скачать книгу бесплатно
Факторы агрессии при язве – это повышение продукции кислоты и пепсина Хеликобактер пилори.
Факторы защиты – слизь, карбонаты, адекватной кровоснабжение.
Дисбаланс этих факторов и приводит к язве.
Стрессовые язвы, такие как язвы Кушинга, Курлинга (при черепно-мозговых травмах), ныне не отделяют от обычных язв. Хотя «глюкокортикоидные», «аспириновые» язвы, то есть связанные с приемом препаратов, играют важную роль в клинике хирургии.
В последние годы отрицается влияние приема пищи на развитие язвы, также как и алкоголя, за исключением случае газосодержащих, таких как шампанское и пиво, которые могут привести к перфорации.
Роль никотина не оспаривается практически никем.
Клиника
Боли в эпигастрии и правом подреберье характерны для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, как и ночные и голодные боли.
Для язвы желудка болевой синдром менее характерен.
Изжога достаточно типичная для язвы дуоденальной локализации, для желудочной язвы – горечь во рту, так здесь основной патогенетический момент заброс желчи в желудок.
У женщин и лиц, страдающих сахарным диабетом, немолодых людей типичны «немые язвы», без болевые.
При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье.
Диагностика.
На первом месте в диагностике язвы занимает фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), которая позволяет не только выявить язву, но и произвести лечебные мероприятия, например, остановить кровотечение.
Важная роль по-прежнему отводится рентгенологическому исследованию, но в прошлое ушли такие признаки как «симптом указующего перста», «трилистник». Выявление симптома «ниши», после ФГДС, уже не так существенно.
Осложнение, при котором рентгенологическое следование бесценно – это прободение язвы, но об этом ниже. Также важным является исследование стеноза, к сожалению, в последнее время крайне мало рентгенологов способных выполнить дуоденографию, которая важная при симультанных заболеваниях.
Определение кислотности желудочного сока, важный компонент диагноза.
Выявление хеликобактериоза не самый главный компонент в определении лечебной тактики, так как штаммов этой бактерии более 9-ти, из которых патогенные только 3, если в семье есть домашние животные с высокой долей вероятности, можно выявить хеликобактериоз и у здоровых людей.
Дифференциальная диагностика.
Дифдиагностика не представляет трудностей при во время проведенной ФГДС.
Медикаментозное лечение.
«Тройная терапия», то есть антисекреторный препарат и два антибиотика стали стандартом лечения язвенной болезни. Блокатор протонной помпы – доказал свою эффективность в снижении кислотности при язвенной болезни.
Предпочтения в антибиотиках у каждого гастроэнтеролога свои. Чаще применяется метронидазол, по моим наблюдения он прекрасно сочетается с «Де-нол», который, в сущности, пленкообразующий препарат висмута.
В случаях язв резистентных к стандартной терапии используют «квадро» терапию, то есть 3 антибиотика.
Не надо забывать об эффективности лечения нервно-психической сферы, в том числе о том, что язвенную болезнь относят к психосоматическим заболеваниям, поэтому консультация психоаналитика или психолога не будет лишней, так же как и назначение физиотерапии, бальнеолечения, в том числе санаторно-курортного.
Хирургическое лечение.
В настоящее время кануло в историю, резекция желудка по способу Бильрот-2, после которой пища из желудка попадает прямо в тонкой кишку, должна быть признана калечащей, в связи с частым развитием болезней оперированного желудка.
Резекция по Бильрот-1, при которой сохраняется транспорт через двенадцатиперстную кишку, может быть выполнена только в случаях стеноза.
Ваготомия даже в случаях селективной проксимальной становится селективной, если выполнена менее чем за 3,5 часа. Но 3,5 часа операции обладают критическим уровнем операционной агрессии и не могут сравниться по эффективности с медикаментозным подавлением кислотности.
Иногда еще говорят о возможностях лапароскопической ваготомии, но и она, похоже, становится историей.
Лапароскопическая резекция желудка по прежнему крайне дорогое мероприятие.
Осложнения язвенной болезни
Прободная язва
Прободная (перфоративная) язва самое грозное осложнение в 25 % приводящее в смерти больного.
Дефект в слизистой двенадцатиперстной кишки возникает на высоте приступа, поэтому стихание болей должно насторожить клинициста.
Классической стала триада Мондора – язвенный анамнез, «кинжальные боли», «доскообразный живот».
При перкуссии можно выявить газ над печенью.
