Менструации & Анемия. Научно обоснованные стратегии профилактики дефицита железа для женщин, регулярно теряющих кровь

У большинства людей костный мозг работает не останавливаясь. В нем есть достаточный резерв стволовых клеток, чтобы обеспечивать нас зрелыми клетками крови всю жизнь. Каждый день эти стволовые клетки делятся, каждый день появляются новые молодые предшественники эритроцитов, а еще лейкоцитов и тромбоцитов. И так год за годом.

Но иногда в его работе случаются сбои. По разным причинам костный мозг может перестать делать клетки крови, какие-то отдельные их типы или все сразу. Если в костном мозге больше не созревают клетки, то организму нечем заменить предыдущие, те, которые уже отработали свой срок и погибли, как погибают старые эритроциты в селезенке. Если старые клетки гибнут, а новые не появляются, то общее количество клеток в крови будет снижаться. То есть возникнет своего рода демографический провал. До какого уровня может снизиться количество клеток в крови? Если костный мозг не заработает, то через некоторое время их не останется совсем.

Глава 2. Может ли кровь закончиться и что тогда будет

Вообразите, как вы выскакиваете из аэроэкспресса и бежите через терминал аэропорта, чтобы успеть на свой рейс, посадка на который закончится через 20 минут. В этот момент ваши мышцы требуют больше кислорода, чем обычно, ведь они интенсивно работают и их клеткам нужно интенсивно дышать. Из первой главы вы помните, что переносить кислород из легких в ткани – это задача красных клеток крови – эритроцитов. И прямо сейчас они должны обеспечить им ваши мышцы, которые напряженно работают, продвигая вас к цели – выходу на посадку.

Организм поддерживает строго определенное количество эритроцитов и уровень гемоглобина в крови. И хотя это количество подвержено небольшим колебаниям в зависимости от пола, возраста и физиологического состояния, в здоровом состоянии у каждого из нас оно все же очень стабильно. У взрослых женщин в одном литре крови в среднем содержится около 4,5 триллионов эритроцитов. У мужчин около 5 триллионов. Уровень гемоглобина у взрослых женщин в норме от 120 до 160 грамм в литре (г/л). У мужчин от 130 до 180 г/л. Разница в нормальном уровне гемоглобина и эритроцитов у мужчин и женщин связана с тем, что у мужчин в среднем выше мышечная масса, которая постоянно требует большего количества кислорода, а значит, и гемоглобина, а также с прямым влиянием мужских половых гормонов.

Как же доставить больше кислорода мышцам, если количество эритроцитов в литре крови остается почти неизменным в течение вашего 20-минутного забега? Очень просто! Нужно двигать все имеющиеся в крови клетки быстрее. Для этого ваше сердце начинает сокращаться чаще обычного в два или даже три раза. Вы можете почувствовать, как учащается пульс. Но этого еще недостаточно. Вместе с учащением пульса вы ощущаете и учащение дыхания. Теперь легкие в единицу времени доставляют больше кислорода к мембране, больше молекул проникает в кровь, которая движется быстрее, то есть каждую минуту доставляет в легкие больше эритроцитов, которые подхватывают там кислород и несутся к мышцам, отдают им кислород, а потом летят обратно с углекислым газом, который вы теперь чаще выдыхаете, ведь он быстрее образуется в тканях.

Как выглядит кислородное голодание

Если вы не профессиональный марафонец и даже не любитель регулярных утренних пробежек, то через 10 минут или даже раньше вы почувствуете, что сил больше нет. Ваш организм не привык долго поддерживать такую интенсивную физическую нагрузку. Легкие и сердце недостаточно тренированы, чтобы продолжать быстро и слаженно работать, доставляя кислород в ткани. Вдохи становятся неравномерными, вы хватаете ртом воздух, но его как будто все равно недостаточно. Вместо нормального учащенного дыхания у вас появилась одышка, а вместо нормально учащенного пульса вы ощущаете неприятные удары сердца в груди и головокружение. Это признаки гипоксии или кислородного голодания.

