Психология детей с нарушениями и отклонениями психического развития

В такой постановке вопроса есть, однако, серьезная опасность. Подобно тому как в области теоретической было бы ошибкой абсолютизировать своеобразие типа развития ребенка с тем или иным дефектом и забывать, что пределы этому своеобразию положены социальной обусловленностью такого развития, так же точно неверно забывать о том, что границы своеобразия специальной школы лежат в общности социальных целей и задач общей и специальной школ. Ведь, как уже сказано, дети с дефектом не создают «особенной породы людей», по выражению К. Бюрклена, но при всем своеобразии развития обнаруживают тенденцию приближения к определенному нормальному социальному типу. И вот в этом приближении школа должна сыграть решающую роль. Специальная школа может ставить себе общую цель: ведь ее воспитанники будут жить и действовать не в качестве «особенной породы людей», а в качестве рабочих, ремесленников и т. п., т. е. определенных социальных единиц. Именно общность цели при своеобразии средств достижения этой цели составляет величайшую трудность и глубочайшее своеобразие специальной школы и всей практической дефектологии, как общность конечной точки при своеобразии развития составляет величайшую особенность дефективного ребенка. Если бы особые средства (специальная школа) применялись для особых целей, в этом не было бы ничего, заслуживающего названия проблемы; все дело в видимом противоречии особых средств, применяемых для достижения тех же целей, которые ставит себе и общая школа. Это противоречие действительно только видимое: именно для того, чтобы дефективный ребенок мог достичь того же, что и нормальный, следует применять совершенно особые средства.

«Цель единой трудовой школы создать строителя новой жизни на коммунистических началах, – говорит Грибоедов. – Цель вспомогательной школы такой быть не может, так как умственно отсталый, хотя бы и получивший образование и приспособленный относительно к обществу, его окружающему, и вооруженный средством для борьбы за свое существование, не может быть строителем, творцом новой жизни, от него требуется лишь не мешать строить другим». Такая постановка практической проблемы лечебной педагогики представляется нам несостоятельной с социально-педагогической и психологической точек зрения.

В самом деле, может ли педагогика на такой чисто негативной задаче поставить свою работу («не мешать строить другим»)? Подобные задачи решаются не посредством педагогики, а совсем другими средствами. Никакое воспитание, не ставящее себе определенных общественно-положительных задач, невозможно, в то же время нельзя признать, что кончивший вспомогательную школу ребенок должен ограничить свою роль в общественной жизни подобным невмешательством. По данным, приводимым самим же Грибоедовым (1926), свыше 90 % умственно отсталых детей, получивших образование, работоспособны и заняты ремесленным, индустриальным и сельскохозяйственным трудом. Разве быть сознательным трудящимся – рабочим, сельским тружеником, ремесленником – не значит быть строителем, творцом новой жизни? Ведь это строительство надо понимать как общественное, коллективное строительство, в котором участвует в меру своих сил каждый трудящийся. Данные германской и американской статистики трудового устройства умственно отсталых говорят о том, что окончившие вспомогательную школу могут быть строителями, а вовсе не обречены на роль «не мешать строить другим». Со стороны психологической также неверно отрицать наличие творческих процессов у умственно отсталого ребенка. Не по продуктивности, но по интенсивности протекания эти процессы часто выше у слабоумного ребенка, чем у нормального. Чтобы достигнуть того же, что и нормальный ребенок, слабоумный должен проявить больше творчества. Например, овладение четырьмя арифметическими действиями есть более творческий процесс для умственно отсталого, чем для нормального школьника. Грибоедов с сочувствием приводит мнение Крюнегеля о лечебной педагогике, которая сводится главным образом к 1) упражнению остаточных психических функций и 2) к развитию замещающих функций. Но ведь это и значит основывать педагогику на принципе компенсации, т. е. творческого развития. В этом взгляде сказывается переоценка болезни в общем типе развития умственно отсталого ребенка. «Лечебный фактор должен пропитывать и налагать свой отпечаток на всю работу школы», – требует Грибоедов в полном согласии с общим взглядом на умственно отсталого ребенка как на больного.

