скачать книгу бесплатно
– Это петехии? Кровоизлияния?
Саша кивнул.
– Геморрагическое течение. Скверно. Но, если начать лечить сейчас, все должно обойтись. Лететь в Москву нельзя. Времени мало.
– Что делать? – спросили банкиры. – Это заразно?
– Страховка есть? – спросил в свою очередь Саша. – Эта лихорадка передается только через кровь, переносят ее местные комары.
– Страховка? Да, полная, включая укусы экзотических животных и цунами…
– Тогда нет проблем. Вызываете их «Скорую» – и максимум на пару недель в больничку, под капельницы. Только не глупите. Фактор времени тут важнее всего. Каждый час работает против вас. Местные врачи эту гадость лечить умеют. А для нас, российских медиков, это экзотика.
– Она точно вирусная? – переспросила банкирша.
– Да, болеют люди и мартышки. А переносят местные комары. Я, перед тем как куда-то лететь, выясняю про местные болезни. Вот и про эту «красоту» почитал.
– А чем ее лечить? – спросил больной, пока его подруга ходила к администратору вызвать медиков.
– Больше пить минеральной воды, внутривенно раствор Рингера и глюкозы, витамины, а чтобы кожа не чесалась, надо принимать противоаллергические препараты. Она сама пройдет. Но иммунитет вырабатывается не стойкий.
Таня обняла Сашину руку и прижалась.
– Саш, а нас этот комар не укусит?
– Все может быть. Потому и сетки на окнах, и репеллентами надо пользоваться. Но нам скоро уже лететь домой, может, и не успеет.
Больного туриста вместе с подругой забрала местная «Скорая», а молодожены пошли завтракать.
Через день их короткий отпуск закончился, и они вернулись в Москву.
Комментарий специалиста
Популярность экзотического туризма среди россиян привела к привозу в страну экзотических же болезней, одна из которых – лихорадка денге. Среди похожих болезней инфекционного происхождения, которые можно привезти из Азии, Африки, Океании и Южной или Центральной Америки, – малярия, лихорадка чикунгунья, лихорадка паппатачи, желтая лихорадка, лихорадка Марбург, лихорадка Ласса, менингококцемия[5 - Внесена в список, потому что проявляется точечными кровоизлияниями на коже. Смертельно опасная инфекция не экзотического плана, встречается везде. Обитает в носу у людей-носителей, распространяется воздушно-капельно, насекомого-переносчика не требуется. Менингококцемия опасна для любого возраста, но дети переносят ее особенно тяжело. Летальный исход может наступить в течение суток. (Этой болезни посвящен один из рассказов книги.)], лихорадка Зика, а также болезнь Шагаса и лихорадка Скалистых гор[6 - Очень опасны бывают различные паразиты и гельминты, обитающие в тропических реках и озерах, а также в мясе и фруктах. Проявляется заражение иногда спустя месяцы и годы уже в виде тяжелых осложнений. Как рекомендовал К. И. Чуковский, «не ходите, дети, в Африку гулять!».].
Как и сказал Степанов, специальных препаратов от лихорадки денге нет. Вирус можно пытаться победить интерферонами, например вифероном, но рекомендаций и разработок на эту тему опять же нет. Главная проблема заключается в обезвоживании и потере электролитов, а также в кровоточивости, которая проявляется петехиальной сыпью (капиллярными кровоизлияниями на коже).
Важно понимать, что эти кровоизлияния происходят не только в коже, а во всех органах, что приводит к снижению их функции. Потому считается, что геморрагическая форма лихорадки денге достигает смертности в 50 % случаев.
Главной ошибкой российских туристов, зараженных вирусом, является стремление скорее вернуться на родину. Это ведет к потере времени и утяжелению инфекционного процесса. Кроме того, малайзийские врачи хорошо знают эту инфекцию и лечат ее уверенно и эффективно. А главное, вовремя начинают лечение, а не спустя пять дней от первых симптомов, когда уже суставы опухают, кожа вся покрыта сыпью и температура не снижается парацетамолом, а врач неотложки или фельдшер «Скорой» может не догадаться спросить, а не выезжали ли вы в последний месяц куда-нибудь в тропики. Хотя они обязаны это делать. Потому будьте бдительны и осторожны.
