скачать книгу бесплатно
Основы психиатрии. Учебник для студентов теологического, религиоведческого и других гуманитарных направлений и специальностей высших учебных заведений. Часть 1 : Понятие психического расстройства. Расстройства ощущений и восприятий. Расстройства мышления
Борис Аркадьевич Воскресенский
Учебник подготовлен на основе курса лекций в Свято-Филаретовском православно-христианском институте и многолетнего опыта клинической – консультативной и лечебно-диагностической – работы с душевнобольными – верующими (преимущественно православными) и связанной с ней научной и просветительской деятельностью. В настоящей, первой части дается понятие психического расстройства, обсуждаются причины психических нарушений и принципы их классификации, описываются две наиболее яркие по проявлениям группы психопатологических феноменов, традиционно определяемые в психиатрии как расстройства чувственного познания (ощущений и восприятий) и мышления.
Борис Аркадьевич Воскресенский
Основы психиатрии. Учебник для студентов теологического, религиоведческого и других гуманитарных направлений и специальностей высших учебных заведений. Часть 1: Понятие психического расстройства. Расстройства ощущений и восприятий. Расстройства мышления
Рекомендовано ученым советом СФИ
Рецензенты:
М. Е. Бурно, доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения России Д. М. Гзгзян, канд. филологических наук, магистр богословия, профессор, зав. кафедрой богословских дисциплин и литургики CФИ
Ю. С. Савенко, канд. медицинских наук, президент Независимой психиатрической ассоциации
В оформлении книги использованы графические работы студентов медиков, студентов психологов и студентов высших духовных учебных заведений, выполненные при подготовке зачетных работ по психиатрии
© Воскресенский Б. А., 2016
© Свято-Филаретовский православно-христианский институт, 2016
* * *
От автора
Преподавание курса клинической психиатрии – сложная, по-своему необычная задача для любого берущегося за это учебного заведения. Трудности, возникающие на этом пути, многообразны. Применительно к медицине их сформулировал выдающийся мыслитель XX века К. Ясперс, врач-психопатолог и философ-экзистенциалист: «Психиатрия вводит врача в мир, лежащий по ту сторону уже знакомых ему дисциплин. Основой его образования служат главным образом химия, физика и физиология; психиатрия же предполагает совершенно иную основу. Вот почему психиатрия, практикуемая врачами без гуманитарной подготовки, не производит впечатления полноценной систематически разработанной научной дисциплины»[1 - Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997. С. 64.]. В Свято-Филаретовском православно-христианском институте этот недостаток сведен до минимума, поскольку преподавание психиатрии ведется на кафедре философии и гуманитарных дисциплин.
В основе книги лежит опыт собственной клинической – консультативной и лечебно-диагностической работы с душевнобольными-верующими (преимущественно православными) и связанной с ней научной и преподавательской деятельности, руководство методологическим семинаром «Психиатрия и проблемы духовной жизни», проведение конференций и семинаров, посвященных этой проблеме. Именно поэтому в учебник включены некоторые результаты собственных научных исследований по обсуждаемой проблеме. Они неоднократно представлялись на научных конференциях Свято-Филаретовского института и различных медицинских учреждений. Целостный курс предполагается представить в форме нескольких последовательных книг-выпусков. В настоящей, первой части дается понятие психического расстройства, обсуждаются причины психических нарушений и принципы их классификации, описываются две наиболее яркие по проявлениям группы психопатологических феноменов, традиционно определяемые в психиатрии как расстройства чувственного познания (ощущений и восприятий) и мышления. Последующие выпуски (части) предполагается посвятить расстройствам эмоций, интеллекта, памяти, воли, влечений, сознания. В них будут рассмотрены отдельные группы психических расстройств, обусловленных теми или иными причинными факторами и обстоятельствами возникновения, подходы к лечению, психотерапевтической помощи, реабилитационным мероприятиям. Предполагается уделить внимание особенностями нервно-психических расстройств, значимым для церковно-общинной жизни, проблемам ложной мистики и юродства, индуцированным психозам («психической заразительности», выражаясь архаическим психиатрическим языком), проблеме нормы психики, месту психической патологии и роли врача-психиатра в культурной истории человечества.
Может показаться, что приводимые в учебнике клинические описания иногда излишне подробны. Но автору хотелось представить психопатологические переживания не как собрание нелепостей, произвольно объединяемых врачом в «диагноз», а как упорядоченные, почти закономерные проявления по-особому (болезненно) организованной психической деятельности. Только при таком подходе историко-культурные параллели нормы и патологии, попытки духовного осмысления душевных расстройств могут оказаться убедительными.
Автор будет рад, если представляемый труд окажется полезным и для приверженцев других конфессий, деноминаций, вероисповеданий, хотя опыт работы с ними у него невелик. Однако эти надежды представляются небезосновательными, потому что психиатрия, будучи одной из отраслей медицины, не имеет барьеров подобного рода.
Со смешанным чувством – светлых воспоминаний и горькой печали – автор мысленно благодарит безвременно ушедшую Марию Георгиевну Гальченко, совместно с которой делались первые шаги по созданию учебного курса, явившегося основой для написания настоящего учебника.
Введение
«Содержание» – это каждый раз человеческая жизнь, а «форма» – напоминание обо «всем», об «универсуме», о «Божьем мире»…
Сергей Аверинцев[2 - Аверинцев С. Сердца горестные заметы // Он же. Связь времен: Собрание сочинений / Под ред. Н. П. Аверинцевой и К. Б. Сигова. Киев: Дух i Лiтера, 2005. С. 410.]
В последние два с половиной десятилетия в нашем обществе произошли коренные изменения духовной атмосферы, системы ценностей. Одно из направлений этих сдвигов – оживление религиозности, причем это не только обращение к традиционному православию, но и повышенный, порой доходящий до экзальтации интерес к нетрадиционным для России воззрениям и практикам.