Еще Г. Я. Трошин предостерегал против воззрения, которое «в ненормальных детях видит только болезнь, забывая, что в них, кроме болезни, есть еще нормальная психическая жизнь» (1915). Поэтому нам представляется более верным положение, выдвинутое в программах вспомогательной школы Наркомпроса: «Общие цели и задачи, стоящие перед единой трудовой школой, являются вместе с тем целями и задачами вспомогательной школы» (Программы вспомогательной школы, 1927). Само построение программы на основе программ ГУСа для общей школы является выражением основной цели школы – возможное приближение умственно отсталого ребенка к норме; строить план вспомогательной школы «вне зависимости от плана единой трудовой школы», как требует Грибоедов, – значит по существу выключить практику лечебной педагогики из общего круга социального воспитания. Ведь и заграничная школа приходит к идее комплекса, как указывает сам Грибоедов. «Урок с носовым платком» Р. Гюртлера является комплексом случайным и примитивным, между тем как в основу комплекса ГУСа положено «отражение связей между основными жизненными явлениями (природа, труд, общество)» (Программы вспомогательной школы, 1927).

Умственно отсталый ребенок более, нежели нормальный, нуждается во вскрытии этих связей в процессе школьного обучения. То обстоятельство, что этот комплекс труднее комплекса «носового платка», – его программное положительное достоинство, ибо ставить преодолимые трудности и значит осуществлять творческие задачи воспитания по отношению к развитию. Мы считаем симптоматичным и глубоко справедливым выступление Элиасберга, так много поработавшего над проблемой психологии и патологии абстракции, против исключительного господства наглядности во вспомогательной школе. Именно потому, что умственно отсталый ребенок так зависим в своем опыте от наглядных, конкретных впечатлений и так мало развивает предоставленный сам себе абстрактное мышление, школа должна освободить его от обилия наглядности, служащей помехой развитию отвлеченного мышления, и воспитывать эти процессы. Иначе говоря, школа должна не только применяться к недостаткам такого ребенка, но и бороться с ними, преодолевать их. В этом заключается третья основная черта практической проблемы дефектологии: помимо общности целей, стоящих перед нормальной и специальной школой, помимо особенности и своеобразия применяемых в специальной школе средств, творческий характер всей школы, делающий эту школу школой социальной компенсации, социального воспитания, а не «школой слабоумных», заставляющий ее не приспосабливаться к дефекту, но побеждать его, входит как необходимый момент проблемы практической дефектологии. Вот те три точки, которые определяют весь круг практической дефектологии.

Как сказано, мы ограничиваемся здесь постановкой проблем в самой общей форме. Мы указали, что это проблемы, к разрешению которых дефектология только начинает приступать, обращены к будущему больше, нежели к прошлому и настоящему нашей науки. Мы стремились показать, что дефектология изучает развитие, у которого есть свои законы, свой темп, свои циклы, свои диспропорции, свои метаморфозы, свое перемещение центров, свои структуры; что это есть особая и относительно самостоятельная область знания о глубоко своеобразном предмете. В области практической, в области воспитания, как стремились мы показать, дефектология стоит перед задачами, разрешение которых требует творческой работы, создания особых форм. Для разрешения тех и других проблем дефектологии необходимо найти прочный фундамент и для теории, и для практики. Чтобы не строить на песке, чтобы избежать эклектического и поверхностного эмпиризма, который отличал ее в прошлом, чтобы перейти к творчески положительной педагогике от больнично-лекарственной, дефектология должна опереться на философский диалектико-материалистический фундамент, на котором строится наша общая педагогика, и на фундамент социальный, на котором строится наше социальное воспитание. Это и есть проблема нашей дефектологии.

