Записки терапевта

К этому времени я уже проработала на кафедре ассистентом почти два года (к слову, зарплата ассистента кафедры в то время была ровно в 2 раза выше зарплаты врача), вела занятия со студентами 5 курса, приобрела кое-какой опыт преподавания. Так получилось, что по приходу на кафедру меня сразу «бросили как котёнка в воду». Один цикл практических занятий со студентами 5 курса я с учебной целью поприсутствовала на занятиях у доцента Легконоговой Евгении Григорьевны. Следующий цикл я вела сама, но ко мне и к ещё одной преподавательнице, которая тоже работала на 5 курсе, на каждое занятие приходили коллеги, все по очереди. Это была подготовка к кафедральному совещанию по методике обучения на 5 курсе. Таким образом, мне пришлось выдержать «открытые уроки» в течение 10 дней. Конечно, на публику работать труднее, даже хорошо подготовившись, зная и сам материал и досконально заранее разобравшись в тематическом больном, но с другой стороны, доброжелательные замечания коллег были только на пользу. После такого испытания я поверила в себя и стала гораздо уверенней.

После защиты, освободившись от тяжёлой ноши, в которую за эти годы превратилась моя кандидатская диссертация, я с увлечением занялась преподаванием. Так осуществилась моя детская мечта – быть и учителем, и врачом одновременно. Отношения на кафедре были замечательные и, главное, было у кого учиться: исключительно эрудированная и всегда элегантная Евгения Григорьевна Легконогова, закончившая аспирантуру у самого А. Л. Мясникова, одного из главных наших корифеев, талантливейший диагност и совершенно неординарная личность – Галина Ивановна Суханова, благодаря которой в Приморье было описано новое заболевание «легочный парагонимоз» (об этом я уже написала). Я была счастлива, что вместе со мной на кафедре работали такие опытнейшие терапевты и учителя с большой буквы, как Наталья Константиновна Орловская, Альбина Васильевна Осколкова, Эльвира Павловна Сыровацкая, Валентина Михайловна Глазунова, Тамара Степановна Барсукова, Лариса Яковлевна Мелякина Присутствие на клинических разборах больных, подготовка к конференциям и, главное, самостоятельная практическая работа в клинике – это были основные пути повышения моей врачебной квалификации.

Для преподавателей кафедр не было тогда специализированных курсов по пульмонологии, кардиологии, гастроэнтерологии, да и по терапии вообще. Вместо этого раз в пять лет полагалось учиться на ФПК (факультет повышения квалификации, в первую очередь педагогической) в центральных клиниках Москвы, Ленинграда, Киева.

Моя первая поездка на курсы повышения квалификации в 1-й Московский Медицинский институт состоялась зимой 1981 года и продолжалась 2 месяца. Я попала на кафедру к профессору Владимиру Семёновичу Смоленскому, знаменитому своими монографиями в области кардиологии, оригинальностью во всём, любовью к красивым женщинам и молодой женой. Впечатления от этой московской поездки остались самые замечательные. Помимо прочих талантов у профессора были явные способности к рисованию: все стенды в коридорах и лекционные слайды сопровождались забавными рисунками, помогающими живо воспринимать не всегда захватывающий text. Тогда я впервые увидела подачу практически всего лекционного материала в слайдах, как и происходит сейчас уже повсеместно. Но лекции он читал, в отличие от некоторых нынешних лекторов, просто озвучивающих text на экране, вдохновенно, оживляя примерами из практики и афоризмами. Кроме основных лекций и занятий, была возможность во второй половине дня посещать другие клиники и институты. Везде проводились клинические разборы, на самом высоком уровне читались лекции, не входящие в программу цикла, занятия кардиологического, пульмонологического и других обществ. Можно было посмотреть и послушать людей, знакомых по монографиям и статьям – словом, приобщиться к столичной жизни. А вечером почти ежедневно – театр или концерт.