Путь вхождения в Церковь, в веру часто бывает длителен и сложен. Изменившийся взгляд на мир и бытие, новые чувства, мысли, возникающие в ходе этого перерождения, иногда могут удивлять самого новообращенного, а у окружающих вызывать беспокойство за его психическое здоровье. Перед психиатром и психотерапевтом эти коллизии по-новому ставят вопрос о норме и патологии, об особенностях нервно-психических расстройств у душевнобольных-верующих, о целебно-психотерапевтическом (или, быть может, разрушительном для психики – такой подход чаще всего предполагается по отношению к так называемым деструктивным культам[3 - Термин «тоталитарные секты», бывший в ходу в середине 90-х годов прошлого века, сегодня не употребляется. В правовом поле он отсутствует.]) воздействии веры. Вместе с тем самоочевидно, что психически нездоровые лица встречаются в церковной ограде по крайней мере ничуть не реже, чем в атеистической жизни. Их воцерковление – проблема, требующая особого, в том числе и медицински направляемого подхода. Всем – и клирику, и мирянину, и священнику, и прихожанину, и специалисту-психиатру необходимо уметь разбираться в этих порой очень запутанных ситуациях, чтобы, следуя своей вере, человечности, профессиональному долгу, не обидеть других, сохранить их душевное здоровье, не оказаться втянутым в идеологические спекуляции. Напомним, что понятие «диссидент» возникло в недрах межрелигиозной, межконфессиональной борьбы. А путь к переосмыслению этого понятия краток, опасен и очень нам знаком.
Попытки научного рассмотрения психической жизни, особенно тех ее проявлений, в которых сказываются убеждения, верования, идеалы, могут вызвать недоверие и по другой причине. Имеется в виду присущее некоторым людям опасение разрушить неформализуемый в своей основе духовный опыт естественно-научным подходом к проблеме, эмпирически-позитивистской доказательностью. Предвидя подобную настороженность, выдающийся американский психолог В. Джемс еще столетие назад предупреждал о том, что «мы должны бороться с инстинктивным отвращением, какое мы испытываем при виде того, как разум превращает предметы нашего благоговейного почитания в объекты научных наблюдений и исследований»[4 - Джемс В. Многообразие религиозного опыта. СПб.: Андреев и сыновья, 1992. С. 24.].
С другой стороны, в условиях декларируемой «само собой разумеющейся» для россиянина религиозности может возникнуть стремление перевести науку о душевных болезнях на язык Писания, полностью растворить ее в практике Предания, христианского духовного опыта, аскетики и мистики. Эта позиция может быть определена как по меньшей мере упрощенная, односторонняя, а по большому счету – трагически недостаточная, в каких-то случаях в ней можно усмотреть и элемент конъюнктурности.
Но вместе с тем научная рефлексия всегда явно или опосредованно связана с жизнью. Поэтому уместно будет вспомнить название одного из первых отечественных учебников психических расстройств П. П. Малиновского – «Помешательство, описанное так, как оно является врачу в практике» (1847). Эти соображения оправдывают обсуждение некоторых духовных, а говоря приземленным светским языком, культурно-исторических и общественно значимых аспектов отдельных вариантов психопатологических расстройств. Обсуждается проблема места психиатра в человеческом обществе.
В настоящем курсе психические расстройства рассматриваются с позиций трихотомической концепции личности, соответствующей христианскому пониманию устроения человека. Цель курса – раскрыть некоторые аспекты взаимоотношений духовного и душевного, проявляющиеся в форме психической патологии.
Построение книги следует традиционному плану изложения клинических дисциплин. Вначале излагаются некоторые исходные понятия, затем элементы общей психопатологии (симптомы и синдромы), частные формы заболеваний, подходы к лечебно-реабилитационной помощи душевнобольным верующим. Изложение имеет клиническую направленность, т. е. основным предметом рассмотрения являются болезненные – психопатологические переживания. Описание тяжелых, неблагоприятно протекающих вариантов психических заболеваний, редко встречающихся вне стен медицинских учреждений, представляется необходимым для формирования эталона того или иного психического расстройства, своеобразной точки отсчета, нужной для распознавания тонких, амбулаторных клинических картин, нередко внешне тесно связанных с житейскими обстоятельствам, духовными исканиями[5 - Неизбежное при этом обсуждение тех или иных событий общественной жизни не следует воспринимать как наклеивание идеологических или морализаторских «ярлыков». Его нужно расценивать исключительно как учебно-методический прием.].
Наряду с клиническими иллюстрациями – выдержками из историй болезни – в значительном количестве приводятся цитаты из беллетристики – поэзии и прозы. В некоторых случаях они в художественной форме, но при этом достоверно воспроизводят болезненные переживания и этим в какой-то мере компенсируют невозможность личного общения читателя с больными, в других демонстрируют своеобразную аналогию нормальных и патологических переживаний[6 - Российский психиатр М. О. Шайкевич в 1904 г. писал по этому поводу: «Как ни ценно то, что приобретено научными методами, как ни прекрасно будущее, которое сулят нам поклонники экспериментальной психологии, все-таки… душевная деятельность по самой своей природе такова, что без чувственного познания через посредство образов многое останется недоступным для упомянутых научных методов. А потому интуиция, художественное творчество будут еще долго снабжать нас, психиатров, ценным материалом» (Цит. по: Сироткина И. Е. Классики и психиатры: Психиатрия в российской культуре конца XIX – начала XX века. М.: Новое литературное обозрение, 2008. С. 9). В указанной книге обсуждаются и другие подходы к использованию художественных, и в частности, литературных, произведений при преподавании психиатрии.].
Данный учебник предназначен в первую очередь для студентов факультетов теологии, в том числе и для православных духовных учебных заведений, где он, полагаем, окажется полезен в качестве серьезного добавления к курсу пастырского богословия. Кроме того, знакомство с основами психиатрии представляется целесообразным при подготовке будущих социальных работников, которые в последующем, в ходе своей профессиональной деятельности, могут встретиться с проблемами подобного рода у тех, кому они оказывают помощь.
Учебник может использоваться студентами религиоведческих факультетов и отделений, хотя специальный курс для этого контингента, названный нами «Психиатрия как феномен культуры», отличается от представляемого здесь и предполагает свои, существенно иные ракурсы изложения материала.
Как дополнительное пособие учебник может представлять определенный интерес для студентов медицинских институтов, врачей, клинических психологов, всех интересующихся проблемой.