А. Р. Лурия

ДЕФЕКТОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ[3]

Положения, которые мы старались развить, дают нам возможность подойти с совсем новых точек зрения к тем детям, которых их физические недостатки поставили в особо невыгодные условия, к тем, которые зовутся физически дефективными.

Изучая физически дефективных, психологи пытались обычно ответить на вопросы: в какой степени повреждена их психика и что именно осталось у них из обычного инвентаря здорового ребенка? Эти психологи ограничивались обычно «отрицательной характеристикой» физически дефективного, и они были частично правы, поскольку речь шла об изучении судьбы тех функций, с которыми рождается ребенок на свет и которые у физически дефективного – слепого, глухонемого – оказываются пострадавшими.

Но оставаться на почве такой «отрицательной характеристики», конечно, нельзя: это значило бы пропустить самое существенное, пропустить то, что для психолога представляется особенно интересным. Рядом с «отрицательной характеристикой» дефективного нужно создать и его «положительную характеристику».

В самом деле, слепой или глухонемой не мог бы жить, если бы он чем-нибудь не возместил те недостатки, которые у него имеются. С своим физическим дефектом он оказался бы слишком неприспособленным. И вот вступает в свои права особый и своеобразный механизм: происходит компенсация дефекта. В процессе опыта ребенок учится возмещать свои природные недостатки; на базе дефектного натурального поведения возникают культурные приемы и навыки, покрывающие, компенсирующие дефект и дающие возможность справиться с недоступными задачами новыми, другими путями. Дефективное натуральное поведение обрастает компенсированным культурным, создается определенная «культура дефекта» – физически дефективный получает кроме своей отрицательной характеристики еще и характеристику положительную.

Ее-то, по нашему мнению, и должен главным образом изучать психолог. В последнее время благодаря целому ряду работ картина этой «положительной характеристики» дефективности и ее основные механизмы начинают становиться все более и более ясными для нас.

Еще в 1905 г. немецкий психолог А. Адлер (Alf. Adler) положил основу своеобразному учению о личности, которое мы только теперь начинаем достаточно объективно осмыслять и отдельные стороны которого много поясняют нам в развитии психики и поведения физического дефективного ребенка.

Внимание Адлера, тогда еще врача, имеющего дело с заболеваниями внутренних органов, было привлечено тем фактом, что больные, страдавшие серьезным дефектом какого-нибудь органа, все же каким-нибудь образом справлялись с этим недостатком. Известный факт, что при заболевании одного из парных органов (легкие, почки, наконец, руки) функцию его берет на себя другой «викариирующий» орган, явился наиболее простым случаем, подтвердившим это наблюдение.[4]

Однако огромное число случаев протекает по значительно более сложной схеме. Ведь многие из органов нашего тела непарны, многие же поражаются нацело, и вся их функция целиком оказывается задетой. Это последнее бывает особенно в тех случаях, когда функция органа не выпадает целиком, а оказывается лишь врожденно ослабленной. Так, мы имеем часто врожденную слабость зрения и слуха, врожденный дефект речевого аппарата (слабость голосовых связок, косноязычие и т. п.), врожденные дефекты мышечной, половой, нервной и т. п. систем.

И однако, как показал Адлер, люди не только справляются с этими дефектами, возмещая врожденные недостатки, но часто даже «сверхкомпенсируют» их; люди со слабым от природы слухом становятся музыкантами, люди с дефектами зрения – художниками, а люди с дефектами речи – ораторами. Преодоление дефекта может идти как у Демосфена, который из косноязычного человека сделался известным оратором, многократно возместив природные недостатки.

Каким же путем происходит эта сверхкомпенсация?