Вторая московская учёба состоялась ровно через год. Это был цикл «Математической статистики», на который профессор Таланкина Т. Д. направила меня, чтобы я могла со знанием дела помогать диссертантам, и рецензировать представленные в проблемную комиссию диссертацию. Дело в том, что после защиты диссертации она назначила меня ответственным за научную работу на кафедре, читай оформление тематических карт, и секретарем проблемной комиссии, которую возглавляла сама Т. Д. К сожалению, доля практических знаний, полученных на цикле математической статистики, была невелика: почти половину учебного времени занимали теория относительности и демография, а слушателями являлись, в основном, преподаватели социальной гигиены с курсом статистики и сотрудники различных НИИ, на которых и была рассчитана программа.

В июне 1982 года мне опять посчастливилось: в Махачкале проходила Общероссийская пульмонологическая конференция, и я полетела туда в обществе представителей двух других кафедр, доцентов. Председателем был тогда ещё молодой академик Александр Григорьевич Чучалин, блестящий учёный, сменивший академика Е. А. Чазова на посту личного врача самого высокого, тогда ещё партийного, руководства. Он буквально обаял присутствующих высоким интеллектом, необыкновенной эрудицией и тонкой иронией. Его обзорные лекции по бронхиальной астме, пневмонии, диффузным заболеваниям легких были просто потрясающими, и я с жадностью впитывала новые знания, которые пока не были опубликованы.

Ещё одним и главнейшим источником знаний были медицинские журналы. Я постоянно выписывала «Терапевтический архив» и «Клиническую медицину, иногда подключая к ним «Советскую медицину», а позже – «Пульмонологию», беспощадно раздирала их на отдельные статьи, а статьи раскладывала по тематическим папкам. В результате у меня накапливался и легко извлекался материал для подготовки к занятиям и различным выступлениям.

Осенью 1986 года мне предложили очередной двухмесячный цикл повышения квалификации (ФПК) в Киеве. Я согласилась без колебаний, хотя многие меня отговаривали, ведь всего несколько месяцев назад недалеко от Киева произошла Чернобыльская катастрофа. Новых знаний я там никаких не получила, но зато увидела город, поразивший своей красотой, грандиозными памятниками, невиданной ранее росписью в соборах, сделанной знаменитыми русскими художниками: Врубелем, Васнецовым, Нестеровым, а также органной музыкой и прекрасными оперными спектаклями. Киев был пронизан осенней грустью, впечатление которой усугубляли жёлтые ссохшиеся и потемневшие листья деревьев, тронутых радиацией. Ничто в жизни самого города, кроме деревьев, не говорило о радиационной опасности, и мы покупали и ели огромные, вкуснющие яблоки, продававшиеся на каждом углу. Только перед самым отъездом в руки попала листовка, распространявшаяся среди некоторых слоёв населения, где рекомендовалось, если и есть яблоки, то срезать кожицу на 1 см и выбрасывать сердцевину, а молочные продукты местного производства не покупать совсем.

В городе звучала, в основном, русская речь, спектакли в театрах тоже шли на русском языке. И лишь один раз, на терапевтическом обществе, когда председатель, известный нефролог, говорил по-украински до тех пор, пока не получил записку с просьбой перейти на русский язык, зная, что большую часть аудитории составляли русские слушатели ФПК, мы почувствовали неприязнь к «москалям».

В 80-е годы я с увлечением отдавалась любимой работе, с опытом пришла уверенность, и теперь я могла провести клинический разбор любого больного без предварительной подготовки. Я уже не вела отдельную палату больных, а курировала половину пульмонологического отделения, консультируя каждого пациента и обсуждая их со студентами 6 курса, субординаторами, участвовала в консилиумах, профессорских обходах, выступала на предсекционных разборах и патологоанатомических конференциях.

Туберкулёз, рак, саркоидоз

Рассказывая о пульмонологических больных, я до сих пор не затрагивала проблему дифференциальной диагностики пневмоний, туберкулёза и рака лёгкого, тогда как на практике это приходилось делать часто. Конечно, типичные случаи очагового, инфильтративного или кавернозного туберкулёза в пульмонологическое отделение не попадали, но в сомнительных ситуациях больных на 10–12 дней госпитализировали к нам для проведения терапии ex juvantibus (лечение, по результатам которого можно судить о диагнозе – лат.)c последующим рентгенологическим контролем. Если вдруг за это время в мокроте выявлялись микобактерии туберкулеза (тогда использовался термин ВК), судьба больного определялась раньше. Но были и случаи, когда диагноз туберкулёза ставился фактически уже на последнем этапе. Это было редко, но два таких ярких примера я приведу.

