Записки терапевта

Я продолжала осваивать новую территорию. После некоторой перекройки палат, содержащих теперь по 4–5 коек, работать стало удобнее. Вполне прилично смотрелась и маленькая ординаторская, вмещающая 2 стола, диван и настенную полку и сообщающаяся с помещением, которое я превратила в свой кабинет. На первом этаже находились столовая для больных, один общий туалет, кладовая и оставшийся после прежних хозяев физиотерапевтический кабинет с аппаратурой для УФО, УВЧ и электрофореза. Так называемый «приёмный покой» – ближайшее ко входу в здание помещение, предназначалось для первичного осмотра вновь поступающих больных, которые часто имели антисанитарный вид и запах, отчего раздевать их в тесной ординаторской было невозможно. Здесь же на двух кушетках мы могли временно разместить больных, если не было мест в палатах: они не входили в общее число коек.

За несколько лет до моего прихода в больницу, при социализме, начиналось строительство современного «больничного городка», который позволил бы собрать в одном месте все лечебные подразделения. Планировался и многоквартирный дом для персонала. Но к 1993 году то, что осталось от уже заложенного фундамента, было растащено на коттеджи. Так что приходилось иметь, что имеешь. Надо сказать, мне очень повезло с коллегами. Та молодая доктор, что пришла в больницу одновременно со мной, была хорошо подготовлена в интернатуре при больнице ДВЖД и вполне справлялась со своими обязанностями. А когда вышла из отпуска постоянный врач отделения Эмма Леонидовна Бобровская, я сразу поняла, что она – доктор, что называется «от Бога».

Достаточно сказать, что нигде в городских клиниках я не видела таких содержательных историй болезни, как у нее. Она буквально кожей впитывала новые знания и собственноручно превращала теорию в практику. Больные её просто боготворили, часто злоупотребляя её личным временем, поэтому она всегда задерживалась допоздна, дописывая свои уникальные «истории». Практически в больнице, начиная с раннего детства, выросли обе её дочери, Саша и Маша, для которых отделение было чем-то вроде «группы продлённого дня». Когда же встал вопрос об их после-школьном образовании, Эмма решилась «переменить жизнь» и вместе с родителями и дочерьми уехала в Германию, где уже 2 года жила её сестра: по матери они были еврейками, и существовала такая программа помощи советским евреям типа репатриации. Сейчас она живет в Мирбахе, прошла двухлетнюю стажировку в различных клиниках, сдала экзамены на право заниматься врачебной деятельностью, несколько лет работала в больших клиниках на правах младшего врача, сейчас устроилась в частную клинику. Дочери учатся в высших учебных заведениях – одна в Бонне, другая в Дюссельдорфе. Эмма стала для меня не только верным соратником, но и подругой, а её отъезд в 2004 году – невосполнимая потеря для больницы и для меня лично.

Сестринский коллектив тоже постепенно «устаканился». Поначалу медицинские сёстры пытались возмущаться моими порядками и даже ходили жаловаться к главному врачу, но потом поняли, что требования справедливы и обоснованы, отношение к ним уважительное, и лёд растаял. Я со своей стороны использовала каждую ситуацию, возникающую на дежурстве, для ежедневной учебы. Рассказывала, как грамотно помочь больному, разбирала ошибки. В последующие годы провела два цикла усовершенствования для среднего медперсонала района.

Когда отделение стало заполняться больными терапевтического профиля, первое, что мне бросилось в глаза, это «запущенность» деревенских пациентов. Так уже сложилось, что за медицинской помощью в поликлинику они обращаться не спешат, особенно из отдаленных сёл, терпят до последнего, а потом вызывают «скорую помощь», на которую здесь только и надежда. Пригласить врача на дом им даже не приходит в голову, и это действительно, проблема. Дело в том, что населенные пункты района разбросаны друг от друга на расстоянии до 55 км, для обслуживания вызовов выделялась одна машина на четырёх участковых терапевтов, которая иногда отвлекалась и на хозяйственные нужды. Участковые терапевты, кроме одного доктора, были приезжающими, в том числе, и из Владивостока, поэтому время их тоже ограничивалось работой транспорта. И какие уж активные вызова в таких условиях и, тем более, выполнение нормативной нагрузки!