Гипоксия может возникнуть ненадолго даже у вполне здорового человека. Например, в такой ситуации, как вынужденный спринт с целью успеть на самолет, из-за недостаточной тренированности легких и сердца. Гипоксия возникает у людей, которые поднимаются высоко в горы, так как на большой высоте воздух более разрежен, в нем меньше кислорода. Можно на несколько мгновений испытать гипоксию, задержав дыхание и слишком глубоко нырнув в море, чтобы рассмотреть рыбок и кораллы. Однако случается так, что гипоксия возникает в самых обычных жизненных условиях как следствие болезни и сохраняется надолго.

Например, если у человека пневмония, его легкие не могут пропускать через себя нужное организму количество молекул кислорода даже в покое, не говоря уже о физической нагрузке. То есть развивается гипоксия из-за недостаточного поступления кислорода в кровь, которая будет сохранятся, пока пневмония не будет вылечена. Другой вариант гипоксии возникает при хронических болезнях сердца, из-за которых оно неспособно сокращаться с нужной скоростью и частотой даже в покое, то есть без особенной физической нагрузки, поэтому кровь медленнее перемещается по сосудам. То есть возникает гипоксия из-за недостаточно быстрой доставки кислорода в ткани, даже при том, что в кровь через легкие он продолжает поступать в нужном количестве.

Бывает и так, что сердце и легкие работают как надо, кислорода во вдыхаемом воздухе столько, сколько нужно, однако его все равно не хватает тканям, так как в крови недостает эритроцитов. И тогда тоже развивается гипоксия. Именно ее механизм мы рассмотрим подробнее далее.

Вернемся в аэропорт, где вы ждете вылета, сидя в своем кресле, потому что, несмотря ни на что, успели на рейс. Вы очень довольны, как и все ваши соседи по самолету, потому что сегодня 30 декабря, а впереди у вас две недели каникул в очень теплой стране.

Предположим, что из аэропорта в течение часа могут взлететь 10 самолетов. В каждый из них помещается 300 пассажиров. То есть за час улетит 3 000 человек. А теперь представьте, что по техническим причинам 2 из 10 самолетов, которые должны взлететь в следующий час, не могут быть предоставлены авиакомпанией. Это значит, что только 2 400 человек из 3 000, которые приехали в аэропорт, улетят в следующий час, остальным придется ждать следующего рейса или вовсе менять планы на каникулы. А что если в следующий час уже 5 необходимых самолетов из 10 не взлетят? Теперь только 1 500 туристов отправятся в теплые края, остальная половина поедет разочарованно домой. Их безусловно жаль, но представьте, в какой ситуации окажутся отели, которые ожидают 1 500 туристов уже сегодня? Что будут делать локальные ресторанчики и кофейни, которые планировали кормить этих туристов в течение двух недель и получать от них деньги, которыми можно расплатиться с поставщиками продуктов, которые уже лежат на складе. Если авиакомпании не раздобудут самолеты в ближайшее время, экономика какого-нибудь города, которая преимущественно держится на туризме, может серьезно пострадать.

Перенося эту аналогию на процесс транспортировки кислорода из легких в ткани, можно представить, что эритроциты – это самолеты. Гемоглобин внутри эритроцитов – это удобные кресла, где размещаются молекулы кислорода, которые, в свою очередь, сыграют роль пассажиров. Ваш организм привык, что каждый час, минуту и даже секунду из аэропорта под названием «легкие» вылетает строго определенное количество самолетов-эритроцитов с определенным количеством молекул кислорода на борту. Эти молекулы в строго определенном количестве ждут в аэропорту прибытия: в почках, в нервных клетках или, например, в мышцах. Там для них уже подготовили трансфер, отели и развлечения. Если к легким по сосудам поступает недостаточно эритроцитов и гемоглобина, то даже когда легкие прекрасно работают и вы дышите самым чистым на планете воздухом, в ткани будет отправляться меньше кислорода, чем нужно. Для него просто не хватит транспортных средств.