Больной К., 62 лет, поступил с диагнозом «пневмония в средней доле правого легкого». Анамнез рассказывал нечётко, но плохое состояние с невысокой лихорадкой держалось около двух недель вплоть до вызова больным СМП. При осмотре обращало внимание несоответствие между тяжестью состояния (одышка в покое, серый цвет кожных покровов, резкая слабость, истощение) и относительно скромной рентгенологической картиной – небольшие очаги сливного характера в проекции средней доли. Кашлял мало, мокроту не откашливал. Определялись небольшое увеличение печени, умеренная анемия и воспалительный сдвиг в анализе крови. Назначение антибиотиков, в том числе внутривенно, и дезинтоксикационной терапии положительным эффектом не сопровождалось. Через 10 дней на контрольном снимке – увеличение площади поражения в правом лёгком и появление очагов в левом. Больной был консультирован доцентами, профессором, фтизиатром – все сходились во мнении, что необычное течение пневмонии обусловлено ослабленной иммунореактивностью на фоне алкоголизма. Между тем одышка усиливалась, АД не превышало 90 мм рт ст., больной практически перестал вступать в контакт, из-за слабости не мог собрать появившуюся, наконец, мокроту. Словом, он умирал. Понимая, что крайне важно заполучить эту самую мокроту, я взяла банку, и лёгкими постукиваниями по грудной клетке провоцируя кашель, всё-таки буквально вытащила зеленоватый густой комок изо рта больного. Отнесла в лабораторию и утром следующего дня получила результат: большое количество БК. А больной умер накануне вечером. На предсекционном разборе я, преодолевая сомнения коллег, настояла на диагнозе «диссеминированный туберкулез легких». И каково же было всеобщее удивление, когда этот диагноз полностью подтвердился! На секции – все внутренние органы и головной мозг были как будто «нафаршированы» мелкими (до 0,5 см в диаметре) белесоватыми узелками, оказавшимися при микроскопическом исследовании туберкулёзными бугорками. В правом лёгком – полость деструкции, откуда и возникли БК в мокроте. Это был не милиарный, но среднеочаговый диссеминированный туберкулёз во всей красе с поражением уже и надпочечников. Печень увеличена, как и бывает при алкоголизме. Правильный диагноз поставлен был фактически посмертно. Почему? Туберкулез обсуждался, фтизиатры консультировали, но динамика клинико-рентгенологической картины не была характерна для диссеминированного туберкулеза легких: для милиарной формы очаги были слишком крупными, а подострое течение с очагами средней величины обычно не отличается таким стремительным прогрессированием.

К сожалению, в конце двадцатого века вновь стали появляться уже забытые вследствие успешного применения антибактериальных препаратов формы туберкулёза легких. Этому способствовало и изменение чувствительности микобактерий, и распространение алкоголизма, как мощного фактора, снижающего иммунитет. В данном случае прогноз с самого начала был неблагоприятным, учитывая патоморфологическую картину, в первую очередь, из-за позднего обращения пациента. Ну а решающим в диагнозе оказалось все-таки обнаружение БК в мокроте. И это ещё одно яркое подтверждение тезиса: «диагноз больного – в плевательнице». В дальнейшей работе я всегда следовала этому правилу.

Теперь совершенно другой случай по клинике, но сходный по патогенезу. Женщина 33 лет, врач – стоматолог из туберкулёзного диспансера. Регулярно проходила флюорографическое исследование. Обратилась с жалобами на появление одышки при нагрузке и постепенное её нарастание. Кашель был незначительным, сухим. Признаков воспалительного синдрома (повышение температуры, СОЭ, положительные острофазовые реакции) не было. Для оценки рентгенологических изменений в лёгких были подняты её флюорограммы за прошлые годы, сделаны большие снимки, томограммы. Напомню, что компьютерной томографии в 80-е годы ещё не было, но послойные снимки лёгких на обычном рентгеновском аппарате широко практиковались. Консилиум рентгенологов пришел к заключению, что у больной по сравнению с прошлым годом произошло выраженное диффузное усиление лёгочного рисунка, соответствующее пневмофиброзу у курящего больного бронхитом. Но признаков эмфиземы не было, больная покуривала слегка, не более 5 сигарет в день, а главное, что бросалось в глаза, – это наглядная быстрая отрицательная динамика рентгенологических данных.