В завершение этого раздела приведем другие слова К. Ясперса, сказанные им почти сто лет назад, в 1923 году, но трагически справедливые и сегодня:
Я считаю абсолютно недопустимым ориентироваться на низкие уровни понимания. Напротив, рассчитывать нужно на лучших студентов, интересующихся предметом ради него самого, – даже если такие студенты составляют меньшинство. Задача преподавателя – сделать из студентов настоящих ученых. Но этому препятствуют всякого рода компилятивные пособия, сообщающие студенту отдельные чисто внешние, не приведенные в систему сведения, которые будто бы имеют «практическую ценность», нередко такое мнимое знание оказывается для практики более опасным, нежели абсолютное незнание. Демонстрация одного только «фасада» науки совершенно бесполезна. В наше время образование и духовность пребывают в упадке, именно поэтому любые компромиссы с нашей стороны недопустимы[7 - Ясперс К. Общая психопатология. С. 19–20.].
Раздел 1. Человек, психика, психическое расстройство
1. Определение психики. От панпсихизма к трихотомии
Психиатрия – наука о распознавании, лечении и предупреждении психических расстройств. В наши дни их важнейшими признаками считают социальную дезадаптацию, неадекватность переживаний и поведения, субъективно тягостное душевное состояние – страдание, неспособность к личностному росту и некоторые другие столь же расплывчатые характеристики. В специальных руководствах и учебниках подчеркивается, что в основе этих личностных и социальных феноменов должны лежать не просто те или иные общественные или индивидуальные коллизии, а проявления, не свойственные норме и оцениваемые как психическое расстройство. Но само это понятие содержательно так и не раскрывается.
Эта неопределенность неслучайна. Понятие психического расстройства не есть изначальная данность. Оно постоянно изменялось – то расширялось, то сокращалось, то почти исчезало – в соответствии с преобладавшими в обществе воззрениями на бытие, психику, тело. Часть природы, единая, слитая с ней или осознанно ей противостоящая, Божье творение и сам за все ответственный творец, живой организм (механический, химико-физический, биологический с приоритетом борьбы за существование, электрический и электронный или же управляемый социокультурно) – все эти подходы превращались и в психиатрические теории.
Но прежде всего необходимо дать определение психики, «психического». Однако эта задача неразрешима, ибо, как говорили в древности, сущность нашего ума ускользает от нас, как ускользает, добавим мы, возлюбленная в Песне Песней, как непреодолим зазор между стремящимися друг к другу руками Бога и Адама на фреске Микеланджело «Сотворение человека». «Человек как создатель духовных ценностей, как существо верующее и нравственное пребывает за пределами того, что доступно эмпирическому исследованию»[8 - Ясперс К. Общая психопатология. С. 33.]. Но все же некоторые ориентиры могут быть намечены.
Антропологические (в широком смысле), культурно-исторические и психологические исследования позволяют полагать, что изначально человек был «первичноцелостным» (термин мой. – Б. В.). Тело и психика не разграничивались и в своем единстве не противопоставлялись окружающему миру, все «было таким же, как человек», и в этом контексте «было психическим». Формулу такого панпсихизма находим у В. С. Соловьева: «Все имеет стремление выходить из себя и тем исключать другое. Это стремление есть психическое и поэтому все должно быть признано одушевленным»[9 - Соловьев В. С. Лекции по истории философии // Вопросы философии. 1989. № 6. С. 77.].
Графически эти соотношения можно представить как круг (это и есть человек) с размытой, расплывающейся в окружающем пространстве (соответственно – мире) линией окружности (схема 1).
Но наш «жалкий разум не в состоянии помыслить тело и дух как единое целое; вероятно, это и есть одно целое, мы просто не можем себе этого представить» (выделено автором. – Б. В.)[10 - Юнг К. Г. Тэвистокские лекции // Он же. Тэвистокские лекции: Аналитическая психология: Ее теория и практика: Исследование процесса индивидуализации / Пер. с англ. М.: Рефл-бук; Киев: Ваклер, 1998. С. 41.].
Поэтому для нашего современника естественным, а исторически свидетельствующим об усложнении психики человека в целом представляется следующий этап: дихотомия, разделение целостного человека на тело и психику, схематически изображается как две окружности: внутренняя – тело, наружная – психика (схема 2).
Тело – это органы (головной и спинной мозг, сердце, легкие, желудок и т. д.) и системы органов (нервная, кровообращения, дыхания, пищеварения и т. д.) в их взаимодействии и взаимосвязи. Применительно к патологии это область соматической медицины – терапия, хирургия и все прочие «телесноориентированные» специальности.
Схема 1. Человек «первичноцелостный»
Обособление психики влечет за собой ее переосмысление. Соловьевская универсальная способность «выходить из себя» преобразуется в присущее именно психике стремление к Сверхбытию, к выходу за «антропологическую границу», понимаемую не материально и не пространственно, а энергийно и деятельностно (здесь мы пользуемся концепциями С. С. Хоружего. Уточним, что самим С. С. Хоружим этот подход излагается вне непосредственной связи с ди- и трихотомией). Это «самопревосхождение» (С. С. Хоружий)[11 - Хоружий С. С. Очерки синергийной антропологии. М.: Институт философии, теологии и истории св. Фомы, 2005. С. 130–133. Подобную точку зрения развивают и другие исследователи. «Правильное определение человека было бы не homo sapiens, а homo transcenduns – человек превосходящий, выходящий за пределы. В этом и заключается сущность человека» (Леонтьев Д. А.) (Цит. по: Белорусов С. А. Духовность светская и духовность религиозная: Психотерапевтические ресурсы // Психотерапия. 2009. № 10. С. 37). Этот же автор упоминает в обсуждаемом контексте также В. А. Петровского, а истоки такого подхода известных современных психологов возводит к явившемуся и для нас своеобразной точкой отсчета Владимиру Соловьеву.]может осуществляться в разных направлениях: 1) к Богу – духовные практики (в контексте наших задач позволим себе расширить это направление до метафизической сферы в целом); 2) в виртуальный опыт (позволим себе преобразовать эту позицию – применительно к нашим построениям – в опыт эстетического переживания, равно относимый и к художнику, и к зрителю-слушателю-читателю); 3) в безумие. В правой колонке схемы указаны состояния – результаты этих «переходов» (схема 3).