Что такое анемия

Вы помните из первой главы, что эритроциты – это красные клетки. Именно они, а еще точнее гемоглобин внутри эритроцитов, обуславливают красный цвет крови, а она, в свою очередь, придает розовый цвет нашим губам, щекам и слизистым оболочкам, например во рту, потому-то движется по сосудам прямо под их поверхностью. С древних времен врачи соотносили нездоровую бледность кожи и слизистых с недостатком крови в сосудах, еще до того, как был изобретен микроскоп, обнаружены эритроциты в крови и измерен уровень гемоглобина. Эту болезнь несколько тысяч лет назад назвали анемией. В переводе с греческого это слово означает буквально «отсутствие крови».

Когда первую каплю крови человека, страдающего симптомами анемии, одним из которых действительно является выраженная бледность кожи и слизистых, удалось рассмотреть в микроскоп, она выглядела иначе, чем у человека без анемии. У некоторых пациентов с анемией было значительно меньше эритроцитов, чем в норме. В других случаях эритроцитов было достаточно, но они были значительно меньше по размеру и бледнее, чем у здоровых людей. В них не хватало гемоглобина. И в той, и в другой ситуации кровь становилась более бледной из-за недостатка красных клеток или их внешних особенностей. Поэтому и человек с анемией был бледным.

Так было сформулировано современное определение анемии как стояния, когда уровень гемоглобина, а иногда и эритроцитов в крови снижен. Подробное изучение этого явления – анемии – показало, что снижение гемоглобина и эритроцитов в крови может быть вызвано самыми разными причинами. То есть это не одна единственная болезнь, это много разных болезней, общим симптомом которых является снижение уровня гемоглобина, а иногда и эритроцитов в крови.

Как же эритроциты и гемоглобин могут исчезнуть из крови, если в предыдущей главе мы выяснили, что с самого рождения наш костный мозг обладает достаточным запасом стволовых клеток, чтобы возобновлять пул эритроцитов в крови, когда они стареют и умирают? По каким причинам возникает анемия?

Три способа уронить гемоглобин

Во-первых, кровь вместе с эритроцитами и гемоглобином можно просто потерять. Это самый легкий способ. Например, при любой серьезной травме, когда поврежден крупный сосуд или при послеродовом кровотечении. В случае некоторых осложнений в родах женщина может потерять один, полтора или даже два литра крови в течение самого короткого времени после рождения ребенка. И это приведет к резкому снижению уровня гемоглобина в ее крови. Такая анемия называется постгеморрагической, ее причина – внезапная потеря большого количества крови.

Во-вторых, зрелые эритроциты могут быть разрушены прямо внутри сосудов после того, как выйдут из костного мозга. Этот процесс называется гемолизом и может происходить по разным причинам. Например потому, что иммунная система создает антитела против собственных красных клеток крови. Иногда это является осложнением аутоиммунной болезни, а иногда независимым заболеванием – аутоиммунной гемолитической анемией. При интенсивном разрушении эритроцитов общий уровень этих клеток и гемоглобина в крови тоже может снижаться серьезно за короткое время, приводя к острой гипоксии.

В обоих случаях – и при интенсивном кровотечении, и при гемолизе – скорость потери эритроцитов гораздо выше, чем скорость, с которой костный мозг способен их заменить. Ведь эритроциты – это живые клетки, и чтобы созрели новые взамен разрушенных или потерянных сверх физиологического ежедневного объема, нужно подождать три недели. Анемия вследствие внезапно возникшего гемолиза или столь же неожиданной потери крови – это отражение временного разрыва между потерей старых клеток и выходом юных в кровь. И она длится непродолжительное время: обычно несколько недель от момента кровотечения или эпизода гемолиза до того момента, как костный мозг выпустит в кровь клетки на замену. При этом костный мозг остается неповрежденным и процессы деления и дифференцировки клеток там идут самым обычном образом, правда, адаптируясь к временной необходимости делать значительно больше новых клеток, чтобы быстро компенсировать потерю и устранить гипоксию.

И, наконец, в-третьих, можно вызвать анемию, нарушив процесс созревания эритроцитов в костном мозге настолько, что он не сможет выращивать даже такое количество клеток ежедневно, которое заменит те, что каждый день, состарившись, гибнут без всякого острого гемолиза или интенсивной потери крови. Тогда со временем тоже образуется разрыв между пополнением пула красных клеток в крови и их гибелью. Помните, ранее я сравнила это с демографическим провалом. Экономики многих стран мира переживают эту проблему сейчас, когда многочисленное поколение беби-бумеров 1950-х уходит на пенсию, покидая рабочие места, а малочисленное поколение 1990-х не может в полной мере заменить их собой.