Поскольку диагноз оставался не ясным, а больная была медиком из группы риска по туберкулёзу, её направили для дальнейшего обследования в Ленинградский институт пульмонологии. Это происходило глубокой осенью, а вернулась она весной с выпиской и рекомендациями. В Институте пульмонологии ей была проведена пункционная биопсия легких, гистологически – диффузные воспалительные и склеротические (присутствие фибробластов) изменения интерстициальной ткани. Поставлен диагноз: ИФА (идиопатический фиброзирующий альвеолит), в соответствии с которым, назначены глюкокортикоиды – 20 мг преднизолона в сутки. Явиться на повторное обследование назначено через полгода. На фоне преднизолона больная почувствовала себя лучше, одышка значительно уменьшилась, и больная на несколько месяцев исчезла из поля зрения.

Несколько слов о заболевании, которое у неё было диагностировано. ИФА был описан в 30–40-годы американскими учеными Л. Хамманом и А. Ричем как острый диффузный интерстициальный фиброз легких. По имени авторов он стал называться «синдром Хамман-Рича». В 1990 г. аутопсийные препараты больных, описанные этими авторами, были пересмотрены, и оказалось, что морфологическая картина полностью соответствует критериям острой интерстициальной пневмонии. Этиология этого заболевания до сих пор не известна, что стало оправдывать его современное название – идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА). В настоящее время термин «синдром Хамман-Рича» применяется лишь как синоним острого течения ИФА, то есть диссеминированного заболевания легких неизвестной этиологии, которое характеризуется воспалением и фиброзом интерстициальной ткани.

По данным эпидемиологических исследований последних лет, распространенность ИФА варьирует в широких пределах: от 3–6 случаев до 20,2 среди мужчин и 13,2 среди женщин на 100 тыс. населения. Средняя продолжительность жизни с момента установления диагноза составляет 28 месяцев. Основные клинические проявления – одышка в покое, кашель, иногда с кровохарканьем, цианоз, «крепитирующие» хрипы над нижними отделами легких, рестриктивная недостаточность – при исследовании спирографии. Рентгенологическая картина описывается как «сотовое легкое». Замечу, что заболевание, действительно, очень редкое, и мне за мою практику такие больные не встречались – имеется в виду с достоверно установленным диагнозом.

Что же наша больная? Летом она чувствовала себя хорошо, даже загорала и купалась в море, а в начале сентября состояние вновь ухудшилось: интоксикация, лихорадка, боли в правой половине грудной клетки, нарастающая одышка. На рентгенограмме – картина сливной крупно-очаговой пневмонии в нижней доле правого легкого. Она была срочно госпитализирована, организована оксигенотерапия, поскольку кислородная недостаточность была резко выражена, и больная буквально задыхалась. В мокроте (внимание!) появились единичные БК (микобактерии туберкулеза).

Приглашенные на консилиум фтизиатры сочли, что отдельные БК появились в результате «расплавления старых очагов», и у больной – неспецифическая пневмония. Но выделение ВК повторялось и в большем количестве, на рентгенограмме появились полости деструкции на фоне инфильтрации почти всего правого легкого. Больная была переведена в тубдиспансер, и там очень быстро погибла. На секции – казеозная пневмония, эквивалентная диагнозу «скоротечной чахотки», знакомому нам из художественных произведений 19 века. Обсуждаем случай на конференции, поднимаем литературные источники. В самом деле, есть морфологическое описание диссеминации туберкулезных бактерий (возможно, модифицированных) по интерстициальной ткани с клиникой интерстициальной пневмонии, соответствующей синдрому Хаммана-Рича. Очевидно, это как раз про нашу больную. Почему гистологическое исследование в институте пульмонологии не позволило установить правильный диагноз раньше? Трудно сказать. Я думаю, что на том этапе была на самом деле интерстициальная пневмония, но туберкулезной этиологии без формирования привычных нам туберкулезных бугорков с клетками Лангханса. Инсоляция и назначение глюкокортикоидов спровоцировали бурную активизацию процесса. Конечно, этот случай следовало бы описать как редкий, но материалы секции и гистологические препараты находились в тубдиспансере, и фтизиатры пообещали описать его сами в своей литературе. Да и ошибка нашего центрального института – тоже сдерживающий фактор, ведь нужны доказательства, повторные исследования стёкол, которые остались в Ленинграде, и другие этические моменты тоже имели место быть.

