать эйфорические послеродовые схватки, которые возникают при использовании естественных ресурсов женского организма. В крайних случаях они приводят к депрессии, которой страдала, например, Дебби.
В книге Джейн Мэддер «Стресс и релаксация»
описана кривая «функционирования человеческого организма» (Рисунок 1), колебания здорового напряжения и усталости и то, как достижение «предела выносливости» существенно снижает эффективность действий в сравнении с предполагаемой работоспособностью. По этой причине, большая часть работы Джейн Мэддер посвящена глубокой релаксации и тому, как можно контролировать реакцию «бей или беги» и использовать ее конструктивно во время родовых схваток или других трудных жизненных ситуаций.
Рисунок 1. Кривая работоспособности человеческого организма (перепечатано с разрешения автора из книги Джейн Мэддер «Стресс и релаксация», издательство «Мартин Дуниц», 1979).
Бондинг[1 - «Бондинг» (от англ. bonding, «соединение») – тонкая, интуитивная связь между младенцем и его родителями; способность понимать, угадывать и даже предугадывать желания своего малыша.] после родов
Большинство инструкторов по подготовке к родам и книг по этой теме дают информацию о беременности и родах, но доктор Фредерик Лебойе впервые обратил внимание общества на важность тех бесценных моментов, которые следуют за родами.
До выхода его книги «Роды без насилия» в 1976 году
не было принято задумываться о том, как сам ребенок реагирует на это. Во многих больницах по всему миру детей переворачивали вниз головой, шлепали по попкам, чтобы стимулировать дыхательный процесс, заворачивали и сразу же относили в палату для новорожденных, оставляя измученных матерей беспокоиться об их судьбе.
Не всем женщинам роль матери дается одинаково легко и естественно, и родильные отделения, в которых матери и дети подолгу находятся врозь, не только препятствуют налаживанию грудного вскармливания, но еще и замедляют естественный процесс бондинга матери и ребенка.
С тех пор как доктор Лебойе опубликовал свою книгу, многие больницы внесли в работу изменения, большая часть которых произошла благодаря сознательности медиков, акушерок, преподавателей и, конечно, родителей, которые требовали перемен.
Если ребенок рожден здоровым, он начнет дышать самостоятельно под действием относительно холодного воздуха, который встретит его при выходе из теплой и безопасной материнской утробы, подобно тому, как вы делаете резкий вдох, оказавшись под ледяным душем.
Иногда дыхательные пути ребенка необходимо прочистить, но после этого малыш громко, что есть сил, заплачет, порозовеет, и все будет в порядке. Поэтому не существует причин, по которым его нельзя сразу класть маме на грудь, чтобы он мог расслабиться после тяжелой работы и почувствовать мамино тепло и родной запах. Он также может начать искать сосок и приложиться в первый раз к груди. Молоко, которое он получит в этот момент – молозиво – богато питательными веществами и антителами.
Этот опыт приносит огромное удовлетворение матери, как бы они ни устала после многочасовых родов. Происходит выброс эндорфинов, которые усиливают ее эйфорию, и приток пролактина, гормона лактации. Прикладывание ребенка к груди способствует выделению еще одного гормона – окситоцина, который, в свою очередь, помогает матке сокращаться. Если возникают какие-то сложности при отделении плаценты, этот гормон будет стимулировать процесс.
Бывает, что мать, которую лишили бондинга сразу после родов, по несколько часов ждет, чтобы ей принесли ребенка, к этому времени первоначальное чувство облегчения после родов может уже пройти, швы могут начать болеть, и она будет ощущать физический и психологический дискомфорт.
Некоторые исследователи, например, Маршалл Клаус и Джон Кеннелл
, пишут о влиянии раннего бондинга на взаимоотношения матери и младенца; другие исследователи сосредоточены на том, как этот естественный период «узнавания» сразу после родов становится важным фактором предотвращения послеродовых депрессий.
Многие роддома сегодня предлагают возможность совместного пребывания, когда мать и ребенок проводят большую часть времени вместе. Некоторым беременным женщинам кажется, что это станет для них непосильной ношей в период, когда им необходим отдых и восстановление. На самом деле все наоборот: если ребенок спокойно спит, уютно укутанный в своей колыбельке, приставленной к маминой кровати, мать сможет отдохнуть гораздо лучше, чем пытаясь различить голос своего малыша среди голосов других детей в отделении для новорожденных в конце коридора.
Работников этих отделений необходимо специально обучать, чтобы они могли давать рекомендации и советы новоиспеченным матерям относительно того, как кормить грудью и как ухаживать за малышом.