Основным механизмом компенсации и сверхкомпенсации дефекта оказывается, видимо, то, что дефект становится в центр внимания индивида и над ним создается известная «психологическая надстройка», пытающаяся компенсировать природный недостаток настойчивостью, упражнением и прежде всего известной культурой использования этой дефектной функции (если она слаба) или других замещающих функций (если эта совсем отсутствует). Природный дефект организует психику, аранжирует ее таким образом, чтобы была возможна максимальная компенсация, и, что самое важное, воспитывает огромную настойчивость в упражнении и развитии всего, что может компенсировать данный дефект. В результате получается своеобразная, неожиданная картина: человек со слабым зрением, которое не дает ему сравняться с другими, делает его неполноценным, ставит этот дефект в центр своего внимания, направляет на него свою нервно-психическую деятельность, развивает особое умение максимально пользоваться теми данными зрения, которые он получает, – и становится человеком, у которого зрение стоит в центре его работы, – художником, графиком и т. п. Мы знаем в истории множество таких полуслепых художников, музыкантов с органическими дефектами слуха, глохнущих, как Бетховен, к концу своей жизни, великих актеров со слабым голосом и плохой дикцией. Все эти люди сумели преодолеть природные дефекты, аранжировали свою психику так, что стали большими людьми именно в той области, на пути к которой у них лежало больше всего препятствий. Оказалось, что дефект, который прежде всего снижал психику, делал ее слабой и уязвимой, может служить стимулом к ее развитию, может и поднимать ее, делать более сильной.

С этой динамической точки зрения физически дефективный получает не только свой отрицательный паспорт, но и свою положительную характеристику.

Спросим себя, однако, в чем же именно состоит механизм такой компенсации дефекта? Является ли он простым механизмом перемещений функции, как это бывает при заболевании одного из парных органов?

Один факт толкает нас на правильное решение этого вопроса, и этот факт дает нам психология слепых.

Уже давно психологи, изучавшие жизнь слепых, интересовались вопросом: как именно слепой компенсирует свой природный недостаток? Создавались целые легенды о том, как тонко осязание слепых, какой необычно тонкий слух они имеют; говорили о том, что у них развивается новое, необычайно тонко работающее «шестое чувство», однако точный эксперимент дал неожиданные результаты: оказалось, что ни слух, ни осязание, ни другие органы чувств слепого не представляют какого-нибудь исключительного явления, что они развиты ничуть не лучше, чем у обычного зрячего человека.[5] Но вместе с тем ни для кого не секрет, что слепой достигает в области слуха, осязания и т. п. значительно лучших результатов, чем зрячий.

Разрешение этого будто бы противоречивого положения большинство авторов, изучавших слепого, видят в том, что, имея одинаково со зрячими развитые органы чувств, слепой вырабатывает в себе умение пользоваться ими, далеко превосходящее умение зрячих. Те слуховые и осязательные ощущения, которые у зрячего при доминирующем зрении лежат без движения, у слепого мобилизуются и используются с необычайной полнотой и тонкостью. Удивительное развитие слуха, осязания и т. п. у слепых не есть результат врожденной или приобретенной физиологической тонкости этих рецепторов, а является продуктом «культуры слепого», результатом умения культурно использовать оставшиеся рецепторы и этим компенсировать природный недостаток.

Мы можем сказать, что слепые часто обладают десятками выработанных навыков и приемов, которых мы не можем заметить у зрячих. Достаточно присмотреться к точности и ловкости в движениях, которые часто проявляются слепыми, необычайно тонкому анализу, которому они подвергают ощущения, приносимые им прикосновениями и слухом, чтобы понять те пути, которые позволяют им компенсировать хоть отчасти их природную неприспособленность. Слух и осязание становятся в центре внимания слепого; под его контролем вырабатывается ряд приемов для их максимального использования – это приемы как бы вращиваются в самую функцию восприятия слепого, памяти, мышления и перестраивают эти последние. В результате такого процесса мы получаем слепых, которые с помощью шрифта Брайля быстро читают текст, которые разбирают географические карты и которые своими путями оказываются в состоянии стать полноценными членами общества. Достаточно вспомнить известную всем историю Елены Келлер, слепоглухонемой от рождения и достигшей, однако, высоких степеней образованности, чтобы понять, что рациональное воздействие, приобщение к культурным приемам может перестроить психику, даже выросшую на особо неблагоприятной почве физической дефективности.