Инструкция для немедиков-очевидцев
Если вы отдыхали в Таиланде, на Бали или в иных странах Юго-Восточной Азии и вас там укусил комар, будьте готовы, что в течение трех-пяти дней появятся следующие симптомы:
1. Повышение температуры до 39–40 °C.
2. Слабость, головокружение, тошнота или рвота.
3. Ломота в суставах.
4. Высыпания на коже. Особенно обратите внимание на то, что они не исчезают, если кожу придавить стеклом. Например, донышком стакана или очками.
Ваши действия:
• Не старайтесь сами поставить диагноз. Почти наверняка вы инфицированы одним из видов тропической инфекции. Лихорадка денге или малярия – самые безопасные. Лихорадка Зика опасна для беременных и плода, ибо приводит к патологии развития ребенка. Остальные инфекции смертельны в разной степени.
• При малейшем подозрении на заражение обращайтесь к местным медикам. Не думайте, что в России быстрее разберутся. Пока вы доедете до дома или российской границы, изменения в организме могут приобрести необратимый характер.
• Перед выездом в тропические страны вакцинируйтесь (за свой счет, если турист, или за счет командирующей организации) от всех инфекций, к которым есть вакцины. Захватите с собой специальные препараты на три-пять дней приема.
• Если симптомы проявились уже после возвращения, разговор с медиками начните с предъявления билета, на котором указан рейс, которым вы летели.
Феномен Фредерика
Вторая история, в которой Таня знакомится с доктором Нестеровым и встречает редкий вид аритмии – феномен Фредерика
После январских каникул, когда закончился всероссийский новогодне-рождественский экстрим, Таню вызвала завподстанцией и объявила:
– С десятого у нас вводятся три бригады «неотложки», там будут работать наши врачи и терапевты из поликлиники. В общем, им фельдшера не обязательны. Но у нас сокращается число линейных бригад, и мы сажаем вас к врачам «неотложки», чтобы при необходимости использовать как обычные бригады.
– Кого нас? – спросила Таня. При этом голос ее предательски дрогнул. На «неотложке» работать очень не хотелось.
– Вас – это женщин-фельдшеров.
Заведующая, сама женщина серьезная, говорит как гвозди забивает. Спорить с ней нет смысла. Она не раздражается на нытье, но и «сопли вытирать» не спешит.
– На заработной плате это никак не отразится. Во всяком случае, пока руководство не примет иного решения. От меня, как вы понимаете, Степанова, это не зависит. Сейчас проводится эксперимент. Есть приказ воссоздать службу неотложной помощи и передать ей все вызовы к хроническим больным.
Настроение у Тани все-таки испортилось. И так «Скорой» приходится большую часть вызовов выполнять к «хроникам», которые или забывают принять лекарство, или нарушают режим, а тут вообще целую службу создали заново. И теперь только на эти вызовы и ездить?! Не дежурить на стадионах или больших концертах, не стоять на пляже в ожидании утопленника, не мчаться на ДТП с мигалкой и сиреной, а кататься от бедульки[7 - Составное слово от «бабульки» и «дедульки», попавших в беду.] к бедульке, пробираться в завалах старых вещей, дышать вековой пылью неубранных квартир, любоваться черными от грязи ванными и раковинами. На практике она этого не замечала.
Сейчас, когда работа стала рутинной, как и предсказывал Саша, неимоверная грязь и неряшливость стариков и не очень пожилых пациентов начали раздражать. Если раньше вызовы к «матронам» после перепоя ее удивляли, то теперь бесили. Когда мутноглазое чудовище в месяцами не стиранном халате с колтунами в голове и сигаретой на губе требовало: «У меня голова болит, дайте больничный!» – она с какой-то подсознательной мстительностью объявляла: «Скорая» больничных не дает!» Но если в таких «паноптикумах» обнаруживались маленькие дети, часто немытые и забитые, играющие пробками от бутылок, она долгое время не могла заставить себя звонить в службу опеки или полицию. Саша однажды на ее слезы сказал:
– Чем реветь вот так дома, действуй. Дети не виноваты, что им не повезло с родителями. В Доме ребенка или приемнике их хотя бы помоют, оденут и накормят. Вызывай полицию. Эти сами уже разберутся. И думай о детях. Об их здоровье. Ты не злая тетя, которая от мамы отбирает, ты добрая фея, которая спасает детей от ведьмы. Пусть даже та – родная, биологическая мать, но она давно уже пропила свое материнство. Там нет мозга, там в черепе спиртовые пары. И пока можно, детей нужно спасать. А то дворник однажды обнаружит в мусорном баке части детских тел… Вот об этом думай.