Я сейчас не говорю о просто давно не мытых, завшивленных пациентах. Их тоже хватало. А как провести санобработку в помещении, где нет ни душа, ни горячей воды? Точно так, как в начале 20 века в фильме «Записки молодого врача» по М. Булгакову. Только вместо ванны – тазы и вёдра. Под «запущенностью» я понимаю, в первую очередь, состояние больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного или ишемического кардиосклероза и фибрилляции предсердий. «Скорая» привозила их с большими отёками, асцитом, сердечной астмой. В плане лечения в стационаре это были благодарные пациенты: в большинстве случаев с застойной сердечной недостаточностью удавалось справиться и добиться приемлемой частоты сердечных сокращений в течение 10–12 дней. Конечно, европейские авторы рекомендаций по лечению ХСН таких пациентов и вообразить не могли, и потому советовали осторожно начинать с 2 таблеток верошпирона в сутки, присоединяя тиазиды. У наших больных ликвидировать отёчный синдром можно было только лазиксом внутривенно в сочетании с «коктейлем» из таблетированных диуретиков. Конечно, на фоне сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов и «поляризующей смеси», состоящей из глюкозы, калия, инсулина и иногда магния. Да, той самой, которую профессор В. С. Смоленский обзывал в насмешку «парализующей» и которую сейчас, после того, как растворы постепенно прекращали готовить в аптеках, стали заменять КМА (калий и магний аспарагинат). Но КМА не содержит глюкозы и инсулина, обеспечивающих поступление калия в клетку, и переносится больными гораздо хуже. Были случаи, когда больных после инфузии изготовленного в местных условиях раствора глюкозы «трясло». Но о каждом таком эпизоде ставился в известность эпидемиолог, и проводилось служебное расследование.

Так вот, после исчезновения отёков и одышки у больных наступала эйфория, они начинали заниматься огородом, о постоянном приёме лекарств забывали, и в итоге через 1–1,5 месяца вновь попадали в больницу с прежней картиной. Только после второй, а то и третьей госпитализации, когда они убеждались, что каждый раз достигать улучшения становится всё труднее, начинали внимательно слушать и записывать, если были достаточно адекватны, все наши рекомендации и, главное, как контролировать диурез и регулировать приём мочегонных. Таких больных было много, истории их как близнецы-братья, поэтому на конкретных пациентах я не останавливаюсь.

В качестве примера вопиющей запущенности из-за несвоевременного обращения расскажу о двух случаях, закончившихся трагически. Как районный терапевт, я часто помогала врачам поликлиники решить проблему на дому. Приезжала машина с участковым врачом, старшим терапевтом поликлиники, и мы вместе отправлялись на место действия. Задача была сформулирована в обеих ситуациях одинаково: «Молодая женщина в тяжелом состоянии находится дома. Диагноз не ясен. От немедленной госпитализации по СМП отказалась». В первом случае это была больная М., 30 лет, которую мы обнаружили сидящей за столом в крайне тяжелом состоянии: анасарка, диффузный цианоз, одышка до 30–35 дыханий в минуту. Рассказала, что больна в течение трёх недель или около того, месяц назад «болело горло». Одышка и отёки начинались постепенно, надеялась, что «пройдет» до тех пор, пока стала не в силах перемещаться по дому. Жила на первом этаже небольшого домика с приусадебным участком. При осмотре на месте, кроме низкого АД (85/60 мм рт ст), тахикардии с перебоями и глухости сердечных тонов на фоне асцита, больших плотных отёков и влажных хрипов в легких, ничего проясняющего диагноз не выявили. Нам оставалось только сказать, что госпитализация жизненно необходима, и вызвать СМП, на которой мы и доставили больную в отделение. Передвигаться самостоятельно она совершенно не могла. На ЭКГ – низкий вольтаж, групповые предсердные и желудочковые экстрасистолы. Анализ крови без особенностей. В палате организовали подачу кислорода из переносного баллона, ввели внутривенно лазикс, гормоны, наладили инфузию глюкозы с калием. Учитывая молодой возраст, предшествующую инфекцию, отсутствие заболеваний сердца в анамнезе, диагноз был сформулирован как «неревматический миокардит, подострое течение. НК III стадии. Сердечная астма». Спасти больную не удалось: она умерла той же ночью при явлениях отёка легких. На секции: жидкости в перикарде нет, сердце значительно увеличено в размере, миокард серого цвета, истончён, клапанные поражения отсутствуют, застой крови в лёгких, печени, почках, анасарка. Таким образом, морфологический диагноз свидетельствовал о диффузном миокардите либо о дилатационной кардиомиопатии.

