Return to Play в профессиональном спорте. Научно-практическое руководство

Ян Трегубов

Return to Play в профессиональном спорте. Научно-практическое руководство

Предисловие

Друзья, здравствуйте!

В этой книге я хочу объединить свой практический опыт работы с профессиональными спортсменами и самые последние международные рекомендации по возврату в спорт после травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Моя цель – создать понятное и полезное руководство, которое станет помощником как для молодых специалистов, только начинающих работать с травмами спортсменов, так и для опытных практиков, желающих систематизировать знания и улучшить результаты своей работы.

Возврат в спорт после травм – один из самых сложных и важных процессов, которой сильно влияет на дальнейшую карьеру спортсмена. Я постараюсь дать максимально эффективные рекомендации и рассказать о методах, которые сам применяю на практике.

В книге я подробно расскажу, как правильно оценивать готовность спортсмена к возвращению в спорт, какие есть критерии и тесты. Это не будет строгим шаблоном или руководством к действию, а скорее приглашением на диалог о “Return to play” и подсказкой в работе.

Надеюсь, эта книга найдёт отклик у тренеров, специалистов реабилитации и самих спортсменов. Пусть она станет инструментом, помогающим быстрее возвращаться к игре, сохранять здоровье и достигать новых высот.

Введение

Return to play (RTP) – это структурированный, поэтапный процесс возвращения спортсмена к тренировкам и соревнованиям после травмы или заболевания, который минимизирует риск обострения и повторной травмы и учитывает физическую, функциональную и психологическую готовность спортсмена. [1]

3 аспекта, которые составляют основу:

• Клиническая готовность: отсутствие боли, отёка, признаков воспаления, нормальный двигательный контроль и хорошее качество движения, а также необходимое время для заживления тканей.

• Функциональная готовность: тесты на силу, выносливость, скорость, баланс, а также специфические тесты для отдельных видов спорта и диагнозов.

• Психологическая готовность: уверенность в травмированном регионе, отсутствие страха движения/повторной травмы.

Но спорт и реабилитация включают в себя слишком много компонентов, чтобы однозначно сказать готов спортсмен возвращаться в спорт или нет, исходя из одного осмотра, тестирования и результатов опросников.

Предлагаю изучить более подробную модель, которая называется StARRT (Strategic Assessment of Risk and Risk Tolerance).

StARRT – это модель, которая помогает принять решение о возвращении спортсмена к игре после травмы или заболевания. Смысл в том, чтобы смотреть не только на клинические данные и состояние тканей, а оценивать риски в контексте: кто перед нами, к какой нагрузке он/она возвращается, и что можно сделать, чтобы снизить риск рецидива.

Если говорить простыми словами, то в этой модели есть 3 составляющие, которые позволяют оценить риск. К сожалению, это не тест и не опросник и в конце мы всё ещё не получим чёткого ответа на вопрос о возвращении в спорт. Зато, задав себе эти вопросы, мы будем иметь возможность взглянуть на картину целиком. Модель StARRT подсвечивает нам слабые места и позволяет сделать реабилитацию безопаснее и эффективнее. [2]

Предлагаю вам забрать себе документ, который удобно использовать в работе. Вносите данные вместе со спортсменом, или разбирайте внутри бригады специалистов.

Теперь, когда у нас есть «скелет» осмотра, предлагаю подробнее разобрать каждый элемент. Уделим внимание всему, от влияния позиции в отдельных видах спорта, до тестирования самых популярных диагнозов.

Шаг 1. Оценка рисков здоровья

1.1. Демография

Пол и возраст имеют гораздо большее значение, чем мы можем себе представить и вот почему:

Пол:

Женщины и мужчины по-разному реагируют на нагрузки и имеют разные биомеханические особенности:

• У девушек выше риск травмы передней крестообразной связки (ACL) из-за особенностей анатомии коленного сустава, гормонального фона и двигательных паттернов. [3,5,7]

• У мужчин чаще встречаются повреждения сухожилий и мышечные травмы, особенно в скоростно-силовых видах спорта. [4,6]

• Гормональные колебания (например, фазы менструального цикла у женщин) также могут влиять на устойчивость к нагрузке и процесс восстановления. [8]

Возраст:

• Молодые спортсмены обладают большей способностью к регенерации тканей, но в то же время часто склонны к преждевременному возвращению к спорту из-за меньшего опыта и желания быстрее выйти на площадку. А также, они чаще игнорируют рекомендации.