Facies Hippocratica (лицо Гиппократа), типично для прободной язвы, страдальческое выражение, безучастность, холодный липкий пот и пр.
Для диагностики применяют ФГДС и рентген, на котором выявляется симптом «серпа», то есть воздух над печенью, поэтому снимок проводится в положении больного стоя, хотя больной еле стоит на ногах.
Этих данных достаточно для выставления показаний к лечению.
Тактика лечение – немедленная операция.
Чаще всего применяют лапароскопическое ушивание прободной язвы.
В морской медицине известно применение способа Тейлора, который включает постоянное назогастральное дренирование с инфузией антибиотиков и дезинтоксикацией. То есть это безоперационный метод лечения перфорации язвы.
Прободная язва для отличников
Прободение (перфорация) язвы представляет собой прорыв язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость, в забрюшинное пространство или в соседние органы. Встречается в 1,5 случаев на 10 тыс. населения, составляя 23–25 % всех осложнений заболевания. В 3–4 раза чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20–50 лет.
Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Наиболее типичная картина наблюдается при перфорации язвы в свободную брюшную полость, в течение которой выделяют три периода: шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита.
Период шока у большинства больных начинается внезапно среди полного здоровья с резких, интенсивных (по типу кинжальных), постоянных болей в эпигастральной области или в правом подреберье и длится 3–6 ч. После перфорации за короткий промежуток времени вследствие распространения экссудата по брюшной полости боль определяется по ходу правого, реже левого бокового канала, а затем по всему животу. У 25 % пациентов в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва боль иррадиирует в плечо, лопатку, надключичную область (симптом Элекера), при перфорации язв пилородуоденальной зоны – вправо, при перфорации язв желудка – влево.
В 30–40 % случаев перфорация язв сопровождается тошнотой и рефлекторной рвотой. Всех больных беспокоят сухость во рту, слабость.
Общее состояние больных в период шока всегда тяжелое. Они возбуждены, бледны, покрыты холодным, липким потом. Выражение лица страдальческое, испуганное. Положение вынужденное – на правом боку с приведенными к животу бедрами, реже на спине. Изменение в положении тела приводит к усилению болей. Дыхание частое, поверхностное. Глубокий вдох из-за болей невозможен. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс в первые часы после прободения хорошего наполнения, замедлен до 50–60 ударов в минуту (вагус-пульс). По мере прогрессирования перитонита он учащается. АД снижено. Язык и слизистая оболочка полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную (доскообразную) форму, не участвует в акте дыхания, напряжен. Напряжение чаще охватывает все отделы живота, реже только верхнюю часть или верхнюю часть и боковые отделы брюшной стенки. При слабом развитии подкожно-жирового слоя прямые мышцы живота хорошо контурируют в виде продольных валиков, разделенных поперечными перемычками. Иногда оба яичка подтянуты к наружному отверстию пахового канала. Пальпация живота вызывает боль. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный.
Сочетание трех основных признаков заболевания – кинжальной боли, язвенного анамнеза и защитного мышечного напряжения живота носит название триады Мондора.
При перкуссии определяются зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком (симптом Спижарного), уменьшение или исчезновение печеночной тупости (симптом Жобера).
Кишечные шумы прослушиваются, но могут быть ослаблены.
Период мнимого благополучия длится до 8–12 ч. Его развитие объясняется адаптацией организма к стрессу, действием эндоморфинов, уменьшением концентрации соляной кислоты в брюшной полости вследствие разбавления экссудатом, парезом нервных окончаний брюшины. В стадии мнимого благополучия самочувствие больного улучшается. Часто наблюдается эйфоричное состояние. Уменьшаются боли в животе. Ослабевает напряжение мышц передней брюшной стенки. Кожные покровы приобретают обычную окраску. Дыхание становится свободным, но более частым, чем в норме. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс учащается до 70–80 ударов в минуту. АД приближается к норме. Язык и слизистая оболочка полости рта сухие. Живот вздут. Мышцы передней брюшной стенки незначительно напряжены. Перистальтика вялая. Газы не отходят. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный. В крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Период прогрессирования перитонита начинается спустя 10–12 ч с момента перфорации и обусловлен развитием гнойного процесса в брюшной полости. Симптоматика прободной язвы в этом периоде ничем не отличается от таковой при перитоните любой другой этиологии. Общее состояние больных тяжелое. Черты лица заострены. Кожные покровы, язык, слизистые оболочки полости рта сухие. Дыхание поверхностное, частое. Температура тела повышается до 38–40 °С и больше. Пульс учащается до 110–120 ударов в минуту. Прогрессивно снижается АД. Боли приобретают разлитой характер, их интенсивность значительно уменьшается. Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки. Нарастает метеоризм. Брюшная стенка растянута. Симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный. Кишечные шумы не прослушиваются. Газы не отходят. Снижается диурез. В крови – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Значительно повышена СОЭ. Вследствие обезвоживания организма повышено содержание гемоглобина. Увеличены гематокрит и содержание калия в крови.