Схема 2. Дихотомия
Схема 3. Направления «самопревосхождения»
Схема 4. Дифференциация структур психики
Схема 5. Трихотомия
«Безумие» трактуется С. С. Хоружим как философом достаточно широко[12 - Сходные оценки дают и классики психиатрии. «Безумие является одним из фундаментальных фактов человеческой действительности» (Ясперс К. Общая психопатология. С. 947).]. Но в этом случае при дихотомическом подходе неизбежны и неотразимы звучащие в адрес психиатрии обвинения в том, что она то покушается на самое сокровенное в человеке, на его личностную индивидуальность, то объявляет болезнью талант, альтруизм, служение идеям и идеалам, то отказывает в своем диагнозе закоренелому преступнику. Варианты могут меняться местами, проблема остается. Наверное поэтому в дореволюционной отечественной публицистике находим упоминание о «естественной ненависти к психиатрам». С другой стороны, в наши дни происходит «психиатризация» массового сознания. Психическая патология становится чуть ли не достоинством отдельной личности, полноправным компонентом культуры.
Преодолеть эти смешения позволяет трихотомическая концепция. Новая, третья структура возникает в ходе дифференциации психики – разделения ее на «инструменты» и «содержание», психические процессы и духовные ценности, на душу и дух (схемы 4 и 5).
Структура в целом сохраняет ту же архитектонику, что и при дихотомии, – «тело» остается «внутри», его понимание не изменяется, а психика дифференцируется на две составляющие, которые в единстве с «телом» и образуют трихотомию (схема 5).
Как «инструментами» телесной жизнедеятельности, физического существования являются внутренние органы, так психическая активность осуществляется при помощи своих особых «орудий труда» – восприятия, мышления, воли и т. д. Эти процессы образуют средний круг – душа, собственно психика, психические процессы.
Однако не они наполняют психическую деятельность, составляют ее содержание. «Душа как таковая не есть объект», говорит К. Ясперс[13 - Там же. С. 33.]. Она объективируется благодаря осмысленным внешним проявлениям, поясняет он далее. Так, например, восприятие – это всегда восприятие чего-то, того или иного раздражителя, объекта, предмета. Память фиксирует в себе определенные сведения, события, переживания. Эмоции возникают в связи (более или менее отчетливой) с какими-либо ситуациями, внутренними состояниями.
Эти содержания, смыслы, ценности образуют наружный, всеохватывающий круг – дух. Преобразование «дихотомия – трихотомия» не следует считать произвольной манипуляцией на бумаге. Оно являет собой новый этап развития психики, которая теперь наполняется осмысленной созидательной активностью, рефлексией (способностью смотреть на себя, на свои душевные и телесные процессы как бы со стороны), содержанием ценностным, этическим, эстетическим, гносеологическим, религиозным. В поэтически-образной форме этот процесс представлен в «Большой элегии Джону Донну» И. Бродского:
Нет, это я, твоя душа, Джон Донн.
Здесь я одна скорблю в небесной выси
о том, что создала своим трудом
тяжелые, как цепи, чувства, мысли.
Ты с этим грузом мог вершить полет
среди страстей, среди грехов и выше.
Ты птицей был и видел свой народ
повсюду, весь, взлетал над скатом крыши.
Ты видел все моря, весь дальний край.
И Ад ты зрел – в себе, а после – в яви.
Ты видел также явно светлый Рай
в печальнейшей – из всех страстей – оправе.
В христианском миросозерцании все более отчетливый переход от дихотомии к трихотомии прослеживается при продвижении от Ветхого к Новому Завету. В Писании эти структуры, конечно, понимаются по-своему, но важнейшим является сам факт усложнения «психического»[14 - 1) Трихотомическое видение человека находим и в культурах, глубоко отличных от христианских: в античности, у бушменов, в раджа-йоге, в верованиях древних египтян и некоторых других народов. Трехчленна сама психика в теориях Фрейда и его самобытного последователя Ж. Лакана. (Концепцию бессознательного мы здесь не затрагиваем, поскольку она исходит из совершенно иного видения человека. Эти расхождения обсуждаются в разделе «Расстройства сознания».) Все это свидетельствует об универсальности «трехчленного» видения человека. По-своему соотносил с Троицей (это уже совсем другой контекст) структуры физического мира академик Б. Раушенбах. Троичность – особая структура и для физического мира – стул, стол оказываются наиболее устойчивыми, если опираются на три точки. 2) Общераспространенная практика употребления слова «психика» наделяет его двумя основными значениями: а) составляющая человека, противоположная телу (в рамках дихотомии); б) синоним души, душевных процессов в совокупности (при трихотомическом подходе). Конкретное толкование определяется контекстом. То же относится и к слову «душа». Истоки этих смешений и наложений – в истории формирования психики (в широком смысле), «психического» как такового, о чем говорилось выше. При последующем изложении мы будем употреблять слова «психика» и «душа» как синонимы. Словом «разум» как до некоторой степени архаичным мы пользоваться не будем.].
Рисунки «Трихотомия» 1–6 представляют собой лишь часть спонтанно сложившейся в 1980–2010 гг. серии. Их авторы никоим образом не были связаны между собой, и при общении с ними вопросы веры, отношения к христианству не затрагивались. Более того, применительно к началу и даже середине 80-х годов прошлого века само упоминание этой проблемы и в процессе преподавания, и при личных контактах могло показаться странным, вызвать настороженность. Все сказанное позволяет считать, что трехчастность – действительно один из архетипических образов, актуализирующихся при размышлениях о человеке, о его психике.
Трихотомию, разрабатываемую на этих страницах, мы определяем как клиническую, имея в виду, что она предназначена для решения специальных – медицинских – психиатрических лечебно-диагностических задач.
Рисунок 1. Трихотомия (1)
Рисунок 2. Трихотомия (2)
Рисунок 3. Трихотомия (3)
Рисунок 4. Трихотомия (4)
Рисунок 5. Трихотомия (5)
Рисунок 6. Трихотомия (6)
В отечественную психиатрию трихотомия введена классиком советской психиатрии Д. Е. Мелеховым (1899–1979). Определение «классик» здесь употреблено в самом возвышенном смысле. Д. Е. Мелехов внес значительный вклад в учение о проявлениях психических расстройств, он был одним из основоположников социальной психиатрии в нашей стране. В память о нем на здании Московского Института психиатрии, директором которого он был в течение многих лет, установлена мемориальная доска. В воспоминаниях диссидентов, так или иначе сталкивавшихся с психиатрией, подчеркивается, что при решении диагностических вопросов он руководствовался исключительно врачебным долгом, клиническими признаками. Сын священника, человек верующий, близкий с такими выдающимися пастырями как о. Алексий Мечев и о. Александр Мень, свою работу «Психиатрия и проблемы духовной жизни» Д. Е. Мелехов писал «в стол». Он замыслил ее как своеобразную «Психиатрию для священников». В связанных с этой задачей клинических – лечебно-диагностических размышлениях – Д. Е. Мелехов исходил из христианской антропологии. Полностью книга не была завершена. Ее машинописный вариант стал доступен для заинтересованной аудитории в конце 1970-х гг., в 1991 г. она увидела свет в специальном психиатрическом издании (журнал «Синапс»), а затем – в 1996 г. с последующими переизданиями была опубликована в сборнике «Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни», выпущенном издательством Свято-Филаретовского православно-христианского института. Сборник содержит еще некоторые материалы, принадлежащие перу Д. Е. Мелехова, воспоминания о нем, статьи авторов, тесно связанных с институтом, – профессора-священника Георгия Кочеткова, кандидата филологических наук М. Г. Гальченко и других. К настоящему времени этот труд Д. Е. Мелехова опубликован и другими издательствами. Именно он послужил точкой отсчета для представляемых на этих страницах подходов. Мы познакомились с книгой в середине 1980-х годов, еще в «самиздатовской» форме, а первую статью по этой проблеме опубликовали в 1990 году.