• У взрослых и особенно у возрастных спортсменов (30+) процессы заживления замедлены, чаще есть сопутствующие хронические изменения (артроз, дегенеративные изменения сухожилий), что увеличивает риск повторных повреждений. [9,10]

• У подростков существуют особенности роста (зоны роста в костях, дисбаланс между силой мышц и прочностью связок), что требует осторожности при возврате в игру. [11]

1.2. Симптомы и ортопедическое тестирование

Тесты для оценки мы разберём чуть позже, а на этом этапе просто обозначим важность сбора полной информации.

Записываем все жалобы:

• Ограничение движения (при растяжке, до/после нагрузки, утренняя тугоподвижность);

• Боль (при нагрузке, в покое, после тренировки, при пальпации);

• Слабость (тут нам поможет функциональное тестирование, но субъективные ощущения спортсмена/спортсменки тоже имеют значение).

Выполнение ортопедических тестов при возврате в спорт не менее важно, чем при постановке диагноза. Что мы хотим видеть? Что те тесты, которые были положительными в начале лечения, больше не вызывают провокации. Это относится к тестам на боль, нестабильность. Результаты тестов показывают, насколько хорошо зажила травма и готов ли спортсмен безопасно вернуться к нагрузкам. [12,13]

1.3. История болезни и сопутствующие заболевания

Прошлые травмы и болезни напрямую влияют на риск новых повреждений, если у спортсмена уже были операции, хроническая боль или повторяющиеся травмы этого или соседних регионов, то это осложняет процесс восстановления. Имеет ли значение хроническая нестабильность голеностопа при восстановлении после повреждений мышц нижней конечности у футболиста? Огромное!

Особенно внимательно стоит учитывать проблемы соседних регионов (выше и нижестоящих и противоположных суставов/конечностей), так как они непосредственно влияют на качество движения и безопасность.

Также необходимо учитывать сопутствующие болезни, например сердечно-сосудистые и эндокринные, так как они могут замедлять восстановление. Опыт прошлых травм отражается и на психологии: спортсмен может бояться снова получить повреждение, избегать нагрузки или менять движение. Поэтому медицинская история помогает врачу и тренеру понять, какие риски есть сейчас и как безопасно организовать возвращение к тренировкам и играм. [14]

1.4. Специальная диагностика

Контрольная диагностика (МРТ, рентген, КТ, УЗИ) – отличный способ сделать возврат в спорт безопаснее. Вот несколько примеров, где это может быть особенно важно:

• МРТ при возврате в спорт после пластики связок суставов (особенно ACL и PCL) помогает увидеть, полностью ли завершился процесс лигаментизации, после реконструкции, а также есть ли отёк внутри сустава, костной ткани или повреждения других структур. [15]

• МРТ/ УЗИ при мышечных травмах показывает этап процесса рубцевания, наличие жидкости в месте повреждения и направление волокон. [16]

• КТ после операции по типу Латарже показывает адгезию и позицию костного блока. [17]

• Рентген-контроль необходимо использовать при возврате в спорт после стресс-переломов. На снимке оценивается наличие отёка костного мозга и плотность костной ткани.

Шаг 2. Оценка риска активности

2.1. Вид спорта

Это моя любимая тема, что может быть интереснее, чем рассуждать о влиянии того или иного вида спорта на финальные этапы реабилитации? Предлагаю вместе подумать о том, какие существуют потребности в разных дисциплинах и как это может нам помочь.

2.1.1. Контактные и виды спорта с изменением направления бега

Хоккей, футбол, американский футбол, регби, единоборства и так далее.

Тут всё просто: травмировано плечо у регбиста – должна быть идеальная клиническая стабильность и готовность к большому количеству контакта и падений. Восстанавливаем ногу игроку в баскетбол – проверяем что она готова быстро, качественно менять направление бега и совершать большое количество прыжков. Поясница у теннисиста – быстрые ротационные движения в большом объёме и так далее. Помните, что реабилитация должна быть специфичной, но не превращайте занятия в отбивание мяча на bosu или жим хоккейной клюшки. [18]

В этих видах спорта спортсменам нужны:

• Симметрия в максимальной силе и скорости;

• Скорость реакции и адекватное качество движения при утомлении;

• Психологическая готовность.

2.1.2. Циклические виды спорта

Бег, лыжные гонки, велосипед, плавание и так далее.

Часто спортсмены из подобных видов спорта приходят с травмами чрезмерного использования (overuse): тендинопатии, энтезопатии, стресс-переломы и дегенеративные повреждения. Сроки заживления – самое главное. Даже если эпикондилит перестал болеть через 2 недели после начала лечения, разрешить теннисисту играть в полном объёме – плохая идея. У бегуна при снижении ударной нагрузки может быть снижение симптомов стресс-перелома, но это не означает, что ткани готовы к бегу. [19]

В этих видах спорта спортсменам нужны:

• Соблюдение сроков заживления ткани и контрольные исследования;

• Выносливость и готовность к длительным нагрузкам;

• Правильная техника движений (убедиться, что не развилось компенсаций, по типу хромоты, элевации лопатки и бросающих атлетов и т. д.)