Диагностика.
Характерным рентгенологическим признаком прободной язвы является наличие свободного газа под правым, реже левым куполом диафрагмы (симптом серпа). Во втором и третьем периодах прободения отмечаются пневматоз тонкого и толстого кишечника, высокое стояние куполов диафрагмы и ограничение их подвижности.
В случае отсутствия на обзорной рентгенограмме признаков наличия газа в брюшной полости выполняется пневмогастрография (в желудок вводится через зонд 200–300 см
воздуха с последующим рентгенологическим исследованием). При УЗИ в брюшной полости находят газ.
Язва и перфорационное отверстие могут быть обнаружены во время фиброгастроскопии. В сложных случаях показана лапароскопия, а если ее невозможно выполнить, применяется методика шарящего катетера или диагностическая лапаротомия.
Дифференциальная диагностика.
Типичная перфорация язв дифференцируется с острыми хирургическими и терапевтическими заболеваниями органов брюшной и грудной полостей, сопровождающихся выраженным болевым синдромом или развитием перитонита: острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом, прободным раком желудка, расслаивающей аневризмой аорты, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, плевритом и др.
Возникновению острого панкреатита способствует употребление большого количества жирной пищи, алкоголя. Заболевание сопровождается появлением интенсивных опоясывающих болей в эпигастрии и левом подреберье. Вследствие отека головки поджелудочной железы не определяются пульсация брюшной аорты выше пупка и наличие ее ниже пупка (симптом Воскресенского). Пальпация области левого реберно-позвоночного угла резко болезненна (симптом Мейо-Робсона). Больных беспокоит неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Повышены показатели диастазы мочи и амилазы крови. При рентгеноскопии (рентгенографии) брюшной полости и поддиафрагмальных пространств отсутствует свободный газ в брюшной полости.
Для острого холецистита характерно наличие менее интенсивных, чем при прободной язве, болей в правом подреберье. Боли иррадиируют в правую лопатку и надплечье. Отмечаются тошнота, неоднократная рвота, горечь во рту. Значительно повышается температура тела. Положительны симптомы Грекова – Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Мерфи (усиление болезненности на высоте вдоха при пальпации желчного пузыря). Часто в правом подреберье пальпируется увеличенный желчный пузырь. Данные УЗИ свидетельствуют о воспалительных изменениях желчного пузыря.
Проведение дифференциальной диагностики между прободной язвой и острым аппендицитом объясняется наличием у больных с перфорациями частого перемещения болей из эпигастральной области по ходу правого бокового канала в правую подвздошную область. При остром аппендиците этот симптом называется симптомом Кохера – Волковича. Однако боли при остром аппендиците чаще начинаются постепенно и отличаются меньшей интенсивностью. Общее состояние больных при отсутствии признаков перитонита остается удовлетворительным. Отсутствуют объективные и рентгенологические признаки перфорации. Наиболее характерные симптомы воспаления червеобразного отростка определяются при пальпации правой подвздошной области.
В пользу прободного рака желудка свидетельствуют данные анамнеза о наличии симптомов, типичных для опухоли желудка: снижение аппетита, прогрессирующее похудание, отсутствие суточного и сезонного ритма болей, четкой связи с приемом пищи. Кроме того, опухоль в эпигастральной области часто находят при пальпации.
Для расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты характерно наличие в животе неподвижного, пульсирующего образования, над которым определяется систолический шум. Пульс на общих бедренных артериях ослаблен. В подавляющем числе наблюдений заболевание встречается у лиц пожилого и старческого возраста.
При абдоминальной форме инфаркта миокарда боль локализуется в эпигастрии и иррадиирует в область сердца и между лопаток. Общее состояние больного тяжелое. Пульс учащен, аритмичен. Границы сердца расширены. Сердечные тоны глухие. АД снижено. На ЭКГ наблюдаются признаки свежего нарушения коронарного кровообращения. В биохимическом анализе крови возрастает активность КФК и ее миокардиального изофермента, ACT, ЛДГ и ее изофермента ЛДГ.