Но, может быть, более известна другая «медико-богословская» работа относительно недавнего прошлого. В советские годы жил и творил еще один замечательный человек, связанный и с церковью, и с медициной – святитель Лука (выдающийся хирург, лауреат Сталинской премии, профессор В. Ф. Войно-Ясенецкий), автор книги «Дух, душа, тело». Однако изложение проблемы в ней далеко отстоит от подходов, присущих психиатрии.
По-своему – и как именно становится очевидным уже из названия книги – раскрывает трихотомию (тримерию, по выражению автора) Л. Ф. Шеховцева[15 - См.: Шеховцева Л. Ф. Душа и тело в православной психологии: Психофизиологические аспекты взаимоотношений. СПб.: РХГА, 2011. 187 с.].
Размышления о духе – душе – теле в контексте клинической психиатрии встречаем у зарубежных психиатров-классиков (К. Ясперс, К. Шнайдер), у их современных коллег, у дореволюционных отечественных авторов, а в последние годы – и у российских исследователей (Д. А. Авдеев, С. А. Белорусов, Ю. И. Полищук и др.). Исходные мировоззренчески-методологические позиции в этих специальных работах – самые разные. Но и современная психиатрия в целом, определяя человека как существо биопсихосоциальное, т. е. тоже трихотомически, интерпретирует этот тезис по-разному. То как постмодернистскую рядоположенность, равноценность составляющих – без акцента на примате духа (или – для авторов, имеющих противоположную точку зрения, – первенстве тела), то позитивистски-прагматически (любые предпочтения формируются практикой, понимаемой утилитарно, даже меркантильно), то морализующе-декларативно (все болезни – следствие личного греха).
Повторим, дух – это содержание психической деятельности, ее ценностный аспект, это то, что человек ставит выше себя, ради чего он живет. Говоря несколько иначе, обобщеннее и в то же время точнее, дух – это отношение. Одухотворяться или низвергаться может все что угодно. Для человека верующего любое отношение, любое взаимодействие направляется Богом. Для другого – это то, что называется общечеловеческими ценностями. Творческая, обыденная профессиональная деятельность, семья, дом, удовлетворение своих личных, нравственно одобряемых или, наоборот, корыстных, эгоистических, грубо чувственных, антисоциальных стремлений – все это может стать ценностью, целью и смыслом жизни. Духовность – не синоним ангелоподобности, не атрибут совершенства. Она может быть, как писал о. Василий Зеньковский, светлой и темной[16 - Оценка «цвета» духовности, ее направленности – созидательной или разрушительной – оказывается значительно сложнее, чем думается при первом знакомстве с проблемой. Так, в очерке Т. Толстой «Квадрат», посвященном известнейшей картине Казимира Малевича, самой, по определению писателя, загадочной, самой пугающей картине на свете, утверждается, что «несложным движением кисти он раз и навсегда провел непереходимую черту, обозначил пропасть между старым искусством и новым, между человеком и его тенью (с проблемой «тени» мы еще встретимся при последующем изложении. – Б. В.), между розой и гробом, между жизнью и смертью, между Богом и Дьяволом. По его собственным словам (К. Малевича. – Б. В.), он свел все на нуль. Нуль почему-то оказался квадратным, и это простое открытие – одно из самых страшных событий в искусстве за всю историю его существования» (Толстая Т. Н. Квадрат // Она же. Не кысь. М.: Эксмо, 2007. С. 461–462). Но нельзя не отметить, что некоторые специалисты усматривают в «Черном квадрате» самое высокое искусство, духовность, при этом соглашаясь, что «Черный квадрат страшен прорывом в бездну» (Волкова П. Д. Мост через бездну. М.: Зебра Е, 2013. С. 105). «… ЦВЕТ организует форму и становится содержанием», – излагает она позицию К. Малевича (Там же. С. 100, выделено автором. Уместно напомнить и эпиграф к настоящей работе. – Б. В.). «Черное всегда (в Китае) цвет света», – расширяет она наш кругозор (Там же. С. 103). Психологи, признавая обоснованным «онтологическое допущение о существовании устойчивых цветовых значений, о их внекультурных корнях и гносеологической ценности Цвета как формы репрезентации в сознании образа объективного мира» (Яньшин П. В. Психосемантика цвета. СПб.: Речь, 2006. С. 333), в то же время называют «загадочным… феномен амбивалентной поляризации отношения к теплой и холодной частям спектра в зависимости от субъектной и объектной установки наблюдателя. …Какие удивительные метаморфозы должны были произойти с сознанием, чтобы синий цвет, вводящий человека в депрессии, стал символом медитативной углубленности?» (Там же. C. 334). В конечном итоге все эти сопоставления приводят нас к проблеме мистики цвета, к многозначности и многосмысленности «белого» и «черного» в бытии (см.: Кочетков Георгий, свящ. Беседа о мистике «божественного мрака» // Он же. «В начале было Слово»: Катехизис для просвещаемых. М.: СФИ, 2007. С. 21–30). Эти, могущие показаться путанными, размышления призваны показать, что направленность, «полярность» духовности – добро-зло, созидание-разрушение – зависит от человека, от его, выражаясь языком церковного мышления, взаимоотношений с Богом. Подробнее об этом говорится в разделе, посвященном антагонистическому бреду.Позволим представить и собственные пояснения по другому пункту дискуссии. Художественно-смысловое отождествление нуля и квадрата может быть обосновано тем, что обе эти формы, и округлая и прямолинейно-угольная, в данном случае есть универсальное выражение целостности, завершенности, совершенства – самости применительно к психическому состоянию человека, архетипичности применительно к его культурно-историческому развитию (согласно теории К. Г. Юнга). Повторим еще раз – противоречивость в оценке этого художественного полотна подводит к тезису о полярности-антагонистичности-антиномичности организации любого переживания.].
