Роль кислотно-пептического фактора в развитии кислотозависимых заболеваний организма

Вышеприведенные теории получили своё подтверждение в экспериментах, при которых язва получена на различных моделях: неврогенной, пептической, химической, сосудистой, травматической. Однако ни в одном случае не удалось получить модель язвенной болезни человека с хроническим и рецидивирующим течением. Все вышеприведенные модели подтверждают полипатогенетичность в образовании язвенного дефекта слизистой.

Всё же ведущая роль в патогенезе развития язвенного дефекта принадлежит кислотно-пептическому фактору. Этому свидетельствует то обстоятельство, что метанализ многочисленных клинических исследований установил, что при рН выше 3 ед., на протяжении 18-20 час в течение суток, 100% язв двенадцатиперстной кишки гарантировано рубцуется за 4 недели и 100% язв желудка – за 8 недель (Ивашкин В.Т., 2002). Таким образом, частота и скорость полного заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки определяется способностью антисекреторных препаратов стабильно, на протяжении суток, поддерживать рН внутри желудка выше 3 ед.

Кислотно-пептический фактор

В своё время Клодом Бернаром было показано, что желудочный сок является единственной в организме жидкостью, содержащей в высокой концентрации соляную кислоту, вследствие чего он способен переваривать и живую ткань.

По мнению большинства авторов, кислотно-пептический фактор имеет наибольшее значение в механизме образования язвы.

Слизистая оболочка желудка содержит железы, наибольшее количество которых находится в теле и дне желудка.

Железы желудка содержат 3 типа секреторных клеток:

– продуцирующие слизь (расположены в шейке желез, преимущественно в пилорическом и кардиальном отделах желудка);

– главные клетки, продуцирующие пепсиноген – предшественник пищеварительного фермента пепсина;

– париетальные клетки, продуцирующие соляную кислоту (HCI) и находящиеся в теле и дне желудка.

Слизистая оболочка желудка содержит ещё 2 вида гормонпродуцирующих клеток: G-клетки, вырабатывающие гастрин и D-клетки, продуцирующие соматостатин.

В результате желудочной секреции образуется желудочный сок, объём его достигает 2500 мл/сут.

Состав желудочного сока: соляная кислота, бикарбонат, слизь, пепсиноген, внутренний фактор, гормоны (гастрин) (табл).

Таблица. Главные компоненты желудочного сока

Компонент

Источник

Функции

Соляная

кислота

париетальные клетки желудочных желез

– обеспечивает кислую среду в желудке

– необходима для превращения пепсиногена в пепсин

Пепсиноген

главные клетки

желудочных желез

неактивная форма клетки

Пепсин

пепсиноген

расщепление всех видов белков

Слизь

бокаловидные клетки и

железы слизистой

– образует слизистый гель

на поверхности слизистой

– защита слизистой

Бикарбонат

париетальные клетки

желудочных желез

нейтрализация Н- около

поверхности слизистой

Внутренний

фактор

париетальные клетки

желудочных желез

помогает всасыванию

витамина В12

Бикарбонат секретируется париетальными клетками в пилорическом отделе желудка и двенадцатиперстной кишке. Вместе со слизью бикарбонат играет важную защитную роль: наличие бикарбоната в слое слизи обеспечивает нейтрализацию Н+ около стенки желудка.

Главным эндогенным стимулом для секреции бикарбоната является соляная кислота в желудке. Другие стимуляторы: простагландин Е2, холинергические агенты, гастрин и соматостатин. Ингибиторы секреции бикарбоната: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), альфа-адреностимуляторы, этанол, соли желчных кислот.

Баланс между стимуляторами и ингибиторами секреции бикарбоната играют важную роль в патофизиологии язвенной болезни.

Слизь – второй важный компонент желудочного сока, служащий фактором защиты.

Клетки желудочных желез секретируют большое количество слизи, покрывающей всю поверхность слизистой оболочки желудка.

Слизь не только смазывает слизистую оболочку желудка и защищает его от механических повреждений. Она формирует несмешивающийся слой – гель, содержащий бикарбонат, нейтрализующий соляную кислоту. Слизистый гель – «протектор» слизистой оболочки, защищающий её от повреждающего действия соляной кислоты и самопереваривания под действием пепсина.

Изменение структуры слизи приводит к потере способности к гелеобразованию.

Стимуляторы секреции слизи: простагландины. Ингибиторы – НПВС.

Пепсин, содержащийся в желудочном соке, служит для расщепления белков, входящих в состав пищи. Пепсин образуется в кислой среде желудка из неактивного пепсиногена.

Внутренний фактор желудочного сока, секретирующийся париетальными клетками, необходим для всасывания витамина В12 в тонкой кишке.

Соляная кислота – главный компонент желудочного сока. Её роль состоит в обеспечении превращения пепсиногена в пепсин и поддержании кислых значений рН в желудке, что препятствует проникновению бактерий, вирусов, паразитов.

Соляная кислота образуется в париетальных клетках, функция которых регулируется рецепторами для ацетилхолина, гастрина и гистамина. Несмотря на то, что эти рецепторы расположены изолированно, между ними существует функциональная зависимость (табл.).

В регуляции функции париетальных клеток участвуют также простагландины.