В этом случае женщина будет покидать роддом более уверенной, без докармливания из бутылочек ее лактация установится гораздо быстрее, она будет уже хорошо знакома со своим ребенком, у нее не возникнет ощущения, что она везет домой странный маленький сверток.
Пол ребенка
Период бондинга также помогает матери справляться с разочарованием в случаях, когда пол ребенка не соответствует ожиданиям.
Самые современные ультразвуковые технологии, с помощью которых можно узнать пол ребенка во время беременности, доступны большинству женщин. Амниоцентез, исследование амниотической жидкости, с помощью которого можно измерить уровень фетопротеина и проверить количество хромосом, показан ограниченной группе женщин и тоже позволяет определить пол ребенка, уже начиная с шестнадцати недель беременности.
Некоторые пары считают, что лучше заранее знать пол ребенка, чтобы сразу положить конец всем домыслам и разговорам на этот счет. Но нередко случается, что в третий или четвертый раз беременная женщина оказывается разочарованной и подавленной, узнав, что у нее будет очередной сын или очередная дочь, и всерьез задумывается об аборте.
После того как ребенок родился, такая двойственность почти всегда исчезает, и трудно представить себе, что этот малыш, появившийся на свет таким красивым и здоровым, мог хотя бы на мгновение стать причиной чьего-то недовольства.
Между рождением моих двух первых сыновей прошел всего год, а еще два года спустя родился наш третий ребенок. Во время беременности я очень надеялась, что будет дочь. Эти роды длились дольше, чем предыдущие, и я помню, как думала в течение многих часов боли и терпеливого ожидания, что лучше бы это была девочка, потому что я не собираюсь проходить через все это снова!
Мой сын родился и, оцепеневшая от изнеможения, я не проявляла особого интереса к нему на протяжении первого получаса. К счастью, эти роды проходили дома, и меня оставили с ребенком, после того как акушерка с доктором закончили свою работу. Ему тоже тяжело дались эти долгие роды, он был беспокойным и капризным. Полусонная, я наклонилась над его колыбелькой, которая стояла рядом с моей кроватью, и положила на него руку. Каким-то образом, с помощью этой руки, мне удалось установить с ним контакт, он схватил мой палец и держал его изо всех сил.
Основы наших чудесных материнско-сыновних отношений, длящихся на протяжении всей жизни, были заложены в эти первые один-два часа. Я наблюдала, как он превращался в живого, здорового ребенка с интересной индивидуальностью, и не могла представить, что у меня даже на мгновение могло возникнуть чувство разочарования.
Если бы я заранее знала пол ребенка, это бы точно повлияло на мои чувства и ожидания во время беременности. Но то особенное время, которое мы с моим малышом провели вдвоем сразу же после родов, а также испытанные в этот период восторг и благодарность помогли мне преодолеть усталость и разочарование из-за обманутых ожиданий.
Конечно, так происходит не всегда. Есть примеры, когда ребенка не принимали, и это необратимо меняло его личность, хотя провинился он всего лишь тем, что появился на свет не того пола.
В некоторых культурах, и мы рассмотрим это подробнее в следующей главе, рождение второй дочери может превратить женщину в изгоя, и даже муж отвернется от нее. В этом случае во время родов мать будет испытывать страх.
Я работала в медицинском центре «Рамбам» в Хайфе в самом начале войны в Ливане. Беременные женщины, жившие в южной части Ливана, не имели возможности ехать за медицинской помощью из-за постоянных перестрелок различных враждующих группировок. Когда у них начинались схватки, их вывозили на вертолетах в госпиталь в Хайфе, чтобы они рожали там. Несмотря на то, что была обеспечена их физическая безопасность, они все-таки страдали без поддержки, будучи в разлуке со своими близкими, которые оставались в зоне военных действий.
Однажды вечером я помогала молодой женщине, оставшейся в одиночестве в родильной палате. Она не говорила ни по-английски, ни по-еврейски, и мы общались жестами. Несмотря на юный возраст, она рожала уже третьего ребенка, при этом не понимая даже, какие бывают стадии родов. Она начала тужиться задолго до того, как шейка матки полностью раскрылась, и у малыша развился дистресс.
Мы пытались объяснить ей жестами, как нужно дышать и расслабляться, и она очень старалась делать то, что ей говорили. Тем не менее, роды были долгими и трудными, ребенок родился с низкой оценкой по шкале Апгар и с дыхательными проблемами. Педиатр поспешно забрал ребенка для проведения реанимационных процедур, и после десяти минут напряженного ожидания вернул малыша обратно, порозовевшего и здорового. Все находившиеся в палате испытали облегчение, кроме матери, которая боялась, что ребенок окажется девочкой, ее третьей девочкой.