Укрепить сердце оказалось самым сложным. Проще всего оставаться безразличным. «Это не мое дело», но потом, в салоне машины, почему-то слезы сами катятся.
Сестра Вика через полгода Таниной работы на «Скорой» сказала:
– Ты стала другая.
– Какая? Злая?
– Нет, – Вика задумалась, – не злая, жесткая. И смелая, наверное.
Таня рассмеялась на эти слова.
– Я жуткая трусиха, Вика. Это не смелость, это отчаяние, вызванное трусостью. Знаешь, я как заяц, который бросается на волка, когда понимает, что спастись не сумеет. Такое же чувство. А еще помогают инструкции.
Таня посмотрела на график и увидела напротив своей фамилии в столбике «Врачи» незнакомое имя – Нестеров В. В.
Кто это – Нестеров? Какой он? Наверное, курит на заднем дворе. Туда все курильщики уходят. Знакомиться будут уже по пути к машине. Таня проверила ящик: все ли медикаменты? Специальные мешки для мусора, перчатки, шприцы… Все в комплекте. В холле за столами сидят закончившие ночную смену врачи и фельдшеры: переписывают карты, подгоняют описание под диагнозы и медикаменты. Иногда на это уходит до трех часов. Лучше сейчас все привести в порядок, чем потом, в свободный день, ехать в управление и делать то же самое, когда врач лечебного отдела найдет ошибку в карте или, не дай бог, эксперт страховой компании придерется и забракует карту. Это еще и штрафом наказуемо. Вот и сидят медики-скоропомощники после суток, «скрипят перьями». Трут красные глаза, пьют крепкий кофе и выводят: «…в позе Ромберга устойчив, ПНП[8 - Пальценосовая проба. Проверка на координацию. Нужно, стоя с закрытыми глазами, развести руки и попеременно правым и левым указательным пальцем найти кончик носа.] выполняет без ошибок…»
Доктор Нестеров не стар. На вид лет под или за сорок. Высокий, с небольшой сединой, ни блондин, ни брюнет, хотя, скорее, когда-то был брюнетом, ибо смугловатое его лицо Тане напоминало какого-то старого актера, которого она видела еще в советских фильмах, но фамилию вспомнить не могла. Он ей еще напомнил собаку, большую и строгую, у которой уши всегда на макушке, а взгляд пробирает до затылка, будто насквозь. Как потом оказалось, за серьезной внешностью скрывалось очень доброе сердце и хорошее чувство юмора. А главное, в отличие от доктора Биркина, с которым Тане приходилось работать последние месяц-два, он никогда не отвечал на вопрос по больному – диагнозу или лечению – «Читайте периодику, все опубликовано!», а объяснял, как Саша, причем так же просто и понятно.
Может быть, Биркин и прав по-своему. Ну не хотелось ему тратить время на обсуждения, он работал, и в эту работу не входило обучение молодых специалистов. После такого ответа желание задавать вопросы пропадало сразу, но Таня решилась все-таки спросить еще раз:
– Владимир Израилевич, а какую периодику вы советуете читать? Сейчас столько журналов выходит – глаза разбегаются.
Биркин понял, что Таня – пиявка и просто так не отцепится, и пробурчал:
– Вы зайдите в Интернете на сайт feldsher.ru[9 - Для интересующихся – http://www.forum.feldsher.ru/forum/59-uchebnaja-komnata. На форуме требуется регистрация.]. Там на форуме огромное количество учебного материала для молодых специалистов, там и вопросы задавайте.
Ну, как говорится, с паршивой овцы хоть шерсти клок, и на том спасибо, доктор Биркин. Про feldsher.ru Таня знала и частенько туда заглядывала.