Перенося эту аналогию на процесс развития анемии, мы можем сказать, что старые эритроциты умирают от естественных причин, то есть от старости, но новые не появляются, потому что процесс их нормального созревания в костном мозге сломан. Гемоглобин и количество эритроцитов в крови начинают снижаться, а работу по переносу кислорода из легких в ткани невозможно сделать в необходимом объеме.

Три способа сломать костный мозг

Существует много способов сломать костный мозг, иначе говоря, устроить демографический провал. Но мы здесь поделим все эти способы на три большие группы.

Первый способ заключается в том, чтобы совсем или на время уничтожить клетки-предшественницы эритроцитов. Иногда это происходит из-за случайно возникшей мутации в них еще внутриутробно, и ребенок рождается с костным мозгом, который не способен поддерживать нужный уровень гемоглобина и эритроцитов в крови. А иногда такое происходит как побочный эффект некоторых лекарств. Например, при лечении лейкемии препараты, которые должны убить злокачественные клетки в костном мозге, перекрестно уничтожают здоровых предшественников всех трех клеточных линий, и уровни эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов в крови снижаются. Развивается аплазия кроветворения, или апластическая анемия.

Второй способ сломать процесс созревания красных клеток – это унаследовать от родителей такую поломку, иными словами мутацию, в генах, которые кодируют синтез гемоглобина в клетках-предшественниках или структуру оболочки эритроцита. Тогда после рождения костный мозг не будет способен выращивать здоровые красные клетки, они будут с рождения повреждены. Такие клетки будут жить меньше времени, чем в норме, легко разрушаться в сосудах или иметь внутри такие молекулы гемоглобина, которые плохо справляются с транспортом достаточного количества кислорода. Общий уровень гемоглобина в таком случае будет снижен в течение всей жизни, а человек будет хронически страдать от гипоксии. Такие анемии называются наследственными и чаще всего являются гемолитическими по механизму снижения гемоглобина.

И наконец, есть третий вариант, с помощью которого можно принудить совершенно здоровые клетки-предшественницы в совершенно здоровом костном мозге перестать делиться с нужной скоростью или синтезировать внутри себя гемоглобин в достаточном количестве, что приведет в итоге к его снижению в крови, то есть к анемии. Так происходит, когда этим клеткам хронически недостает нутриентов, то есть питательных веществ, которые необходимы для их деления и дифференцировки. Анемии вследствие недостатка этих веществ называют дефицитными анемиями. Наиболее известный среди них пример – это железодефицитная анемия.

Помните, в предыдущей главе мы говорили, что все клетки крови происходят от общего предка в костном мозге – гемопоэтической стволовой клетки. Такая клетка может дать начало клеточной линии, из которой созреют эритроциты, лейкоциты или тромбоциты. Это зависит от того, какую последовательность биохимических сигналов воспримет стволовая клетка, к каким из них она будет чувствительна и какой набор генов они активируют в ней.

Для того чтобы стволовая клетка приняла решение стать родоначальницей очередной линии эритроцитов, она должна быть восприимчива к сигналу от гормона, который называется «эритропоэтин». Его вырабатывают почки, которым очень важен уровень кислорода в крови. Почки ненавидят гипоксию. Чтобы уровень кислорода был достаточным, почка все время производит некоторое базовое количество эритропоэтина, который попадает в кровь, добирается с ее током до костного мозга и соединяется там с эритропоэтиновыми рецепторами – специальными молекулами на поверхности клеток-предшественниц. После того как рецептор и гормон соединились, от рецептора в ядро клетки следует сигнал, который активирует последовательность генов, которые запускают программу созревания по типу эритроцитов.

