Гуманитарные технологии в роботохирургии и хирургической агрессологии

Итак, перед нами – хирургами и мировым хирургическим сословием, в первую очередь, со всей серьезностью встает вопрос: хирург оседлает технику или же, наоборот, техника будет править хирургом? А не превратится ли хирург в будущем в приставку к автохирургическому комплексу? Не наступит ли деперсонализация хирурга и хирургических вмешательств? В романе «Фиаско» Каракулов – главный персонаж (хирург), считает, что у хирурга не должно быть чванства в отношении современной техники и технологий, ибо объект его профессиональной деятельности – больной человек, от действия хирурга будет зависеть, останется он живым или умрет? Потому его отношение к ним должно быть сбалансированным, компромиссным. Доктор Мэй – другой персонаж (хирург и кибернетик) утверждает целесообразность полного передоверия хирургии робототехнике. Как поступить? Из анализа современного состояния хирургии сами хирурги вынесут неоднозначное мнение о том, что, действительно, нынешнее время грозит хирургии многими негативами, что хирургия слишком серьезная специальность, чтобы ею занимались сугубо хирурги, что потенциал всех наук, включая фундаментальные и гуманитарные для хирургии – благо и ясность, а не сумятица и сомнения в головах коллег по цеху хирургии и медицины. Как известно, предосторожность – это не что иное как прикладное благоразумие перед лицом реальной или предполагаемой опасности. Предосторожность подразумевает какую-то предварительную оценку, без которой не имеет смысла. Предосторожность обычно не то же самое, что стремление избежать того или иного явления. Проявлять предосторожность значит действовать, но не для того, чтобы ликвидировать самую возможность риска, что невозможно, а для того, чтобы свести его к минимуму, причем в данной конкретной ситуации, хотя зачастую эта ситуация все равно будет оставаться чреватой опасностью. Об этих понятиях мною (Ашимов И.А.) изложена в монографии «Контуры философии предупреждения человечеству» (2025), в которой говорится о глобальных угрозах и вызовах современности – опасность термоядерной войны, угроза наступления глобального геополитического, геоэкологического, социально-экономического, технологического, гуманитарного кризиса. К сожалению, точного установления, определения и измерения риска любого масштаба и тем более глобального до сих пор нет, а потому человеческая цивилизация с должным вниманием должен относится к многотысячным призывам «предупреждающих», то есть истинных знатоков проблемы, к каковым относится экспертные комиссии Римского клуба, многочисленных центров стратегических исследований и пр. Однако, как всегда срабатывает феномен «Трагедии Кассандры» из-за чего человечество подвержено влиянию феномена «неосознание происходящего», всегда запаздывая с пониманием сути происходящего в мировом масштабе. Если предупреждение касается тех явлений, о которых известно, что они сопряжены с риском, причем вероятность риска считается более или менее точно установленной, то предосторожность имеет дело с потенциальным риском, о котором нельзя сказать ничего определенного. «Принцип предосторожности – это осмотрительность в условиях неуверенности», но не в обычном смысле слова (осторожность часто путают с неуверенностью), а в том смысле, в каком мы говорим о неопределенности в квантовой механике, когда определение степени риска натыкается на непреодолимый барьер, не позволяющий ни проверить, насколько он реален, ни количественно измерить его вероятность. Следовательно, принцип предосторожности тесно связан с осмотрительностью, одним из частных случаев которой он является. Это осторожность в условиях неуверенности и коллективной ответственности. Закон Барбье: «Отсутствие точных данных науки и техники в ее настоящем состоянии не может служить причиной задержки принятия соответствующих эффективных и экономически разумных мер, направленных на предупреждение риска причинения тяжелого и необратимого ущерба окружающей среде». О причинах и факторах когнитивных искажений сознания и реальности мною (Ашимов И.А.) говорится в книге «Контуры философии феномена «неосознание происходящего» (2025).