Первое же дежурство с Василием Васильевичем Нестеровым – врачом неотложным, как он сам говорил, – текло в рутинном режиме: они ездили от одной старушки с цереброваскулярной болезнью к другой, где-то боролись с внезапно возросшим артериальным давлением, где-то «на всякий случай» осматривали лежачего пациента, родственникам которого показалось, что ему вроде бы стало хуже…
Ящик Нестеров носил сам, Таня иногда приносила кардиограф и снимала ЭКГ, и ее это изрядно удивляло: на «Скорой» они ЭКГ снимали практически на всех вызовах, а тут, оказывается, можно не на всех. Нестеров на одном вызове поднял ворох кардиограмм и показал Тане:
– Зачем вся эта макулатура? Пленки на складе в избытке? Что нового хотели увидеть, если клиника и жалобы изо дня в день идентичны? Для этого исследования, как и для любого другого, есть определенные показания – субъективные и объективные. А просто так по инструкции перегонять километры ленты – это абсурд. Как весь этот вызов.
Таня согласилась. Действительно, бедулька Хохлова вызывает ежедневно, и иногда раз по пять в день. Ей девяносто два года, живет одна. Таня еще на практике у нее бывала несколько раз, а уж когда вошла в штат сотрудников подстанции, то почти на каждом дежурстве ездила к этой старушке.
День катился к ночи, машина суточная, менялись только водители. Таню не отсадили на другую бригаду, на «Скорую», как она втайне надеялась. Им дали полчаса на ужин и вызов: «Женщина, девяносто четыре года, головокружение».
Таня, принимая вызов, зевнула. Опять у очередной бабки кончился бетагистин – родственники или соцработник не сходили в аптеку. Одна так искренне удивилась: «А вы мне лекарство не привезли?» Поначалу Таня усмехалась, но с каждым месяцем такое отношение к «Скорой» ее начинало раздражать все больше. Это не прекращалось, не оставалось казусом и случайностью. Это оказалось системой, правилом, нормой.
Не раз Саша говорил: «Мы никогда не знаем, на что едем. Повод к вызову не информирует о реальности». И Таня этого не забывала[10 - В первой книге описаны вызовы, где боль в спине оказалась острым инфарктом, а высокое давление у женщины – инсультом у ее сына.].
Совершенно автоматически, бессознательно Таня, выходя из машины, прихватила кардиограф. Нестеров ничего не сказал. Хочется нести – пусть несет, сумочка не тяжелая, не то что раньше аппараты ЭКГ, весившие по пятнадцать килограмм.
Старушка дома с сиделкой-азиаткой. По паспорту девяносто четыре года. Худенькая, бледная. Таня заполняла карту, пока Нестеров опрашивал и осматривал больную. Раньше стажерка Савина непременно выглядывала из-за плеча с фонендоскопом в руках. Теперь азарт прошел. Фельдшер Степанова занималась своим делом.
Нестеров сказал:
– Надо снять пленку, Таня, – и обернулся к сиделке: – Есть старые кардиограммы?
– Сейчас найду… – женщина углубилась в сервант.
– Татьяна, я думаю, вам будет интересно, весьма редкий случай. Я такой второй раз в жизни встречаю. Мерцательная аритмия и полная атриовентрикулярная блокада[11 - Феномен Фредерика – результат кардиосклероза – замещения клеток проводящей системы в миокарде соединительной тканью. Причина – хроническая ишемическая болезнь сердца, частые приступы стенокардии, инфаркты миокарда небольших объемов. Характеризуется развитием собственного очага, вырабатывающего импульсы в желудочках сердца с очень низким ритмом – 30–60 ударов в минуту.]. Это еще называется «феномен Фредерика». Чудо, что она с этой болезнью дожила до такого возраста.
Нестеров попросил старушку повернуться на бок и показал Тане небольшой шрам под левой молочной железой.
– Смотри, значит, ее уже лечили? Бабушка! Вам стимулятор в сердце ставили?
Больная кивнула.
– Давно?
– Лет десять назад. Я не помню.
– Он давно не работает, – Нестеров разогнулся. – И все это время она как-то жила. Я думаю, надо вас госпитализировать! Вам стимулятор поменяют!