Это значит, что с этого момента клетка не только делится, но и начинает синтезировать внутри себя основной белок красных клеток крови – гемоглобин. А это, в свою очередь, значит, что рацион такой клетки резко меняется. Теперь, помимо аминокислот, глюкозы и жирных кислот, фолатов и витамина В12, которые поглощают более-менее одинаково все делящиеся клетки, независимо от того, в кого они превратятся в итоге, эта конкретная, решившая стать эритроцитом, требует еще и огромного количества железа, которое является структурным элементом молекулы гемоглобина, которых она должна сделать несколько миллионов, прежде чем будет готова выйти в кровь. Если железа, фолатов или витамина В12 в организме не хватает, то клетки-предшественницы не могут делиться с нужной скоростью, а гемоглобин просто не из чего делать.

Адаптация к гипоксии

Все вышеописанные причины могут приводить к анемии. И независимо от причины анемии у человека со сниженным уровнем гемоглобина и эритроцитов развивается гипоксия, так как транспортных средств для переноса кислорода из легких в ткани теперь недостаточно. Кое-что организм в такой ситуации все-таки может сделать, чтобы на время спасти ситуацию. Например, он может заставить самолеты летать быстрее.

Вернемся снова в аэропорт и представим, что оставшиеся в распоряжение авиакомпаний 5 бортов в час на 3 000 туристов полетят со скоростью 1 000 км/час вместо 500 км/час. Тогда они будут выполнять рейс и возвращаться за новыми пассажирами в два раза быстрее. И 5 самолетов смогут выполнить ту же работу, что и 10, за то же время.

На самом деле авиакомпании так не делают, наверное, потому что увеличить скорость пассажирского лайнера в два раза без последствий невозможно, если вообще возможно. А вот организм так делает довольно часто и почти без последствий, например, когда вы бежите через терминал, чтобы успеть на свой рейс. Организм компенсирует потребность мышц в большем количестве кислорода, перемещая все имеющиеся в норме эритроциты с большей скоростью.

Точно так же он может компенсировать недостаток эритроцитов при анемии скоростью перемещения всех оставшихся красных клеток крови, даже если вы никуда не бежите. Это называется адаптацией. Организм адаптируется, то есть привыкает работать в условиях нового, более низкого уровня эритроцитов и гемоглобина. Но это уже имеет последствия. Такая длительная адаптация будет кое-чего стоить организму, как в два раза более высокая скорость самолетов стоила бы авиакомпании дополнительных денег на покупку топлива, которое расходовалось бы тоже в два раза быстрее. Длительно, то есть многие месяцы и годы, поддерживать высокую частоту дыхания и сердцебиения совсем без последствий нельзя. Легкие и сердце не могут работать с такой интенсивностью без передышки. А если им приходится это делать из-за недостаточного количества эритроцитов и гемоглобина, то со временем структура сердечной мышцы и ткани легких может измениться. Они станут хуже справляться с повышенной нагрузкой, и наступит декомпенсация. Это когда сил адаптироваться у тела больше не осталось. Тогда, несмотря на усиленную работу сердца и легких, организм будет снова испытывать гипоксию.

Именно поэтому врач стремится выяснить, в чем причина анемии, как только снижение гемоглобина обнаружено, чтобы устранить причину и вылечить анемию. К счастью и для него, и для пациента, разные типы анемий, возникающее по разным причинам, выглядят в общем анализе крови неодинаково. У каждой из них есть индивидуальные особенности, помимо общего признака – снижения гемоглобина. Учитывая эти особенности, причина анемии в большинстве случаев находится быстро.

Если мы представим все возможные причины анемии в виде пирамиды, стоящей на основании, и разделим ее снизу вверх на 10 сегментов-слоев равной толщины, то на самом верху окажется маленькая треугольная область, куда войдут все те случаи анемии, которые развиваются из-за гибели, случайной или намеренной, стволовых клеток в костном мозге. Потому что в общей массе причин снижения гемоглобина они встречаются очень редко. Следующий слой, прямо под вершиной, вместит в себя разнообразные случаи анемии из-за иммунного гемолиза, массивных острых кровотечений или наследственных поломок в генах синтеза гемоглобина, которые можно встретить значительно чаще, чем аплазию, а также анемии из-за дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты. Все оставшиеся восемь слоев пирамиды сверху вниз до самого основания займет одна единственная причина снижения гемоглобина – дефицит железа.