В свое время, мы, будучи хирургами, провели сугубо научное исследование проблемы хирургической рискологии. Общеизвестно, что хирургия, по своей сути, является агрессивной технологией лечения и тесно связана с понятиями «агрессия» и «рискология». Определяющим степень агрессии является риск, а риск, в свою очередь определяется степенью неопределенность, как в технике, так и в тактике и, наконец, стратегии хирургического вмешательства. В хирургической теории нами впервые выделены три типа риска: во-первых, ситуация риска; во-вторых, ситуация крайней необходимости; в-третьих, ситуация эксперимента. В экстремальной хирургии иногда возникает ситуация эксперимента, когда имеет место полная неопределенность в распознавании патологии, его оценки, оцени состояния больного и самое главное у хирурга не имеется ни одного варианта разрешения сложной хирургической ситуации. В такой ситуации хирургу приходится в вынужденном порядке использовать любой шанс из принципа «Все или ничего». Главная идея заключалось в прояснении степени неопределенности как в оценке самой хирургической патологии, так и в оценке состояния больного и компетентности хирургической коррекции патологии. Материалы по данной тематике нами была обобщена в монографии «Хирургическая рискология» (2005). В целом, «принцип предосторожности» гласит: «не жди, когда опасность станет явной и точно измеренной, чтобы принять меры по ее предупреждению или ограничению ее последствий. Не следует предпринимать ничего такого, что может быть чревато риском, точно оценить который мы не в состоянии и относительно которого у нас нет уверенности, что мы сумеем с ним справиться».

В моем (Ашимов И.А.) научно-фантастическом романе «Фиаско» (2017) отражен итог пренебрежения этого принципа. При применении полностью автономного роботохирургического комплекса для выполнения таких сложнейших операций как пластика пищевода методом позадигрудинной пищеводно-тонкокишечной анастомоза, чисто теоретически трудно было вообразить, что случится ошибка-просчет технического характера, что, к сожалению, послужил непосредственной причиной гибели нескольких больных в раннем послеоперационном периоде. Фиаско такой технологии служит яркой иллюстрацией к действию принципа предосторожности, который должен применяться тем строже, чем выше опасность непоправимого риска. Хотя, на примере опыта тысяч операций было доказано, что робот-хирург выполняет такие операции филигранно, намного точнее, быстрее, грамотнее, чем любой опытнейший человек-хирург. Было заведено уголовное дело и на скамье подсудимого оказался Мэй – известный практикующий хирург, а также разработчик этого автохирургического комплекса. Однако, суд на основании заключения экспертной комиссии, включающих опытных хирургов и специалистов в области роботохирургии, пришел к единому мнению об отсутствии у Мэй состава преступления. Хотя, хирургическому сословию было предписано впредь тщательно проработать вопросы «принципа предосторожности». В противном случае такая новая технология опрокинет всю хирургическую человекоразмерную идеологию, критически нарушив равновесие между гуманитарной и технической технологией, поставит под угрозу гуманистичность самой хирургии.

Безусловно, всякое технологическое нововведение чревато риском, и почти никогда невозможно точно предвидеть его характер, специфику и размеры. Правильно понятый принцип предосторожности вовсе не подразумевает отказа от прогресса и High-Tech, он лишь призывает в своем стремлении к прогрессу стараться предвидеть и ограничивать сопряженный с ним риск, пусть даже лишь вероятный. Тот, кто ничего не предпринял против возможной опасности, несет за это вину – вот о чем ясно говорит принцип предосторожности. Но из этого не следует, что преступно делать что-либо, что может быть сопряжено с каким-либо риском. В этом аспекте, принцип предосторожности это позитивный, предписывающий, с одной стороны, принцип «в сомнении предпринимай что-нибудь, чтобы снизить риск», а не негативный, запрещающий, с другой стороны, принцип «в сомнении воздерживайся». И, поскольку нулевого риска не существует, негативное толкование принципа предосторожности вынудило бы нас к бездействию, к инертному поведению. Принцип предосторожности в медицинской практике – если какое-либо действие или правило может нанести серьезный вред человеку, повредить его здоровью, здоровью и благополучию населения, от этого действия необходимо отказаться до получения научных обоснований его безопасности. Мы – авторы книг, как сторонники истинного гуманизма являемся, одновременно, сторонниками традиционных эксперимента на лабораторных животных. Мы исходим из гуманистических соображений о том, что лучше на животных апробировать все хирургические нововведения, включая технологического характера, чем подвергать риску жизнь и здоровье конкретного больного. На наш взгляд, лишь после тщательной обкатки нового хирургического метода манипуляцию можно перенести на больного. Как опытные экспериментаторы считаем, что симмуляционные технологии оперирования на макетах и модулях не всегда точно верифицируют новые технологии, а иногда просто нецелесообразно экстраполировать их клиническую практику. Естественно, в этих условиях груз доказательства безвредности лежит на тех, кто предлагает предпринять это действие. Такое резюме, естественно, противоречит решению канадского суда (роман «Фиаско»», 2017) в отношении разработчика (Мэй) автономного хирургического агрегата. В этом и заключается спорность такой правовой оценки технологии.