Лёгочные диссеминации – конечно, редкая патология, и если они встречаются, то в конечном итоге это оказываются либо туберкулёз, либо карциноматоз, либо саркоидоз.

У больных с подозрением на рак лёгкого тактика была определённой. Если предполагался периферический рак, проявляющийся лёгочным инфильтратом без клиники пневмонии, и на догоспитальном этапе при томографии не выявлялись типичные признаки опухоли, больной госпитализировался в наше отделение для дифференциального диагноза. Проводились обычные обследования, консультация фтизиатра, трахеоброхоскопия, одновременно назначалась антибактериальная терапия. Если за 10 дней инфильтрат заметно не уменьшался, больного переводили в лёгочное хирургическое отделение. При центральном раке, маскировавшемся под долевую или сегментарную пневмонию, уже при проведении боковых рентгенограмм, как правило, обнаруживалось уменьшение части легкого, т. е. ателектаз, а на томограмме (конечно, не компьютерной) – прослеживалось сужение долевого или сегментарного бронха. После фибробронхоскопии и получения ткани для гистологического исследования больной осматривался хирургом и, при отсутствии противопоказаний для оперативного лечения, переводился в ЛХО. Если же обнаруживались признаки отдаленных метастазов, больной выписывался и направлялся в КОД (краевой онкодиспансер).

Термином «карциноматоз» называют опухолевое обсеменение париетальной, висцеральной плевры и самой лёгочной ткани. Рентгенологически – мелкие диссеминированные очаги с обеих сторон. Это позднее осложнение рака, и если он был уже ранее диагностирован и, возможно, лечён (например рак молочной железы, желудка или почки), прогноз выглядел крайне неблагоприятным. Больной направлялся к онкологам, а далее, как правило, на симптоматическую терапию. Впрочем, сейчас, насколько я знаю, в таких случаях всё же пытаются назначать химиотерапию. Если же легочная диссеминация была первичной находкой, то проводился «онкопоиск» по полной программе, исключался туберкулез, саркоидоз. Тактика в дальнейшем определялась результатами обследования. Иногда и тщательный поиск не приводил к результатам, да и тяжесть состояния больного ограничивала диагностические манипуляции. Я помню одного такого пациента, лет 60 с небольшим, у которого помимо карциноматоза легких, определялись признаки поражения печени, почек, головного мозга. При этом периферические лимфоузлы, которые легко подвергнуть биопсии, увеличены не были. Больной умер, и на секцию был направлен с наиболее вероятным диагнозом «рак желудка», поскольку из-за тяжести состояния провести фиброгастродуоденоскопию было невозможно. Оказался бронхогенный рак очень маленьких размеров, мелкоклеточный по гистологии (особо злокачественный).