По статистике до 90% случаев анемии в группах риска связаны именно с недостатком железа в организме, таким выраженным, что клетки, созревающие в костном мозге, не способны синтезировать внутри себя нужное количество молекул гемоглобина. Дефицит железа является самой частой причиной анемии в мире вообще и в каждой конкретной стране в частности, независимо от ее экономического положения. А самыми частыми жертвами такой анемии становятся женщины и маленькие дети.

Парадоксально, но основные усилия современной гематологии сосредоточены на поиске более эффективных способов диагностики и лечения анемий из первых двух слоев, хотя относительно железодефицитной все они могут быть отнесены к редким или даже очень редким болезням. Наиболее частые жертвы железодефицитной анемии, женщины и дети, часто остаются без квалифицированной помощи, один на один с анемией, которая не считается ни чем-то опасным, ни чем-то интересным, а скорее чем-то обыденным и не требующим особого внимания. Этих женщин и этих детей на планете Земля несколько сотен миллионов. Поэтому в порядке компенсации далее в этой книге, как и в двух предыдущих, я намерена сузить повествование до одной конкретной причины анемии – дефицита железа, и для начала выяснить, в чем же его причина?

Глава 3. В чем причина железодефицитной анемии

Представим себе женщину, которая только что получила результаты обследования и видит, что в бланке с общим анализом крови несколько строчек выделены красным, то есть эти параметры не в норме. В том числе уровень гемоглобина серьезно снижен, он равен 90 г/л. Эта женщина идет к доктору, который, оценив результаты анализа, сообщает, что по всем признакам у нее железодефицитная анемия. Наша героиня очень удивлена, ведь она хорошо питается и ведет здоровый образ жизни. От чего у нее такая анемия? В чем ее причина?

Этот вопрос «в чем причина анемии?» у конкретной женщины или в целом «в чем причина массового распространения этого явления в современном мире?» является предметом активных обсуждений в социальных сетях, медицинских блогах, среди врачей и нутрициологов. В большинстве ситуаций в этих источниках ответ на него сводят к тому, что нельзя «просто так» пить железо, если у вас анемия, а нужно сначала занудно долго искать проблемы в кишечнике, потому что очевидно же, что именно нарушенное кишечное всасывание (паразиты, избыточный бактериальный рост, кандида… подставьте свой вариант) довели человека до такого плачевного состояния. И пока все это не будет зачищено (и еще неизвестно, сколько времени и усилий на это понадобится), нет никакой надежды усвоить железо даже из самой эффективной таблетки. А значит, тем более не стоит лечиться от анемии. Нужно искать и искоренять ее причину, вот и весь секрет.

Ответ на этот вопрос «в чем причина анемии?» действительно очень важен. Только нам нужно найти настоящую ее причину, а не вымышленную. Для этого к поиску необходимо подходить, вооружившись данными, а не мифами и предрассудками. Давайте посмотрим, какие данные нам помогут искать ответ на этот вопрос.

Первый уровень причинности анемии

Для начала заметим, что причины анемии, то есть снижения гемоглобина как такового, бывают разные. Мы кратко перечислили их в предыдущей главе. Поэтому первое, что делает врач, обнаружив снижение гемоглобина в анализах пациента, это выясняет, какое нарушение в организме вызвало снижение гемоглобина. В нашем примере мы изначально договорились, что, рассмотрев общий анализ крови пациентки, врач сообщил ей, что у нее железодефицитная анемия. Обычно это сделать очень легко, так как у железодефицитной анемии будут особые признаки в общем анализе крови, а именно снижение среднего объема эритроцитов (снижение MCV), которое иначе называют микроцитозом эритроцитов. И снижение среднего содержания гемоглобина (снижение MCH), которое иначе называют гипохромией эритроцитов. Эритроциты при железодефицитной анемии мелкие и бледные, в них мало гемоглобина, ведь в организме не хватает железа, поэтому предшественницы эритроцитов в костном мозге не могут синтезировать достаточно этого белка.