Итак, «принцип предосторожности» предназначен для устранения неопределенности и риска в тех случаях, когда отсутствие доказательств и неполнота научных знаний имеет глобальные последствия и при наличии рисков – непредвиденных и непредсказуемых событий, несущих чрезвычайные последствия. Верность правовой оценки технологии не очевидна. В мире довольно распространены различного рода подобных правонарушений, подрывающие предупредительную основу для принятия решения, исключив необходимость придерживаться «принципа предосторожности» в отношении некоторых технологий. Подобные предложения игнорирует научную реальность, блокируют предупредительные рекомендации ученых, нарушают нормативные условия применения той или иной технологии в рамках Конвенции предупредительного подхода. Есть еще более омерзительные нарушения «принципа предосторожности». Общеизвестны правила войны, утвержденные Международной Женевской конвенцией. Во время войны обе стороны должны сделать все, чтобы пострадало как можно меньше гражданских. Есть три основных принципа, которые должны учесть военные, чтобы их действия не квалифицировали бы как военные преступления: во-первых, принцип различения. На гражданские нападать запрещено, а гражданский объект может стать законной военной целью, когда им пользуются военные; во-вторых, принцип пропорциональности. Военное преимущество должно преобладать над ущербом, нанесенным гражданским людям и объектам; в-третьих, принцип предосторожности. Сторона должна максимально тщательно выбирать оружие, чтобы свести к минимуму ущерб гражданскому населению. Однако, к сожалению, доминирует психология «на войне как на войне», когда вышеуказанные принципы ни кем из сторон не соблюдаются. А между тем, это квалифицируется как военные преступления.

На наш взгляд, кейс-стюди является одной их эффективных High-Hume применительно для профессионального и мировоззренческого дообразования специалистов и соответствующего просвещения общества в отношении некоторых понятий. Кейс-стюди – это описание конкретной ситуации или случая в какой-либо сфере: социальной, экономической, медицинской и пр. Как правило, кейс содержит не просто описание, но и некую проблему или противоречие и строится на реальных фактах. Соответственно, решить кейс-стюди – это значит проанализировать предложенную ситуацию и найти оптимальное решение. В нашем примере хирург в вопросах хирургической рискологии агрессологии решает кейсы в своей каждодневной практике, начиная с определения и оценки патологии, завершая принятием тактического решения и технического выполнения операции с минимизацией риска. Мы в своей научно-педагогической деятельности на кафедре хирургии для усовершенствования врачей уже давно начали использовать кейс-технологию. В чем преимущества кейс-метода по сравнению с традиционными методами обучения? Назовем три самых главных. Во-первых, его практическая направленность. Кейс-метод позволяет применить теоретические знания к решению практических задач. Такой подход компенсирует исключительно академическое образование и дает более широкое представление о бизнесе и процессах, нежели лекции в вузе или практика на узком участке работ. Во-вторых, его интерактивный формат. Кейс-метод обеспечивает более эффективное усвоение материала за счет высокой эмоциональной вовлеченности и активного участия обучаемых. Участники погружаются в ситуацию с головой: у кейса есть главный герой, на место которого ставит себя команда и решает проблему от его лица. Акцент при обучении делается не на овладевание готовым знанием, а на его выработку. В-третьих, акцент на конкретные навыки. Кейс-метод позволяет совершенствовать «мягкие навыки», которым не учат в вузах, но которые оказываются крайне необходимы в реальном медико-хирургическом процессе.