Вторая больная тоже была молодой женщиной, лет 40, с тремя детьми. Она обращалась к участковому терапевту по поводу болей в спине, та назначала обезболивающие препараты, но больная лучше себя не чувствовала, слабела, перестала вставать с кровати. Вот тогда мы той же компанией и поехали к ней домой. Это была, кажется, окраина поселка Новый, но может быть, я ошибаюсь. Заходим. На кровати лежит истощённая «кожа да кости» женщина с безразличным выражением лица. Ни на что, кроме болей в спине, не жалуется, но даже сесть из-за слабости не может. Больной себя считает около месяца. Менструации обильные, но больших кровотечений не было. Судя по скудной обстановке, питается плохо. При первом же взгляде поражает выраженная бледность кожи с лёгким желтушным оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. АД 85/55 мм рт ст, тахикардия 115 в минуту. В лёгких дыхание проводится. Печень у края рёберной дуги. Отёков, пастозности нет. С рабочим диагнозом «анемия неясного генеза тяжелой степени» опять на СМП, не взирая на её слабые возражения (детей на тот момент в доме не было, но старшей дочери уже больше 14 лет, так что дом оставить есть на кого), везем больную в стационар. Срочный анализ крови подтверждает тяжёлую анемию (в пересчёте на современные показатели гемоглобин 45 г/л), с гиперхромией – цветовой показатель – 1,15. Если и можно предполагать какое-то онкологическое заболевание, состояние больной на момент поступления не позволяло сделать даже обзорную рентгенографию грудной клетки, не говоря уже об исследовании желудка. На первом плане – анемия, по всей вероятности, смешанного генеза (железо и В-12 – дефицитная). Тяжесть анемии требует восполнения сосудистого русла кровезаменителями и эритромассой. На тот момент кабинета переливания крови в больнице ещё не было, поэтому определив группу крови и резус, посылаем машину в г. Артём. Дав указания дежурному врачу, я спокойно уезжаю домой: ситуация тяжелая, но не катастрофическая. Однако я ошибалась. Приехав утром на работу, узнаю, что больная умерла, хотя ей было перелито 1,5 л эритромассы. Причем, из-за труднодоступных вен, анестезиолог провёл катетеризацию подключичной вены. В подавленном состоянии вместе с дежурившим по терапии врачом и анестезиологом едем на секцию в п. Раздольное. На секции – в грудной полости слева, где был установлен подключичный катетер, около литра крови. Очевидно, что переливаемая эритромасса попадала не в сосудистое русло, а вследствие повреждения подключичной вены, прямо в плевральную полость. В легких, печени, желудке, поджелудочной железе и почках, а также в гениталиях грубой патологии нет. Выглядят они, конечно, обескровленными и дистрофичными, но никаких признаков рака. Приходится признать, что техническая ошибка анестезиолога (позже я нашла в литературе похожие примеры повреждения при катетеризации подключичной вены) привела к утяжелению состояния, развитию анемического и гемодинамического шока на фоне исходно тяжёлой анемии и – смерти больной. В протоколе мы договорились наличие большого количества крови в плевральной полости обойти молчанием, ибо больной уже ничем не поможешь, а врачебная ошибка – всё же не преступление. Гораздо более серьёзным был «просмотр» участковым терапевтом анемии, которая и была настоящей причиной летального исхода.

По этому поводу я провела занятие по диагностике и лечению анемии для терапевтов района с разбором этого конкретного случая. Ещё в конце 1993 года я составила план ежемесячного проведения «Дней терапевта», которые включали теоретическое занятие по актуальной теме и клинические разборы историй болезни. В больнице начали проводиться и патолого-анатомические конференции, причём, если случай касался терапии, мне приходилось выступать и оппонентом, и содокладчиком как заведующей отделением.