У пациентов с нижнедолевой пневмонией и плевритом боли в верхней половине живота появляются остро, усиливаются при дыхании и кашле, сопровождаются значительным повышением температуры тела, язык влажный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Печеночная тупость сохранена. Данные УЗИ и рентгенологического исследования органов грудной клетки и поддиафрагмальных пространств позволяют уточнить диагноз.
Прикрытая перфорация. Прикрытой перфорацией язвы называется вариант клинического течения прободной язвы в свободную брюшную полость, при котором образовавшееся отверстие в желудке и двенадцатиперстной кишке закрывается стенкой прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слизистой оболочки, кусочком пищи. Чаще прикрытая перфорация наблюдается при локализации язвы на передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина.
В течение заболевания выделяют две фазы: перфорации и угасания симптомов. В фазе перфорации желудочно-дуоденальное содержимое поступает в брюшную полость. Наблюдающаяся при этом клиническая картина ничем не отличается от таковой при типичной перфорации язвы. Фаза угасания клинических симптомов начинается после прикрытия перфорационного отверстия, что чаще происходит через 30–60 мин после наступления прободения. Постепенно уменьшаются интенсивность болей, напряжение мышц живота, выраженность симптома Щеткина – Блюмберга. В том случае, если перфорационное отверстие прикрылось достаточно прочно, а в свободную брюшную полость поступило незначительное количество желудочного или дуоденального содержимого, то при назначении больному соответствующего лечения может наступить выздоровление. Однако достаточно часто прикрытие разрушается, и клиническая картина прободной язвы прогрессирует (двухфазное прободение).
Атипичные перфорации. Под атипичной перфорацией понимают вариант прободения гастродуоденальной язвы, при котором желудочно-кишечное содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко прободение сочетается с профузным кровотечением. Такой вид перфорации наблюдается в случае прободения язвы, расположенной на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка, на задней стенке желудка, а также при значительном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, когда образуются замкнутые пространства вокруг излившегося желудочно-дуоденального содержимого.
Клиническая картина.
При атипичной перфорации язвы, как правило, отсутствуют наиболее характерные симптомы прободения, т. е. острое начало заболевания (кинжальная боль), доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки. Нет быстрого развития перитонита. Больных беспокоят незначительные ноющие боли в верхнем этаже брюшной полости, иногда отдающие в спину. Отмечаются слабость, повышение температуры тела. Вовремя не диагностированная атипичная перфорация осложняется абсцессом сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинной флегмоной. При прорыве абсцесса в свободную брюшную полость развивается перитонит.
В 10–12 % всех перфораций встречается вариант атипичного прободения в виде сочетания перфорации и кровотечения. Прободение и кровотечение возникают одновременно или предшествуют друг другу. Наличие кровотечения приводит к сглаживанию клинической картины перфорации. Боль, перитонеальные симптомы и напряжение мышц передней брюшной стенки у такой категории больных выражены незначительно или вообще отсутствуют. Это часто является причиной поздней диагностики данного осложнения язвенной болезни.
Лечение.
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к операции. Противопоказанием к хирургическому вмешательству служит агональное состояние больного.
В настоящее время наиболее оптимальным методом хирургического лечения считается лапароскопическое ушивание прободной язвы.
При общем удовлетворительном состоянии больных, поступивших на 2–3-и сутки после прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений, назначается консервативное лечение, заключающееся в постоянной аспирации желудочно-кишечного содержимого в течение 4–5 дней через назогастральный зонд, проведении комплексной антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной терапии, парентерального питания, коррекции водно-солевых нарушений (метод Тейлора), назначении специфической противоязвенной терапии. Перед удалением зонда на основании рентгенологического исследования (больной принимает жидкое контрастное вещество) определяют наличие затекания контраста в свободную брюшную полость.
Кратковременная предоперационная подготовка больных включает внутривенное введение раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина и т. д. в общем объеме 1,5–2,5 л. Внутримышечно назначаются анальгетики. Корригируются нарушения в функциональном состоянии сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.
При прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки применяют следующие методы хирургического лечения: 1) ушивание перфоративной язвы; 2) резекцию желудка; 3) ваготомию с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими желудок операциями; 4) ваготомию с экономной резекцией желудка. Из них наибольшее распространение получило ушивание перфоративной язвы, что связано с простотой выполнения этой операции и низкой (2–3 %) летальностью.