Нужно отметить, что совместный разбор конкретных ситуаций в рамках хирургической агрессологии и рискологии – это универсальный способ обучения, повышения квалификации хирургов. На нашей кафедре завершены и защищены две докторские диссертации, касающихся проблем хирургической агрессологии и рискологии: Маллаев А.М. Клиническая рискология тяжелых сочетанных травм и ранений (2002); Осумбеков Б.З. Стратегия малоинвазивной видеоконтрольной хирургии полостных и внеполостных гнойно-очаговых образований (2010). Решение кейсов состоит из нескольких шагов: во-первых, исследования предложенной ситуации (кейса); во-вторых, сбора и анализа недостающей информации; в-третьих, обсуждения возможных вариантов решения проблемы; в-пятых, выработки наилучшего решения. В своей практике применения кейс-стюди есть некоторые трудности: во-первых, оптимальное решение может быть одно, а вот эффективных решений – несколько; во-вторых, кейс строится на реальных фактах и имитирует настоящую жизненную ситуацию, а в жизни не раз приходится сталкиваться с подобными проблемами; в-третьих, как правило, кейсы решаются в условиях ограниченного времени. В хирургии, тем более в экстремальной редко есть возможность выяснить все детали и иметь перед глазами полную картину.

Кейс-стюди объединяет в себе как исследовательский, так и учебный компоненты, поэтому процесс его создания предполагает работу профессионалов и преподавателей одновременно. Как правило, за основу кейса берется конкретная хирургическая ситуация, произошедшая в клинике или в операционной. При необходимости заостряется какая-либо проблема, носящий характер дилеммы, и в нее закладывается проблема, провоцирующая диалог, дискуссию. Итак, чтобы сделать кейс более приближенным к реальности, его готовят в тесном сотрудничестве с самими слушателями, представителями тех или иных секторов общества, собирают данные из разных источников. Поскольку цель кейса – обучение и/или проверка конкретных умений, в него закладывается комплекс знаний и практических навыков, которые участникам нужно получить, а также устанавливается уровень сложности и дополнительные требования. Применяемые кейсы различаются по формату использования и уровню сложности: во-первых, узкотематические кейсы, когда участники знакомятся с кейсом непосредственно на занятиях и решают его индивидуально или в формате коллегиального обсуждения. Такие кейсы используются в качестве иллюстрации теоретического материала или для проверки конкретных узких навыков; во-вторых, тематические кейсы, предназначены для разбора на общей дискуссии с представителями «заинтересованных сторон»; в-третьих, гарвардские кейсы, предполагающие подготовку и презентацию решения. По уровню сложности кейсы могут быть: во-первых, структурированными, включающими в себя минимальное количество дополнительной информации. В них заложена определенная модель решения, и существует оптимальный вариант решения; во-вторых, «маленькими набросками», которые знакомят только с ключевыми понятиями; в-третьих, большими неструктурированными, когда участникам нужно справиться с большим объемом слабо структурированных данных. В обеих последних случаях предполагается самообразование с усвоением дополнительных данных по принципу «Образование через всю жизнь». В ходе обсуждения от слушателей не требуется предлагать готовые, единственно верные, решения по принципу «Без вариантов». Цель заключалась в том, чтобы поставить дальнейшие вопросы, выдвинуть гипотезы, выявить пробелы в знаниях и в итоге сформировать план для самостоятельного изучения материалов по данной теме. То есть акцент делается на самостоятельном постижении тематических материалов.

Книга «Гуманитарные технологии в технологизированной медицине: роботохирургия, хирургическая рискология» (III том) состоит из двух частей. Задачами 1-й части (Глава I) являются общая характеристика High-Hume, а также кейс-стюди как разновидность High-Hume, задачей которой является просвещение и дообразование специалистов в плане осмысления новых парадигм и постулатов High-Tech, обуславивающих необходимость разработки High-Hume, а задачами 2-й части (Главы II-III) являются: во-первых, анализ преимуществ и недостатков роботизированной хирургии по сравнению со стандартной «мануальной» хирургией, а также анализ изменения роли хирурга в процессе развития роботизированных медицинских систем; во-вторых, социально-психологическое и философское осмысление перспективы постепенной замены врачей профилированными роботизированными системами, а также «прогноз-последствий» развития роботизированной медицины для различных сфер общественной жизни; в-третьих, раскрытие прогностической и гуманистической функций философии на примере феномена деперсонализации хирурга. Именно решение указанных задач предполагает реализацию главной цели – изучить феномен деперсонализации хирурга в условиях постепенного диктата роботизации современной медицины.