Близкий к этому круг «культурных надстроек» мы встречаем и при других видах физических дефектов. Мы видим часто, как та или иная функция при наличии определенного врожденного дефекта начинает исполнять совершенно иную, новую роль, становясь орудием, компенсирующим наличный недостаток. Так, мы знаем, что при глухонемоте мимика начинает приобретать совершенно новую для нее функцию. Она перестает быть простым путем выражения эмоций, она становится важнейшим коммуникативным средством, пока новые, более совершенные приемы – чтения с пальцев или с губ – не заменяют этот наиболее примитивный аппарат выражения и связи.[6]

Больше того, на этом примере мы можем убедиться, насколько каждое из применяемых глухонемым «орудий» совершенствует, развивает и изменяет его психику. Можно с уверенностью утверждать, что каждому из употребляемых приемов соответствует особая психологическая структура. Совершенно понятно, что у глухонемого, пользующегося для разговоров со своими сверстниками исключительно языком мимики, очень небольшие возможности для контакта, для обмена опытом и сведениями, а следовательно, очень небольшие возможности и для дальнейшего развития и совершенствования интеллекта. Насколько эти возможности развиваются, когда он переходит к языку знаков, который дает возможность передать любое слово, любую комбинацию звуков! Как необычно расширяется его психологический инвентарь! Какой огромный стимул получает развитие его интеллекта, обогатившись не только значительным числом новых понятий, но – главное – новым и значительно более совершенным методом контакта с людьми! Наконец, быть может, столь же важный скачок делает развитие глухонемого, когда он научается чтению с губ, а отсюда и обычной речи, которой он пользуется часто в совершенстве, хотя сам и не слышит ее. Овладев этим «орудием», глухонемой включает себя в среду нормальных, слышащих и говорящих людей. Он получает возможность вступить в разговор с каждым, понять каждого. Не говоря уже об огромном психотерапевтическом значении этого завоевания, выводящего его из замкнутости, меняющего всю его личность, делающего его социально полноценным, такое включение его в широкую социальную среду сразу же раскрывает новые возможности перед его интеллектом. Конечно, в интеллектуальном отношении глухонемого, владеющего умением читать с губ, навряд ли можно сравнить с тем примитивным существом, которое пользуется для связи со средой лишь несовершенными орудиями мимики и нечленораздельных звуков.

Еще один простой пример, иллюстрирующий, как физические дефекты могут компенсироваться искусственными средствами. Мы имеем в виду многочисленные во время войны случаи ранения и ампутации конечностей.

Все эти случаи характерны тем, что в них человек внезапно выбивался из строя, лишаясь конечности, и восстанавливал свою полноценность лишь с помощью искусственной конечности – протеза. Приучение пользоваться протезом вместо руки или ноги в существенном перестраивало характер поведения такого субъекта, и выросшая за время войны «психология протеза» указала на ряд особенностей в пользовании этими искусственными руками и ногами.

Шрифт Брайля, чтение с пальцев и губ у глухонемых, протезы – все это становится предметом психологии наряду с такими процессами, как инстинкты, навыки, внимание и аффект. С переходом к истории человеческого поведения, к изучению его культурных форм такое расширение становится обязательным.

В. Джемс указал в одном месте, что личность человека кончается не кончиком его пальцев, а носком его ботинка, и что ботинки, шляпа, одежда так же входят в состав личности, как голова, волосы, ногти.

Это положение совершенно неоспоримо, если мы решим изучать и культурные формы поведения личности. Понятие культурной личности кончается за пределами организма, и изучение культурных привычек и одежды дает нам ценнейшие материалы к пониманию человеческого поведения.