Есть ещё одна редкая форма злокачественной опухоли бронхо-лёгочной системы – мезотелиома плевры. Прогноз при этом заболевании неблагоприятный в 100 % случаев. Ужасную участь такой больной мне пришлось наблюдать как куратору пульмонологического отделения. Женщина, 42 лет, поступила в клинику с направительным диагнозом «плеврит». Она жаловалась на сильные боли в левой половине грудной клетки, возникшие без видимой причины месяц назад и нарастающие по интенсивности. Боли ограничивали дыхание и движение и не купировались обычными обезболивающими (ненаркотическими) препаратами. Больная с трудом давала дотронуться до грудной клетки даже фонендоскопом, не говоря уже о перкуссии. Дыхание над левым лёгким почти не выслушивалось. На рентгенограмме – чётко очерченное затемнение большей части левой половины грудной клетки. На томограмме видно вовлечение в процесс и периферических отделов легкого (прорастание опухоли). При диагностической плевральной пункции жидкости не обнаружено. Описанная клинико-рентгенологическая картина полностью укладывалась в диагноз «мезотелиома плевры». Опухоль эта агрессивная, быстро прорастающая в близлежащие органы, в данном случае, легкие и сердце. И у нашей больной уже через несколько дней появились частые экстрасистолы и патологический зубец Q на ЭКГ. Замечу, что никаких предрасполагающих факторов (курение, ионизирующее излучение, контакт с асбестовой пылью) выявить не удалось. При повторном рентген-исследовании через 10 дней наблюдалось стремительное прогрессирование опухоли, переход её на правое лёгкое. Мы были вынуждены назначить наркотики, но они лишь несколько облегчали боль. Больная промучилась ещё дней 10 и умерла. На секции диагноз полностью подтвердился.

Название «саркоидоз» хоть и звучит страшно, но болезнь эта на самом деле доброкачественная. Первая стадия при минимальных жалобах или их отсутствии проявляется двусторонним увеличением внутригрудных лимфоузлов. В последние годы делают и биопсию их через трахею, а тогда ориентировались на часто сопутствующую этой патологии узловатую эритему, нормальный анализ крови и отсутствие данных о внелегочной локализации злокачественного новообразования, которое могло бы метастазировать в лимфоузлы средостения. Очень редко обнаруживались описанные при саркоидозе мелкие узелки в коже, состоящие из саркоидных клеток, проба Квейма не проводилась из-за отсутствия соответствующего антигена. Таких больных в пульмонологическом отделении прошло несколько, при назначении глюкокортикоидов положительная динамика наступала быстро, но могло быть и самопроизвольное излечение. Если больной обратился во второй стадии, симптомы уже могли появиться в виде небольшого кашля и одышки. На рентгенограмме лимфоузлы значительно уменьшены, но в средних отделах лёгких видны с двух сторон различной величины очаги. Такая рентгенологическая картина в динамике считается типичной для саркоидоза, диагнозу исключительно помогают предшествующие флюорограммы, которые приходилось поднимать по разным больницам и пересматривать. Дело в том, что момент двустороннего увеличения лимфоузлов, если они не слишком велики, мог быть и пропущен. Лечение во 2 стадии в то время назначалось сразу и давало хороший эффект. Больные в третьей стадии саркоидоза впервые в поле зрения врача появляются редко, разве что из далёкой деревни. Здесь уже и одышка, и частое поражение сердца, а на рентгенограмме – крупные очаги, сливающиеся в конгломераты. Такой больной мне встретился, когда я работала в Надеждинской больнице. Поступил он в тяжёлом состоянии из-за дыхательной и сердечной недостаточности. Выражен был и интоксикационный синдром: гнойная мокрота, лихорадка. На рентгенограмме – инфильтрат с распадом в правом лёгком и массивные конгломераты с обеих сторон. Дыхательная недостаточность у него была смешанного генеза: рестриктивная за счет уменьшения функционирующей лёгочной паренхимы и обструктивная, вследствие присоединившегося бронхообструктивного синдрома. Кроме того, частые эпизоды пароксизмов фибрилляции предсердий на фоне, предположительно, саркоидного поражения сердца привели к застойным явлениям в лёгких. Больной несколько лет назад уже обследовался в ККБ № 2 (новое название БМСЧР), где ему и был поставлен диагноз саркоидоза III стадии, назначено лечение. Там же хранились его предшествующие рентгенограммы. Больной из-за своей недисциплинированности лечился нерегулярно, был настроен против приёма преднизолона. Ну, а абсцедирующая пневмония и нарушение ритма – это уже недавние приобретения. После восстановления синусового ритма, адекватной антибактериальной и диуретической терапии состояние пациента значительно улучшилось, и мы вновь направили его в пульмонологическое отделение ККБ № 2, так как больные саркоидозом должны лечиться у одного врача. По крайней мере, в одном лечебном учреждении, где хранится архив их рентгенограмм.