Глава II

Гуманитарные технологии в роботохирургии

В свое время меня поразило то, что писатели-фантасты описывали хирургию будущего в исполнении полностью роботизированных систем, не требующих участия человека-хирурга, именно с позиции того, что роботы надежнее, чем человек, ибо они не умеют ошибаться. Великий писатель-фантаст Айзек Азимов в своем рассказе «Двухсотлетний человек» пишет: – «На вопрос, заданный роботу: вы бы хотели стать человеком? Робот отвечает: нет, я бы хотел стать более хорошим хирургом, а будучи человеком, я этого не достигну». Меня, как ученого-хирурга и философа поразило и мысль о том, что применения механизмов с его механическим подходом заставляет еще раз убедится в том, что все мы, люди, в принципе также состоим из «запчастей», которым периодически требуется «ремонт». В свое время, под впечатлением фантастических идей мною был написан научно-фантастический роман «Фиаско» (2014), что легло в основу многолетних философских и социально-психологических исследований, а также разработана Концепция «запасных частей», что легло в основу наших многолетних не только клинико-физиологических и экспериментальных, но и философско-методологических исследований проблем пересадки органов.

Даже на рубеже XX-XXI веков звучала фантастичным идея о дистанционном выполнении хирургических вмешательств с помощью новых технологий. Однако новые и сверхновые технологии в сфере цифровизации, кибернетизации, биотехнологизации постепенно позволили превратить такие идеи в реальность, приведя тем самым к кардинальным изменениям в парадигме подхода к хирургическим вмешательствам. Если на рубеже XX-XXI веков развитие и внедрение хирургической эндоскопии воспринималась технологической революцией, то сейчас, в сверхтехнологичной эпохе, такой революцией становится развитие и внедрение роботохирургии. Нужно признать, что уже первые поколения роботических систем продемонстрировали заметные преимущества роботизированной хирургии перед той же самой лапароскопической хирургией. Однако, высокая стоимость оборудования и увеличенное время операции обусловило то, что распространение роботической хирургии не столь очевидно, как это было с лапароскопической эндохирургией. Безусловно, возникают серьезные вопросы и споры о целесообразности самих роботических операций. Однако, как это происходило и с лапароскопической хирургией, роботохирургия постепенно стала внедряться, практически во все хирургические специальности. В ходе накопления опыта вектор внимания исследователей и хирургов был постепенно перемещен уже от вопросов о возможностях и осуществимости, к вопросу о необходимости и целесообразности роботохирургии. Со временем, по мере развития цифровизации, кибернетизации, биотехнологизации медицины в целом, вопрос «Нужен ли робот-хирург в операционной?» начал отпадать, но не целиком. Все чаще возникали вопросы о необходимости более глубже, в том числе на уровне социологии, психологии и философии осмыслить проблемы, связанные с использованием роботов-хирургов. Однако, до сих пор, отсутствуют специальные, целенаправленные исследования проблем роботохирургии, что и послужило поводом для наших исследований.