Между тем, несмотря на тяжелую, а порой беспросветную ситуацию с медициной в районе в целом, мне всё больше и больше нравилось моё новое место работы. Полное взаимопонимание с заведующими других отделений, работа «душа в душу» на пару с Эммой, заметное повышение уровня профессиональной подготовленности медсестер. Моими пациентами побывали и глава районной администрации, и районный экономист Степкина Екатерина Ивановна, с которой мы стали близкими подругами. Администрация «с широкого плеча» подарила мягкую мебель для моего кабинета. В день рождения ординаторская была завалена цветами. В общем, в течение года я смогла изменить и улучшить всё, что было в моих силах. Но силы мои оказались всё-таки слабыми. Та врачебная нагрузка, которую приходилось выносить нам вдвоём с Эммой Леонидовной, требовала каких-то административных решений. Наша больница была районной, но центральной районной, в которой концентрировались все тяжёлые и проблемные больные, в отличие, скажем от Тавричанской. Согласно годовому отчету за 1994 год, в терапевтическом отделении ЦРБ за год пролечено в 4 раза больше больных инфарктом миокарда, в 2 раза больше больных ОНМК и сахарным диабетом, чем в Тавричанском и Раздольненском филиалах. Расчёт количества коек при этом на одну врачебную ставку одинаковый – 25 больных на одного врача. Никак не учитывались отсутствие в больнице приёмного покоя и территориальная разбросанность лечебных подразделений. Плюс к этому – выездные консультации в районе: я должна была исполнять обязанности и районного терапевта в качестве общественной нагрузки. Вначале я пыталась говорить о своих проблемах с главным врачом. Бесполезно. Тогда я поехала к главному экономисту Крайздравотдела, та показала мне книгу приказов за 1980 год с уже известными мне положениями и сказала, что новых инструкций не было, но в силах главного врача заниматься перераспределением нагрузки в зависимости от складывающихся местных условий. Круг замкнулся. Так получилось, что общие проблемы я с другими заведующими отделений обсуждала, в основном, в своём кабинете. У каждого из них была своя боль. В хирургическом отделении врачи вынуждены выступать в роли санитаров, перенося больных с первого этажа на второй и третий. Технически проблема неразрешимая, лифт не построишь, но хотя бы доплачивать за эту работу было бы справедливо. Хирургический корпус поновее тогдашнего терапевтического, но и там никак не организовать душ и санитарную обработку без какой-нибудь пристройки к зданию. В поликлинике – проблемы с обслуживанием вызовов. Всех не устраивала и полная закрытость распределения финансов: это было как раз то время, когда пытались вводить какие-то органы типа общественного совета коллектива при больнице, которые могли бы влиять на решения администрации. Орган-то создали, и председателем его выбрали хирурга Коробова А. И., но работу его главный врач блокировала. Не проводились общие собрания, и народ потихоньку «бурлил». В результате заведующие отделениями договорились все вместе пойти к Главе Администрации района и требовать (!) смещения главного врача по причине «несоответствия занимаемой должности». Записались на приём. Но в назначенное время один не смог, другой побоялся, и пошли мы вдвоём с Коробовым А. И. Как всегда бывает. Выслушав наши пламенные речи, Глава администрации сказал, что подумает и тут же позвонил Зориной: «Что это тут у вас врачи ходят жаловаться? Разберитесь!». Сразу же «на ковёр» вызвали меня. Высказав, всё что думает, главный врач заявила: «Заявление на стол!». А я так спокойно ответила: «Не гоните коней, Дина Андреевна, доработаю до отпуска и уйду». Накал страстей сразу же стих, и она стала отрабатывать назад, но я уже поняла, что с этой властью никакого движения вперёд быть не может, и решила согласиться на переход в ИМКВЛ (институт медицинской климатологии и восстановительного лечения).