Бедулька задумалась и сказала:
– Я не хочу. Мне бы шум в голове убрать.
Нестеров присел рядом с больной на табурет, в руках его оказался ворох старых кардиограмм. Сиделка стояла рядом. Доктор пролистал кардиограммы. Ритм, навязанный стимулятором, определился на одной только пленке больше семи лет давности. Потом он снижался, но, хоть бабушка и обращалась за помощью, аппарат так и не заменили. Почему? Кто теперь ответит…
Нестеров понял, больную не переупрямить, принялся расспрашивать сиделку, но та по-русски говорит неважно. Отвечала односложно. Суть всех рассуждений сводилась к одному: она стара, никому не нужна, ей бы дожить кое-как до смерти, чтоб не мучиться от шума в голове и головокружения. Таня во время разговора занималась осмотром бедульки: случай интересный, следует изучить поподробнее. Послушала сердце, легкие, проверила уровень сахара в крови, еще раз измерила давление и пульсоксиметром изучила уровень оксигенации – 87 %. Мало.
– Конечно, мало, – сказал Нестеров, – когда сердце бьется 31–36 ударов в минуту. И его ничем не разгонишь. Надо ехать в больницу!
Он посмотрел в паспорт больной.
– Мария Федоровна! Голова кружится и шумит оттого, что сердце редко бьется! Стимулятор надо заменить! – Он говорил громко из-за привычки общаться с глуховатыми стариками.
– Василий Васильевич! – обратилась Таня. – Посмотрите, в легких у нее сухо, чуть поскрипывает пневмосклероз, давление сто десять на пятьдесят, я услышала систолический шум и акцент второго тона на аорте – это возрастное, и, вероятно, есть небольшое несмыкание створок клапана. Для ее возраста это чудо. И еще: у нее голени не отечны и в животе ничего нет, в смысле жидкости.
– Правильно, – отозвался Нестеров, – она же не бежит кросс и не валит лес. Она лежит. Я не удивлюсь, если у нее железодефицитная анемия и остеопорозы.
Сиделка встрепенулась.
– Дохтер говорил, печенка нужно, печенка и творог – она ест. Я два раза в неделю готовлю ей коровью печенка и каждый день покупаю творог. Она только в ванна ходит и туалет, а так больше лежит, телевизор смотрит.
– А нас-то сейчас зачем вызвали?
– Так она туалет ходит, говорит, голова шумит, все кружится. Чуть-чуть поймала, а то свалилась бы.
– О боже мой… Мария Федоровна! Если машинку в сердце не поменять, голова шуметь не перестанет. – Нестеров повернулся к Тане: – Впрочем, я не дам гарантии, что она перестанет шуметь и с работающим стимулятором.
– Ладно, – подала голос бедулька Мария Федоровна, – я поеду. Фатима! Ноутбук мой убери! И фотоаппарат тоже. Васька придет, не давай. Я, если оклемаюсь, в Царицыно поеду – там цветник.
У доктора и Тани округлились глаза. Вот это бабулька! Медики едва сдерживали смех и удивление. Сиделка, увидев их реакцию, пояснила:
– Она фотографирует! Полгода, как слегла, а так мы с ней всю Москву ездили. Фотографии она в банк отправляла. Очень хорошие, дорогие! У нее и фотоаппарат дорогой. А правнук уговаривает отдать. Бабушка не хочет.
Им дали наряд по «Скорой» на госпитализацию, свободных бригад не было, чтобы приехать и отвезти. «Неотложке» Нестерова пришлось вывезти больную с феноменом Фредерика самой. Таня переоформила новую карту. На обратном пути из больницы доктор сел в салон.
– Не люблю штампованные фразы, Татьяна, но вы меня сегодня сильно удивили. Я первый раз встречаю такого въедливого фельдшера. Не хочу хаять наших средних медиков, но вот чтобы так, с анализом состояния – это не часто увидишь.
– У меня был хороший учитель на практике, – улыбнулась Таня.
– Да? А кто он? Я его знаю?
– Вряд ли, – Таня спрятала улыбку, – это мой муж.
Комментарий специалиста