Показаниями к ушиванию язвы являются; 1) острая язва с мягкими краями у лиц без язвенного анамнеза или с коротким язвенным анамнезом; 2) тяжелое общее состояние больного вследствие сопутствующей патологии; 3) молодой возраст больных (до 25–30 лет) при перфорации нелеченной язвы; 4) пожилой возраст больных при перфорации некаллезных язв и отсутствии других осложнений (стеноза, кровотечений, малигнизации); 5) поступление больного позже 6–8 ч с момента перфорации и наличие перитонита; 6) отсутствие условий для выполнения резекции или органосохраняющей операции (опыта хирурга, ассистентов, инструментария, кровезаменителей и т. д.).
В большинстве случаев прободное отверстие ушивается наложением двух рядов швов (1-й ряд серозно-мышечный, 2-й ряд серо-серозный) вдоль продольной оси желудка. При завязывании нитей линия швов располагается к этой оси поперечно. При прорезывании швов (что чаще наблюдается у больных с каллезными язвами, имеющими инфильтрированные края) используются пластические способы закрытия прободного отверстия. Сущность операции Оппеля – Беннета заключается во введении в прободное отверстие свернутого трубочкой сальника на ножке, который подшивают узловыми швами к стенке желудка. По методу Поликарпова – Подгорбунского сальник прошивают кетгутовой нитью. Концы нити с помощью изогнутых игл проводят через перфорационное отверстие в просвет желудка (двенадцатиперстной кишки) и прошивают стенку органа изнутри кнаружи на расстоянии 2–3 см от края отверстия и в 0,5 см друг от друга на одной стороне отверстия. При подтягивании за оба конца нити сальник инвагинирует в просвет и закрывает место перфорации. Концы нитей завязываются. Складка сальника дополнительно подшивается несколькими узловыми швами к стенке желудка.
Показаниями к резекции желудка являются: 1.Перфорация каллезных язв желудка, подозрительных на злокачественное перерождение. 2.Длительный язвенный анамнез, свидетельствующий о неэффективности проводимого в полном объеме консервативного лечения. 3.Наличие условий для выполнения резекции желудка (поступление больных в сроки до 6–8 ч с момента перфорации, отсутствие тяжелых заболеваний жизненно важных органов, подготовленная бригада хирургов).
Прободное отверстие иссекается с последующей пилоропластикой по Джадду – Хорслею или Финнею. При ушивании перфорации в качестве дренирующей желудок операции производится один из способов пилоропластики или формируется гастродуоденоанастомоз. Среди вариантов ваготомии предпочтение отдается стволовой ваготомии, так как она наиболее быстро выполняется.
Ваготомия (стволовая, селективная) с экономной резекцией желудка (пилороантрумэктомия) показана при втором типе язвенной болезни по Джонсону (прободные язвы желудка и хроническая язва двенадцатиперстной кишки или наоборот), дуоденостазе.
Язвенное кровотечение
Кровотечение не менее опасное осложнение, летальность у лиц пожилого возраста достигает 50 %.
Клиническая картина довольно типична, как и для любого кровотечения, бледность кожных покровов, головокружение, слабость.
Этих больных можно легко узнать по походке, хотя транспортировка должна быть в положении лежа.
Снижение АД, увеличение частоты пульса подтверждают диагноз.
Больной жалуется на рвоту кровью, цвета «кофейной гущи», стул типа «мелена», хотя иногда в случаях нарушения цветовосприятия приходится прибегать к ректальному исследования для выявления черного стула.
При пальпации небольшая болезненность в эпигастрии.
Сами боли стихают на высоте кровотечения, так как кровь, обладая буферными свойствами, подавляет кислотность и тем самым купирует болевой приступ. Надо помнить, что кровь раздражает слизистую и поэтому усиливает перистальтику.
ОАК, ОАМ, определение группы крови и резус-фактора являются первыми этапами диагностики.
В диагностике следующий этап – ФГДС, который переходит в лечебный. Для остановки кровотечения эндоскописты используют ляпис, электрокоагуляцию, лазерокоагуляцию, клипирование, то есть все те методы, которые Вы изучали на курсе «Общая хирургия» в разделе остановка кровотечения.
Если угроза рецидива велика или эндоскописты неопытны, приходится прибегать к операции, которая заключается в рассечении стенки двенадцатиперстной кишки и прошивание кровоточащей язвы.
Схема послеоперационной терапии указана в предисловии и в курсе «Общая хирургия», тема «Переливание крови и кровезаменители».
Кровотечения язвенные для отличников
Желудочно-кишечные кровотечения