К счастью, в этом роддоме практикуется совместное пребывание детей с матерями, и к тому времени, когда я посетила ее в день выписки, молодая мама выглядела счастливой и радовалась своему ребенку, который действительно оказался прекрасной здоровой девочкой.
Плацента
Где бы ни обсуждалась тема родов, очень редко внимание уделяется ритуалам и значению удаления плаценты.
Теоретически, после рождения ребенка плацента больше не нужна. Она отделяется от стенки матки примерно через 10–30 минут после родов и выходит из организма. Пуповина перерезается раньше, и к этому времени ребенок уже, как правило, дышит самостоятельно. Плаценту проверяют на целостность, а затем, вместе со всеми испачканными материалами, бросают в печь для сжигания отходов.
Некоторые роддома продают плаценту косметическим компаниям, которые используют ее для изготовления омолаживающих кремов для лица. Плацента востребована в ожоговых отделениях, поскольку обладает антисептическими и антибиотическими свойствами, очень полезными для пациентов после трансплантации кожи. Плацента также используется в исследованиях генетических заболеваний, некоторые жизненно важные препараты создаются с использованием плацентарного материала.
Существует масса традиций и предрассудков в отношении плаценты – например, в некоторых традиционных культурах плаценту закапывают под деревом, чтобы повысить плодовитость деревни. В некоторых культурах плаценту съедают, считая, что это предотвращает постнатальную депрессию.
Журнал New Generation, который издает National Birth Trust, опубликовал статью Мэри Филд
, посвященную плацентофагии – поеданию плаценты. В статье рассказывается о женщине, которая страдала очень тяжелой постнатальной депрессией после своих первых родов, которым предшествовала совершенно нормальная, спокойная беременность. После вторых родов, в попытке предотвратить возобновление депрессии, женщина съела плаценту, богатую естественным прогестероном, цинком и витамином Е – все эти вещества известны своим свойством улучшать эмоциональное состояние и функционирование центральной нервной системы.
Многим из нас это покажется дикостью, но большинство самок млекопитающих перегрызают пуповину самостоятельно, облизывают своих детенышей, чтобы очистить их после родов и стимулировать дыхание, и затем съедают плаценту.
Когда я ждала второго ребенка, я заранее запланировала домашние роды. Я подготовила старые простыни для кровати и газеты, чтобы закрыть ковер. Наша кошка тоже была беременна, и мы не знали, кто из нас раньше родит. Поскольку я обычно перенашиваю беременность, я очень завидовала Далиле, когда она свернулась калачиком у нас на кровати, прорабатывая свои первые схватки.
Мы поспешно накрыли кровать старыми простынями, приготовленными для моих родов, и наблюдали, как она спокойно и с удивительным достоинством произвела на свет трех прекрасных котят. После окончания родов на простыне не осталось ни одной капли крови и ни кусочка плаценты, поскольку она сама все убрала и уложила своих котят, приобщая их к серьезному делу приема пищи.
Нечего и говорить: Далила совершенно не страдала постнатальной депрессией!
Примечания
1. Быт. 1:28.
2. Быт. 3:16.
3. Stolte, K. “Nurses responses to changes in maternity care”, Journal of Birth, June 1987.
4. Marais, E. Soul of the Ape, in A. MacFarlane, Psychology of Childbirth, Fontana, 1977.
5. Silman, M., Siegel-Kellner, M., Naaman, T. History of Midwifery, Gefen, 1991.
6. Kloosterman, G. The Delivery, When and Where, in A. MacFarlane, Psychology of Childbirth, Fontana, 1977.
7. Jordan, B. “The hut and the hospital: information, power and symbolism in the artifacts of birth”, Journal of Birth, March, 1987, pp. 36–40.
8. Micah 4:9–10, Jeremiah 4:31.
9. Bloomsbury Health Authority, 1988.
10. Eidelman, A. “Maternal Infant Recognition – Implications for Perinatal Care”, Ninth International Congress: Encounter with the Unborn, Jerusalem, 1989.
11. Madders, J. Stress and Relaxation, Martin Dunitz, 1979.
12. Leboyer, F. Birth Without Violence, Knopf, 1976.
13. Klaus, M. and Kennel, J. Bonding – Importance of Early Separation or Loss on Family Development, Mosby, 1976.
14. Field, M. “An Unusual Solution”, New Generation, March, 1986, p. 44.
Глава 3
Трехдневная печаль или послеродовая депрессия?
Наверняка большинству из вас доводилось слышать рассказы о женщинах, страдающих послеродовой депрессией. В самых крайних случаях болезнь приобретает настолько опасные формы, что требуется госпитализация или длительный курс антидепрессантов, потому что поведение больной становится непредсказуемым и ненормальным, или же она полностью теряет связь с реальностью.