ИМКВЛ

Первое предложение из института я получила ещё осенью 1993 года. Совершенно случайно на электричке (институт располагался тогда на территории курорта «Садгород»), я встретилась с сотрудниками института, с которыми была знакома раньше. Вскоре ко мне приехала моя бывшая студентка Марина Антонюк с приглашением от руководства. Но в то время я только начинала работать в ЦРБ, и просто так всё бросить не могла. А через 1,5 года мне домой позвонила профессор Либензон Р. Т., наш известнейший в крае кардиолог. Тогда она работала на кафедре восстановительного лечения, вновь созданной в ВГМИ на факультете последипломного обучения и возглавляемой директором ИМКВЛ профессором Ивашовым Е. М. Она сказала, что некому вести курс «Реабилитация в пульмонологии» и предложила мне перейти на работу в институт ИМКВЛ в качестве старшего научного сотрудника, одновременно взяв на себя преподавание. Я тянула с ответом, но после произошедшего скандала, определившего всю безуспешность моих попыток что-то улучшать и дальше, согласилась приехать на собеседование с директором института.

Евгений Михайлович оказался очень приятным мужчиной с благородной внешностью и выправкой военного. Я вспомнила, что видела его как-то в электричке: меня поразило тогда одухотворённое лицо человека, севшего напротив и погружённого в свои мысли. Он представлял такой контраст с окружающей публикой, что я незаметно им любовалась. Но, как показала жизнь, сам Е. М. в институте был только представительской фигурой. Всё решала его заместитель по научной работе Эрина Элеонора Александровна. Мы с ней были знакомы и раньше. Когда-то ещё в начале моей работы на кафедре после защиты кандидатской диссертации она приходила ко мне познакомиться с методиками определения лизосомальных ферментов в сыворотке крови. ИМКВЛ некоторое время с ними работал, но так же, как и я, исследователи пришли к выводу, что это тупиковый путь, и обратились к другим темам. К тому моменту, когда возник вопрос о моём переходе, в институте уже несколько лет разрабатывалась тема ПНЖК (полиненасыщенные жирные кислоты): их роль в организме, влияние на состояние клеточной мембраны с тонким анализом её структуры. Лаборатория восстановительного лечения, в коллектив которой предстояло мне войти в качестве старшего научного сотрудника, занималась изучением эффективности диет с повышенным содержанием ПНЖК для профилактики атеросклероза, но, конечно, не только этим. Заведовала лабораторией к.м.н. Китайская Любовь Сергеевна, очень симпатичная, добрая и доброжелательная толстушка. Итак, я вернулась в ЦРБ доработать две недели до отпуска и проститься с коллегами. Интересно, что на прощальном банкете они предрекали мне возвращение «после выхода на новый уровень». Так и случилось.

Институт медицинской климатологии располагался в то время в небольшом старинном особнячке на территории курорта «Садгород», почти у самого берега моря. Сам курорт ещё существовал, но «на последнем издыхании»: некоторые корпуса были сданы в аренду, количество отдыхающих и персонала сократилось: ведь теперь путевки были платными. Как показали дальнейшие события, выжить ему в современных условиях не удалось. Но в сентябре 1995 года всё выглядело отнюдь не так мрачно. Стояла золотая осень, дорожки были засыпаны упавшими листьями, и гуляли по ним редкие отдыхающие. К электричке, привозившей сотрудников из города, подъезжал институтский микроавтобус, но можно было и прогуляться 20 минут пешком по чистому воздуху. Ритм жизни института отличался от больничной реальности «как небо от земли». Никто никуда не спешил. Можно было несколько раз в день есть, пить чай и обмениваться впечатлениями. Лаборатория восстановительного лечения размещалась в просторной комнате с пятью или шестью столами, не все из которых были заняты.

Первый месяц я провела безотрывно за столом. Составила программу цикла «Реабилитация в пульмонологии», читала литературу по реабилитологии, готовясь к проведению занятий. Написала 3 статьи в Южно-Сахалинский сборник и тезисы на Ялтинскую конференцию. Материал – истории болезни больных, обследованных сотрудниками института на курорте «Шмаковка».