2.1.3. Акробатические и технические виды спорта

Гимнастика, балет, фигурное катание и так далее.

Наверное, самая сложная категория: большое разнообразие типичных травм и заболеваний, огромные нагрузки в течение всего года, высокие требования к состоянию (нельзя выступать вполсилы), а также частое желание спортсменов терпеть боль и дискомфорт. Главное – огромная потребность в одновременной подвижности и стабильности суставов и конечностей:

В этих видах спорта спортсменам нужны:

• Полная симметрия в мобильности (зачастую гипермобильности);

• Идеальная координация и двигательный контроль;

• Реактивная сила, и готовность выдерживать большие тренировочные нагрузки.

2.2. Позиция в виде спорта

Самое очевидное – если палец сломает полевой игрок в футбол, он сможет играть в этот же день, а если то же самое повреждение получит вратарь, то будет совершенно другая ситуация. Проще всего оценивать риски в формате: локация травмы – потребность.

Любые командные виды спорта имеют свои позиционные нюансы, кто-то бегает быстрее, дольше, чаще прыгает, реже отдыхает или чаще падает. Стараемся максимально подробно оценить ситуацию и сравнить это с диагнозом.

2.3. Доминирующая конечность

Какой ногой бьёт футболист, в какой руке держит клюшку хоккеист, какой хват у теннисиста, и правша или левша наш игрок в фрисби. Из интересного – зачастую можно вернуться в спорт быстрее, чем это написано в учебниках. В моей практике, мы возвращали спортсмена в американский футбол с вывихом локтя за 3 недели после операции (при условии, что он не будет испытывать большое количество контакта), за 2 недели хоккеистов с вывихом не доминирующего плеча. Можно привести много примеров, где важность соревнования или этап карьеры будет сильно перевешивать риск повторной травмы. На мой взгляд – верх профессионализма, это не просто сказать: «сиди и отдыхай до полного восстановления». А дать спортсмену возможность соревноваться, показывать уровень и зарабатывать деньги в максимально сжатые сроки.

2.4. Соревновательный уровень

Из всех исследований мы знаем, что чем более профессиональный спортсмен, тем быстрее он восстановится и меньше будет шанс получить повторное повреждение. Почему:

• Селекция. Из сотен тысяч детей, ежегодно начинающих заниматься хоккеем, в КХЛ мы получим 600 уникальных атлетов. Которые уже оказались прочнее, сильнее, выносливее и одарённее, чем остальные. Когда мы видим уникальные скорости восстановления профессионалов, мы не задумываемся, что они изначально входят в 0.1 % населения, достаточно крутой, чтобы соревноваться на таком уровне, восстанавливаться и справляться со скоростью и интенсивностью современного спорта.

• Условия и мотивация. Для профессионалов спорт – это работа. Было бы у вас больше стимула восстанавливаться и следовать рекомендациям, если бы вам сказали, что каждый день реабилитации будет стоить тысячу долларов из вашего кармана? Или, если вы сможете вернуться на площадку не за 4, а за 2 месяца, то вы получите миллионный бонус в конце года? Зачастую, финансы – это то, что заставляет клубы и спортсменов тратить все возможные ресурсы на лечение. Почти всегда это идёт на пользу, мы действительно получаем полное погружение спортсмена, тренеров и мед. персонал в процесс реабилитации. Но стоит помнить, что чрезмерное форсирование и отсутствие здравого смысла может стоить больше, чем лишний месяц простоя. А некоторым спортсменам это может стоить карьеры. [20]

2.5. Возможность защиты

Несправедливо забытые навыки тейпирования, подбор защитной экипировки и брейсов – то, что может мгновенно уменьшить симптомы и сделать возвращение в спорт безопаснее. Вариации ограничиваются лишь нашими с вами навыками и фантазией. Приведу примеры очевидных и не очень инструментов, которые я использую в своей практике.

2.5.1. Тейпирование

Обязательный для всех спортивных специалистов – жёсткое тейпирование голеностопа. Когда я обучаю коллег правильной технике, делаю акцент на двух вещах – не жалейте тейпа для практики и обязательно пробуйте тейпирование на себе. Сделайте 2–5–10 тестовых аппликаций на собственной ноге, тогда вы поймёте, с каким натяжением накладывать тейп, какие анатомические ориентиры имеют значение и как ощущается правильная стабилизация.