По ходу жизни человека что-то (наверное, что угодно) может становиться духовным, а может обесцениваться, низвергаться: «Поступок – это шаг по вертикали», – сказано в одном из стихотворений поэта Ольги Седаковой. Художник B. В. Кандинский визуально представлял духовную жизнь как треугольник, острием направленный вверх. Вершина постоянно оплывает, сползает, но одновременно и наполняется содержанием, прежде располагавшимся в нижних слоях.
Этот образ представляется чрезвычайно выразительным. Прежние ценности становятся расхожей повседневностью, банальностью, превращаются в ничто. Из романа «Собор Парижской Богоматери» делают мюзикл, Гитлер оказывается опереточным героем, Ленин – персонажем скетчей. Революции становятся бархатными, цветными, т. е. ненасильственными, безоружными. Такому преобразованию могут подвергаться и действующие лица Священной истории («Иисус Христос – суперзвезда»)[17 - Однако это не упраздняет борьбу добра и зла, но делает ее более запутанной, изощренной по методам, когда все труднее бывает – при поверхностном, «обывательском» подходе – отличить одно от другого.].
Итак, в сфере духа возможны как созидательные, так и разрушительные (для самого человека) и разрушающие (по отношению к окружающим) процессы, но они не связаны с медициной – врачеванием – диагностикой, лечением – напрямую: «Дух, как таковой, не может заболеть…»[18 - Ясперс К. Общая психопатология. С. 871.]. «Духовное» – поле деятельности священнослужителей, творцов-художников, политиков, правоведов, людей других общественно-гуманитарных служений.
На рис. 7 в изобразительной форме представлены свободный дух, устремленный вовне, вверх (уместно вспомнить мандельштамовское «Божье имя, как большая птица, / Вылетело из моей груди, / Впереди густой туман клубится, / И пустая клетка позади»), и душа, в данном случае – больная, о чем свидетельствуют искаженные страданием лица (констатируем, без комментариев, что их тоже три). Для композиционной полноты (если иметь в виду трихотомию в ее завершенности) представляется желательным и даже необходимым образ тела.
Как субстратом, ареной телесных болезней являются внутренние органы, так психические расстройства разворачиваются в сфере душевных процессов. Но если тело представляется самоочевидным[19 - В действительности это совсем не так. Достаточно упомянуть уже давно устаревшие концепции «блуждания матки», «смешения соков организма» и т. д. Анатомия и физиология накапливали свои знания постепенно, в борениях и противостояниях, а современный человек получает сведения о своем устройстве только благодаря воспитанию и образованию.], то с душой дело обстоит сложнее. Она неосязаема, нематериальна. Признать ее независимое или хотя бы равноправное с телесными структурами существование – позиция для очень многих людей совершенно неприемлемая. Нередко психику соглашаются принять только как эпифеномен – как структуру вторичную, как надстройку над изначальной, основообразующей материальной (здесь – телесной) субстанцией, всестороннее, исчерпывающее познание которой сделает психику, «чисто психические» процессы излишними, развеет их как призрак, окончательно узаконив лишь «реальные», «объективные» физико-химические, электрофизиологические и другие подобные им реалии[20 - Известный психолог В. П. Зинченко приводит слова В. О. Ключевского, сказанные им по этому поводу еще столетие назад: «Раньше психология была наукой о душе, а теперь стала наукой об ее отсутствии» (выделено автором. – Б. В.). (См.: Большой психологический словарь / Сост. и общ. ред. Б. Мещеряков, В. Зинченко. СПб.: Прайм-Еврознак, 2003. С. 42).То же стремятся утвердить некоторые исследователи применительно к психическим – душевным расстройствам: «…проблемы “дифференциального диагноза” исчезнут сами собой, если мы станем рассматривать врача как специалиста по болезням тела, и только по ним, и признаем, что душевная болезнь – это вымышленная категория, подобная колдовству» (выделено автором. – Б. В.). (См.: Сас Т. Фабрика безумия. Екатеринбург: Ультра. Культура, 2008. С. 5).].
Рисунок 7. Свободный дух и больная душа
Даже в вышеупомянутой биопсихосоциальной модели психических расстройств, могущей показаться «наиболее демократической», «психо» и «социальное» не рассматриваются как структуры, живущие по собственным закономерностям, а оказываются лишь зыбкой надстройкой над «био».
2. Лексика и семантика как обоснование клиницизма. Языковая модель человека
Однако современные гуманитарные исследования – языковые, культурологические, этнографические позволяют утверждать, что, несмотря на неосязаемость, душевные-психические процессы – не умозрительные категории, а несомненная реальность человеческого существования. Об этом свидетельствуют работы польского лингвиста Анны Вежбицкой.