Само по себе интересна история и эволюция развития роботохирургии. Она начиналась с создания и внедрения механических рук-манипуляторов, затем появились автоматические комплексы в виде робот-ассистированных хирургических технологий, а теперь появилась тенденция – разработка и внедрение уже автономных хирургических роботизированных комплексов. Тем не менее, до сих пор создание полностью автономизированного робота-хирурга остается в перспективе, сохраняя саму идею на уровне научной фантастики. Забегая вперед хотелось бы сказать, что мною были изданы две книги: во-первых, научно-фантастический роман «Фиаско» (2014), о чем я упоминал выше; во-вторых, «Кому доверится? Роботу или хирургу?» (2022), как дополненное переиздание. Если первая книга была написана в стиле «научной фантастики», то вторая – в стиле «Х-phi» («экспериментальной философии»). Настоящее издание под названием «Переформатирование сознания», написанная в рамках серии «SF-философия», объединяет идеи современной медицины, философии, литературы, психологии, социологии и отражает результаты осмысления философских аспектов роботохирургии. Когда-то, в далекие времена Леонардо да Винчи мечтал о роботах. Есть выражение «Бойтесь мечтаний, они иногда сбываются». Так вот, наш человеческий мир постепенно погружается в роботизированный мир. В недрах современной высокотехнологизированной хирургии уже появились предвестники рождения автономного робота-хирурга с возникновением в будущем законной дилеммы: «кому довериться? Хирургу или роботу?». Сейчас же эта дилемма пока фантастична, по сути.

Когда-то один из хирургов-виртуозов XX века – профессор С.С.Юдин писал: – «Хирургия, воплощая в себе науку и искусство, предъявляет много требований к своим служителям: хирургам «нужны четкость и быстрота пальцев скрипача и пианиста, верность глазомера и зоркость охотника, способность различать малейшие нюансы цвета и оттенков, как у лучших скульпторов, тщательность кружевниц и вышивальщиц шелком и бисером, мастерство кройки, присущее опытным закройщицам и модельным башмачникам, а главное – умение шить и завязывать узлы двумя-тремя пальцами вслепую на большой глубине, то есть, проявляя свойства профессиональных фокусников и жонглеров». А сейчас? Наступили новые времена, когда наметилась четкая тенденция – интервенция в медицину новых и сверхновых технологий. Какие же изменения произошли в специфике хирургической деятельности? Во-первых, все чаще мы встречаемся с фактом развеществленности и усложнения хирургической деятельности. До сих пор, хирург во время операции привык пользоваться вещественным скальпелем и выполнять ручные оперативные приемы, а сейчас наступает диктат роботохирургии, киберхирургии, хептик-технологий. Об этом на страницах романа «Фиаско» спорят ученые и хирурги разных стран и континентов (Бишкек-Филиппины-Канада). В настоящей книге «Переформатирование сознания» рассуждение ведется в следующем ключе: сейчас, в эпоху сверхтехнологий и роботизированной хирургии, стали сверхактуальными вопросы: хирург оседлает технику или же, наоборот, техника будет править хирургом? Не превратится ли хирург в будущем в приставку к автохирургическому комплексу? Не наступит ли деперсонализация хирурга и хирургических вмешательств?

Один из главных персонажей романа – профессор Каракулов, как хирург и философ, на основании своих многолетних исследований считает, что у нынешнего хирурга не должно быть чванства в отношении современной техники и технологий, ибо объект его профессиональной деятельности – больной человек, а от действия хирурга будет зависеть останется он живым или умрет. В этом аспекте, если есть хоть малейшая обоснованная польза от конкретной технологии, то хирург обязан ее использовать, как шанс, а потому его отношение к ним должно быть сбалансированным, компромиссным. Другой герой романа – доктор Мэй, как хирург-технократ и изобретатель, на основании своих инновационных разработок утверждает целесообразность полного передоверия хирургии робототехнике. Кто из них прав? Как поступить? Какова ответственность за последствия технологического нововведения? В своей докторской диссертации «Анализ и синтез философско-методологического основания хирургии рубежа XX-XXI веков» (Ашимов И.А, 2001), а также в монографиях «Диалог с самим собой» (2001), «Рискология: проблемы, дилеммы, разрешения» (2012), касаясь проблемы хирургической агрессологии писал: – «Из анализа современного состояния хирургии сами хирурги вынесут неоднозначное мнение о том, что, действительно, нынешнее время грозит хирургии многими проблемами, негативами, дилеммами, что, действительно, хирургия слишком серьезная специальность, чтобы ею занимались сугубо хирурги, что потенциал всех наук, включая фундаментальные и гуманитарные для хирургии – благо и ясность, а не сумятица и сомнения в головах коллег по цеху хирургии и медицины». В романе «Фиаско» я и попытался выразить мысль: «Не мечтайте о будущем – он уже наступил».