Об историях болезни следует поговорить отдельно. В институте на тот момент была клиника (на бумаге): главный врач, старшая медсестра и несколько врачей (реальные люди). В то же время коек в привычном понимании не было. Так сложилось, что после ликвидации настоящей клиники с настоящими больными, которую возглавляла замечательный доктор Павлущенко Евгения Васильевна (причина ликвидации – определенно, следствие преобразований 90-х годов), остался «замок на песке», то есть ни помещения, ни кроватей, ни лечащихся больных. В лучшем случае «клинические истории болезни» являлись копиями историй болезни, переписанными с оригиналов, заведённых на Шмаковском курорте. Врачи ездили туда в командировки, но больных сами не вели. По таким историям болезни с истинными паспортными и объективными данными, в том числе с результатами анализов, которые частично делали сотрудники биохимической лаборатории ИМКВЛ, я и писала свои первые статьи о влиянии пелоидотерапии (грязелечения) и бальнеотерапии на липидный, минеральный обмен, систему «оксиданты-антиоксиданты» у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и лёгочной систем. Если больной обследовался амбулаторно, на него тоже заводилась история болезни с настоящими паспортными данными. Приписывались только койко-дни, которых вообще не было. Но, поскольку в конце месяца надо было, как и везде, показывать выполнение плана койко-дней, необходимое количество историй болезни просто придумывалось по аналогии с настоящими.

Для меня такая ситуация была малоприятной, но она всех сотрудников устраивала, поэтому приходилось играть по общим правилам. Наша лаборатория непосредственно работала с врачами клиники, участвовала в еженедельных совещаниях в кабинете главного врача на правах совещательной структуры. Политику института, его планы и перспективы определяла заместитель директора по научной работе Эрина Э. А. Она была биохимиком по образованию, специфика лечебной работы её не интересовала, и она не видела необходимости в «живых больных». Вероятно, в этом лежала основа конфликта, несколько лет назад приведшего к уходу из института талантливых клиницистов – таких, как д. м. н. Мирошниченко В. И., возглавившая кафедру детских болезней ВГМУ, к. м. н Киняйкин М. Ф., главный пульмонолог края и руководитель Краевого Пульмонологического Центра и других. Главной лабораторией в институте была, естественно, биохимическая, которой для проведения научной работы нужна была только сыворотка крови от больных с уже установленными диагнозами. Но научные планы выполнялись, статьи печатались (не в клинических журналах), диссертации защищались. Общий настрой коллектива был позитивным. Замечательная создавалась атмосфера во время корпоративных праздничных мероприятий: каждая лаборатория готовила представление в стихах и песнях, тематически связанное и с датой, и с внутри-лабораторной жизнью. Веселились, танцевали. Конечно, не обходилось без интриг, как в большинстве научных структур. Ко мне относились доброжелательно, обращались за медицинской консультацией при необходимости, а после первого удачного выступления на Учёном Совете с рецензией на докторскую диссертацию Потапова В. Н., повысился мой статус и как научного сотрудника. Никак не удавалось мне только найти общий язык с главным врачом Ларисой Антоновной Бегак. Окончившая санитарно-гигиенический факультет, имеющая смутное представление о лечебной работе, она была идеальной фигурой на своём месте для «биохимического» руководства института в лице Эндаковой Э. А. Она тоже не была заинтересована в клинике с реальными больными, и сложившаяся синекура её вполне устраивала. Выполняла безоговорочно все распоряжения начальства и регулярно посещала высокие кабинеты с докладами о том, что делают и говорят сотрудники. Не сразу я поняла, что язык здесь нужно держать за зубами, все критические соображения не высказывать даже тем, кто «проявляет понимание». Я к этому так и не смогла привыкнуть, и прошлая моя жизнь ничему не научила, что называется: «Горбатого только могила исправит».

Одним из помещений института была специально выделенная «компьютерная», где за каждой лабораторией были закреплены 1–2 персональных компьютера (ПК). Кроме того, у хорошо владеющих ПК заведующих лабораториями было и своё оборудование в кабинетах. Здесь я впервые села за клавиатуру и освоила сначала режим textового редактирования, а потом и составление таблиц и графиков. Какие-то основы мне показали на ходу, что-то постигала сама. Все статьи и тезисы я уже печатала на компьютере. Преимущество оценила быстро: раньше я только, и довольно неплохо, пользовалась печатной машинкой, где исправить ошибку или опечатку уже проблема.