Вся история одежды и моды говорит нам о том, что одной из существенных задач их было всегда оттенить нужные стороны фигуры, скрыть физические недостатки и – где нужно – компенсировать их. Стоит только немного просмотреть мемуары XVI–XVII вв., чтобы найти целый ряд примеров такого происхождения мод и отдельных частей туалета. Брыжи на рукавах вводятся при дворе для того, чтобы скрыть некрасивые руки; дамские повязки, в начале XIX в. бывшие в моде, облегавшие шею, были введены законодательницей мод, которая должна была скрыть уродливый шрам на шее. Чтобы увеличить рост, употребляются высокие каблуки, и уродливые ноги скрываются длинными платьями. Худоба и недостаточное развитие форм компенсируются корсетами, турнюрами, холстинками и т. п. (особенно развитыми в модах позднего Средневековья и Ренессанса). Трудно было бы перечислить все те случаи, когда физические дефекты компенсировались «стратегией костюма», когда этот последний организованно применялся как дополнение и исправление личности. Достаточно вспомнить все военные костюмы, увеличивающие рост, фигуру и придающие устрашающий, грозный вид, костюмы, начиная от боевого наряда индейцев до современных военных форм, чтобы убедиться, что одежда действительно может составлять как бы часть личности и организуется зачастую общей ее установкой.

Мы не можем пройти мимо еще одного внешнего приема, применявшегося с успехом в модах XVIII–XIX вв., для компенсации недостатков и для того, чтобы организовать внимание, отвлечь его от одной части тела и направить на другую. Мы имеем в виду мушки, которыми пользовались модницы прошлых веков и которые служили великолепным искусственным приемом для того, чтобы соответствующим образом организовать внимание.

Все перечисленные нами приемы сводятся к внешним орудиям для компенсации недостатков. Чтобы быть логичным, следует упомянуть, что их дополняют и внутренние приемы компенсации. То, что мы уже упоминали о формации черт характера, относится именно сюда. Компенсация природной слабости необычайно громкой речью, вызывающим поведением, грубостью является обычной вещью и служит источником целого ряда характерных свойств у трудного ребенка, хулигана и т. п. Мы знаем, что необычайно жестокие с виду люди при ближайшем рассмотрении оказываются очень мягкими и их жестокость – лишь компенсирующая маска, а слабоволие часто компенсируется упрямством.

Физические недостатки, так же как и отдельные психические дефекты, часто компенсируются не только внешними приемами, но и организацией, ориентировкой характера всей личности.

Дефект не может рассматриваться нами как нечто статическое, раз навсегда закрепленное; он динамически организует целый ряд приемов, которые могут не только ослабить его значение, но иногда и компенсировать (и сверхкомпенсировать) его. Дефект может явиться могучим стимулом к культурной реорганизации личности, и психологу нужно лишь уметь различить возможности его компенсации и воспользоваться ими.

Т. Я. Сафонова, А. Д. Фролова

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ[7]

Показатели состояния здоровья детей относятся к числу важнейших характеристик, определяющих положение детей в обществе, а негативные тенденции в области здоровья – бесспорное свидетельство социального неблагополучия.

Особого внимания требует динамика детской смертности.

В 1994 г. отмечается снижение показателя младенческой смертности до 18,6 на 1000 родившихся живыми (1993 г. – 19,9).

В структуре причин смерти, как и в прежние годы, ведущее место занимают состояния, возникшие в перинатальном периоде (45,7 %) и врожденные аномалии развития (21,8 %); 13,2 % младенцев умерло от заболеваний органов дыхания, 6,6 % – от инфекций и 5,1 % – от травм и несчастных случаев.

Перинатальная смертность снизилась с 17,4 на 1000 младенцев, родившихся живыми и мертвыми, в 1993 г. до 17 в 1994 г. за счет снижения ранней неонатальной смертности.

Растет смертность вне лечебного учреждения детей до года, что обусловлено прежде всего ухудшением первичной медико-санитарной помощи, несвоевременной госпитализацией, а также увеличением миграции и числа социально неустроенных семей.