Основным стимулятором париетальных клеток желудка является гистамин. Он играет ведущую роль в секреции соляной кислоты.

Гистамин присутствует во многих тканях и является важным медиатором клеточной активности.

Под действием медиаторов в париетальных клетках происходят реакции, приводящие к секреции соляной кислоты.

Соляная кислота секретируется внутри каналикулей, содержащихся в париетальных клетках, в высокой концентрации, при рН < 1. Высвобождается соляная кислота из париетальных клеток против градиента концентрации (1:1000000), путём активного транспорта с помощью белка, содержащегося на поверхности париетальных клеток, который доставляет в просвет каналикулы Н+ в обмен на К+ («протонный насос»).

Таблица. Медиаторы секреции соляной кислоты

Источники

Гормоны

постганглионарные волокна,

блуждающий нерв около париетальных клеток

Ацетилхолин

продуцируется G-клетками антрального отдела

из кровотока по системе циркуляции поступает

в париетальные клетки

Гастрин

продуцируется тучными клетками и выделяется

в интерстициальное пространство около

париетальных клеток

Гистамин

Взаимодействие медиаторов с рецепторами на париетальных клетках приводит к повышению внутриклеточного содержания вторичного медиатора, который активирует «протонный насос». Для гистамина вторичным медиатором является – цАМФ, для ацетилхолина и гастрина – внутриклеточный Са++

В регуляции желудочной секреции участвует парасимпатическая и симпатическая нервная система.

Парасимпатическая нервная система (блуждающий нерв) – стимулирует желудочные железы к выработке большого количества желудочного сока, богатого соляной кислотой и пепсином. При этом также стимулируются G-клетки, продуцирующие гастрин, который, в свою очередь, стимулирует секрецию желудочных желез.

Симпатическая нервная система – подавляет активность желудочных желез. В результате антагонизма парасимпатической и симпатической нервной системы желудочная секреция характеризуется 4 фазами: базальной, цефалической, желудочной и кишечной (табл.).

У здорового человека желудочный сок не вызывает переваривания и повреждения слизистой желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, что обусловлено равновесием между факторами агрессии и защиты (Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., 1996).

Таблица. Влияние на фазы секреции

Фазы секреции

Стимуляция

Ингибирование

Базальная

– гистамин

– ацетилхолин

– гастрин

– Са++

– энкефалины

а) эндогенные:

– соматостатин

– кальцитонин

– глюкагон

– дофамин

– норадреналин

– простагландины

б) экзогенные:

– холиноблокаторы

– Н2– блокаторы

– блокаторы протонового насоса

– ваготомия

Цефалическая

– голод

– запахи

Желудочная

– пища

– гастрин

– растяжение стенки

желудка

Кишечная

– пищевой комок

Таблица.

Согласно классическим представлениям, язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Ивашкин В.Т., 2003; Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., 1986; Богер М.М., 1986; Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептупин А.А., 1987 и др.).

У больных, страдающих язвенной болезнью (ЯБ), отмечается преимущественное преобладание факторов агрессии (за счёт действия

HCI и пепсина), а также снижение факторов защиты

.

Рис. Факторы агрессии и защиты в патогенезе язвы. По Леонова М.В. Белоусов Ю.Б.

При язвенной болезни причинами повышения секреции могут быть следующие факторы:

1. увеличение массы париетальных и главных клеток

2. увеличение количества париетальных клеток, функционирующих в условиях базальной секреции

3. увеличение секреции, стимулированной пищей

4. ускорение опорожнения желудка (у больных, страдающих язвой двенадцатиперстной кишки).

Это приводит к значительному увеличению продукции соляной кислоты при язвенной болезни. Ночная секреция соляной кислоты превышает базальный уровень в 3,5-4 раза, базальная – в 2-3 раза, стимулированная – в 1,5-1,8 раза.(Григорьев П.Я. Яковенко Э.П., !993г.)

Причинами снижения факторов защиты могут быть:

1. Нарушение секреции слизи

2. Нарушение секреции бикарбоната

3. Нарушение кровотока

4. Недостаток простагландинов.

Нарушение или повреждение слоя слизистого геля может быть результатом действия следующих трёх причин:

а) повреждение слизистого слоя повышенным уровнем соляной кислоты и пепсина;

б) секреция неадекватного количества слизи, что приводит к ненормальному истончению защитного слоя;

в) секреция структурно измененной слизи, недостаточно плотной и прочной.

Вследствие этого нарушается способность слизистого геля задерживать Н+– ионы. Изменяется величина рН около поверхности слизистой оболочки, что приводит к повреждению клеток. Причиной нарушения нейтрализации Н+-ионов у поверхности слизистой оболочки может быть снижение секреции бикарбоната.

Нарушение кровотока также может быть фактором, приводящим к язвообразованию. Ишемия слизистой оболочки желудка считается наиболее важным механизмом образования «стресс-язв».

Кроме того, причиной хронических язв могут быть анатомические особенности микроциркуляторного русла (наличие артериально-венозных анастомозов), приводящие к снижениию интенсивности кровотока.

Простагландины (ПГ) – выполняют функцию цитопротекторов слизистой оболочки желудка. ПГ стимулируют секрецию слизи, бикарбоната, синтез белка, повышают кровоток в слизистой оболочке. Снижение уровня ПГ приводит к угнетению этих реакций.