Сопоставляя различные языки – европейские, жителей других континентов, многочисленных островных государств – она и ее коллеги показали, что наряду с практически неисчерпаемым лексическим многообразием народов, традиций, укладов жизни существует около 60 универсальных, общих для самых различных культур – и европейских и от нас отдаленных – слов («естественный семантический метаязык»), ни к чему более не сводимых, однозначных по смыслу и ситуации их употребления (табл. 1). Вся остальная лексика обнаруживает характерные для той или иной культуры оттенки смысла и особенности употребления в конкретной ситуации. Так, например, слово «свобода» по-своему понимается в разных языках – латинском, английском, польском, русском. Отсюда следуют и различия в поведении, в деятельности, связанной с категорией свободы, у людей каждой из этих культур. Вместе с тем «уникальные культурные… понятия не противоречат психологическому единству человечества» поскольку «все люди принимают одну и ту же (предположительно, врожденную) модель человека, определяемую небольшим набором универсальных предикатов, включающих в себя следующие (лекскализованные, по-видимому, во всех языках): думать, знать, хотеть, чувствовать, говорить, видеть, слышать, делать и жить»[21 - Вежбицкая А. Сопоставление культур через посредство лексики и прагматики / Пер. с англ. А. Д. Шмелева. М.: Языки славянской культуры, 2001. С. 152.]. Все эти слова входят в 60-позиционный перечень А. Вежбицкой[22 - Вот, по нашему мнению, ответ на стихотворный вопрос поэта Русского Зарубежья Ивана Елагина: «Неужели же нет первозданных, осмысленных слов? Неужели же в сущности все оказалось неверным?».А затем произошло вавилонское смешение языков, о нем упоминает и А. Вежбицкая. И вот размышление, фиксирующее это событие и его последствия, сохраняющиеся до нашего времени: «Всю перемыв посуду / И лежа на диване, / Я думаю: откуда / Название: “Славяне”? / От “славы”? Это враки. / Скорей всего от “слова”, / Словены и словаки – / Понятия основа. / Немеет чужеземец, / Зато другой татачит… / Немующий, тот немец, / Другой татарин, значит. / Которые бормочут, / Нельзя назвать своими. / Те барбары! А впрочем, / Так рассуждали в Риме» (Анатолий Брагин).Самостоятельность, «самосуществование» (термин мой. – Б. В.) стихии языка, самоорганизация ее и одновременно – осмысление, осуществляемое человеком – Поэтом – сквозная тема творчества И. Бродского.].
Представим сказанное в виде табл. 2 (в ней использована необходимая для наших построений часть общего перечня).
Компоненты языковой модели человека (левый столбик в колонке «душа») обозначены нами по аналогии с телесными органами и, пользуясь языком физиологии, как своеобразные функциональные (т. е. не имеющие наглядного материального субстрата) органы, обеспечивающие (точнее будет сказать – образующие) соответствующие психические процессы. Последние указаны в правой колонке таблицы.
Слова «жить» и «умирать» (также из списка А. Вежбицкой), равно относящиеся и к телу, и к психике, констатируют, что все эти процессы являют себя именно и только через жизнь, но обречены на гибель[23 - Уместно напомнить название известного фильма польского режиссера Кшиштофа Занусси «Жизнь как смертельная болезнь, передающаяся половым путем». Также становится более содержательным образ смерти, неразрывно слитой с нашей земной реальностью в стихотворении И. Бродского «Холмы». В других поэтических строках этого же автора читаем: «От всего человека нам остается часть речи. Часть речи вообще. Часть речи» (Бродский И. «…И при слове грядущее» // Он же. Соч.: В 4 т. Т. 2. СПб.: Пушкинский Фонд, 1992. С. 415), «…сам я считать не начну едва ли / будто тебя «умерла» звали» (Бродский И. Памяти Т. Б. // Там же. С. 83). Последний образ, несмотря на кажущуюся уникальность и зловещность, является общечеловеческим – мы имеем в виду могилу Неизвестного солдата.].
Для удобства дальнейших размышлений преобразуем левый столбик колонки «душа» в круговую форму (она придает ощущение завершенности, целостности, архетипичности) и озаглавим ее «Антропология» (схема 6), подразумевая под этим термином все ту же языковую модель человека.
Таблица 1. «Естественный семантический метаязык» А. Вежбицкой
Таблица 2. «Устройство» тела и души
Схема 6. Антропология (языковая модель человека)
В процессе развития, усложнения психики в целом, ее отдельных составляющих, сознания и самосознания, познавательно-рефлексивной активности (способности смотреть на себя как бы со стороны – на свое тело, свою душу, а в последующем и на свои ценности, знания, идеалы) происходило осмысление, «автономизация» переживаний – психических процессов-слов[24 - Не имея возможности обсуждать проблему подробно, считаем необходимым дать некоторые пояснения, вместе с тем еще более усложнив всю конструкцию. Современная психология допускает, что в первоначальной глубине психики (соответственно человеческой истории) переживание, слово, понятие и объект материального мира оказываются в определенном смысле одним и тем же: «…значения могут выступать перед субъектом как в качестве объектов его сознания, так и в качестве способов и “механизмов” осознания». (Подробнее, со ссылками на отечественные и зарубежные источники, см.: Тхостов А. Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002. С. 45.) Причем эти структуры «скорее чувствуются, чем понимаются, – их осознание носит интуитивный характер» (Там же).Для наглядности приведем пример, предложенный доцентом А. Я. Басовой. Маленькая девочка, успешно овладевающая речью и делающая первые шаги в чтении, была поражена тем, что мама, сидящая рядом, и слово «мама» (в книге, в тетради) – это «одно и то же». Ситуация станет еще более выразительной и многогранной, если мы предусмотрим, что эта «мама» может быть произнесена и написана на самых разных языках.Продолжая эти сопоставления, допустимо будет к этому ряду (переживание – слово-понятие) добавить объект (предмет). Митрополит Сурожский Антоний полагал, «что на какой-то глубине мысль и ее воплощение совпадают, становятся одно» (Антоний (Блум), митр. Материя и дух. Киев: Пролог, 2007. С. 128). Вот это же суждение, представленное в поэтической форме человеком, которого не слушать нельзя: «…наша мысль со светом предметов слита, / мысль наша силе простых вещей осталась верна, / и если столько их нам до сих пор не открыто, / значит наша мысль еще не завершена» (Войтыла К. Крипта: Избранная поэзия / Сост. и пер. с польск. А. Базилевский, пред. С. Аверинцева. М.: Вахазар, 1994. С. 27). О том же, но с другими художественными образами читаем в стихотворении О. Седаковой «Просьба»: «Если бы меня спросили, / я бы сказала: Боже, сделай меня чем-нибудь новым! / …Сделай, как камень отграненный, / и потеряй из перстня / на песке пустыни. / Чтобы лежал он тихо, / не внутри, не снаружи, / а повсюду, как тайна. / И никто бы его не видел, / только свет внутри и свет снаружи» (Седакова О. Старые песни. М.: Локус-Пресс; Че Ро, 2003. С. 23). Французский православный богослов Оливье Клеман в работе «Смысл земли» утверждает, что слово и есть первичный архетип. В другой работе «Отблески света» он еще раз подчеркивает это, но с несколько другими, весьма значимыми для нас акцентами: «Слово является таинственной “границей” миров, вызывающей из неуловимой “материи” чудо чувствительности, Оно святое Дуновение, “податель жизни”, дает всему созревать в полноте» (Клеман О. Отблески света: Православное богословие красоты / Пер. с фр. М.: ББИ, 2004. С. 51).Само собой возникают в памяти «В начале было Слово…» (Ин 1:1) и «“Имя Божие” есть не только слово, Божественное слово, во всей глубине и неисчерпаемости его значения, но и Божественная сила и сущность» (Булгаков Сергий, прот. Философия имени // Он же. Первообраз и образ: В 2 т. Т. 2. М.: Искусство, 1999. С. 181). Определенные телесно-буквенные и цифровые соответствия устанавливали древние иудеи. В наши дни этот подход по-своему развивают психоаналитики-юнгианцы – см.: Кюглер П. Алхимия дискурса: Образ, звук и психическое. М: ПЕР СЭ, 2005. 244 с.Предложенные построения, хотя и отклоняют читателя от основного изложения, позволяют наполнить гипотезу панпсихизма и «первичной целостности» конкретным содержанием.], в результате чего сформировались психологические категории эмоций, мышления, воли и т. п. (схема 7 «Психология»). По-своему констатировал этот процесс К. Г. Юнг: «Сознание всегда инстинктивно находит слова для обозначения реально существующих вещей. Лишь психологи изобретают наименования для несуществующих вещей»[25 - Юнг К. Г. Тэвистокские лекции. С. 21. Вот еще один выпад в адрес психологии, отражающий отношение к ней определенных слоев российского общества, представленный замечательным русским писателем: «…появилось множество наук, о коих в кадетских корпусах даже и упоминовения не бывало (в особенности одна из них вредная и, как распространительница бездельных мыслей, весьма даже пагубная, называемая “Психологией”)» (Салтыков-Щедрин М. Е. Дневник провинциала в Петербурге. М.: Советская Россия, 1996. С. 96). В комментарии к этой фразе, приводимом в конце издания, говорится: «У передовой русской молодежи глубокий интерес вызывали сочинения по естествознанию, посвященные связи физиологических и психических явлений, – книги Л. Фейербаха, К. Фогта, Я. Молешотта, Ф. Бюхнера и др. Герцен писал К. Фогту 9 мая 1866 г.: “…в доносах Каткова упоминается и ваше имя. Он утверждает, что именно ваши сочинения, которые переводились ad hoc, и книги Молешотта развращали молодое поколение”» (Герцен А. И. Собр. соч. Т. 28. С. 185). Ad hoc – здесь: для данного случая (лат.).Предлагаем современному читателю самостоятельно определить соотношение насмешки и трезвой оценки в этих высказываниях. Мы же хотим обратить внимание на то, что и науки, и любые другие сферы деятельности (в том числе и религиозная), рассматривающие сферу самопознания-самосознания человека, всегда подвергаются критике в неменьшей мере, чем поддержке. Вспомним упоминавшуюся чуть выше «естественную ненависть к психиатрам». Один выдающийся иерарх недавно сказал: «Церковь Христова, обращенная к человеку, всегда будет гонима».]. По этому же поводу, но делая другие акценты, А. Вежбицкая разъясняет: «Например… глагольные элементы “думать”, “знать”, “говорить”, “чувствовать” и “хотеть” сочетаются с “именными личными местоимениями” (“я”, “ты” и “кто-то”)…»[26 - Вежбицкая А. Сопоставление культур через посредство лексики и прагматики. С. 161–162.]. Уточним, что эти местоимения также входят в список из 60 универсалий, а А. Вежбицкая обращает внимание на то, что их (всех шестидесяти) синтаксис не зависит от конкретного языка. Все это еще раз подтверждает универсальность, первичность, реальность этих психических структур.
При сопоставлении схем 6 и 7 можно заметить, что полные соответствия между понятиями, указанными в аналогичных сегментах, выдерживаются не всегда. Так, например, процессы, стоящие за «восприятиями» и «ощущениями» в схеме 7 более многообразны, чем «видеть» и «слышать» из табл. 2. Эти расхождения могут быть обоснованы. Так, в частности, допустимо полагать, что «обонять», «осязать» и т. п., будучи наиболее древними и элементарными по структуре нейро психическими процессами, не получили в психике (на ранних этапах развития человечества) и равно в словаре А. Вежбицкой самостоятельного словесного воплощения, и поэтому в представляемой антропологии не обособлены.
Также в перечне А. Вежбицкой отсутствуют слова, связанные с половой жизнью, что, несмотря на реальность и необходимость этой формы активности человека, по-своему свидетельствует против абсолютизации либидо как источника жизненной энергии человека[27 - Локализация психики в гениталиях и животе – омфалопсихия (от омфалон – пупок) – лишь начальный этап формирования человеческого в человеке. Именно поэтому ненормативная лексика воспитанным человеком и воспринимается – даже интуитивно – как неприемлемая. К более подробным размышлениям на эту тему мы обратимся в разделах «Расстройства влечений» и «Расстройства сознания и самосознания».Также мы не найдем в списке «есть» (принимать пищу) и «пить». Все это, полагаем, свидетельствует о том, что биологические потребности человека, будучи необходимым условием его существования, не определяют его именно как человека.].
Но зато этот «антропологический словарь» во многом совпадает с перечнем психических процессов (соответственно – деяний), упоминаемых при повседневном исповедании грехов в вечернем молитвенном правиле: «Исповедаю… вся моя грехи, яже содеях… делом, словом, помышлением, зрением, слухом, обонянием, вкусом, осязанием и всеми моими чувствы, душевными вкупе и телесными…». За «словом» может стоять «говорить», а помышление недифференцированно содержит в себе «думать», «знать», «хотеть». В этом ряду поражают не столько расхождения, сколько совпадения[28 - Обратим внимание читателя на то, что в списке А. Вежбицкой отсутствует слово «Бог». Но в полном перечне (табл. 1) находим слово «есть» (существует). Полагаем, это обстоятельство требует особых размышлений.]. Напомним, что, будучи здоровым, человек не ощущает, «не замечает» свои внутренние органы, он знает о них лишь благодаря воспитанию, образованию, жизненному опыту. Так же обстоит дело и с душевными процессами. Непроизвольная и сколько-нибудь длительная фиксация на них, их обостренная рефлексия чаще всего ставят вопрос о душевном благополучии субъекта.
Схема 7. Психология
3. Понятие психического расстройства. Расстройства продуктивные и негативные, психотические и непсихотические
